Differentialdiagnose und Therapie von im Ausland erworbenen Infektionen. Fieber nach Fernreise

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1 Differentialdiagnose und Therapie von im Ausland erworbenen Infektionen Häufigste Gründe der Vorstellung beim Arzt nach Fernreise Joachim Richter Tropenmedizinische Ambulanz Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf DIARRHOE FIEBER HAUTVERÄNDERUNGEN Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Fieber nach Fernreise Wo? Endemiegebiete Wann? Reisebeginn - Reisedauer - Zeit seit Rückkehr kürzeste/längste Inkubations-/Präpatenz-Zeit Warum? Tourist - Langzeitaufenthalt - Einheimischer Wie? Prophylaxen - Rucksacktourismus - Mückenschutz - Kontakt mit Einheimischen - hygienische Bedingungen Welche Symptome? Nr. 4 Ursachen von Fieber nach Tropenaufenthalt in absteigender Reihenfolge nach Häufigkeit Unspezifische virale Infekte Pharyngotonsillitis Harnwegsinfekt Bakterielle Enteritis Superinfektionen von Insektenstichen oder Verletzungen Malaria Infektiöse Mononukleose oder CMV-Infektion Denguefieber Rickettsiose Typhus, Paratyphus Akute Bilharziose Akute HIV-Infektion Viszerale Leishmaniose 1

2 Blutbildveränderungen bei Fieber Fieber Thrombozytopenie Unauffälliges Blutbild Neutrophile Granulozytose Eosinophile Granulozytose Thrombozytopenie +/- Anämie Leukopenie Nr. 5 Nr. 6 Mariella T., 24 J, Fieber, Schüttelfrost Aufenthalt in Kenia vor 5 Monaten während der Reise Malariaprophylaxe mit Mefloquin Malaria = altital: mala aria = schlechte Luft frz: Paludisme (Sumpffieber) Myiasmen - Buenos Aires 17.Jhdt.: Jesuitenpulver = Chinin aus Südamerika Nr. 7 Nr. 8 2

3 Malaria minimale Inkubationszeiten und maximale Latenzen Plasmodium falciparum 7 Tage 1-4 Jahre Plasmodium vivax 14 Tage 2-8 Jahre Plasmodium ovale 14 Tage 1-5 Jahre Plasmodium malariae 28 Tage 4 - > 50 Jahre Malaria tropica - P.falciparum Gefährlichste Form! Unspezifische Symptome, häufig: Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen (Grippe-ähnlich), gastrointestinal, Thrombozytopenie Besonderes Risiko: Schwangere, Kinder, ältere Patienten Bei Befall von >5% aller Erythrozyten und/oder Komplikationshinweis: intensivpflichtig!!! Plasmodium falciparum im Ausstrichpräparat. Giemsa-Färbung. a, b Ringformen, c Reifer Schizont d Mikrogametozyt, e Makrogametozyt Nach Lang W, Löscher T: Tropenmedizin in Klinik und Praxis (2000); Georg Thieme Verlag, Stuttgart Nr. 9 Nr. 10 Komplizierte Malaria tropica Mikrozirkulationsstörungen und Ischämie wichtiger Organe durch Cytoadhärenz parasitierter Erythrozyten Zerebrale Malaria: Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit, Koma ICT: neg. Diagnose Malaria - Malariaschnelltests - Nachweis des von P. falciparum gebildeten histidinreichen Proteins (HRP-2) Immunochromatographietest (ICT) Malaria now Sens.: %Spez.: 98% Herz / Lunge: Kreislaufschock, Lungenödem, ARDS Niereninsuffizienz Leberversagen Anämie, Spontanblutung, Hämoglobinurie, Azidose,Hypoglykämie Ringförmige Blutungen in der weißen Substanz bei Malaria tropica als Folge der Sequestrierung Foto: Institut für Tropenmedizin Tübingen HRP-2 bis 35 Tage nach Therapie nachweisbar auch im fieberfreien Intervall nicht zum Therapiemonitoring geeignet kurzfristige retrospektive Diagnose erlaubt NICHT die Bestimmung der Parasitenbelastung! nicht für andere Plasmodien geeignet Nr. 11 Nr. 12 3

4 Dicker Tropfen: Ausstrich: Erreger intrazellulär Nr. 13 Diagnose Malaria Jedes Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet ist malariaverdächtig! Noch Monate nach Tropenreise bei Fieber Malaria ausschließen! Qing Hao Su = Artemisia annua Nr. 14 Antimalarica Chinin und Derivate Chinin, Chinidin, Chloroquin, Mefloquin, Lumefantrin wirken auf Blutschizont Primaquin, Tafenoquin wirken auch auf Hypnozoiten und Leberschizonten Atovaquon wirkt auf Blut- und Leberschizont Artemisinine Artemether, Artesunat effektivste Medikamente gegen alle erythrozytäre Formen (Trophozoiten, Schizonten) DT/AS ICT(P.f.) P. falciparum Choloroquinresistenz? möglich Nr. 15 negativ Zeichen einer komplizierten Malaria/ Parasitämie > 5% ja P. malariae P. ovale P. vivax nicht gemeldet nein INTENSIV! Artesunat i.v. (Chinin i.v. + Doxycyclin oder Clindamycin) AT-Transfusion Richter et al. DMW 2009, 134; ; DTG Leitllinien Malaria ggf. erneute Diagnostik bei Fieberschub Chloroquin Mefloquin Atovaquon + Proguanil Artemether + Lumefantrin Dihydroartemisinin + Piperaquin Chinin Nr. 16 R.K., m, 9 Monate Reise mit den Eltern nach Spanien (Region: Alicante) Kind wird gestillt, nur wenig Zu-Nahrung Fieberschübe, Antriebsverlangsamung, ein nicht gut abheilender, etwa stecknadelkopfgroßer Hautdefekt an der Wange evt. nach Insektenstich Labor: Hohe BSG, CRP; Thrombozytopenie, Anämie, Hyper- Ferritinämie, Hypalbuminämie, Mendel-Mantoux: negativ Sonographie: Hepatosplenomegalie, kleiner Perikarderguß Knochenmark: Zellarmes Biopsat. Keine malignitätsverdächtigen Zellen 4

5 R.K., m, 9 Monate Leishmanien-Serologie (IFT): negativ Knochenmark: Zellarmes Präparat, keine Leishmanien nachweisbar. R.K., m, 9 Monate Kontroll-Serologie in spezialisierten Zentren (Parasitologie Bonn und Tropeninstitut Berlin). Leishmania donovani-antigen: ELISA, hoch+ IFT + Erneute Knochenmark-Biopsie: vereinzelt extrazelluläre Amastigoten PCR: Leishmanien+ Nr. 17 Nr. 18 F.M., w, 26j, Rückkehr aus Madeira Photophobie, okulomotorische Schmerzen, Gelenk- und Gliederschmerzen G.W., m, 39 J. Fieber und heftige Arthralgien nach Aufenthalt in Kenia; Dengue-Schnelltest neg. Sattelförmige Fieberkurve, 2. Anstieg mit generalisiertem, morbilliformem Exanthem bzw. Erythem (weißer Dermographismus) Labor: Leuko-/ Thrombopenie Dengue NS 1 Ag Schnelltest (+) Dengue-IgM-Ak-ICT+ Nr. 19 Nr. 20 5

6 Nr. 21 Chikungunya Europa: A. albopictus asiatische Aedine, möglicherweise japanische Variante, die Winter überstehen kann 1979 erstmals in Albanien, 1990 in Italien nachgewiesen außerdem in B, Bosnien, CH, F, G, Kroatien, Montenegro, NL, Slowenien, Spanien Oberrhein Diagnose: Serologie Prognose: gut, aber Arthralgien über Monate möglich M.S., w, 26J stetig ansteigendes hohes Fieber, Verlangsamung, im EKG: Repolarisationsstörung. Leukothrombozytopenie, abdominelles Exanthem Typhus und Paratyphus Ubiquitäre fäkal-orale Schmierinfektion, deren Infektionsrisiko von den hygienischen Bedingungen und der Überwachung von Dauerausscheidern abhängt Nachweis: Salmonella typhi, S. paratyphi A,B,C,K im Stuhl / Blut Inkubationszeit: 1-3 Wochen Klinik: schlechter Az, Antriebsschwäche (typhos) leiterförmig ansteigendes Fieber zur Continua relative Bradykardie (<100/bei 40 C) Typhuszunge (graugelber Belag, der Rand und Spitze ausspart) Obstipation - Erbsbreistühle Roseolen (v.a.abdominal, stecknadelkopfgr. hell, nicht juckend) Nr. 22 Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF) Nairovirus (Bunyaviridae; RNA-Virus) sporadische, auch in Europa endemische Zoonose klein-epidemische Zunahmen an der türkischen Schwarzmeerküste, Russland bis Griechenland Ausbrüche, häufig nach Import infizierter Nutztiere übertragen durch Zeckenstich (Genus Hyalomna) von Wild- und Haustieren: Nager (Hasen) und Pflanzenfresser (Rind, Schaf, Kamel, Ziege) und Körpersekrete, fraglich: Aerosole. Nosokomiale Ausbrüche beschrieben, ein Todesfall bei Health Care Worker in Türkei! Fieber und Thrombozytopenie Protozoenerkrankungen: Malaria Viszerale Leishmaniase Babesiase Schlafkrankheit Chagas Viruserkrankungen: Arbovirosen (Denguefieber, Sandfly/Pappataci-Fieber, Chikungunya, CCHF, VHF, Affenpocken ) andere Virusinfekte, EBV, CMV HIV Influenza SARS ME-RS Bakterielle Erkrankungen: Typhus abdominalis Rickettsiose, Anaplasmose, Ehrlichiose Brucellose Sepsis Nr. 23 Nr. 24 6

7 Fieber Unauffälliges Blutbild +/- relative Lymphopenie relative Lymphozytose C.R., m, 13 J Anamnese Reise nach Marseille. Vorstellung wegen Fieber seit 2 Tagen Bei Befragung erinnert er sich daran, dass seine Schwester ihm vor ca. 10 Tagen eine Zecke vom Hals abgestreift hatte Vor 7 Tagen dann Rötung, später schwärzliche Kruste an der Stich-Stelle Körperliche Untersuchung: guter Az schwärzlich verfärbte Kruste links laterozervikal blasses, feinfleckiges Exanthem an Rumpf und im Gesicht Milz 1Qf unter Rippenbogen palpabel Temp. s.l.: 38.2 C Befunde CRP 1.6., GOT 18 U/l, normal: BSG, gr.bb, übr. Leberwerte Sono: Splenomegalie Nr. 25 Nr. 26 Rickettsiose z.b. Marseille oder Mittelmeer-Fleckfieber Trias: - Eschar (tache noire) - Fieber - Exanthem Labor: - normal oder - Leuko-Thrombopenie Fieber ohne eindeutige BB-Veränderungen Malaria bei Semi-Immunen Malaria tertiana und quartana Malaria tropica in sehr früher Phase Virusinfekte Rickettsiosen Paratyphus - R felis, R helvetica, R slovaca in D endemisch Nr. 27 Nr. 28 7

8 Bedeutung der Diarrhoe Weltweit Infektionkrankheiten häufigste Todesursache, jeder 5. Fall durch Diarrhoe Reisediarrhoe Inzidenz 20-50% Reise 70% Vorstellungsgrund in unserer Ambulanz ca. 50% bakteriell, 30% viral, 20% parasitär Latenzen von Darminfektionen Stunden Tage Woche Monat(e) Jahr(e) Nr. 29 Nr. 30 Latenzen von Darminfektionen Stunden Lebensmittel-Intoxikationen, Norovirus, Salmonellenenteritis Tage Viren, Vibrio cholerae Woche Bakterien, Protozoen Monat(e) Helminthen, Protozoen Jahr(e) Helminthen ( z.b. Bilharziose), Protozoen Folgeerscheinungen: Laktasemangel, Sprue, Colon irritabile Neurosen, nicht-infektiöse Darmerkrankungen Anamnese von Helmintheninfektionen Inkubationszeit = Zeit zwischen Infektion und Erkrankung Präpatenzzeit = Zeit zwischen Infektion und Sichtbarwerden der Vermehrungsprodukte (Wurmeier) Nr. 31 Nr. 32 8

9 Genese und Aspekt des Stuhls bei infektiöser Diarrhoe Nicht entzündlich wässrig toxinbedingt, proximaler Dünndarm keine Leukozyten im Stuhl EPEC, ETEC, Viren, Vibrio cholerae Entzündlich schleimig oder blutig Invasion durch Erreger, v.a. distaler Dünndarm und Kolon häufig Granulozyten im Stuhl (Bakterien) EIEC, EHEC, Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, Clostridium diff., Amöben, Bilharziose, Zwergfadenwurm Nr. 33 Hurghada Strandurlaub Erbrechen und Durchfall der gesamten Reisegruppe wenige Stunden nach Genuss eines Shrimp-Cocktails mit Mayonnaise Nr. 34 Lebensmittelintoxikationen Staphylococcus aureus Bacillus cereus Sagotoxine Clostridium botulinum Christian T., Urlaub in der Dominikanischen Republik Am Straßenrand verkaufen Fischer leckeren Barracuda. Der fangfrische Fisch wird auf Holzkohle gegrillt und schmeckt hervorragend Wenige Stunden später heftige Bauchkrämpfe, Dysästhesien in den Fingern und Herzrhythmusstörungen Noch Monate später Umkehr der Hitze-Kälte- Empfindung in den Fingern Nr. 35 Nr. 36 9

10 Nr. 37 Ciguatera Intoxikation durch Ingestion von frischem Meeres(raub)fisch, dessen Fleisch Ciguatoxine enthält, die von Dinoflagellaten produziert werden, die auf Blaualgen gedeihen Nr. 38 Ciguatera Spätphase Persistenz monatelang Umkehr des Kalt-warm-Empfindens Dysästhesien Koordinationsstörungen Schwäche Therapie Symptomatisch (Gabapentin), keine kausale Therapie möglich Prävention vergifteter Fisch ist nicht als solcher erkennbar Ciguatoxine sind hitzestabil gewisse Jahreszeiten besonders kritisch Kein Fischverzehr, wenn irgendein Zweifel besteht Norbert V., 4 Jahre, m. wird in die Kinderklinik eingewiesen, da er an heftiger Diarrhoe und Erbrechen leidet. Am Folgetag melden sich drei Kinderkrankenschwestern wegen wässrigem Durchfall krank Wässrige Diarrhoe? Norovirus (syn Norwalk-like-Virus) Calicivirus (RNA-Virus), Genomvariabilität Gastroenteritisausbruch 1972 in Norwalk, Ohio Resistent gegen Desinfektionsmittel Und Umwelteinflüsse Weltweit verbreitet. D ca / J Nr % aller nicht bakteriellen Gastroenteritiden bei Kindern, 50% bei Erwachsenen Nr

11 Norovirus Reservoir: Mensch Nur Viruspartikel reichen für eine Infektion aus 1ml Stuhl enthält Viruspartikel Ausscheidung im Stuhl und im Erbrochenen Infektion oral (Schmier-, Tröpfchen- ) kontaminierte Lebensmittel: Muscheln, Getränke, Wasser als Aerosol in Erbrochenem (1m) Klinik Arthralgien, Myalgien, ausgeprägtes Krankheitsgefühl Schwallartiges Erbrechen Wässrige Diarrhoen Diagnose Wässrige Diarrhoe? Norovirus Prävention Virus-Ausscheidung auch 14 Tage bis Monate nach Genesung!! Patienten-Isolierung Tragen von Handschuhen und Schutzkleidung Flächendesinfektion, insbes. WC, Türgriffe, Waschbecken Verbot des Besuches von Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder < 6 Jahren (bis 48h nach Genesung nach ärztlichem Urteil) Abtöten durch 85 C, 2 Minuten (gesamte Speise) Immunität nur für einige Monate bis Jahre Meldung nach 7 IfSG, 6 (1) Ziff. 2, bei 2 oder mehr gleichartigen Erkrankungen, 42 bei berufl. Umgang mit Lebensmitteln RT-PCR, Nr. 41 Elektronenmikroskopie Nr. 42 Wässrige Diarrhoe? Rotavirus Reovirus (RNA-Virus), Fähigkeit zum Re-assortment, humanpathogen:serogruppen A-C Hohe Umweltresistenz, säurefest, Reservoir Mensch Weltweit häufigste Ursache schwerer Diarrhoen (70%) bei Kindern 500 Mio. Infektionen / J; Mio / J durch Exsikkose in Entwicklungsländern Deutschland: Peak in den kalten Monaten, ca Fälle/J gemeldet Übertragung: fäkal-oral Nr. 43 Wässrige Diarrhoe? Rotavirus Inkubation: 1 3 Tage Subklinisch bis schwer (Säuglinge, Kleinkinder 6 24 Monate) Unspezifische Atemwegssymptome (50%) Akute wässrige Diarrhoen mit Schleimbeimengungen, Fieber und Erbrechen für 2-6 Tage Immunität serogruppenspezifisch Nr

12 Rotavirus Diagnose: Ag-EIA (falsch-negative Resultate bei importierten Isolaten) RT-PCR Virusausscheidung insgesamt 6 8 Tage Hygiene- und Präventionsmaßnahmen wie bei Norovirus Schluckimpfung: abgeschwächter Lebendimpfstoff (Rotarix, Rotatec) zusammen mit 6-fach+Pneumokokkenimpfung z.b. zu komplettieren innerhalb der 32. Woche; Adenovirus Serotypen 40,41 v.a. Kinder Astrovirus Diagnose: PCR aus Stuhl Nr. 45 Valentin Ch., 40J, m., stellt sich unmittelbar nach Rückkehr vom Kumbh-Fest in Indien mit heftigen afebrilen wässrigen Diarrhoen vor Nr. 46 Nr. 47 Wässrige Diarrhoe? Cholera 5-7 Millionen Fälle/j Todesfälle/j Inkubationszeit <1-5 Tage Enterotoxin Reiswasserstuhl < 10% schwerer Verlauf Inzidenz < 1: Reisen Cholera: altgr. Gallen(chole) Brechdruchfall Erstbeschreibung Sonnerat 1782 Indien endemisch in Jessora (Ganges) Epidemien Pandemien Kalkutta kaspisches Meer Europa Quebec Krim Europa Singapur Arabien Südeuropa Tongking F I Argentinien- Ägypten Russland Hamburg Russland Südeuropa SOAsien Afrika Südamerika John Snow 1849, 1854 Robert Koch Ägypten Nr

13 Flüssigkeits-Elektrolytausgleich Oral rehydration solution (ORS) = Oralpädon, Elotrans, Santalyt, Saltadol 2010 Haiti eingeschleppt durch UN-Friedenstruppen Hausrezept 1l Reiswasser (mit 50g Reis) 3.5g Kochsalz 3.5g Bikarbonat Hendriksen RS et al. Population genetics of Vibrio cholerae from Nepal in 2010: nearly identical clones in Nepal and the Haitian outbreak. mbio 2(4), 1-6, August, 2011 [Epub ahead of print] Notrezepte Salzstangen und Coca-Cola ohne Blasen 1/2l Wasser+1 Handvoll Zucker+ 1 Prise Salz Nr. 49 Nr. 50 Flüssigkeits-Elektrolytausgleich Notfalls i.v. Symptomatische Therapie Loperamid Racecadotril (hemmt Enkephalinase: Enkephaline hemmen über δ-opiatrezeptoren die Sekretion von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen, nicht die Peristatik) Buscopan Simethicon Antiemetica Nr. 51 Nr

14 Eleonore H., 34 Jahre, keine Reiseanamnese Blutige Kolitis, LDH Kreatinin EHEC (STEC, VTEC) O104:H4 F 1998, 2004, Südkorea 2005, Georgien 2009, Finland 2010 Ausbruch in Norddeutschland 5-6/11. kontaminierte Bockshornklee-Sprossen aus Ägypten Nr. 53 Nr. 54 Escherichia coli Apathogenes kommensales Bakterium Enterovirulente E. coli: EPEC (enteropathogen) ( Säuglinge) ETEC (enterotoxisch=unspez. wässrige Reisediarrhoe) EaggrC (enteroaggregativ), EIEC (enteroinvasiv) = schleimige Diarrhoe EHEC (enterohämorrhagisch) Diagnose: PCR Nr. 55 Camilla J. Rückkehr aus Nepal Blutig-schleimige Stühle Fieber schlechter AZ Nativ-Stuhl: Keine Amöben, Ery, Leuko i.stuhl Bakteriologische Stuhlkultur Wachstum vom Campylobacter jejuni Nr

15 Bakterielle Ruhr Campylobacter jejuni, Shigellen, Salmonellen, Yersinien Antibiotika? verkürzen meist nicht die Symptomatik beeinflussen nicht den Ausscheiderstatus können Resistenzen induzieren (Cotrim, Doxy, Cipro ) bei anhaltendem Fieber / Az-Verschlechterung (48h) Azithromycin 1g einmalig (Kinder 10mg/kg/d - 3 Tage) (Campylobacter, Salmonellen, Shigellen) Rifaximin, Chinolone, Cephalosporine Doxycyclin 0.2g/d, 20 Tage (Yersinien) Rir Nr. 57 EHEC Antibiotika? 71 infizierte Kinder, davon entwickelten 10 Kinder HUS kein Antibioticum: 5/62 Antibioticum: 5/9 Wong et al. NEJM 2000; 342: Panos et al., Critical review: Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: HUS evt. nach Cotrim, keine Zunahme von HUS durch die meisten Antibiotica; eher protektiver Effekt von Chinolonen Nr. 58 Egon Albert H., Kanalarbeiter, 45 J., blutige Diarrhoen seit 4 Jahren. Therapie auf M. Crohn wirkungslos Mikroskopie des Nativstuhls: Erythrozytophage Magnaformen Nr. 59 Nr

16 Entamoeba complex 500 Mio/j 90 % E. dispar, E moshkowskii 10% E. histolytica s.s. = 50 Mio/j davon: 5-10 Mio/j klinisch invasiv /j letal E. histolytica kann jahrelang latent bleiben und durch Kortikoide+Immunsuppressiva invasiv werden. AIDS gilt nicht als prädisponierend Intestinale Amoebiasis Nicht-invasiv - Asymptomatische Ausscheidung von E. dispar / E. moshkovskii - Nachweis von Cysten oder nicht-haematophagen vegetativen Formen E. histolytica ss.: PCR+ für E. histolytica-dna Invasiv blutige Diarrhoen, Colitis, Amöbenleberabszess Neutrophile Leukozytose erythrozytophage E.histolytica, wenige Granulozyten im Stuhl PCR+ für E. histolytica-dna Anti-Amoeben-Ak+, Nr. 61 Nr. 62 Amoebiasis E. histolytica Komplikationen Amöbenleberabszess Anchovis Nr. 63 Nr

17 Therapie der Amoebiasis E. dispar / E. moshkovskii: keine Therapie Gerd L., 68J, seit Nepalreise heftige Bauchkrämpfe und 7 kg Gewichtsabnahme Da gastroenterologische Befunde unauffällig sind, wird ihm nahegelegt einen Psychiater aufzusuchen E. histolytica ss intraluminales Amoebizid: Paromomycin 25-50mg/kg/d, 10 Tage + + Metronidazol 2g/d, 10 Tage Nr. 65 Nr. 66 Nr. 67 Lambliasis (syn. Giardiasis) Epidemiologie überall bei schlechter Trinkwasserhygiene bzw. Düngemethoden; Rolle von Tieren unklar (Biber, Hund, Katze) Symptomatik ähnlich Colon irritabile!!! übelriechende, fettige, voluminöse Stühle, Stuhlunregelmäßigkeiten, Meteorismus ( Grummeln ), Inkubation 3 Tage - 3 Wochen Infektionsdauer Jahre Labor blande (Gamma-GT) Parasitologischer Nachweis schwierig: 3 Stühle, ELISA oder Duodenalsaft: 85% PCR; Kultur aufwendig Endoskopie winzige lymphoide Polypen, ansonsten blande Sensitivität der Biopsie unbekannt Therapie der Lambliasis Therapie gezielt oder auch probatorisch Tinidazol 2g/d, 2-5 Tage Metronidazol 2x1g/d, 3-5 Tage. Ornidazol 2x0.5g/d, 5 Tage Paramomycin 2x0.25g/d 5 Tage Therapieresistenz Mebendazol+5-Nitroimidazol+Chloroquin Nitazoxanid Nr. 68 Escobedo A; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(12):

18 Nr. 69 Ralf A., 27 J Veränderungen am Glans penis Kniegelenksschwellung nach Thailandreise Folgeerscheinungen von Diarrhoen Laktoseintoleranz, Malabsorption, Sprue v.a.nach Lambliasis Verdacht durch Anamnese, Atemtest Therapie: Diät, Laktase-Ersatz Postinfektiöses Colon irritabile nach bakt. Enteritiden, Lambliasis dd. okkulte Lambliasis Malfermentation und gesteigerte Gasbildung Lernfähigkeit der Darmneuronen Immunkomplexerkrankungen v.a. HLA B27+, nach Shigellen, Yersinien, Salmonellen, Campylobacter Guillain-Barré nach Campylobacter Nr. 70 Stewart S. urticarielle Hauterscheinungen Reizhusten Bauchschmerzen Eosinophilie Nach Sommerurlaub am Plattensee Nr. 71 Strongyloidose Klinik: Larva currens (5-10cm/d) urticarielle Hauterscheinungen Lungenpassage: Löffler-Syndrom (Reizhusten, wandernde Infiltrate) Bauchschmerzen, (blutige) Diarrhoen Darm-Ulcerationen (Perforation) Athralgien Kinder: Gedeihstörungen Nr. 72 Larva currens 18

19 Bill Heart Ghanaer Blutige Stühle Darmbilharziose: Schistosoma mansoni, S. intercalatum, S. mekongi, S. japonicum Nr. 73 Nr. 74 Praktisches Procedere bei Diarrhoen Parasitologische Stuhluntersuchungen: Tag 0,1-2,70 Nativ und nach Anreicherung 3 bakteriologische Stuhluntersuchungen: TPER + Campylobacter, ggf. Yersinien, Blutuntersuchung BSG (CRP), BB, Diff.-BB, IgE (IgA) Spezielle Untersuchungen: PCR: Enteropath. E. coli, Norovirus, Rotavirus, Darm-Protozoen Tesafilm-Analabklatsch (Madenwurm), Baermann (Zwergfadenwurm), Sedimentation (Leberegel), Ziehl-Neelsen (Cyclospora, Kryptosporidien) Serologien: Campylobacter, E. histolytica, Yersinien Nr. 75 Praktisches Procedere bei Diarrhoen Parasitologische Stuhluntersuchungen: Tag 0,1-2,70 nativ nach Anreicherung Nr

20 Take home messages Bei Thrombozytopenie besonders an exotische Infektionen denken! Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet ist immer malariaverdächtig! Bei Diagnose von Darminfektionen parasitologische Untersuchungen nicht vergessen! Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!! Präpatenzzeit von Parasitosen kann 2 Monate betragen The perfect is the enemy of the good: lieber mehrere zugeschickte Stühle in einem kompetenten Labor untersuchen lassen, als keine Nr. 77! Nr. 78 Probiotica Lactobacillus spp., Saccharomyces boulardii Probiotics in the Treatment and Prevention of Acute Infectious Diarrhea in Infants and Children: A Systematic Review of Published Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials *Hania Szajewska, and Jacek Z. Mrukowicz Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition : Conclusions: There is evidence of a modest but clinically significant benefit of probiotics in the treatment of acute infectious diarrhea in infants and children, particularly in rotaviral gastroenteritis. Lactobacillus GG showed the most consistent effect, although other probiotic strains may also be effective Nr. 79 Impfungen Cholera, Rotavirus Antibioticaprophylaxe Prävention pro contra Reduktion Risiko bakterieller Resistenzen (Cotrim, Doxy, Chinolone ) Enteritis NW Stevens-Johnson, Mykosen, Folgeschäden (IBS ) Änderung der Darmflora Immunsupprimierte Entwicklung toxinbildender C.diff. schützt nicht vor Parasiten und Viren Malariaprophylaxe mit Doxycyclin Hill D et al. Cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis 2006, 6 (6): The vaccine can be expected to prevent 7% or less of cases of travellers' diarrhoea Du Pont HL. Systematic review: prevention of travellers' diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther May;27(9): Alajbegovic S et al. Effectiveness of rifaximin and fluoroquinolones in preventing travelers diarrhea (TD): a systematic review and meta-analysis pooled RR 0.33 (95% CI = , I 2 = 3.1%) rifaximin and 0.12 (95% CI = , I 2 =0.0%), Nr. fluorchinolones 80 respectively. Syst Rev. 2012; 1:

21 Nr. 81 Probiotica Lynne V. McFarland Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler s diarrhea Travel Medicine and Infectious Disease 2007 (5): Results: Twelve of 940 screened studies met the inclusion and exclusion criteria. The pooled relative risk indicates that probiotics significantly prevent TD (RR 0.85, 95% CI , p 0.001). Conclusion: Several probiotics (Saccharomyces boulardii and a mixture of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium bifidum) had significant efficacy. No serious adverse reactions were reported in the 12 trials. Probiotics may offer a safe and effective method to prevent TD. Efficacy also was found to vary by travel destination in several trials. Rates of TD in tourists given S. boulardii were lower in tourists traveling to Africa (50% protection) than to India (no protection). A follow-up study also found lower rates of TD in Africa (24% S. boulardii) than in other destinations such as South America (33%). Weitere Darmprotozoen Passagere Diarrhoen auch bei Immunkompetenten Blastocystis hominis Cryptosporidium parvum* Cyclospora cayetanensis* Dientamoeba fragilis Isospora belli Sarcocystis bovihominis, S. suihominis *besondere Färbungen oder PCR erforderlich Nr. 82 Pathogene Darmprotozoen besonders bei Immunsuppression evt. waisting, sklerosierende Cholangitis und Cholezystitis bei Immunsupprimierten (HIV): Cryptosporidium parvum Isospora belli Microsporidien: Enterocytoon bieneusi Encephalitozoon hellem Encephalitozoon intestinalis Encephalitozoon cuniculi Nr. 83 Durchfall-Mythen Diarrhoen sind typisch für Wurminfektionen sind typisch für Typhus sind Ausdruck einer Pilzbesiedlung Pilze im Darm sind pathogen bei Immunsupprimierten (HIV) Nachweis der pathogenen Aktion von Pilzen durch bioptischen Nachweis die Quantität der Pilze im Stuhl ist Ausdruck der Kulturbedingungen, nicht einer Krankheit Die Behandlung von Pilzen im Stuhl ist unsinnig, kann Resistenzen hervorrufen, geht mit NW einher, der Effekt ist nur kurz Nr

22 Madenwurminfektion (Enterobius syn. Oxyuris vermicularis = pinworm) Nr. 85 Madenwurminfektion ubiquitär (häufigste Helminthose in D; weltweit 1.5 Milliarden?) Infektion über infiziertes Essen / Wasser / Staub- Eier Lebensdauer unbegrenzt, da (Auto)- Reinfektionen häufig Symptome: Nächtlicher perianaler Juckreiz Diagnose: Mikroskopie 3 x Zelluloidfilm- Abklatschpräparat Therapie: Mebendazol 100mg einmalig / Pyrantel / Albendazol Familienuntersuchung simultane Familienbehandlung / Nachbehandlung nach 21 / 42 Tagen Nr