Das Arzneimittel im Spital ökonomisches Umfeld

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1 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Das Arzneimittel im Spital ökonomisches Umfeld Chefapotheker spitäler fmi ag 1

2 oausbildung zum Spitalapotheker odas Institut für Spitalpharmazie und Medizinprodukteversorgung der spitäler fmi ag odas Arzneimittel im Spital - ökonomisch - organisatorisch okostenkontrolle und Verbrauchssteuerung 2

3 Ausbildung zum Spitalapotheker - Studium der Pharmazie (5 Jahre) - Weiterbildungsprogramm FPH Spitalpharmazie 3 4 Jahre - Dissertation (optional) 3-4 Jahre - praktische Berufserfahrung - gesetzliche Pflicht : dauernde Fortbildung (FPH : 80 Stunden/Jahr) 3

4 Organisation Spitalapotheke spitäler fmi ag 2 Abteilungen : Spitalapotheke : zuständig für Medikamente Zentrallager : zuständig für Medizinprodukte und Büromaterial Zentrale Organisation für die ganze fmi ag + Heime (Weissenau und Pflegeheim Frutigland inkl. Stampach Aeschi) + Privatklinik Meiringen, Rehaklinik Hasliberg Zentrale Beschaffung und Logistik für alle Betriebe Verteilung dezentral via Kurier Montag bis Freitag 1 bis 2 x täglich

5 Organigramm Dr. pharm. E. Martinelli Chefapotheker FPH Spitalpharmazie dipl. pharm. A. Tobler (80%) Stv. Chefapothekerin FPH Spitalpharmazie O. Brandt Bereichsleiter Medizinprodukte dipl. pharm. R. Thoma Apothekerin Weiterbildung FPH Spitalpharmazie dipl. pharm. M. Martinelli (20%) Apothekerin Klinisch pharmazeutische Dienstleistungen Dr. E. Martinelli Stv. A. Tobler Offizin A. Tober Dr. E. Martinelli Zytostatika-Herstellung CIVAS R. Thoma Stv. Dr. E. Martinelli Zentrallager / Kurierdienst O. Brandt logistische Dienstleistungen auf den Abteilungen Dr. E. Martinelli Stv. O. Brandt Personaleinteilung M. Gehrig/K. Hurni im Wechsel durch die Mitarbeiterinnen der Offizin Zentrallager U. Frutiger (70%) A. Frutig R. Wenger Kurierdienst spitäler fmi ag A. Frutig B. Egger (30%) M. Gehrig G. Brand S. Trisolino K. Hurni / K. Hintermann 5

6 Personal und Umsatz 11.5 Stellen verteilt auf 15 Personen Umsatz (in Einstandspreisen) im Jahr Spitalapotheke : 4.75 Mio sfr. - Zentrallager : 6.30 Mio sfr. - Büromaterial : 0.19 Mio sfr. Total : Mio sfr.

7 Aufwandrechnung 2007 spitäler fmi ag Aufwand : 100 Mio sfr. Davon Personal und Honorare : 66 Mio Franken Medizinischer Bedarf : 17 Mio Franken davon Medikamente : 4 Mio Franken Lebensmittel + Haushalt : 4 Mio Franken Unterhalt Reparaturen : 3 Mio Franken Energie / Wasser : 1.5 Mio Franken Büro + Verwaltungsaufwand : 3.5 Mio Franken

8 Arzneimittelkosten / stationär vs ambulant 8

9 Die Top (ambulant + stationär) entspr Mio (d.h. rund 50% des Umsatzes) 9

10 In ATC Gruppen; fmi total (inkl. ambulante Dienste) 10

11 Wachstumsmärkte ambulant Quelle : IMS Health GmbH

12 Verdauungstrakt und Stoffwechsel 12

13 Herzmedikamente fmi (total ) 13

14 Nervensystem 14

15 Die Mengen 2007 Externe Beschaffung (Lieferant -> Zentraleinkauf): Zeilen davon Apotheke Zentrallager Interne Beschaffung (Zentraleinkauf -> Abteilung): Zeilen davon Apotheke Zentrallager Anwendung / Abgabe an Pat. (Abteilung an Patient) Einzelne Stück ) davon ca Einzeldosen Medikamente Abrechnung Entsorgung

16 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY Medikamente : Ca.4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets

17 Nicht-Spital : - Medikation durch den Patienten; Lagerung beim Patienten - Individuelle Betreuung und Medikamentenabgabe - zeitliche Verzögerungen in der Beschaffung nur bei der Erstmedikation möglicherweise ein Problem; ansonsten Stock beim Patienten, zeitgerechter Nachschub organisierbar. Unterschied Spital - Nicht-Spital Spital : - Medikation in Einzeldosen durch Dritte; Lagerung auf der Station - Massgebend ist die Arzneimittelliste des Spitals - Beschaffung von Medikamenten, die nicht in der Arzneimittelliste verzeichnet sind, ist verzögert.

18 Vorbemerkung zur Kostensenkungsdiskussion Es ist viel einfacher Kosten zu senken, die vorher aus dem Ruder gelaufen sind. Der erste Ansatz ist eigentlich, dass man die Kosten nicht aus dem Ruder laufen lässt, nur lässt sich dann nicht zeigen, dass man Kosten gesenkt hat... 18

19 Steuerung der Beschaffungsprozesse Voraussetzung für eine optimale Beschaffung ist die interne Sortimentsgestaltung; je straffer und einheitlicher desto besser und einfacher sind die internen und externen Prozesse zu gestalten. Eine Straffung des Sortimentes bedeutet eine Koordination und Abstimmung einzelner Bereiche : im einzelnen Spital, in der Spitalgruppe, unter Spitalgruppen; am besten erreichbar durch Personalaustausch! In Verhandlungen lässt sich der grösste ökonomische Effekt dadurch erzielen, wenn eine Firma einen grossen Umsatz droht zu verlieren, oder wenn Hoffnung besteht, dass eine Firma einen grossen Umsatzzugewinn machen kann. 19

20 Externe Beschaffung; Urzustand Bestellung dezentral per Fax / Telefon; Lieferung dezentral Rechnung dezentral 20

21 Optimierung der externen Beschaffung Alle Bestellungen zentral; Kleine dezentrale Lager; bewirtschaftet durch Apotheke/ZL Bestellung wenn möglich elektronisch (via GHX / Logigate) Projekt : E-Rechnung via Paynet 21

22 interne Beschaffung : Urzustand F M I 22

23 Optimierung der internen Beschaffung 1 zentrale Stelle für F, M und I 23

24 Tendenz für die Zukunft im öffentlichen Spital Bildung von Einkaufsgruppierungen Gemeinsame öffentliche Ausschreibung von Aufträgen nach Gatt/WTO Problematik : Individualität AMGROS (Dänemark) (staatliche Insitution der Ämter) Umsatz ca. 500 Mio ChFr Einsparungen ca. 20% EKK (Deutschland) Institution des deutschen Städtetages Macht Abschlüsse für rund Betten Einsparungen > 20% Aktuell : 2SH.ch Strategisches Sourcing im Spital Eine Kooperation zwischen fmi, Oberaargau, Emmental, Biel und evt. Kantonsspital Aarau (Volumen ca. 40 Mio sfr.) 24

25 Ist das alles? Ist damit im Griff? NEIN!! Das Medikament/Material ist erst auf der Station, aber noch nicht beim/im Patienten... Und Kosten = (Preis + Personalaufwand) * Menge

26 Kostendimension der Medikamentenvorbereitung 1,5 Millionen Einzeldosierungen Annahme im Schnitt 1 Minute pro Dosierung = 1,5 Mio Minuten = Stunden = ca. 13 Stellen (die Medikamente sind so jedoch noch nicht bestellt, dokumentiert, abgerechnet etc.); Schätzungen gehen davon aus, dass rund 20 30% der Ressourcen des Pflegedienstes mit der Vorbereitung von Medikamenten direkt oder indirekt zu tun haben 26

27 Lieferant Verwaltung Apotheke Pflege Arzt Patient Medikationsprozess im Spital A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie nein Listen-Medi ja ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke ja nein Listen-Medi ja nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Medi bereitstellen 7 Medi bereitstellen 27

28 28

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30 State of prescription 2004 z. Vf. gestellt durch M. Oertle, STS AG 30

31 Illegible Rx s 31

32 Amerikanische Beispiele... Avandia oder Coumadin? Avandia... Tegretol oder Tequin? Tequin... Isordil oder Plendil? Isordil... 32

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38 Dimension der Kosten durch Fehler Eine Schätzung Spitäler fmi ag : 1.5 Millionen Einzeldosierungen Annahme : Fehlerquote = 1% davon 4% mit Auswirkungen auf den Patienten Fehlerhafte Medikationen pro Jahr (41 pro Tag) Davon 600 (1.64 pro Tag) mit Auswirkungen auf den Patienten Zusatzkosten pro Fall mit Auswirkung ca d.h. 2.4 Mio Franken 38

39 Die Arzneimittelliste der spitäler fmi ag Wird zusammengestellt durch die Arzneimittelkommission aktuell 6 Personen : - 1 CA innere Medizin (Dr. Schaad) - 1 CA Chirurgie (Dr. Kohler) - 1 CA Anästhesie + Intensivmedizin (Dr. Manndorff) - 1 CA Frutigen (Dr. Negri) - 1 Hausarzt (Dr. Grossenbacher) - Chefapotheker Enthält rund 500 versch. Wirkstoffe Rund 900 verschiedene Medikamente unterschiedlicher Dosierung 39

40 Informationsmittel neben der Arzneimittelliste

41 Elektronische Arzneimittelliste mit Zusatzinfos

42 Lieferant Verwaltung Apotheke Pflege Arzt Patient Prozessoptimierung A Visite 1 Elektronische KG Verordnung nein med. Therapie Spezialist ja später zu A Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Medikamente Untersuchungsvorber. verabreichen 9 Elektronische Erfassung der Applikation am Patienten Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie nein Listen-Medi ja Medi bereitstellen ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Medi- Transport 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke ja nein Listen-Medi Zuteilung pro Patient nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein Medi bestellen 6 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen ja Wareneingangskontrolle Rechnungs- Sichtung nein der Verordnung Medi Verpackung Medi bestellen in Unit-Dose kontrolle bereitstellen 5 Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Statistik / Verrechnung Medi bereitstellen 7 Medi bereitstellen 42

43 Optimierung Tropflösungen Jährliche Dosen als Tropfen / Sirupe /orale Lösungen in der spitäler fmi ag : Arbeitsstunden zur Vorbereitung zur Applikation beim Pflegepersonal : ca Stunden oder 135 Arbeitstage Ziel : Zeitreduktion und Verbesserung der Sicherheit (Kosten : z.t. sind die Arbeitskosten zur Vorbereitung zur Applikation wesentlich höher als jene des Medikaments. 43

44 Tropflösungen : Massnahmen Kritisches Screening : muss das denn sein, ginge eine Tablette nicht auch? Einführung von oral-applikatoren -> Vorbereitungszeit mehr als halbiert Unit-Doses (im Unit-Dose-System) -> keine Vorbereitungszeit mehr bei der Pflege; Transfer an Apotheke; Abfüllen mit Pumpe in Serien 44

45 Heparin-Perfusor-Spritzen zu 50 ml Einsatz fmi-weit 2006 : 2100 Perfusor-Spritzen. Zeit zur Vorbereitung zur Applikation : 5 bis 6 Minuten pro Spritze; d.h h fmi-weit Alternative : Lohnauftrag zur Herstellung einer 50 ml Flasche fertig verdünnt; Reduktion der Vorbereitungszeit auf 1 Minute d.h. 35 h (140 bis 175 Stunden gespart ) Problem : Heilmittelgesetz... 45

46 Unterstützende Massnahmen Multiple-Step Preparations in x ml Aqua auflösen, mit x ml Wasser weiter verdünnen 46

47 Kostenkontrolle durch Verbrauchssteuerung Die Verbrauchssteuerung ist eines der wesentlichsten Elemente der Kostenkontrolle und hat auch Einfluss auf die Logistikprozesse Logistikprozesse müssen in der Lage sein, die Verbrauchssteuerung zu unterstützen. 47

48 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' ' ' '730 12'315 14'046 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) Zahlen 2003 = Hochrechnung auf der Basis Januar bis Oktober

49 1 DDD = 4 g Verbrauch Paracetamol nach DDD oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen

50 Kosten Paracetamol '000 50'000 48'887 40'000 33' ' ' '000 10'000 16'793 13'837 11'388 8'908 16' '577 3'424 1'062 1' '919 3'734 1'757 2'497 4'861 3' '193 1' ' oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen

51 Vorgehen zur Senkung der Kosten von Paracetamol i.v. 1. Analyse der Daten (Zuordnung zur Klinik) 2. Beobachtung der Verschreibungsgewohnheiten 1. Die Anästhesie verordnet; die Chirurgie sollte abstellen (zugelassene Therapiedauer 2 Tage) 2. Offene Leitung mit dem günstigen Paracetamol Keine Therapieanweisungen für die postoperative Schmerztherapie 3. Erlass von Therapierichtlinien in der Arzneimittelkommission 4. Kontrolle der Umsetzung in der Apotheke 51

52 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' '650 35' ' '730 12'315 14'046 16'887 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag)

53 Gewichtung Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Thrombinhemmer Reevaluation NMH Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux Nadroparin Übersicht (Fragmin, Pharmacia) (Clexane, Aventis) (Arixtra, Sanofi) (Fraxiparine, Sanofi) Vorgaben der Arzneimittelkommission: (niedermolekulares Heparin) (niedermolekulares Heparin) (vollsynthet. Pentasaccharid) (niedermolekulares Heparin) Registrierte Indikationen Prophylaxe hohes Risiko ja ja ja ja - Prophylaxe niedriges mässiges Risiko ja ja ja - Behandlung tiefer Venenthrombosen ja ja ja - Instab.Ang.pect./Nicht-Q-Wellen-Infarkt ja ja ja - Gerinnungshemmung Hämodialyse ja ja - Zulassung in EU ja ja ja ja - Zulassung in USA ja ja ja nein Studienlage Publikationen in Medline («Major Topic») davon in N Engl J Med oder Lancet Pharmakokinetik Cp max nach s.c. Injektion nach 4 Std. 3 5 Std. 2 Std. 3 Std. - Bioverfügbarkeit s.c. 90 % fast 100 % 100 % 98 % - Eliminationshalbwertszeit 3-4 Std. 3 5 Std Std. 3,5 Std. Pharmakodynamik Anti-Xa : Anti-IIa 2,0 4,0 : 1 2,7 3,9 : 1 selektiv Anti-Xa 1,6 3,5 : 1 - Reversibilität durch Protamin teilweise teilweise nein teilweise - Empfohlene Dosierung «hohes Risiko» 5000 IE=0,2 ml/d 4000 IE=0,4 ml/d 2,5 mg=0,5 ml/d IE=0,3 0,6 ml/d - Therapiebeginn am Vorabend ja ja nein ja - Dosierung nach Körpergewicht nein nein nein ja - Mässige bis starke Niereninsuffizienz Vorsicht Keine Dosisanpassung 1) Vorsicht; KI: < 30 ml/min. Kontraindikation - Wirksamkeit ) ++ - Blutungsrisiko ) + - Thrombozytopenierisiko Galenische Formen Fertigspritzen ja ja ja ja - Stechampullen, konserviert ja ja - Autoinjektor ja Kosten Tage, «hohes Risiko», 70 kg (Dosen) Fr (8) Fr (8) Fr (7) Fr (9) Total Punkte ) <15 ml/min.: evtl. Dosisanpassung bei hochdosierter Behandlung. 2) Gepoolte Daten aus 4 Studien: Venöse Thromboembolie (Phlebographie) Fondaparinux 182/2682 (6,8%) Enoxaparin 317/2703 (13,7%) OR 0,45 Proximale Dr. pharm. tiefe Enea Venenthrombose Martinelli 35/2756 (1,3%) 81/2775 (2,9%) 0,43 53 Starke Das Arzneimittel Blutung im Spital ökonomisches Umfeld 96/3616 (2,7%) 63/3621 (1,7%) 1, MZ

54 Therapie-Guideline Effekt nach 1 Jahr ca. 8% oder 4000 Dosen weniger verabreicht (= ca. 200 Arbeitsstunden) Kosteneffekt (ohne Arbeitsstunden) : in einem Jahr! 54

55 Kostensteuerung durch Optimierung der Therapie 55

56 Problemzonen für die Therapieoptimierung Eintritt, Austritt und Übertritt ( Medication reconciliation ) Compliance, Concordance (Therapietreue) Adaptierte Dosierung (Leber-, Nierenfunktion, Alter) Interaktionen (chemisch, physikalisch, pharmakologisch) 56

57 Pharmacist Participation on Physician Rounds and Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit JAMA. 1999;282: The presence of a pharmacist on rounds as a full member of the patient care team in a medical ICU was associated with a substantially lower rate of ADEs caused by prescribing errors. Nearly all the changes were readily accepted by physicians. Estimated financial impact: $ ,- a year 57

58 Zentrale-Zytostatika Zubereitung (Bsp. Velcade ) Haltbarkeit der rekonstituierten Lösung gemäss Hersteller : 8 Stunden (Arzneimittelkompendium der Schweiz 2005) Haltbarkeit gemäss Literatur : 5 Tage im Kühlschrank (Ann Pharmacother Sep;39(9): ); Entnahme unter sterilen Bedingungen ; d.h Reinraum (Untersuchung limitiert auf 5 Tage) 28 Tage im Kühlschrank (Krankenhauspharmazie 2005;26; (Entnahme unter sterilen Bedingungen; d.h. Reinraum) 58

59 Dosierung / Grundkosten Velcade "normale Dosis" : 1,3 mg/m 2 Zyklus : Gabe an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause 3 Zyklen; bei nur teilweiser Remission 8 Zyklen ALT-Tarif pro Fertigspritze : 50 Taxpunkte a 1.08 = 54.- für die Herstellung einer Fertigspritze mit kantonaler Herstellungsbewilligung nach GMP-Zytostatika Kosten pro 3,5 mg Flasche : PP EP

60 Einsparungen mit der Herstellung Bei 3 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % Bei 8 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % 60

61 Fazit I Im Sektor Spital ambulant sind die patent-geschützten nicht-rabatt Medikamente die kostenintensivsten. Rabatte fliessen, jedoch haben sie auf den Sektor Spital ambulant nur marginalen Einfluss resp. senken dort die Kosten nicht spürbar. Medikamente im Spital stationär sind Teil der Pauschale und werden zu Marktpreisen eingekauft. Vielfach sind es Nicht-SL Produkte. D.h. es gibt keinen Referenzpreis, auf den sich der Rabatt beziehen könnte. UND : In einem Pauschalsystem ist Artikel 56 KVG anders zu diskutieren als in einem Einzelleistungssystem. 61

62 Fazit II Für einen tatsächlichen Wettbewerb im Medikamentenwesen besteht v.a. im ambulanten Bereich eine negative Anreizstruktur! Wer spart, straft sich selber..; Wie könnte man das ändern? Die Kostensteuerung via die Verbrauchssteuerung ( make the best use of your medicine ) ist oft nur bei pauschaler Finanzierung interessant (ansonsten besteht eigentlich ein negativer Anreiz). 62

63 Fazit III Je straffer das Sortiment und je besser die Disziplin, desto einfacher sind die Prozesse intern und extern zu gestalten. Die Disziplin gibt s nicht gratis! Es ist möglich, im Bereich Apotheke / Zentrallager Kosten zu optimieren; abhängig vom Grad der aktuellen Optimierung (es lässt sich nur dort optimieren, wo nicht schon optimiert ist...) Disziplin ist nicht ohne Kontrollen zu erreichen; d.h. es braucht die aktive Einmischung von Fachpersonen, permanentes Engagement, Fachwissen und v.a. viel diplomatisches Geschick! Das Engagement muss auf allen Ebenen der Prozesse aktiv erfolgen. Die Grössen-Reihenfolge des Optimierungspotentials : 1. Verbrauchssteuerung : make the best use 2. Kontrolle und Optimierung der internen Prozesse 3. Kontrolle und Optimierung der externen Prozesse 63