Patient. Arzt. Spezialist. Kardex. Kurven Labor. Pflege. Kontrolle Stationsapotheke. Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie. nein.

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1 KG Spezialist Kardex Kurven Labor Listen- med. Therapie Rücksprache Station/Arzt Ersatz später zu A KMT IPS OHC Chir vorrätig Listen- Rücksprache Station/Arzt Ersatz Am sechsten Tag schuf Gott den Menschen. Patientensicherheit Pharmazie Pharmakologie Chefapotheker spitäler fmi ag, Interlaken CH Vizepräsident Stiftungsrat Patientensicherheit Schweiz Leiter Arbeitsgruppe Look alike sound alike Aber : Gott war müde und das Resultat war nicht perfekt Das heisst, die menschliche Verlässlichkeit ist nicht 00% wir machen Fehler. Ein unterstützendes System hilft den Nutzern weniger Fehler zu machen. spitäler frutigen meiringen interlaken ag,weissenaustrasse 7, ch-800 unterseen, kamentenversorgungsprozess im stationären Bereich der Universitäts-Kinderklinik Zürich kationsprozess; Fehlerquellen / Häufigkeiten Patient A Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 kamente verabreichen Analyse Verpackung und Beschriftung Look alike Sound alike Verbesserungsprozess Spital / Industrie Neue Swissmedic Verordnung Arzt Pflege Apotheke C Kontrolle Stationsapotheke - Bestellung für Lager / lauf. Therpie Verordnung Verlaufsblatt / B Pflegehandlungen, Dokumentation Cardex: Abgabe eintragen Verordnung in Zubereitung Kardex der nach abschreiben Abschreiben abgeschr. für - Verordnung 8 Verabreichungszeiten Zubereitung festlegen Einlagerung Verordnung kamentenverrechnung: Stationsapotheke Kardex/ teurer auf übertragen: Verlaufsblatt Leistungsblatt -Best. abbolen abbolen abbolen in Apotheke 4 - Transport Grund / Grund / Ersatz? Ersatz? Waregangskontrolle Waregangskontrolle Rechnungskontrolle kontrolle Rechnungs- bestellen bestellen 5 6 Lieferant Verwaltung Rechnungskontrolle / kontrolle / Statistik / Rechnungs- Zahlungsfreigabfreigabe Zahlungs- Verrechnung 7 Dr. J. Götte; Diplomarbeit NDS Wirtschaft 0/999 Art & Anteile von kationsfehler Fehlerart Anteile Land Quelle: Autor (Jahr) Verordnungsfehler 4.4% 9% 48% 5-% Übertragungsfehler % -6% Abgabefehler.5% 4% -% Anwendungsfehler (inkl. Zubereitung) Fido Möll 008 % 8% -7% NL UK, UK Van den Bemt (000) Leape (999) Pepper (006) MedMarx (004) Leape, Bates (995) MedMarx (004) Kistner (994) Leape, Bates (995) MedMarx (004) Taxis (00) Leape, Bates (995) Medmarx (004) 5 kationsprozess: Ist Soll Optimale Pharmakotherapie Richtiges kament und Arzneiform Richtige Dosierung Richtiger Patient Richtige Qualität Richtiger Zeitpunkt Fido Möll 008 zt reale Pharmakotherapie Falsches kament (Form) Kontraindikationen nicht beachtet Interaktionen nicht beachtet Eingabe-, Übertragungsfehler Falsche Dosis (zuwenig/zuviel) Eingabe-, Übertragungsfehler Rechenfehler Falscher Patient Unklare Kommunikation Nicht korrekte Applikation Unsachgemässes Handling Nicht adäquate Zubereitung Falscher Zeitpunkt (nüchtern) Verspäteter Therapiebeginn (Versorgungskette) Eingabe-, Übertragungsfehler

2 Wo im kationsprozess? Verordnungsfehler: Falsches Arzneimittel Falsche Dosis Kontraindikationen nicht beachtet Interaktionen nicht beachtet Übertragungs-, Interpretationsfehler: Unklare Kommunikation Arzt - Pflege Abgabefehler (Verordnung io): Zubereitunsgfehler Verteilungsfehler (Patient / falsch) Anwendungsfehler (Verordnung io): Auslassung, Zusatzdosis, falsche Zeit Unkorrekte Applikation (falsche Rate) - Haefeli WE., Arzneimittel Verabreichung & Einnahme, Therap. Umschau 6, 6 (006) Krähenbühl S.; kationsfehler & UAW s in Spitäler; Vortrag Basel 005 kationsfehler und Folgen Bei 5-0% aller Applikationen gibt es kationsfehler Ca. - 5% der kationsfehler führen zu UAW s (ADR s). Aber viele Near Misses Wichtigkeit des CIRS Bei ca. 5-0% aller hospitalisierten Patienten gibt es UAW s Ca. 0.% aller UAW s enden tödlich Ca. 60% von UAW s sind vermeidbar! - Classen DC.; Adverse drug events and medication errors : the scientific perspective. In: Proceedings of Enhancing Patient Safety Foundation; 998: Oertle M., Schweizerische Aerztezeitung 84, 4 (00) 6 8 Fido Möll Leape LL et al.; N Engl J Med 4, 6 (99) Bedeutung dieser Fehler Bei > 5% aller Applikationen im Spital liegt ein Fehler vor Bei einer Ø Aufenthaltsdauer von ca. 7 Tagen & einer Behandlung mit ca. 7 kamenten = rund 50 kamentenapplikationen / Hospitalisation entspricht kationsfehler/hospitalisation Erfassungsmässig erleiden 6% aller Patienten bei ihrem Aufenthalt eine unerwünschte Arzneimittelreaktion (grosse Streuung) -5% aller kationsfehler führen zu einer UAW Jeder Patient (5-0%) erleidet eine UAW Zahlen stimmen recht gut Bei % aller Patienten die eine UAW erleiden, endet sie fatal (tödlich) % aller kationsfehler enden somit tödlich UAW kostet Ø $4000 und verlängert die Hospitalisation um Ø Tage. Bei Patientetritten / Jahr ergibt dies (rechnerisch) eine Fehlermenge von rund / Jahr (Basis = Quellen) % von diesen ergeben 40 UAW s / Jahr. 60% davon sind verhinderbar = 50 UAW s / Jahr 40 x Fr. = rund.7 Mio Fr. Mehrkosten bei Patienten / Jahr 9 Dimension der Kosten durch Fehler Eine Schätzung extrapoliert aus Studiendaten Spitäler fmi ag :.5 Millionen Einzeldosierungen Annahme : Fehlerquote = % davon 4% mit Auswirkungen auf den Patienten Fehlerhafte kationen pro Jahr (4 pro Tag) Davon 600 (.64 pro Tag) mit Auswirkungen auf den Patienten Zusatzkosten pro Fall mit Auswirkung ca d.h..8 Mio Franken (bei einem. Budget von rund Mio Franken...) Lösungsansätze : Noch vielerorts so : Verbesserung des Prozesses (unterstützende Systeme wie elektronische Verordnung mit Clinical Decision Support, Prozessintegration mit el. kamentenschränken etc etc. Ziel : es muss schwieriger werden einen Fehler zu machen.

3 Dispensation errors (manual) Efficacy of controls Nurses,0 % dispensation errors Control was not tested 0% 6% Selection error Repartition error Counting error 74% Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 007;6:769 Pharmacy,6 % dispensation errors 79% detected during control % 8% 5% Selection errors % Wrong drug Wrong dosage Wrong form 6% Others Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 006;:7 Introduction of errors during unit dose dispensing Detection ability during human-performed control: Pharmacists: 87.7% Nurses: 8.% Facchinetti NJ, Med Care 999;7:9-4 Efficacy 85% (known value in the industry) Do not be too confident with the doublechecks! 50 mg or 500 mg per pill? spitäler frutigen meiringen interlaken ag,weissenaustrasse 7, ch-800 unterseen, spitäler frutigen meiringen interlaken ag,weissenaustrasse 7, ch-800 unterseen, J. Beney ICHV Valtrex 9 in nurses judged that the content of one pill is 50 mg Valacyclovir. spitäler frutigen meiringen interlaken ag,weissenaustrasse 7, ch-800 unterseen, J. Beney ICHV spitäler frutigen meiringen interlaken ag,weissenaustrasse 7, ch-800 unterseen, J. Beney ICHV

4 9 0 Primärverpackung und beschriftung: Realität Muff, Rüeger; Krankenpflege 004 Folien mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf spitäler frutigen meiringen interlaken ag,weissenaustrasse 7, ch-800 unterseen, Unit doses content Easily human readable Panadol 500 mg paracétamol n lot Exp Folien mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf GS ID product (GTIN) Batch number Expiry date 4

5 Pannenbaum i.v. kament : zu verdünnen Pannenbaum i.v. kament verdünnt FSP Folien mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf Folien mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf Standardisation on injectable labels Error rate [%] info / info, variable position OR vs=. [ ], p<0.00 OR vs=.7 [.-.], p=0.00 Pharmakologie Prof. Pascal und Bonnabry, Patientensicherheit Genève 9.7% [4. 5.] 6.4% [ ] 4.% [. 5.9] info, fixed position n=4968 Total quantity + total volume + concentration Concentration (level ) Error rate [%] OR =.8 [.5-.] p< % [8. 4.5] 4.4% [ ] % mg/ml Do not use the percentages! Injectables Und jetzt? Morphine 0mg/ml vial 0mg=ml morphine n lot Exp Easily human readable No calculations Die Schweiz ist ein vergleichsweise kleiner Markt. Die Anforderungen an Verpackungen und Beschriftungen sind z.t. auch abhängig von Entwicklungen in der EU. -> Trotzdem muss eine Lösung gefunden werden. GS ID product (GTIN) Batch number Expiry date 008 : Gründung einer Arbeitsgruppe GSASA / Industrieverbände 0 5

6 Zusammenarbeit Industrie Spitäler Zu Beginn schwierig, da konfrontativ geführt. Aussprache mit der Arzneimittelbehörde. Gemeinsamer Beschluss (Industrie Spitalapotheker) die Parenteralia anzugehen, da meistens local art work. 009 : Gemeinsame Empfehlungen zur Verpackung und Beschriftung von Parenteralia. Erste Erfolge : 4. Schritt : Look alike sound alike Motion Heim Der Bundesrat wird beauftragt die Erstellung von Regeln zu veranlassen. wie die Namensgebung für kamente erfolgen soll, insbesondere dann wenn die Schweiz das erste Land ist, das ein kament zulässt oder auch dann wenn die Namensgebung zu Problemen aufgrund von Namensverwechslungen führen kann ( sound alike ).. wie kamente zu verpacken und zu beschriften sind, damit Fehler in der Anwendung v.a. in Institutionen (Spital, Heime) aber auch bei den Patienten zu Hause aufgrund der Look-Alike Problematik verhindert werden können. Entstehung Druck durch die im Nationalrat einstimmig angenommene Motion Heim. Streit um Darstellung der Möglichkeiten zwischen Industrie und Spitalapothekern. Erstes Empfehlungspapier im Sommer 0 zu Handen von Swissmedic, die den Auftrag hatte die entsprechende Verordnung zu revidieren. Wesentliche Differenzen zw. Industrie und Spitalapothekern. Herbst 0 : Ablehnung der Motion Heim im Ständerat, mit dem Hinweis, dass die Arbeitsgruppe weiter arbeiten soll. 6 Pharmakologie Blockade und Patientensicherheit der Arbeiten bis im Frühsommer 0 6

7 Resultat : Primärverpackung feste Arzneiformen Ab Ende November 0 abrufbar unter Qualität und Sicherheit; Risikomanagement 7 8 Sound - alike 9 40 Immer noch in Dosen; aber immerhin unterscheidbar

8 Arzneimittelzulassungsverordnung von Swissmedic ab..0 Was noch kommt : Möglichkeiten zum Bedside-Scanning Empfehlungen betr. Beschriftung von Parenteralia -> wesentlich Umgesetzt (GS Code auf Ampullen fehlt) Empfehlungen betr. Beschriftung von Sekundärverpackungen -> Umgesetzt Empfehlungen betr. Sound-alike -> z.t. Umgesetzt (Beurteilungsalgorhythmus nicht publiziert) Empfehlungen betr. Beschriftung von Primärverpackungen fester Arzneiformen z.t. Umgesetzt (Einzelhofbeschriftung von Blistern fehlt; Verbot von Bulk bei Hochrisikomedikamenten fehlt.) 4 44 Patientensicherheit Schweiz Arzneimittelsicherheit Patientensicherheit Schweiz Projekte rund um AMTS Beispiele von Quick Alerts (ausgehend von CIRRNET) : (kostenloser Download Nr. Magnesiumsulfat Nr. 4 Sufenta Nr. 9 Gerinnungshemmende Over-the-counter-Arzneimittel Nr. Gefahr Elektrolyt-Infusionen (speziell mit KCL-Zusätzen) Nr. 4 Look alike - Sound alike Nr. 5 Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen Nr. Fehlapplikationen über Luer Lock Anschlüsse Nr. 4 Intelligente Infusions und Spritzenpumpen Arzneimitteltherapiesicherheit in Alten- und Pflegeheimen Patientenpräferenzen zu Informationen über Wirkungen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln (beide durchgeführt in Deutschland; Unter Mitwirkung von Prof. D. Schwappach, wissenschaftl. Leiter SPS). Vermeidung von kationsfehlern in der Onkologie Herausforderungen einer guten und sicheren Beratung in der Apotheke von Kunden mit Migrationshintergrund Progress! Sichere kation an Schnittstellen Im Rahmen der Qualitätsstrategie des Bundes werden zwei Pilotprogramme durchgeführt. Die Patientensicherheit Schweiz hat den Auftrag (und das Geld ) erhalten, ein Projekt rund um die kationssicherheit durchzuführen. Im Rahmen des Pilotprogramms progress! wird ein Interventions-Konzept für die Schweiz entwickelt. Durch diese Interventionen sollen kationsfehler an Schnittstellen vermieden und damit die Patientensicherheit erhöht werden. Grundlagen sind in Erarbeitung; Struktur zur Umsetzung ist im Aufbau. Bilder : Interlaken Tourismus Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 47 8