Partialbrustbestrahlung nach Mammakarzinom

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1 Partialbrustbestrahlung nach Mammakarzinom Die adjuvante intraoperative Radiotherapie als alternatives Behandlungskonzept Prof. Dr. med. Frederik Wenz Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Mannheim

2 Prävalenz Mammakarzinom in Deutschland Das Mammakarzinom respräsentiert mehr als 25% aller Krebsneuerkrankungen. > Brustkrebs-Diagnosen pro Jahr, davon bei ca Frauen im Alter < 60 Jahren. Seit Jahren zunehmende Häufigkeit des Mammakarzinoms, bei gleichzeitig sinkender Sterblichkeit. Ca. 20% der strahlentherapeutischen Leistungen werden in Zusammenhang mit der Erstbehandlung von Brustkrebs durchgeführt 2

3 Therapieziele und -optionen im Überblick Optimale lokale Kontrolle des Tumors ist die Grundvoraussetzung für den nachhaltigen Erfolg einer Krebsbehandlung im Frühstadium: 1. Operative Entfernung des Primärtumors führt zur effektiven Reduktion der Lokalrezidivrate und zur Steigerung der Gesamtüberlebensrate. 2. Nach histopathologischer Sicherung einer R0-Situation postoperativ stehen zwei unterschiedliche strahlentherapeutische Modalitäten zur Verfügung Entscheidenden Anteil am Erfolg der in bis zu 80% der entsprechenden Fälle heute eingesetzten Brusterhaltenden Therapie hat die perkutane Nachbestrahlung der betroffenen Mamma (adjuvante Radiatio). 3

4 Status quo der Primärbehandlung Brusterhaltende Therapie (BET) + postoperative homogene Ganzbrustbestrahlung (adjuvante Radiatio) Sterilisation mikroskopischer Tumorzellnester Deutliche Senkung von Lokalrezidivrate und Mortalität. Zusätzliche, heute standardmäßig durchgeführte Aufsättigung des Tumorbettes (Boost-Bestrahlung) Weitere Reduktion der Lokalrezidivrate (alle Alters- und Risikogruppen). Effekt bei jüngeren Patientinnen mit einem höheren Lokalrezidivrisiko deutlich ausgeprägter als bei älteren Patientinnen. Quellen: Bartelink H et al. J Clin Oncol 2007;25: ; Deutsche Krebsgesellschaft e.v. (Hrsg.) Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. 1. Aktualisierung 2008; Zuckschwerdt: München; ferner: Langversion 3,0, Aktualisierung

5 Postoperative Ganzbrustbestrahlung Behandlungsdauer nach Abschluss der chirurgischen Maßnahmen und Chemotherapie über eine Dauer von ca. 7 Wochen, Applikation an 5 Tagen/Woche. Insgesamt ca. 35 Bestrahlungssitzungen mit z.t. erheblichen Anfahrtswegen und Kosten, psychische Belastung. Hohe Effizienz Risikoreduktion eines intramammären Rezidivs auf unter 10% nach 10 Jahren. Steigerung des Gesamtüberlebens um 5-8%. Fazit Es wird versucht, die Nachbestrahlung zu individualisieren. 5

6 Alternativer Therapieansatz zur postoperativen Ganzbrustbestrahlung? (1 / 2) Rationale Mit ca. 90% liegt die überwiegende Mehrzahl der Mammakarzinomrezidive im Bereich des ursprünglichen Tumorgeschehens der operierten Brust oder dessen unmittelbarer Umgebung. Cave: Oft befinden sich jedoch noch multizentrische Tumoren an anderer Stelle der Brust und es werden wesentliche Anteile der Brust für eine Risikoreduktion von 1-2% bestrahlt! 6

7 Alternativer Therapieansatz zur postoperativen Ganzbrustbestrahlung? (2 / 2) Fragestellungen Könnte eine alleinige intra-/perioperative Radiatio des Tumorbettes für ausgewählte Patientinnen bzw. Tumoren eine Therapieoption darstellen? Kann damit die mehrwöchige Nachbestrahlung verkürzt werden, in dem der Boost-Anteil bereits intra-/perioperativ appliziert oder aber indem auf die Ganzbrustbestrahlung zugunsten einer partiellen Radiatio der operierten Brust mit Erfassung ausschließlich der ehemaligen Tumorregion verzichtet wird? 7

8 Ganzbrustbestrahlung Linearbeschleuniger (WBI, whole breast irradiation) Behandlungsdauer Homogene Nachbestrahlung der gesamten Brust, inkl. der angrenzenden Thoraxwand über einen Zeitraum von 5 Wochen. Dosierung Dosen von Gy, entsprechend 1,8-2 Gy pro arbeitstäglicher Einzelfraktion. Zusätzlich erfolgt eine 5- bis 8-tägige Boost- Bestrahlung des Tumorbettes mit weiteren Gy. 8

9 Akzelerierte Partialbrustbestrahlung (APBI) Niederenergetische Röntgenstrahlung Therapiemodalität: Als vorgezogener Boost in Form einer einmaligen intraoperativen Aufsättigung des Tumorbettes (IORT, intraoperative radiation therapy) vor nachfolgender Ganzbrustbestrahlung. Einsatz: Die APBI kann auf unterschiedlichste Art und Weise als alleinige Therapiemodalität zum Einsatz kommen. Die IORT als Boost ist fest etabliert, als alleinige Therapiemodalität bleibt sie derzeit dem Einsatz in Studien vorbehalten. Vorteile: Die Behandlung mit niederenergetischer Röntgenstrahlung ist deutlich kostengünstiger, kann ohne wesentliche Umbauten in den meisten OP-Sälen genutzt werden und wird seit mehreren Jahren bei der gezielten Teilbrustbestrahlung erprobt. Zeit- und Kostenersparnis durch Integration de strahlentherapeutischen Boosts der ursprünglichen Tumorlokalisation in den operativen Eingriff. 9

10 TARGIT-A-Studie (1 / 5) (Targeted intra-operative radiotherapy versus whole breast) Studiendesign Multinationale, randomisierte klinische Studie, maximale Follow-up- Zeit über 10 Jahre. Selektiviertes Patientinnen-Kollektiv: Patientinnen erhielten IORT, erhielten die konventionelle postoperative Komplettbestrahlung des Tumorbettes und der Gesamtbrust. Einschlusskriterien Lebensalter > 45 Jahre (median 63 Jahre), unifokales, duktalinvasives Karzinom < 3,5cm, Resektion des Tumors im Gesunden (> 1 mm). Mediane Tumorgröße: 13 mm; 84% pn0, 93% Östrogenrezeptor-positiv. Quelle: Vaidya JS et al. Lancet 2013;382:1-22 Vol

11 TARGIT-A-Studie (2 / 5) (Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast) Anwendung der IORT IORT erfolgte unter Anwendung von niederenergetischer (50 kv) Röntgenstrahlung bei einmaliger Applikation von 20 Gy im Tumorbett. 15,2% der IORT-Patientinnen erhielten wegen ungünstiger histomorphologischer Kriterien (z.b. invasiv-lobulärem Karzinom oder extensiver intraduktaler Komponente, Lymphgefäßeinbruch der Tumorzellen oder knappen Schnittrand ) zusätzlich eine Ganzbrustbestrahlung. Quelle: Vaidya JS et al. Lancet 2013;382:1-22 Vol

12 TARGIT-A-Studie (3 / 5) (Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast) Ergebnisse Behandlungszeit: Verkürzung von 7 Wochen auf Minuten in einem ersten Kollektiv während der ohnehin notwendigen OP-Pause (zur Analyse des Wächterlymphknotens). Erhebliche Zeitersparnis durch einmalige intraoperative Bestrahlung bei gleicher Therapiesicherheit. Effektivität: Die alleinige und einmalige intraoperative Bestrahlung ist ebenso wirksam wie die erheblich längere externe Bestrahlung postoperativ. Lokalrezidivrate nach 5 Jahren: 3,3% bei den IORT- Patientinnen vs. 1,3% nach Ganzbrustbestrahlung (p= 0,042). Sicherheit: Unerwünschte strahlentherapeutische Späteffekte sind bei beiden Patientinnen-Gruppen vergleichbar mit ca. 1%. Vermehrte radiogene Toxizität bei 0,2% der IORT-Patientinnen vs. 0,8% der WBI-Patientinnen (p=0,029). Quelle: Vaidya JS et al. Lancet 2013;382:1-22 Vol

13 TARGIT-A-Studie (4 / 5) (Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast) Potenzielle Zielgruppe Ein zweites Kollektiv erhält nach intraoperativer Bestrahlung des Tumorbettes erst nach Vorliegen der endgültigen feingeweblichen Ergebnisse (Vorliegen von Risikofaktoren: ausgedehnte Brustkrebsvorstufen, Lymphgefäßeinbruch der Tumorzellen oder knappen Schnittrand ) eine Empfehlung zur Komplett-bestrahlung der operierten Brust. Hier ist eine weitere Verbesserung der lokalen Rückfallrate zu erwarten, da sich durch die Bestrahlung während der Operation bei nachfolgender externer Bestrahlung seltener lokale Rückfälle zeigen. Weiteres Vorgehen Bei kleinen Tumoren: Abnahme der Lokalrezidivrate mit zunehmendem Lebensalter der Patientin. Überprüfung der Wirkung der alleinigen IORT an einem hochselektionierten Kollektiv (TARGIT-E-Studie). Quelle: Vaidya JS et al. Lancet 2013;382:1-22 Vol

14 TARGIT-A-Studie (5 / 5) (Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast) Fazit Gleichwertigkeit der beiden Behandlungsmethoden in Bezug auf Sicherheit und Effektivität. Trend zur Individualisierung der Strahlentherapie bei frühem Brustkrebs. Definition verschiedener Zielgruppen: Ein erstes Kollektiv erfährt bereits ausreichende Sicherheit durch eine einmalige Bestrahlung während der Operation. Eine zweite Gruppe erhält nach der intraoperativen Bestrahlung zudem die Empfehlung zu einer Komplettbestrahlung (auf Basis der endgültigen feingeweblichen Ergebnisse). Ein drittes Kollektiv erhält postoperativ, aber risikoadaptiert die Komplettbestrahlung des Tumorbettes sowie der Gesamtbrust. Quelle: Vaidya JS et al. Lancet 2013;382:1-22 Vol

15 TARGIT-E-Studie (1 / 2) (E, elderly) Studiendesign Überprüfung der Wirkung der alleinigen IORT an einem hochselektionierten Patientinnenkollektiv mit 265 Frauen 70 Jahren über einen Zeitraum von 5 Jahren mit sehr günstigem Ausgangsstadium (ct1 cn0 M0) und invasiv-duktalem Mammakarzinom, welches sich mammographisch, sonographisch und stanzbioptisch mit einem Durchmesser 2cm präsentiert. Ausschlusskriterien Risikofaktoren wie Multifokalität/Multizentrizität oder EIC bzw. Lymphangiosis im Stanzbiopsat. Quelle: Wenz F, Sütterlin M. TARGIT E-Studienprotokoll, Stand: , Version 2.7, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie und Universitätsfrauenklinik, Universitätsmedizin Mannheim 15

16 TARGIT-E-Studie (2 / 2) (E, elderly) Endpunkte Lokalrezidivrate, ipsilaterales Mammakarzinomrezidiv, Mammakarzinom-spezifisches Überleben, Gesamtüberleben, Auftreten kontralateraler Mammakarzinome, kosmetische Ergebnisse, Lebensqualität. Durchführung Nach brusterhaltender Operation mit Sentinel-Lymphonodektomie und IORT erfolgt keine Nachbestrahlung der gesamten Brust. Zeigt die endgültige pathologische Befundung des Operationspräparats allerdings eine andere Morphologie, einen größeren Tumordurchmesser oder genannte Risikofaktoren, ist eine postoperative Nachbestrahlung der betroffenen Brust vorzusehen. Quelle: Wenz F, Sütterlin M. TARGIT E-Studienprotokoll, Stand: , Version 2.7, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie und Universitätsfrauenklinik, Universitätsmedizin Mannheim 16

17 Akzelerierte Partialbrustbestrahlung als IORT (1 / 2) Teilbrustbestrahlung: Radiatio des Tumorbettes mit niederenergetischen Röntgenstrahlen Schritt 1: Mammatumor in situ Schritt 2: Mammatumor reseziert Schritt 3: In der Tumorhöhle platzierter Applikator Schritt 4: Zustand nach Bestrahlung und Wundverschluss Quelle: Schematische Darstellung des INTRABEAM-Einsatzes, Fa. Carl Zeiss Meditec AG, Oberkochen 17

18 Akzelerierte Partialbrustbestrahlung als IORT (2 / 2) Ganzbrustbestrahlung: Radiatio des Tumorbettes mit schnellen Elektronen eines Linearbeschleunigers Quelle: Linearbeschleuniger, Fa. Elekta, Strahlentherapie Singen und Friedrichshafen 18

19 Partialbrustbestrahlung versus Ganzbrustbestrahlung Grafik Vorlage Chart 17 Partialbrustbestrahlung (IORT) Radiatio des Tumorbettes mit niederenergetischen Röntgenstrahlen Applikation IORT mit sphärischen Applikatoren bis max. 5 cm Durchmesser. Niederenergetische 50kV-Röntgenquelle. Ganzbrustbestrahlung (WBI) Radiatio des Tumorbettes mit schnellen Elektronen eines Linearbeschleunigers Teletherapie mit nahezu zylindrischer Bestrahlung des Volumens durch die vorwärts gerichtete Strahlung. Strahlenschutz Kein spezieller Strahlenschutz erforderlich. Bei der Anwendung schneller Elektronen ist eine Abschirmung erforderlich (z.b. mit mobilen Bleiplatten oder ein bezüglich Strahlenschutz entsprechend ausgestatteter OP-Saal). Bestrahlungsdauer IORT mit Röntgenstrahlen verlängert die Operation inkl. Vor- und Nachbereitung um ca Minuten Gleichzeitig Verringerung der Gesamtbestrahlung (bei Anwendung als Boost) um 5-8 Tage. Die intraoperative Bestrahlung mit schnellen Elektronen dauert aufgrund der vergleichsweise hohen Dosisrate nur wenige Minuten. Quelle: Wenz F. Intraoperative Strahlentherapie, in: Kreienberg, R. et al. Mammakarzinom Interdisziplinär. 4. Aufl. 2010;Springer:Berlin/Heidelberg. 19

20 Weitere Möglichkeiten der Akzelerierten Partialbrustbestrahlung mit anderen Verfahren (1 / 2) Intrakavitäre Ballonkatheter-Brachytherapie (intra-/postoperativ) Durchführung In das Tumorbett wird ein die Wundhöhle ausfüllender Ballon eingebracht, in dessen Zentrum sind ein einzel- oder mehrlumiger Katheter befindet, in den im Nachladeverfahren die HDR- Iridiumquelle über einen i.d.r. mehrtägigen Zeitraum wiederholt eingeführt wird, um eine vorher festgelegte Gesamtdosis im Zielgebiet einzustrahlen. Vorteile Deutlich verkürzte Ballonkatheter-Liegezeit ohne verstärkte Nebenwirkungen, ohne vermehrte Fibrosebildung und ohne wesentliche Beeinträchtigung des kosmetischen Ergebnisses. Quelle: Wallace M et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2010;77:

21 Weitere Möglichkeiten der Akzelerierten Partialbrustbestrahlung mit anderen Verfahren (2 / 2) Brachytherapie via interstitieller Multikatheter-Technik (peri-postop.) Durchführung Beim alleinigen Einsatz werden im HDR-Verfahren Gy in 8-10 Fraktionen à 3,4-4 Gy zweimal täglich eingestrahlt; als Boost vor der Ganzbrustbestrahlung reduziert sich die Dosis auf 8-10 Gy in 1-2 Fraktionen. Cave Setzt erhebliche strahlentherapeutische Expertise voraus (Planung der Implantation, Festlegung des Planungszielvolumens). Die aktuelle S3-Leitlinie wertet die Akzelerierten Partialbrustbestrahlung APBI im Sinne einer alleinigen intra- oder postoperativen Bestrahlungstherapie unter Verzicht auf eine anschließende Homogenbestrahlung der gesamten Brust derzeit als experimentelles Vorgehen. Quelle: Wallace M et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2010;77: ; Smith BD et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2009;74: ; Polgàr C et al. Radiother Oncol 2010;94:

22 Expertenkonsensus für den alleinigen Einsatz einer Akzelerierten Partialbrustbestrahlung (APBI) Auswahlkriterien Die amerikanischen und europ. Expertengruppen haben umfangreiche Empfehlungen zu Selektionskriterien für den alleinigen Einsatz der interstitiellen Multikatheter- Brachytherapie erarbeitet: Die nationalen und internationalen Kriterien lassen sich auf laufende, größer angelegte Studien (z.b. ELIOT, TARGIT) anwenden. Kriterien/Parameter ASTRO GEC-ESTRO Alter 60 Jahre > 50 Jahre Histologie v.a. invasiv-duktales Ca dito Tumorgröße 20 mm 30 mm tumorfreier Präparatesaum min. 2 mm dito Grading jegliches dito DCIS vorhanden nicht zulässig dito EIC vorhanden nicht zulässig dito LCIS vorhanden zulässig dito Multizentrizität nicht zulässig dito Multifokalität nicht zulässig dito Rezeptorstatus ER positiv jeglicher Nodalstatus pn0 dito Neoadjuvante Chemothera. nicht zulässig dito DCIS duktales in-situ-karzinom, EIC extensive intraduktale Tumorkomponente, LCIS lobuläres in-situ-karzinom Quelle: Smith BD et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2009;74: ; Polgàr C et al. Radiother Oncol 2010;94: ; Leonardi MC. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012;83:

23 ELIOT-Studie (1 / 2) Studiendesign Patientinnen, die mittels mit 5-10 MeV Elektronen eines mobilen Linearbeschleunigers intraoperativ eine einzeitige Bestrahlung des Tumorbettes mit einer Dosis von 21 Gy erhalten. Einschlusskriterien Brustkrebspatientinnen mit relativ günstigem prognostischen Profil bezüglich Grading, Tumorgröße und fehlendem Lymphknotenbefall. Quelle: Veronesi U et al. Breast Cancer Res Treat 2010;124:141-51; Orecchia R et al. Breast 2003;12:

24 ELIOT-Studie (2 / 2) Ergebnisse Lokalrezidivrate: 3,6% (mittleres Follow-up von 36 Monaten). Gering bis mäßig ausgeprägte bindegewebige Verhärtungen ( mild fibrosis ) im Bereich der intraoperativ bestrahlten Brustareale bei 32% der Teilnehmerinnen, ausgeprägte Fibrosen nur bei 2 Teilnehmerinnen. Niedrigrisiko-Kohorte (n=226): nur 1 Lokalrezidiv (mittleres Followup von knapp 4 Jahren). Cave: Höhere Lokalrezidivrate im Vergleich zur Targit A-Studie aufgrund der Patientenselektion (jüngere Patientinnen): TARGIT A umfasst eine kleinere Anzahl eingeschlossener G3-Tumoren und eine geringe Zahl eventuell befallener axillärer Lymphknoten. Fazit: Die relativ kurze Follow-up-Zeit lässt noch keine Annahme einer Gleichwertigkeit der Methode gegenüber der Ganzbrustbestrahlung zu. Quelle: Veronesi U et al. Breast Cancer Res Treat 2010;124: ; Sautter-Bihl ML et al. Strahlenth Onkol 2010;186: ; Maluta S et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012;Apr 27 [Epub ahead of print]; Zurrida S. Womens Health 2012;8:

25 Ausblick (1 / 2) Potenzielle Zielgruppen für das neue Verfahren Seit Beginn des Mammographie-Screenings in Deutschland: drastische Zunahme der Gruppe mit niedrigem lokalen Rückfallrisiko, die für eine alleinige intraoperative Bestrahlung in Frage kommt: I. Patientinnen, die bereits einmal an Brustkrebs erkrankt waren: Standardtherapie bei intramammären Rezidiv: Mastektomie, da bei einer erneuten Brusterhaltung ohne Radiatio mit einem erhöhten Rezidivrisiko einhergeht. D.h. in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Ersterkrankung und der Lokalisation des Rezidivs ist eine erneute Bestrahlung der Brust im Bereich des Tumorbettes mit dem neuen Verfahren möglich und mindert das Rückfallrisiko ohne die Brust entfernen zu müssen. 25

26 Ausblick (2 / 2) II. Patientinnen, die im Zuge einer Lymphknotenkrebserkrankung bereits eine Bestrahlung der Körperoberfläche (Mantelfeldbestrahlung bei M. Hodgkin) erhalten haben. III. Patientinnen, die an speziellen Bindegewebserkrankungen leiden (Kollagenosen) und einem erhöhten Risiko einer Drüsengewebsverhärtung (Fibrose) bei konventioneller Bestrahlung rechnen müssen. Fazit: Die aktuellen positiven Ergebnisse der Studien TARGIT A und ELIOT beziehen sich auf eine kurze Nachbeobachtungszeit und konzentrieren sich auf die Akuttoxizität im Nebenwirkungsprofil. Ein Follow-up über die nächsten 10 Jahre wird eine vorläufig abschließende Beurteilung zu Risikoprofil, Spätkomplikationen und Lokalrezidivrisiko erlauben. 26

27 Zusammenfassung Die neue Technik der Teilbrustbestrahlung Hohe Therapiesicherheit: vergleichbar mit der konventionellen Ganzbrustbestrahlung über 7 Wochen postoperativ. Reduzierte Behandlungszeit: von 7 Wochen à 5 Sitzungen auf Minuten intraoperativ (während der ohnehin notwendigen OP- Pause zur Analyse des Wächterlymphknotens). Erhebliches ökonomisches Einsparpotenzial bei gleicher Therapie-sicherheit (Therapiekosten) sowie Kosten- und Zeitersparnis für die Patientinnen. Bessere Ergebnisse und Langzeitheilungen durch die individualisierte Strahlentherapie. Geeignete Zielgruppe: V.a. Patientinnen mit niedrigem lokalem Rückfallrisiko, die für eine alleinige intraoperative Bestrahlung in Frage kommen. 27

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