Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement

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1 Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement.# Klinik und Praxis. Wirtschaft und Politik Herausgeber R. Rychlik, Burscheid (federführend) D. Conen. Aarau E. Erdmann. Köln H.-J. Schubert. WittenfHerdecke (für GQMG) H. K. Selbmann, Tübingen C. Straub. Hamburg E.Wille. Mannheim Redaktion S. Wähling.Hamburg Unter Mitarbeit von J. G. Gostomzyk. Augsburg W. Kirch, Dresden T. Kriedel. Dortmund V. Laienbach, Köln R. Leid!. München G. Marckmann, Tübingen N. Schmacke, Bremen O. Schöffski, Nürnberg J.-M. v. d. Schulen burg. Hannover E.-F.Stange, Stuttgart H. Strehlau-Schwoll. Wiesbaden V. Ulrich. Bayreuth T. Volmer, Münster c.-w. Wallesch, Magdeburg J. Wasem. Essen Für die GQMG M. Halber. Tübingen (Internet) C. Leffmann, Hamburg (Veranstaltungen) F.M. Niemann, Kiel (Projekte und Verfahren) OffiziellesOrgan der Gesellschaft für QualitätsManagement in der Gesundheitsversorgung e. V. (Vorsitzender M. Schrappe, Marburg) Sonderdruck <DGeorg Thieme Verlag KG Stuttgart. NewVork Nachdrucknur mit GenehmigungdesVerlages Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart

2 N.Rose D. Germann Resultate eines krankenhausweiten Criticallncident Reporting System (CIRS) Das St. Galler CIRS-Konzept Results of a Hospitalwide Critical Incident Reporting System (CIRS) Zusammenfassung In der Spitalregion St Gallen Rorschach(Schweiz) ist es Ziel des Qualitäts- und Riskmanagements, die Patientensicherheit mit der systematischen Bearbeitung von gemeldeten kritischen Zwischenfällen zu verbessern. Kritische Zwischenfälle, die ohne Schaden ablaufen, werden in einem Criticallncident Reporting System (CIRS)anonym gemeldet Ein interprofessionell und interdisziplinär erarbeitetes Konzept stellt die Grundlage zur Einführung eines krankenhausweiten CIRSdar. Aus einer zweijährigen MeIdeperiode mit insgesamt 1470 Meldungen von kritischen Zwischenf,iIlen unterschiedlichen Schweregrades resultierten 203 umgesetzte Verbesserungsmaßnahmen. Ein auf einführungs- und betriebsgefährdende Aspekte abgestimmtes CIRS-Konzept ermöglicht es, aus Zwischenfall meldungen systematische Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten. Schlüsselwörter Risikomanagement. Qualitätsmanagement. Patientensicherheit. kritische Zwischenfälle. Meldesystemfür kritische Zwischenfälle Abstract It is an important aim of quality and risk management in the Spitalregion StGallen Rorschach (Switzerland) to improve patient safety. The StGallen CIRSframework is a standard procedure consisting of a systematic work up of critical incidents. Critical incidents which do not harm the patient are reported in an anonymous system. This system is an interprofessional und interdisciplinary framework which was introduced in the hospital over aperiod of two years. The incidents were grouped into three categories of potential severity: life-threatening, intervention needed. no measures necessary. During the two-year period from 2003 to 2004, 1470 critical incidents were reported and analysed. The reporting led to the introduction of more than 200 measures of improvement. proving the efficacyof the system. Further steps will consists in the monitoring and the analysis of these improvementmeasures.the StGallenClRSframework is an example for the successful introduction of quality improvement by systematical reporting of critical incidents. I(ey words Riskmanagement. quality management. patient safety. critical incident reporting system. CIRS Einleitung DieStimmen werden immer lauter, die mehr Patientensicherheit im Gesundheitswesen fordern. Bereitsvor Jahren veröffentlichte Erkenntnisse zu Fehlermeldesystemen mit Bezug zum Gesundheitswesen [1].zur Fliegerei[2,3] oder anderen Hochrisikobereichen [3] nahm man zur Kenntnis,aber konsequente Einführungen von krankenhausweiten Meldesystemen wurden nur wenige im Verhältnis zu allen möglichen Institutionen umgesetzt Die oft unausgesprochenen Ängste von Ärzten. Pflegeper- Institutsangaben Spitalregion Sr. Gallen Rorschach.Schweiz I(orrespondenzadresse Or. med. Norbert Rose. Qualitätsbeauftragter. Direktion, Spitalregion Sr. Gallen Rorschach. Rorschacherstr Sr. Gallen. Schweiz. norberr.rose@spitalregion.ch Bibliografie Gesundh ökon Qual rnanag 2005: 10: Georg Thieme Verlag KGStuttgart. New Vork 0011O.1055/s ISSN

3 sonal und Verwaltung vor juristischen Konsequenzen und persönlichem Imageschaden oder Karrierebeeinträchtigung nach Meldung von Fehlern verhindern auf der Ebenedes Krankenhauses(Bottom-up)die breite Einführungvon Meldesystemenund die daraus entstehende Möglichkeit, systematische Analysen von Fehlern in der Patientenbehandlung durchzuführen. Ebenso ist das Top-down-Niveau nationaler Initiativen für Patientensicherheit erst noch im Entstehen [4]. In zwei Schweizer Krankenhäusern: Kantonsspital St. Gallen (Zentrumskrankenhaus, 744 Betten) und Spital Rorschach (Grundversorgerkrankenhaus, 84 Betten) wurde im Rahmen des Aufbaus eines Qualitätsmanagementsystems ein Meldesystem für kritische Zwischenfalle eingeführt. Ziel war es. ein erfolgreiches MeIdesystem zu implementieren, das die Bedürfnisse eines Zentrums- wie auch Grundversorgerkrankenhauses abdeckt und alle Kliniken und Bereiche eines Krankenhauses einbezieht. Der Erfolg des Meldesystems wurde als Anzahl von umgesetzten Verbesserungen definiert. Organisation DasCIRSwird in die bestehende Führungsorganisationdes Krankenhauses eingebettet. Da kritische Zwischenfälleverschiedenste Prozessebenen(z.B. medizinischeleistungserbringung, unterstützende Prozesse,Management)im Krankenhausbetreffen können, sind die Kompetenzenund Aufgabender in der CIRS-Organisation beteiligten Personen festzulegen. In der Spitalregion St. Gallen Rorschachist eine Organisationsstruktur (vgl. Abb.l) mit 22 Meldekreisen(Zentrumskrankenhaus 21 Meldekreise,Grundversorgerkrankenhaus 1 Meldekreis. 2 Meldekreise im Aufbau) eingerichtet. Für jedefl Meldekreis sind zwei CIRS-Verantwortliche durch die ärztliche und pflegerische Leitung benannt worden. Resultierenaus den CIRS-MeldungenVerbesserungsmaßnahmen, die Linienentscheidungentangieren, können diese nur in Absprache mit den Vorgesetzten umgesetzt werden. Der Qualitätsbeauftragte hat die koordinierendeleitungfür alle MeIdekreise sicherzustellen.sindkonzept-oder Systemanpassungenfür das gesamte Krankenhausvorzunehmen, werden diese mit den CIRS- Verantwortlichen der Meldekreise abgesprochen und letztlich durch die Krankenhausleitungentschieden. Methode Während der Einführung des Meldesystems für kritische Zwischenfälle wird ein Gesamtkonzept, das St. Galler CIRS-Konzept, erarbeitet. Es besteht aus folgenden Anteilen: 1. Führung, 2. Organisation, 3. Meldeinhalt, 4. Meldekreis. 5. Meldemedium, 6. Melde- und Bearbeitungsablauf, 7. Datenpolitik, 8. CIRS-Besprechung, 9. Verbesserungen kontrollieren. Führung Geschäftsleitung, Qualitätskommission, Chefarztkonferenz und Kaderkonferenz Pflege werden frühzeitig in die Entscheidung zum Start des Projekts Einführung eines krankenhausweiten CIRSeingebunden. Sollein Meldekreis in einer Klinikoder einem Bereich des Krankenhauses eingeführt werden, muss die ärztliche und pflegerische Klinikleitungeine bewusste Führungsentscheidung zur Einführung des CIRStreffen. Aufdiese Weise wird sichergestellt, dass die Führungspersonen eine CIRS-Einführung bewusst unterstützen und sich der Verantwortung als Vorgesetze mit Vorbildfunktion bewusst sind. Umgegenseitige Informationen und Diskussionen von verschiedenen Meldekreisen zu CIRS-Meldungenmit klinik- oder bereichsübergreifender Bedeutung sicherzustellen, wurde das Gremium CIRS-Erfahrungstreffeneingerichtet. Alle CIRS-Verantwortlichen treffen sich viermonatlich, um disziplinenübergreifende CIRS-Meldungenzu diskutieren und wenn möglich Lösungenzuzuführen. Mit der Zeit nehmen das Wissen und die Erfahrung der CIRS-Verantwortlichendurch den kontinuierlichen Erfahrungsaustausch zu kritischen Zwischenfällen zu. Das CIRS-Erfahrungstreffenist ein "LernendesGremium",das die interdisziplinäre und interprofessionelle Diskussion zum Thema kritische Zwischenfalle pflegt. Meldeinhalt Im Meldesystemwerden nur Meldungen zugelassen, die mit folgender Definition übereinstimmen: "Ein kritischer Zwischenfall ist ein ungewolltes Ereignis, welches den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt" [1, 5]. Von besonderer Bedeutung in der Definition ist der Verweis auf den nicht eingetretenen Schaden. Meldungenvon kritischen Zwischenfällen.die nur mit einer W"',," 38.04" " Abb. 1 ClRS-Aufbauorganisation I jahresstat;,tlk I leitung QB ClRS-Erfahrungs- Treffen Vo,,;tl:QB T"Inohme: CV CI- Cr;ti,,)llncident CV- ClRS-Verontwortlkhe QB' QuoJitatsbeauftragler 24 Meldekreise Anjsthes;ologie Augenheilkunde Chirurgie Chirurg;"heIP> DermotolDgie' frauenklinik Hand-IPlast a,il HNO Innece Med;zin G"'''''''''erol. "".d;oiqg..' 'PS Neurochirurgie Neurologie Nuklearmedizin' l.b. Chirurgische Meldekr.is Intcnsivpflegestat,on Radiologie Radio-Onkologie Rettungsdienst Spital Rursch"h Urologie Zentral, Notfall.)ufn. -. gepl,ot Rose N. Germann D. Resultate eines krankenhausweiten... Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89

4 Gefahrdung des Patienten abgelaufen sind, stellen einen großen Wissensschatz von Ereignissen dar, die zur Vermeidung zukünftiger Schäden analysiert werden können. Die Abgrenzung zwischen Gefahrdung und Schaden wird durch die Beschreibung des Schadensbegriffs im Rechtssinn durch das Schweizerische Bundesgericht verdeutlicht:..schaden ist die ungewollte Verminderung des Reinvermögens. Er kann in einer Verminderung der Aktiven, einer Vermehrung der Passiven oder in entgangenem Gewinn bestehen und entspricht nach allgemeiner Auffassung der Differenz zwischen dem gegenwärtigen Vermögensstand und dem Stand, den das Vermögen ohne das schädigende Ereignis hätte" [6). Nicht die Rechtsverletzung, sondern der daraus entstandene finanzielle Nachteil ist der Schaden. Wird im Nachhinein eine Schadensfolgemit einem gemeldeten kritischen Zwischenfall in Verbindung gebracht, wird die Meldungaus dem CIRSgelöscht. Die Meldung von kritischen Zwischenfällen ist für die Mitarbeiter freiwillig und vollständig anonym [1,5). Meldekreis Im Rahmen eines Meldekreises können die für das CIRSgeschulten Mitarbeiter (in der Regel Ärzte. Pflegepersonal oder andere Berufsgruppen z. B. OP-Personal, Röntgenassistenten) mit dem intranetbasierten Meldesystem eine anonyme Meldung an die pro Meldekreis benannten CIRS-Verantwortlichen(ein Arzt und eine Pflegende) senden. Meldekreise sind in der Regeleiner Klinik (z.b. Neurochirurgie), einem Fachbereich (z.b. Onkologie) oder einem separaten Organisationsbereich (z.b. chirurgische Intensivstation, zentrale Notfallstation) zugeordnet. Die Größe der Meldekreise liegt ungefahr zwischen 40 und 250 Mitarbeitern. Meldemedium Das elektronische Meldetool ermöglicht die wiederholungsfreie intranetbasierte Erfassung von Meldungen im MS Internet Explorer dem eine MS-Access-Datenbankzugeordnet ist. Das Meldeformular (vgl. Abb.2) besteht aus zwei Freitextfeldern: 1. Beschreibung des Ereignisses. 2. mögliche Maßnahmen. um einen ähnlichen Zwischenfall in Zukunft zu verhindern. Zur Einschätzung des Schweregrades durch den Meldenden werden drei Kategorien angeboten: I: leicht - keine Maßnahme notwendig; 11:mittel- Notwendigkeit einer Therapie/Intervention; 111:schwer - schwerer oder lebensbedrohlicher Zwischenfall ist eingetreten/hätte eintreten können. Zusätzlich zum Schweregrad sind mehrere Fehlerursachen pro Meldung in fünf Hauptkategorien anzugeben: 1. menschliche Fehler,2. Organisation, 3. Infrastruktur/Umgebung, 4. technische Probleme, 5. andere Ursachen. Melde- und Bearbeitungsablauf Dieanonyme Meldunggeht an einen der beiden ClRS-Verantwortlichen. Um Verwirrungen bei der Zuständigkeit der Bearbeitung von Meldungenzu verhindern, ist festgelegt,dass einer der beiden CIRS-Verantwortlichendie erste AnlaufsteIle(CV-1=CIRS-Verantwortlicher 1) für die eingehenden Meldungen ist. Der CV-1informiert per weitergeleiteter Mail den CV-2über die eingegangene Meldung und verbindet diese Mail gleichzeitig mit einem Vor- SLGaUen Anonyme Zwischenfallmeldung, Klinikfür X (lrs: Criticallncident Reporting System (Meldesystem für kritische Zwischenfälle) Definition: Einkritischer Zwischenfall ist ein ungewolltes Ereignis, welches den Pahenten gefährden kann, aber nicht schädigt. Beschreibung des kritischen Zwischenfalls (''''''" S""""mb.",b"ibffil: Möglkhe Massnahmen. um in Zukunft einen ähnlichen kritischen Zwischenfall zu verhindern (""'. S","""n,'"""""""1: Rorschach Einschätzung des Schweregrades (nur eine Antwort möglkh): 0 I le'eht KeineM.ssnahmen notwendig 0 11 mittel Notwend'gkeit einer Therapie undioder Massn.hme 0 '" "hwer Schwe,«oder leb<nsbed,ohlicher Zwischenf.1IistlQM, h'tte e;,'''eten I(o"ne" Ursachen des kritischen Zwischenfalls (meh..re Antwort.. pm Kriterium möglkh): Menschlicher 0 fehleimchätzung 0 Un,ufme,b"mke" 0 Venvechslung Fehler 0 Müdigkeit 0 Sire" 0 M""gelnde Ausb;;du"g 0 Ungenüg..,des Fachwis"," 0.nder.. mensch!. fehler Organisation 0 Sp,achlieheje<no'ion," Kommunik.t;OMprnhleme 0 fehlende SupcMon 0 ungünstige pe""n"'e ZUSo1mme"",uung 0 Personalkn.ppheil 0 unklarelfehlende Vero,dnungeniAnwc",ungen Infrastruktur 0 hohe Arbeits.ktivität.ul der Stationlim Bereich 0 zu wenig PI,tz /Umgebung D,," 0.nderes Umgebungsproblem Technisches Problem 0 "onitordefekt 0 App.1tatenicht vcrlfigb.r Dlchlende tcd''';sche Keno'..,,,, 0 aud«es terhnischcs "'obiem Andere Ursache" 0 Medikamenten".b<nwirkung DAlI..gic Of,'scher P.tient andere U"achc IMeldung sende<n I Abb.2 Meldeformular Ve",on040803fRose gehensvorschlag.dadurchwird systematisch die interdisziplinäre Absprache zwischen den beiden CIRS-Verantwortlichen zum frühestmöglichen Zeitpunkt gewährleistet und der weitere Austausch von Informationen in Gang gesetzt. Die Schnelligkeit des Bearbeitungsablaufs richtet sich nach dem unterschiedlichen Schweregrad der eingegangenen Meldungen. Die CIRS-Verantwortlichen entscheiden aus ihrer Berufserfahrung und ihren Kenntnissen der Abläufe im Krankenhaus, ob eine Meldung als zeitlich mittelfristige Bearbeitung (vgl. Abb.3) oder als schnelle Critical-lncident-Sofortmaßnahme (vgl. AbbA) gehandhabt werden muss. Der grundlegende Unterschied besteht darin. Meldungen mit potenziell hohem Gefährdungsrisiko zu erkennen und diese unverzüglich einer Analyse und Bearbeitung zu unterziehen. Datenpolitil< Alle ein bis drei Tage haben die CIRS-Verantwortlichen die Aufgabe, den Eingang von Meldungen im persönlichen MS-Outlook- Mailordner zu kontrollieren und diese als Critical-Incident-Zusammenfassungen in die Datenbank zu üdernehmen. Bei der Übernahme der ursprünglichen Meldung kontrolliert der ClRS- Verantwortliche diese auf identifizierbare Informationen (z. B. Namen, Altersangaben, Geschlechtsangaben) und eliminiert solche [5]. Zusätzlich werden Formulierungen der Meldung ergänzt und die Einteilung des Schweregrades, falls diese eine unrealistische Einschätzung des Meldenden wiedergibt, angepasst. BeiAbspeicherung der veränderten Meldung in der Datenbank als Cl- Zusammenfassung wird die ursprüngliche Meldung durch das System gelöscht. Allein die CIRS-Verantwortlichen haben mit ihrem persönlichen PC-Account und Passwort über das Intranet Zugang zu einem elektronischen Tool. das dem Verwalten der : Rose N, Gennann D. Resultate eines krankenhausweiten... Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89

5 Verantwortliche Version3.8.04/Rose KritischerZwischenfall Verantwortliche Personen Personen + EingabederCIRS-Meldung Allegeschulten inselektronischemeldeformular (Intranet) Mitarbeitende + EingangCIRS-Meldung CIRS-Verantwortliche siehe0 inabb.4? CI-Sofortmtsnahme CIRS-Verantwortliche CI-Sofortmassnahme einleiten?.- CIRS-Verantwortliche Eingabeder Eingabeder ClRS-Verantwortliche Statistikdaten CI-Zusammenfassung - weiter ausabb. 4 CD + Auflistung ClRS-Verantwortliche derci-zusammenfassungen Ir + CIRS-Verantwortliche Statistikdaten an QB CIRS-Besprechung ClRS-Verantwortliche + + Mitarbeitende Qualitätsbeauftragte Gesamtstatistik Massnahmenvorschläge CIRS-Verantwortliche Spitalregion zu CI-Zusammenfassungen + + QuaIitätsbeauftragte Präsentationder Statistikdaten Auswahl/Bestätigung Führungsverantwortliche an Krankenhausleitung der Massnahmenvorschläge + + Krankenhausleitung Kenntnisnahmeund Bewertung Umsetzungder Führungsverantwortliche der Statistikdaten Verbesserungsmassnahmen + Kontrolle CIRS-Verantwortliche der Umsetzung Abb.3 Melde- und Bearbeitungsablauf eines kritischen Zwischenfalls. Meldungen dient. Führungsverantwortliche oder andere Mitarbeiter des Krankenhauses haben weder Zugriff auf das Tool noch auf die ursprünglichen Meldungen. Dies ist ein entscheidender Grundsatz zur Gewährleistung der Anonymität [5] und des daraus folgenden Vertrauens der Mitarbeiter ins CIRS. Papierausdrucke von CI-Zusammenfassungen der CIRS-Verantwortlichen werden nicht routinemäßig angelegt. Werden solche als Diskussionsgrundlage für Besprechungen oder Aushänge benötigt, ist der CIRS-Verantwortliche für den Zugang und die Vernichtung der Papierausdrucke verantwortlich. Der Zugang zu einer oder mehreren CI-Zusammenfassungenwird den Mitarbeitern des entsprechenden Meldekreises nur über die CIRS- Verantwortlichen ermöglicht. Die Vertraulichkeit der Ci-Zusammenfassungen ist durch die CIRS-Verantwortlichen gegenüber krankenhausexternen oder nicht berechtigten Personen zu gewährleisten. CIRS-Besprechung Die CIRS-Verantwortlichen eines Meldekreises organisieren selbstständig zu ihren Meldekreisen periodische (alle 1-2 Monate) CIRS-Besprechungen zu den eingegangenen relevanten und anonymenmeldungen. DieseBesprechungen können innerhalb einer oder mit verschiedenen Berufsgruppen durchgeführt werden. Mit den Mitarbeitern werden Maßnahmenvorschläge zu den CIRS-Meldungenerarbeitet, die den Führungsverantwortlichen zur Umsetzungsentscheidung vorgelegt werden. Die Analysediskussionen werden unter Wahrung der Anonymität der Beteiligten am CIRS-Ereignis geführt. Die Besprechungen werden von den CIRS-Verantwortlichen vorbereitet. Verbesserungen kontrollieren DieUmsetzungvonVerbesserungsmaßnahmenals Reaktionauf kritische Zwischenfälle wird durch die CIRS-Verantwortlichen einer Kontrolleunterzogen. Zum einen sind ausbleibende Meldungen eine Möglichkeit, Verbesserungsmaßnahmen nachzuvollziehen. Zum anderen werden spezielle Maßnahmen nur durch gezielte Beobachtung, Messung oder Analyse kontrolliert. Rose N, Germann D. Resultate eines krankenhausweiten on Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89

6 Verantwortliche Personen Version /Rose 0 Weiter aus Abb. 3 Verantwortliche Personen ClRs- Verantwortliche CI-Sofortmassnahme einleiten Ereignisanalyse durchführen Mitarbeitende Verbesserungsmassnahme erarbeiten Führung sverantwortl iche Entscheidung zur Umsetzung der Verbesseru ngsmass nahm e Führungsvera ntwortliche Verbesserungsmassnahme umsetzen Führungsverantwortliche BeiRelevanz für Spitalregion Meldung an QB Abb.4 Melde- und Bearbeitungsablauf einer Criticallncident-Sofortmassnahme. Eingabe der CI-Zusammenfassung Weiter siehe Abb.3 (0 CIRs- Verantwortliche Meldestatistik Es werden eine Tertial- und eine Jahresstatistik zu allen kritischen Zwischenfällen als Reporting für die Krankenhausleitung, aber auch getrennt für alle beteiligten Meldekreiseausgewiesen. Zusätzlich wird eine Verteilung der Schweregrade der Meldungen in drei Kategorien ausgewertet: I: leicht - keine Maßnahmen notwendig 11:mittel - NotwendigkeiteinerTherapie/Intervention 111:schwer - schwereroderlebensbedrohlicherzustandist eingetreten/oder hätte eintreten können. Weitere ausgewertete statistische Parameter sind die Fehlerursachen von Meldungen in verschiedenen Kategorien: menschlicher Fehler, Organisation, Infrastruktur/Umgebung, technische Probleme, andere Ursachen. Auf den verschiedenen Auswertungsebenen dienen alle statistischen Angaben den Führungsgremien, den CIRS-Verantwortlichen und den Mitarbeitern als Rückmeldung über die Aktivitäten eines Meldekreises. Daraus können insbesondere unterstützende und für das Thema Patientensicherheit sensibilisierende Maßnahmen wie Schulungen und Informationsveranstaltungen eines Meldekreises abgeleitet werden. Resultate zur Belebung Im Jahr 2003 (2004) meldeten die Mitarbeiter beider Krankenhäuser 596 (874) kritische Zwischenfälle. Davon wurden im Schweregrad 1308 (467), (353) und (54) gemeldet. Unter allen gemeldeten kritischen Zwischenf,ilIenwurden bei 26 (43) Sofortmaßnahmen ergriffen. Aus den 596 (874) Zwischenfallmeldungen resultierten 83 (120) umgesetzte Verbesserungsmaßnahmen (vgl.tab.l). Die Anzahl der Fehlerursachen 2004 verteilte sich bei möglichen Mehrfachnennungen pro gemeldeten kritischen Zwischenfall auf folgende Subkriterien und Schweregrade: menschliche Fehler 866, davon I: 457, 11:360, 111:49. Organisation: 437, davon I: 240, 11:170, 111:27. Infrastruktur 188, davon I: 86, 11:90, 111:12. Technische Probleme: 109, davon I: 47,11:45,111:17.Andere Ursachen: 150, davon I: 71, 11:62,111:17.Insgesamt wurden 1750 Feh- Rose N, Germann D. Resultate eines krankenhausweiten... Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89

7 Tab. 1 Anzahl kritischer Zwischenfälle in den Jahren 2003 und 2004 dar. die zukünftig gefährdende Ereignisse und eintretende Schäden unwahrscheinlicher werden lässt. lerursachen in 874 Zwischenfallmeldungen des jahres 2004 gemeldet. (vgl. Tab. 2). Diskussion Anzahl kritischer Zwischenfälle Schweregrade der kritischen Zwischenfälle lohne Maßnahme Notwendigkeit einer Maßnahme schwereflebensbedrohliche Situation Anzahl notwendiger Sofortmaßnahmen umgesetzte Verbesserungsmaßnahmen Die gestiegene Gesamtanzahl von Zwischenfallmeldungen des jahres 2003 von 596 auf 874 (46%Zunahme) imjahr 2004 ist auf die schneeballartige krankenhausweite Ausdehnung des CIRSvon 15 Meldekreisen2003 auf 22 Meldekreise2004 zu erklären. Teilt man die Gesamtanzahl der Meldungen in die KategorienI, 11,111 der Schweregrade auf, so ist eine adäquate (zwischen 40 und 54%) Zunahme der Meldefrequenzen festzustellen. Eine Steigerung des Anteils von veranlassten Sofortmaßnahmen um 65%ist gegenüber der Zunahme an Meldungen der KategorieIIImit 54% als leicht erhöht zu betrachten. Gründe hierfür könnten die im jahr 2004 neu gestarteten CIRS-Verantwortlichenvon 7 MeIdekreisen sein, die ein schnelleres Vorgehen bezüglich Sofortmaßnahmen veranlasst haben. Alseine der wichtigsten Kennzahleneines CIRSist die Anzahlumgesetzter Verbesserungen zu betrachten. Diese Kennzahl gibt Auskunft darüber, ob das Gesamtsystem fähig ist, sein oberstes Ziel: Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen zu erreichen. Allein die Gesamtanzahl an gemeldeten Zwischenfällen sagt noch nichts darüber aus, ob eine Institution den Qualitätskreislauf bis zum "Act" verwirklichen konnte [7]. Als sehr erfreulich ist die Entwicklung der umgesetzten Verbesserungsmaßnahmen von 83 (2003) auf 120 (2004) in der Spital region St. Gallen Rorschach festzustellen. Nicht nur, dass die Zunahme mit 45 %von 2003 zu 2004 ähnlich wie die Gesamtanzahl der Meldungen mit 46% gestiegen ist, sondern jede einzelne umgesetzte Maßnahme stellt eine verbesserte Sicherheitsscheibe im Swiss Cheese Model von J. Reason [8] Tab.2 Häufigkeitder verschiedenenfehlerursachen, aufgeschlüsselt nachschweregradender gemeldetenereignisseim Jahr2004 I 11 /11 Anteil an allen Fehlerursachen Nichtjede MeldungeineskritischenZwischenfallsziehteine Verbesserungsmaßnahme nach sich, was die Differenz von 1470 Meldungen aus zwei jahren zu 203 umgesetzten Verbesserungsmaßnahmen erahnen lässt. Gründe hierfür sind mehrfache thematisch ähnliche Ereignisse, die sich durch eine Verbesserungsmaßnahme beheben lassen. Ein weiterer Grund sind Meldungen, die keiner Verbesserungsmaßnahme zugeführt werden können. In der Fehlerursachenstatistik fallen die beiden Werte der Kategorien menschliche Fehler mit 866 und Organisation mit 437 als höchste Werte auf. Dies entspricht einem gemeinsamen Anteil von 74.4% an allen gemeldeten Fehlerursachen (1750). Im Schweregrad 111sind ebenfalls menschliche Fehler(40%)und Organisation (23%)als häufigste Fehlerursachen anzutreffen. Der Faktor Mensch und Organisation wird von den Meldenden,als häufigste Fehlerursache von kritischen Zwischenfällen angegeben [9]. Das Ergebnis der Fehlerursachenstatistik, generiert durch die Meldenden, ist allerdings nur begrenzt im Hinblick auf die tatsächlich vorliegenden Fehlerursachen verwertbar. Dem Meldenden stehen zum Zeitpunkt der Meldung nur begrenzte Informationen zur Verfügung, so dass eine Beurteilung der Fehlerursache nur sehr eingeschränkt bleibt [101. Schlussfolgerung Die erfolgreiche Einführung des krankenhausweiten CIRS in zwei Kranhäusern lässt sich an der adäquat steigenden Anzahl von Meldungen und umgesetzten Verbesserungsmaßnahmen ablesen. Allerdingskann aufgrund der Gesamtzahlvon 1470Meldungen in zweijahren immer noch ein Underreporting [9, 11,12]von kritischen Zwischenfällenvermutet werden. Die Aussagekraftder Fehlerursachenstatistik ist durch den subjektiven Blickwinkeldes Meldenden nur sehr begrenzt gegeben. Ergebnisse von detaillierten Fehlerursachenanalysen wie der Root-Cause-Analysis[13] können auf eine breitere Daten- und Informationslage zur Untersuchung der Fehlerursache zurückgreifen, so dass grundsätzlich die Sinnhaftigkeit von Fehlerursachenstatistiken auf der Grundlage von Meldungen zu hinterfragenist. Das Ziel, aus Zwischenfallmeldungen systematisch Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten und diese umzusetzen, wird mit der Einführung des St. Galler CIRS-Konzepts erreicht. Durch Einbezug zu erwartender Stolpersteine (vgl. Tab.3), wie Z.B. der Missachtung der interdisziplinären Fehlerkultur [14] oder der Vermischung von Meldungen mit und ohne Schaden im CIRS,ist es möglich, potenzielle Hindernisse bei der Einführung und dem Betriebeines CIRSzu umgehen. menschliche Fehler % Organisation % tnfrastrukturf Umgebung ,8% technische Probleme ,2% andere Ursachen ,6% gesamt % Ausblick Bevorerkannte disziplinen- oder bereichsbezogene sowie krankenhausweite Verbesserungsmaßnahmen [15J zukünftig auch national oder europäisch nutzbar gemacht werden können, soll- Rose N, Germann D. Resultate eines krankenhausweiten... Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89

8 Tab.3 10 Stolpersteine der Einführung und des Betriebs eines ClRS 1. fehlende Führungsentscheidung zur Einführung eins ClRS 2. fehlende Beachtung der interdisziplinären Fehlerkultur 3. fehlendeinterdisziplinäreorganisationeinescirs 4. fehlende juristische Kenntnisse zum Meldesystem 5. Meldungenmit Schadenwerdenim CIRSerfasst 6. zu große und unpersönliche Meldekreise werden eingeführt 7. lückenhafte Anonymität im Meldesystem für Meldende 8. unklare Zuständigkeiten in der Bearbeitung von Meldungen 9. fehlende Erfahrungen zum Verwalten von Meldungen 10. fehlende Nachkontrolle und Rückmeldung von Verbesserungsmaßnahmen te ein systematisches Controlling der Verbesserungsmaßnahmen eingeführt werden. Ein erster Schritt könnte das Gruppieren von häufigen oder schwerwiegenden Fehlerthemen und -ursachen sein, um den Qualitätskreislauf von Verbesserungsmaßnahmen in überregionalen Kontrollen nachzuvollziehen. Erste Ansätze werden von der Spital region St. Gallen Rorschach zurzeit in die Wege geleitet. Literatur 1 KohnLT,CorriganJM.DonaldsonMS.ToErris Human. Buildinga Safer Health System. The National Academy of Sciences 2000: ; jhtmlf 2 Helmreich RL.On error management: lessons from aviation. BMJ 2000;320: Barach P. Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ2000: 320: Brunner HH. Conen D. Günter P et al. Für ein sicheres Gesundheitssystem, Vorschlag für ein nationales Programm zur Erhöhung der Patientensicherheit. ; Summary _dt.pdf s Kuhn HP. von Below G. Melden Sie keine Flugzeugunfalle auf diesem Formular. Schweizerische Ärztezeitung 2003; 84 (26): GSchweizer Bundesgericht Entscheid. BGE DemingWE.Out of Crisis.Cambridge.MA:MIT ReasonJT. Human error: models and management. BMJ2000; 320: Frey B et al. Comprehensive critical incident monitoring in a neonatalpediatric intensive care unit: experience with the system approach. Intensive care Med 2000; 26 (1 ): Vincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit an Association of Litigation and Risk Management protocol. BMJ2000; 320: Weingart SN et al. Epidemiologyof medical error. BMJ2000; 320: Vincent C.NealeG. WoloshynowychM.Adverseevents in Britishhospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: Neily J et al. Using aggregate root cause analyses to improve patient safety. Jt Comm J Qual Saf 2003; 29 (8): RaHM et al. Patientensicherheit und Fehler in der Medizin.Anasthesiollntensivmed NotfallmedSchmerzther 2001; 36 (6): IS Staender S.Incident reporting as a tao Ifor error ananlysis in medicine. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2001; 95 (7): Rose N, Germann D.Resultate eines krankenhausweiten... Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89