Von Schreibabys und anderen Regulationsstörungen - zur frühen emotionalen Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern

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1 Von Schreibabys und anderen Regulationsstörungen - zur frühen emotionalen Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern Dr. med. Gottfried Maria Barth, M.A. gottfried.barth@med.uni-tuebingen.de Telefon: Osianderstraße 16, D Tübingen, Germany Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes und Jugendalter der Universitätsklinik Tübingen Barth Themen Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde Barth

2 Erfahrungen aus der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis Aufsuchen von Hilfe erst bei gravierenden Symptomen (in Kindergarten- und Schulzeit nach Ausbildung massiver Verhaltensstörungen und psychischer Probleme) Vorausgehend lang dauernde Fehlanpassung Oft frühe Regulationsstörungen vorausgehend Fehlanpassung eingebettet in tiefgreifende Störungen der familiären Kommunikation Eigene Belastungen / Fehlanpassungen der Eltern können nicht bearbeitet werden Therapie setzt in der Regel viel zu spät an Therapie zu stark auf einzelne Symptomträger beschränkt Therapiedauer im Vergleich zur Dauer der Fehlanpassung viel zu kurz Barth Warum Kinder-Jugendpsychiatrie? Datenlage weist fast einheitlich nach, das Kinder mit exzessiven Schreien und Kinder mit multiplen frühkindlichen Regulationsstörungen ein deutlich erhöhtes Risiko für Zeichen psychischer Belastung und psychiatrische Symptome im Kleinkind- und Kindesalter haben Internalisierende Probleme: stark durch frühkindliches Schreien, Unruhe, Schlafstörungen etc. getriggert Externalisierende Probleme: stark durch mütterliche Variablen (Depression, Ängste, ) getriggert Barth

3 Perspektiven auf die frühe Entwicklung des Kindes und die Eltern-Kind-Beziehung Entwicklungspsychologie: emotionale Entwicklung lange vernachlässigt Psychoanalytische Theorien: große Bedeutung der frühen Kindheit Bedeutung der frühen Kindheit für die Trieb-Integration Ich-Psychologie Objektbeziehungstheorie Mentalisierungsmodell Lerntheorie / Verhaltenstherapie: Lernen von klein auf Säuglingsforschung: Kompetenz des Säuglings Bindungstheorie: prägende Auswirkungen Frühe Regulationsstörungen: Interventionen beobachtbar Neurobiologie starke Belege im Trend des physikalischen Monismus belegt viele Annahmen der anderen Perspektiven Barth Stern: Niemand ist deshalb davor gefeit, einem Säugling, mit dem er zufällig zusammentrifft, den er versorgt oder wissenschaftlich beobachtet, bestimmte Gedanken, Gefühle oder Wünsche zuzuschreiben. Ja, in Gegenwart eines solchen Winzlings sind wir geradezu zwanghaft bemüht, das Innenleben speziell dieses Kindes zu erfinden. (Stern 1993, S. 10) Wie Eltern auf ihr Kind reagieren hängt stark davon ab, wie sie selbst als Kind behandelt wurden, und wie ihre eigenen Eltern ihre Gefühle und ihr Verhalten ausgelegt haben. (Stern 1993, S. 11) Stern, Daniel N.: Tagebuch eines Babys. München: Piper 1993, Amerikanische Originalausgabe: Diary of a Baby. New York: Basic Books, Barth

4 Themen Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde Barth Warum hat die frühe Kindheit so große Bedeutung? Weitgehende körperliche und seelische Abhängigkeit von Umwelt Ungefilterte Wahrnehmung Kind hat noch keinen eigenen Bezugsrahmen Kind kann die Erfahrungen noch nicht verdauen Kind ist der Umwelt ohne eigenen Wahrnehmungsschutz ausgeliefert Gehirn in besonders sensibler Entwicklungsphase Unterschied wachsender Baum Kind Baum wächst ohne Beeinflussung zu vollkommener Form Barth

5 Bäume und andere Pflanzen haben in sich den widrige Bedingungen vollkommenen Bauplan machen sie oft interessant Kinder haben einen vollständigen körperlichen Bauplan aber keinen fertigen sozialen oder emotionalen Bauplan. Widrige Bedingungen können ihre Entwicklung verhindern. Barth Warum hat die frühe Kindheit so große Bedeutung? Weitgehende körperliche und seelische Abhängigkeit von Umwelt Ungefilterte Wahrnehmung Kind hat noch keinen eigenen Bezugsrahmen Kind kann die Erfahrungen noch nicht verdauen Kind ist der Umwelt ohne eigenen Wahrnehmungsschutz ausgeliefert Gehirn in besonders sensibler Entwicklungsphase Unterschied wachsender Baum Kind Baum wächst ohne Beeinflussung zu vollkommener Form Kindesentwicklung bricht ohne Beeinflussung ab: Ohne Pflege und Erziehung folgt psychische Desorganisation und Auflösung Barth

6 12-jähriger Junge: Mutter ließ ihn in Kindheit fast verhungern Die Mutter war aufgrund eigener Störung nicht in der Lage, sich mit ihm zu beschäftigen. Im Laufe der Jugend Kontakt zur Mutter völlig abgebrochen. Kein Kontakt zum Vater. Keine innere Ordnung möglich Barth Rolle der Vernetzung In der Vernetzung sind unsere Erfahrungen gespeichert. Diese Erinnerungen helfen dazu, in neuen Situationen besser und schneller zu reagieren Hüther 2004 Durch starke Traumatisierung können diese Verknüpfungen aufgelöst werden Dies bringt Probleme und Chancen Und führt in einen sehr vulnerablen Zustand Barth

7 Basaler Schutz Barth Altersspezifische Bedürfnisse Katzen als Einzelgänger suchen als Kinder die Nähe Barth

8 Dysfunktionale Vernetzung Speicherung von Vernachlässigung, Ablehnung Erhöhte physiologische Beunruhigung Führt zu Abwehr von guten Angeboten bis zu Paranoia Führt zu Suche nach schneller Beruhigung z.b. in flüchtigen Beziehungen, Drogen,... Führt zu Maskierung der Beunruhigung durch Kick (Freizeit, Sport, Arbeit,...) Verknüpfungslockerung und auflösung ist Chance Hüther 2004 Barth Wie geschieht frühe Erfahrung? Erfahrung geschieht kontinuierlich in jeder Situation Erfahrung geschieht mit allen Sinnen Der Schwerpunkt der Erfahrung ist altersabhängig Sprachliche Kommunikation entwickelt sich vom rein sensorischen Eindruck zum semantischen Inhalt Die Wichtigkeit von Getrenntheit wächst im Laufe der Entwicklung Umwege bringen Erfahrung Barth

9 Themen Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde Barth Psychische Störungen im frühen Kindesalter mindestens genauso häufig wie in späterem Alter: 14-25% aller Kleinkinder zeigen klinisch relevante psychische Störungen 9-12% haben schwere Störungen mit erheblicher Beeinträchtigung nur 11-25% der Kleinkinder mit Verhaltensstörungen werden tatsächlich vorgestellt Egger und Angold, 2006 Barth

10 psychiatrische Störungen der frühen Kindheit 18% Störungen 7,5% Regulationsstörungen bzw. Störung der Mutter-Kind-Interaktion Beziehungsstörung der Mutter erhöht Risiko: für Stör. des Sozialverhaltens 14,5-fach für Regulationsstörungen 7-fach Skovgaard JCPP 2007 Barth Empirische Ergebnisse der Säuglingsforschung in Ausschnitten Emotionale Unterstützung der Mutter bestimmt Verhaltensorganisation und Exploration des Kindes im Alter von 22 Monaten. Bindungssicherheit im Alter von 12 Monaten fördert beides. In diesen Fällen gibt es weniger Anstieg des Cortisols. Bei unfeinfühligen Müttern ist das Cortisol beständig erniedrigt. (Schieche, Michael, 1996) Im Alter von 4 Monaten signifikant negativer Zusammenhang zwischen Reaktivität und Sensitivität der Mutter und Kortisolreaktivität des Kindes. Mit 8 Monaten schwächerer Zusammenhang. (Kerbel, Barbara et al., 2003) Barth

11 Empirische Ergebnisse der Säuglingsforschung in Ausschnitten Handling-Paradigma bei Mäusen: Wegnehmen von Mutter: min tgl. positiv 3 h negativ Hoch interaktive Mütter positiv Nach Wegnehmen: intensive Interaktion der Mutter mit dem Kind Positive Folgen: niedrigere Cortisol-Reaktivität bleibt ganzes Leben geringerer Hippocampus-Zellabbau im Alter (Meaney, 1991 und Francis zitiert nach Kerbel, Barbara, 2003) Barth Empirische Ergebnisse der Säuglingsforschung in Ausschnitten Nicht die Menge der Reize für einen Säugling ist entscheidend, sondern das kontingente Auftreten als Reaktion auf die Aktivität des Säuglings. Dies bestimmt das spätere Verhalten des Säuglings und Kleinkinds: nach positiven Erfahrungen erforscht er später mehr aktiv die Umwelt. (Diethelm, Karl, 1991) Sowohl Anzahl der Äußerungen des Kindes als auch Dauer der Äußerungen des Kindes sind korrelativ zu den Äußerungen der Mutter bzw. der Eltern. (Kinder in der 2. Hälfte des ersten Jahres). Es gibt schon präverbalen Spracherwerb. (Diestelmann, Martin, ) Es gibt im ersten Lebensjahr bereits semantisches Verstehen. Barth

12 neue Erkenntnisse belegen die Annahmen Bedeutung unbewusster Kommunikation Bedeutung nicht bewusster Gedächtnisinhalte Bedeutung unbewusster Entscheidungen und unbewusster Motivationen frühe Erfahrungen bestimmen zeitlebens Cortisolspiegel und Reaktivität frühe Erfahrungen bestimmen Aktivität im limbischen System und Zellabbau im Hippocampus im Alter Barth Reagibilität auf Stress / Belastungen frühe Beziehungserfahrungen, Bindung, Regulationsstörungen Persönliche Faktoren z.b. Resilienz, Coping beeinflusst durch aktuelle Beziehungen zu den Eltern lebenslange Reagibilität auf Stress Umgebungs- Faktoren z.b. Vorbilder, Belastungen, Traumatisierung psychische Störungen Beziehungsstörungen Substanzmissbrauch Altersabbau Barth

13 Abbild der Regulationsstörung über Herzfrequenzvariabilität Erhöhte Dauererregung im affektiven System wirkt sich psychosomatisch aus kann am vegetativen Nervensystem abgelesen werden Herzfrequenzvariabilität kann auch parasympathischen Anteil darstellen Barth ,11 Jahre alter männlicher Patient mit Störung des Sozialverhaltens (Delinquenz), keine Medikamente Beispiele unterschiedlicher HRV 16,0 Jahre alter männlicher Patient mit schizophrener Psychose unter Medikation mit Taxilan 8,4 Jahre alter männlicher Patient mit ADHD, keine Medikamente Sehr regelmäßiges EKG. Geringe Differenzen der R-R-Strecken. Wenig periodische Schwankungen der Herzfrequenz. Lediglich deutliche low-frequency Komponente (grün). Wenig Streuung im Poincaré-Plot. hoher sympathischer Tonus Völlig regelmäßiges EKG. Kaum Differenzen der R-R-Strecken. Kaum periodische Schwankungen der Herzfrequenz. Minimale Streuung im Poincaré-Plot. Blockierung des Parasympathikus, kein erhöhter sympathischer Tonus Sehr unregelmäßiges EKG. Große Differenzen der R-R-Strecken. Große periodische Schwankungen der Herzfrequenz, vor allem der high-frequency Komponente. Sehr ausgeprägte Streuung im Poincaré-Plot. hoher parasympathischer Tonus Barth

14 Themen Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde Barth Entwicklung von Gefühlen Gefühlsausbildung über Mentalisierung Zeitlicher Rahmen der Gefühlsentwicklung Altersabhängige Gefühlsdifferenzierung Stufen der Gefühlswahrnehmung Barth

15 Gefühle sind angeboren und gelernt bestimmte Grundemotionen sind angeboren die meisten Gefühle sind in ihrer Qualität und Quantität erlernt der Zeitpunkt des Erlernens von Gefühlen hängt vom Alter und von den Umgebungsbedingungen ab Barth Wann wird Gefühlshaftigkeit gelernt Barth Bis zum 3.Monat kein Erleben sondern eher Reflexhaftigkeit Erste emotionale Erfahrungen die auch den Ausdruck von Emotionen beeinflussen mit 4-8 Monaten Differenzierung des emotionalen Erlebens im Monat Sprachentwicklung mit symbolischer Repräsentation ab dem 2. Lebensjahr 15

16 Altersgemäße Entwicklung von Emotionen und speziell Ängsten Entwicklung von Emotionen Natürliche Ängste potentiell auffällige Ängste Geburt 3 Monate 6 Monate 9 Monate Schreck, Unlust, Ekel Überraschung, Behagen Wut, Ärger Furcht, Angst, Kummer, Trauer Schuld, Eifersucht Schüchternheit Stolz, Scham, Eigenständigkeit, Zuneigung, Spiel und Phantasie kognitiv Achtmonatsangst Separationsangst Handlungsangst Umweltangst induzierte Angst Fremdeln Symbiotische Angst Angst vor eigenen Antrieben Pavor nocturnus Dunkel-, Gewitter-, Gespenster-, Tierphobien Barth Emotionen - Gefühle Gefühlsäußerungen sind nur die Spitze des Eisbergs Barth

17 Emotionen - Gefühle Gefühlsäußerungen sind nur die Spitze des Eisbergs nicht bewusste Emotionen spielen in allem unserem Denken und Handeln eine große und oft entscheidende Rolle Barth Wohin mit meinen Gefühlen - Altersabhängigkeit Entwicklung im Mutterleib Geburt 3 Monate 6 Monate 9 Monate Selbst Gegenüber Barth

18 Mentalisierung von Gefühlen Primärkontakt des Menschen Barth Barth Zentrale Bausteine der Kommunikation Umwandlung von dysphorischer Stimmung und negativer Kommunikationszirkel in gegenseitige stimulierende und erfüllende Kommunikation 18

19 Notwendige Voraussetzung Geborgenheit und Einfühlungsvermögen Notwendige Getrenntheit (sonst fehlt Verarbeitung des Gegenüber und Entwicklung einer eigenen Gefühlswahrnehmung) Fähigkeit des Gegenüber zu Gefühlserleben Fähigkeit des Gegenüber, Gefühle auszuhalten = Psychische Geburt des Menschen (Mahler) Die wichtige Rolle des Vaters (3. Person) liegt in der Unterstützung der Mutter (primäre Bezugsperson) und in der Einführung der Getrenntheit (Triangulierung) Barth Mentalizing Durch das Rückspiegeln eines Gegenüber kann die Symbolisierung von Affekten, also das bewußte Fühlen entwickelt werden. Dies ist ein notwendiger Schritt der Ich- Entwicklung. Durch das Spiegeln wird das Bild von sich selbst entwickelt. Durch den Gefühlsausdruck des Gegenüber wird eine Vorstellung vom anderen entwickelt. Barth

20 Kind Mentalisierung Gegenüber Entwicklung von Denken und Verstehen bewusst: symbolische Repräsentanz: Gefühle - Sprache Verarbeitung im Denken und Fühlen unbewusst: undifferenzierte Affekte quälende Beunruhigung Aufnahme der quälenden Beunruhigunng Barth Alles hat seine Zeit: unterschiedliche Reifungsgeschwindigkeiten im Gehirn Lebensalter und Gehirnentwicklung: Barth

21 Grundzüge kindlicher Entwicklung Die Entwicklung eines differenzierten emotionalen Bewusstseins ist ein Entwicklungsprozess der von der frühesten Kindheit bis ins Erwachsenenalter andauert (mit entsprechender Reifung der präfrontalen Hirnrinde) Die Integration von anspruchsvollen Aufgaben und körperlichen Veränderungen ruft oft erhebliche Spannungen hervor. Unausgereifte oder verzögerte emotionale Entwicklung behindert die Bewältigung affektiver Spannungen und zugrunde liegender zwischenmenschlicher Konflikte. Die Entwicklung zur Autonomie mit schmerzhaften Ablösungsprozessen kann oft nur mit Hilfe von aggressiver Abgrenzung vollzogen werden. Barth Verschiedene Organisationsstufen von Gefühlen Entwickelte aushaltende differenzierte Gefühle (Präfontale Hirnrinde) Drängende basale Gefühle (limbisches System) Hüther 2004 Barth

22 Psychosomatische Störung bei retardierter emotionaler Entwicklung Barth Wie geschieht Containment wahrnehmen: z.b. Angst spüren nicht verleugnen, darauf eingehen nicht zerbrechen sich selbst containen lassen (aber nicht vom Kind!) verdauen dosiert zurückgeben Barth Problem: kann nicht angelernt werden, muß selbst entwickelt werden! 22

23 Gehirnentwicklung in der Evolution Hüther 2004 Barth Jahre alte Patientin Barth

24 Bindung Bindung ist das Maß innerer Verbundenheit zu früheren Bezugspersonen Es gibt ein typisches Bindungsverhalten in Situationen der Trennung von den Bezugspersonen Das Bindungsmuster bleibt auch im Erwachsenen bestehen Das Bindungsmuster von Eltern beeinflusst die psychische Belastung/Erkrankung von Kindern Verschiedene Bindungsformen: Sicher gebunden Unsicher vermeidend gebunden Unsicher ambivalent gebunden Hochunsichere (desorganisierte) Bindung Barth Bindung Bindungsmuster sind überdauernde innere Einstellung in der Beziehung zu anderen Menschen Auch Erwachsene tragen Bindungsmuster in sich, die ihre Beziehungen formen Wirken sich auf die Partnerschaft aus Wirken sich auf die Beziehung zu den Kindern aus Bindungsmuster sind häufig nicht bewußt Bei Erwachsenen werden Bindungsstile per Interview/Fragebogen erfaßt Bei Säuglingen und Kleinkindern sind ganz spezifische Bindungsmuster zu beobachten Barth

25 Fremde Situation Test Mutter und Kind in unbekanntem Spielzimmer Zeit zum Spielen für Kind und Mutter Fremde Person betritt das Zimmer, nach 2 min nimmt sie Kontakt zur Mutter und dann zum Kind auf Die Mutter verläßt den Raum (Bindungssystem des Kindes wird aktiviert) Mutter kommt nach 3 min zurück (wichtigste diagnostische Phase) Fremde Person verläßt den Raum Mutter verläßt den Raum Fremde Person kommt zurück (wichtige diagnostische Phase) Mutter kommt zurück, fremde Person verläßt den Raum Barth Barth sicher gebunden Die Kinder sind durch die Trennung von der Mutter gestreßt Sie können positive und negative Gefühle zeigen Sie begrüßen die Mutter nach der Rückkehr freundlich Sie suchen Nähe, (körperlichen) Kontakt oder Interaktion mit der Mutter nach deren Rückkehr Sie lassen sich von der Mutter beruhigen und kehren zum Spiel zurück 25

26 sicher gebunden Die Kinder sind durch die Trennung von der Mutter gestreßt Sie können positive und negative Gefühle zeigen Sie begrüßen die Mutter nach der Rückkehr freundlich Sie suchen Nähe, (körperlichen) Kontakt oder Interaktion mit der Mutter nach deren Rückkehr Sie lassen sich von der Mutter beruhigen und kehren zum Spiel zurück Zugrundeliegende Eltern-Kind-Interaktionen: Die Kinder konnten in der Interaktion mit ihren Eltern ihre Effektanz erleben und somit Vertrauen in die elterliche Zuverlässigkeit entwickeln Sie haben eine positive Erwartungshaltung Barth unsicher-vermeidend gebunden Die Kinder zeigen während der Trennung wenig bis keine offenen Anzeichen von Streß: Sie spielen ungestört weiter und weinen kaum Aktives Vermeiden oder Ignorieren der Mutter, wenn diese zurückkehrt Anhaltende Beschäftigung mit Spielsachen Im extremsten Fall bewegt sich das Kind von der Mutter weg und ignoriert deren Aufforderung zur Interaktion Barth

27 unsicher-vermeidend gebunden Die Kinder zeigen während der Trennung wenig bis keine offenen Anzeichen von Streß: Sie spielen ungestört weiter und weinen kaum Aktives Vermeiden oder Ignorieren der Mutter, wenn diese zurückkehrt Anhaltende Beschäftigung mit Spielsachen Im extremsten Fall bewegt sich das Kind von der Mutter weg und ignoriert deren Aufforderung zur Interaktion Zugrundeliegende Eltern-Kind-Interaktionen: Die Kinder haben die Erfahrung gemacht, bei Kummer oder Ängsten von der Mutter zurückgewiesen zu werden Sie haben eine Strategie der Vermeidung entwickelt (zeigen ihre Ängste nicht mehr), um so das Risiko der Zurückweisung zu minimieren Barth unsicher-ambivalent gebunden Die Kinder zeigen schon vor der Trennung so viel ängstliches Verhalten, dass sie sich kaum von der Mutter lösen können Sie sind durch die Abwesenheit der Mutter extrem belastet und fürchten sich vor Fremden Bei Rückkehr der Mutter verhalten sich die Kinder ambivalent: wollen auf den Arm der Mutter, zeigen dort jedoch offenen Ärger und lassen sich von ihr nur schwer beruhigen Barth

28 unsicher-ambivalent gebunden Die Kinder zeigen schon vor der Trennung so viel ängstliches Verhalten, dass sie sich kaum von der Mutter lösen können Sie sind durch die Abwesenheit der Mutter extrem belastet und fürchten sich vor Fremden Bei Rückkehr der Mutter verhalten sich die Kinder ambivalent: wollen auf den Arm der Mutter, zeigen dort jedoch offenen Ärger und lassen sich von ihr nur schwer beruhigen Zugrundeliegende Eltern-Kind-Interaktionen: Durch das unvorhersagbare Verhalten ihrer Mutter (feinfühlig-abweisend) wird das Bindungssystem schon vor der Trennung aktiviert Stark eingeschränktes Explorationsverhalten Barth unsicher-desorganisiert/desorientiert gebunden Diese Kinder zeigen entweder keine klare Verhaltensstrategie wie die anderen Kindern oder die zugrunde liegende Verhaltensstrategie wird für kurze Zeit (wenige Sekunden) unterbrochen Sie zeigen unerwartete Verhaltensweisen, Stereotypien oder unvollständige, unvollendete und unterbrochene Bewegungen Zeichen von Desorganisation: nach den Eltern rufen, aber wenn die Eltern zurückkehren, Zurückweichen von der Tür Zeichen von Desorientierung: Einfrieren ( Freezing ) der Bewegungen für einige Sekunden Barth

29 unsicher-desorganisiert/desorientiert gebunden Diese Kinder zeigen entweder keine klare Verhaltensstrategie wie die anderen Kindern oder die zugrunde liegende Verhaltensstrategie wird für kurze Zeit (wenige Sekunden) unterbrochen Sie zeigen unerwartete Verhaltensweisen, Stereotypien oder unvollständige, unvollendete und unterbrochene Bewegungen Zeichen von Desorganisation: nach den Eltern rufen, aber wenn die Eltern zurückkehren, Zurückweichen von der Tür Zeichen von Desorientierung: Einfrieren ( Freezing ) der Bewegungen für einige Sekunden Zugrundeliegende Eltern-Kind-Interaktionen: Die Bindungsperson bietet dem Kind keinen Schutz, da sie auf das Kind furchterregend wirkt (wenn sie das Kind z.b. mißhandelt) oder aber selbst von Furcht besessen scheint (wenn sie z.b. selbst ein Trauma erlitten und nicht verarbeitet hat) Führt zum Zusammenbruch der kindlichen Verhaltensorganisation: Kinder können keine Strategie entwickeln, mit bindungsrelevantem Streß umzugehen Barth Levels of emotional awareness Stufen der Gefühlswahrnehmung 1. Fehlen von bewußten Gefühlen oder nur körperliches Fühlen 2. Allgemeine Gefühle und Wahrnehmen von Handeln 3. Gefühle von nur einer Qualität 4. Verschiedenartige Gefühle bei sich selbst 5. Verschiedenartige Gefühle bei sich und anderen Barth

30 Barth Themen Barth Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde 30

31 Beispiele Barth Frühkindliche Regulation Die Herausforderungen der frühen Kindheit sind von Eltern und Baby gemeinsam im Sinne einer Co-Regulation zu bewältigen. Elterliche Seite Eltern unterstützen das Baby mit ihren eigenen intuitiven Kompetenzen, sie kompensieren, was das Baby noch nicht allein bewältigen kann sowohl physisch als auch psychisch. Kindliche Seite Das Baby erlebt sich als gehalten, gesehen, beruhigt, angeregt etc. und entwickelt auf dieser Basis das Gefühl der Selbstwirksamkeit und selbstregulatorische Fähigkeiten. Barth Bei funktionierender Anpassung und Kommunikation zwischen Eltern und Baby entsteht ein positives kindliches Feedback an Mutter oder Vater. 31

32 Frühkindliche Regulation Was aber, wenn Das Baby unstillbar schreit? Die Nahrung verweigert? Blickkontakt meidet? Körperkontakt abwehrt? Ständig unzufrieden ist und permanente Aufmerksamkeit fordert? Nur sehr kurze Schlafphasen hat, stündlich nach der Brust verlangt? Barth Frühkindliche Regulation Es kommt zu einem negativen kindlichen Feedback, welches die Eltern an ihren eigenen Kompetenzen zweifeln lässt, es entstehen Gefühle der Hilflosigkeit, Ohnmacht, Frustration, Wut, Angst vor Ablehnung, Depression, Aggression, etc.. Es entsteht somit ein Teufelskreis aus negativer Gegenseitigkeit bestehend aus negativem kindlichem Feedback auf die Eltern, die in ihrem Selbstvertrauen geschwächt werden und sich selbst als inkompetent erleben, was wiederum auf das Kind zurückwirkt. Barth

33 Frühe Emotionsregulation massiv gestörte Eltern-Kind- Kommunikation bei depressiver Mutter gelingende Eltern-Kind-Kommunikation mit Trennungsreaktion Barth Phasenspezifität der Störungsbilder Adaptive Entwicklungsaufgaben Alter Adaptive Entwicklungsaufgaben Phasentypische Probleme 0-3 Monate Nahrungsaufnahme Verdauung Energiehaushalt Regulation der Verhaltenszustände Schlaf-Wach- Organisation Exzessives Schreien Probleme der Schlaf-Wach- Organisation Fütterstörungen Barth

34 Phasenspezifität der Störungsbilder Adaptive Entwicklungsaufgaben Alter Adaptive Entwicklungsaufgaben Phasentypische Probleme 3-7 Monate Zufüttern Schlaf-Wach-Rhythmus Nachtschlaf Regulation von Aufmerksamkeit, Selbstwirksamkeit, Affekt Motorische Unruhe Dysphorie Spielunlust Fütterstörungen Schlafstörungen Barth Phasenspezifität der Störungsbilder Adaptive Entwicklungsaufgaben Alter Adaptive Entwicklungsaufgaben Phasentypische Probleme Ab 7-9 Monate Beginn der eigenständigen Fortbewegung Bindungssicherheit Exploration Fremde Abstillen Exzessives Klammern Übermäßige Fremdenangst Trennungsangst Fütterstörungen Schlafstörungen Barth

35 Phasenspezifität der Störungsbilder Adaptive Entwicklungsaufgaben Alter Adaptive Entwicklungsaufgaben Phasentypische Probleme Ab Monate Selbständige Fortbewegung Selbst Essen Abhängigkeit und Autonomie Regeln und Grenzen Reifung präfrontaler inhibitorischer Prozesse Exzessives Trotzen Aggressivoppositionelles Verhalten Fütterstörungen Schlafstörungen Barth Entstehungsbedingungen der Regulationsstörungen Faktoren die in der Schwangerschaft und frühen Kindheit wirksam werden Elterliche Faktoren eigene psychiatrische Erkrankung beunruhigende Erlebnisse kindliche Faktoren Asperger-Störung genetische Störung (z.b. Fra X) somatische Störungen Umgebungsfaktoren psychosoziale Belastung Barth

36 Regelkreise frühkindlicher Kommunikation soziale Unterstützung, Zufriedenheit entwicklungsfördernd Lebensgeschichte psychische Erkrankung Mutter (Vater) Beruhigung, Geduld, Positive Gegenseitigkeit Engelskreis Co-Regulation Lächeln, Zufriedenheit intuitive Kompetenz der Eltern Schreien, Verweigerung, Negative Gegenseitigkeit Kind Weitere Bezugspersonen, Gene, Selbstregulation psychische Gesundheit soziale Belastung, fehlende Unterstützung, Teufelskreis Dysregulation genervt, Beunruhigung, Krankheiten, negative Lebensereignisse, Gene, Barth Frühe Regulationsstörungen Schrei-, Schlaf- und Fütterstörungen Präverbale Interaktionen in alltäglichen Situationen Zentrale psychische Bereiche: Arousal Aktivität Affekt Aufmerksamkeit Fehlanpassung durch zu starke Aktivierung zu starke Hemmung USA: Typ 1: reizhypersensitiv Typ 2: hyporeaktiv Typ 3: desorganisiert/impulsiv Barth

37 Frühkindliche Regulationsstörung u.a. ICD 10: F 98.2 typische Symptome ab Geburt (siehe Leitlinien Kinderund Jugendpsychiatrie) : exzessives Schreien Einschlaf- oder Durchschlafstörung Fütterstörung weitere Symptome v.a. in späterem Alter exzessives Klammern Ängstlichkeit und sozialer Rückzug exzessives persistierendes Trotzen aggressives / oppositionelles Verhalten Barth Leitlinien Kinder- und Jugendpsychiatrie Regulationsstörungen im Säuglingsalter (u.a. ICD 10: F98.2) Für das Alter bzw. den Entwicklungsstand des Säuglings außergewöhnliche Schwierigkeit Symptome unscharf abgegrenzt Häufig mehrere Regulations- und Interaktionskontexte Unterschiedliche Manifestationsformen zugrundeliegender Problematik Psychisches häufig mit somatischen Faktoren verknüpft Barth

38 Häufige Manifestationsformen frühkindlicher Regulationsstörungen Barth Schlafstörung des Säuglings- und Kleinkindalters Definition einer Schlafstörung: Mind. 3x aufwachen /Nacht, >20min Wachzeit, an mind. 3 Tagen/Woche über 3 Monate. Wichtig ist, neben den offiziellen Kriterien, die individuelle Wahrnehmung der Eltern bzw. die elterliche Belastung. Barth Unterscheidung von Einschlafstörung (> 30 min oder nur mit Eltern) Durchschlafstörung (> 3 mal Aufwachen > 3mal/Woche) 38

39 Schlafstörungen Störungsspezifische Anamnese 24-h Protokoll Schlafgewohnheiten der Familie Schlafsetting, Wer schläft wo?, räumliche Voraussetzungen,etc Stillen und nächtliches Füttern Einschlafrituale Genauer Ablauf und Form von Beruhigungs- und Einschlafhilfen Prävalenz: Je nach verwendeten Kriterien und Alter schwanken die Prävalenzraten zwischen 15-25% Kriterien zur Beurteilung der Schlafstörung Aufwachhäufigkeit in der Nacht Nächtliche Wachzeit Einschlafdauer Unfähigkeit, alleine einschlafen zu können Einschlafhilfen (kindliche elterliche) Wachbefindlichkeit tagsüber (Kind-Eltern) Barth Fütterstörung im Säuglings- und Kleinkindalter Definition einer Fütterstörung: Vorübergehende Fütterprobleme im Säuglingsalter sind häufig, daher sollte man von Fütterstörung erst sprechen, wenn die Füttersituation über einen längeren Zeitraum (>1 Monat) von den Eltern als problematisch erlebt wird. Fütterdauer einer Mahlzeit >45min Prävalenz: Breit gestreut aufgrund erheblich divergierender diagnostischer Kriterien und Stichproben. Vorübergehende Fütterprobleme im Säuglingsalter häufig In unausgelesener Stichprobe Fütterstörung im klinischen Sinne in 3-10%. Gedeihstörungen treten einer umfangreichen epidemiologischen Studie zufolge sowohl in stark benachteiligten (7,5%) als auch in wohlhabenden (8,2%) Bevölkerungsschichten, weniger in der Mittelschicht (3,8%). Fütter- und Gedeihstörungen neigen zur Persistenz. Barth

40 Fütterstörungen Erscheinungsbild: hartnäckige kindliche Nahrungsverweigerung oder Essunlust Füttern nur mit Ablenkung, Theater Füttern im Schlaf bzw. Halbschlaf Zu lange/kurze Intervalle zwischen den Mahlzeiten Zu lange Dauer der Füttersituation Eltern erkennen beim Kind schlechter sowohl Hunger- wie auch Sättigungsanzeichen Das kindliche Essverhalten ist nicht altersgemäß Nach traumatischen Füttererfahrungen oder traumatisierenden Eingriffen im Mund-Rachenbereich angstvolle bis panische Abwehr Häufige Nahrungswechsel in der Vorgeschichte Nicht-altersentsprechende Nahrungsangebote Barth Exzessives Schreien im Säuglings- und Kleinkindalter Definition des Exzessives Schreiens: Chronisch unruhiger Säugling, mit anfallsartigen, unstillbaren Schrei- und Unruheepisoden vor allem in den ersten 6 Lebensmonaten, bei sonst gesundem Säugling ohne erkennbare Ursache. 3er Regel nach Wessel: >3h/d, 3d/Woche, >3Wochen Prävalenz: Bei einer Gesamtprävalenz von ca. 20% im Alter von 6 Wochen werden wiederum ca. 20 % davon klinisch vorstellig, d.h. etwa 4% aller Säuglinge. Barth

41 Exzessives Schreien Meist haben die Eltern schon eine erhebliche somatische Diagnostikphase und eventuell auch Therapiephase hinter sich mit Abklärung Lactoseintoleranz und Kuhmilchproteinintoleranz Abklärung gastroösophageler Reflux Frage KISS-Syndrom (Kopfgelenkinduzierte Symmetriestörung) Nahrungsumstellungen Sab-Simplexetc. Barth Entstehung und Auswirkungen des unstillbaren Schreiens Barth

42 frühkindliche Regulationsstörung nicht Kriterien zur Abgrenzung von Symptomen im Mittelpunkt sondern das Leiden und das Überforderungssyndrom der Eltern das Leiden und die gefährdete Entwicklung des Kindes durch längerfristig dysfunktionale Kommunikationsmuster Risiko der Persistenz durch eingeschränkte Ressourcen auf elterlicher oder kindlicher Seite Barth Kinder werden durch alles bewegt sie zeigen es nur nicht immer. Kinder sind sehr feinfühlig für Stimmungen und emotionale Atmosphäre und reagieren darauf. Kinder als emotionaler Seismograph Unerwartete Reaktionen der Kinder geben uns die Chance, etwas zu erkennen, was wir bisher nicht bemerkt haben. Es geht nicht darum, die Kinder mit ihren Reaktionen sofort an ein erträgliches Maß anzupassen, sondern zuerst die Reaktion zu verstehen und dann zu versuchen, diese und die Ursachen sinnvoll zu verändern, dass beide Seiten damit gut leben können Barth

43 Themen Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde Barth Folgen Viele Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, dass Kinder mit frühkindlichen Regulationsstörungen ein hohes Risiko für eine spätere Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung haben (> 30%) Es gibt starke Tendenzen, den Beginn der ADHD in immer früheres Lebensalter zu verlegen. Es könnte sich um verschiedene altersabhängige Beschreibungen derselben Grundstörung handeln einfache Regulationsstörungen erhöhen das Risiko späterer psychiatrischer Störungen nur gering multiple Regulationsstörungen der frühen Kindheit bringen ein stark erhöhtes Risiko für spätere psychiatrische Störungen Barth

44 überforderte Emotionsregulation in Kindheit und Jugend wirkt sich aus auf reaktive Bindungsstörung Schlafstörungen (F51) emotionale Störung des Kindesalters (F93) ADHS (F90) Störung der Emotionen und des Sozialverhaltens (F92) Impulskontrollstörung (F63) Borderline (F60.3) Anorexie (F50) psychosomatische Störungen (F45) Belastungsstörung, dissoziative Störung, Zwang, (F4) Störungen des Verhaltens, sozialer Funktionen, Tics, (F94, F95, F98) Asperger / Autismus (F84) psychische Störungen im Wochenbett (F53) Barth Themen Warum Thema der Kinder und Jugendpsychiatrie Entwicklungsperspektive empirische Befunde emotionale Entwicklung frühe Regulationsstörungen Auswirkungen der Regulationsstörungen Tübinger Schreisprechstunde Barth

45 Informationen Barth Behandlungsteam und Anmeldung Team Kinder- und Jugendpsychiatrie: Dr. Ursula Völker (Ärztin) Dr. Martina Strauss (Psychologin) Ansprechpartner Kinderklinik / Sozialpädiatrisches Zentrum: Ute Bayha Jutta Gantner-Roth (Erzieherin und Kinderkrankenschwester) Alexandra Müller (Kinderkrankenschwester) Dr. Gottfried Maria Barth (Oberarzt) Barth Anmeldung: (Frau Schumacher, Ambulanz) Osianderstraße 14, Tübingen, werktags Uhr Es erfolgt Rückruf zur Telefonberatung und Terminvereinbarung Notfalltelefon über Pforte Psychiatrie:

46 Netzwerk Säuglingstherapie Kooperation mit Frauenklinik, Kinderklinik, Erwachsenenpsychiatrie, Hebammen, Kinderärzten, niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiatern,.. Weitere Angebote in der Tübinger Gegend: Ingrid Löbner, Profamilia, Tübingen Gabriele Albrecht, Analytikerin, Tübingen Ursula Hoch, Analytikerin, Tübingen Gudrun Sindemann-Braun, Analytikerin, Tübingen Ehepaar Binzer, Psychotherapie, Plochingen Heike Hartmann, Physio- und Craniosacraltherapie, Balingen B.Erhardt-Döderlein, Koordination und Frühe Hilfen im Jugendamt Tübingen J. Lichtenberg, Dipl.-Psych und Craniosacraltherapeut, Tübingen. Barth Säuglingssprechstunde Schreiambulanz Kinder- und Jugendpsychiatrie über Begutachtung zur Erziehungsfähigkeit, zum Sorge- und Umgangsrecht und zur Glaubhaftigkeit häufig in Entscheidungsverfahren in schwierigen Konstellationen eingebunden Schreiambulanz : negativer Name ist aber griffig und wird gerne verwendet doch Blick nur auf Misslingen gerichtet wie ist Gelingen möglich? Hilfe zu gelingender kindlicher Affektregulation gelingender Kommunikation zwischen Kind und Eltern Barth

47 Tübinger Sprechstunde für Säuglinge und Kleinkinder = Schreiambulanz Ein Angebot für Kinder von 0-3 Jahre und ihre Eltern mit folgenden Schwierigkeiten: Probleme in der Schlaf-Wach-Regulation, Schlafstörung, Fütterstörung (= Regulationsstörungen der frühen Kindheit) Exzessives Schreien mit dysphorischer Unruhe Aggressives oder oppositionelles Verhalten/Trotzen Unsicherheiten und Probleme der inneren Haltung zum Kind oder im Umgang mit dem Kind auf Seiten der Eltern Unterstützung psychisch kranker Eltern im Umgang mit dem Kind Barth Tübinger Sprechstunde für Säuglinge und Kleinkinder: Was wollen wir? Unser Arbeitskonzept ist angelehnt an die von Papousek gegründete Schreisprechstunde: Zur akuten Krisenintervention (Termin innerhalb von 10 Tagen) Früherkennung, Vorbeugung, Beratung und Behandlung von frühen Störungen der Verhaltensregulation des Kindes und der Eltern-Kind- Beziehungen Angebot für Familie mit schwierigen Säuglingen mit frühkindlichen Regulationsstörungen; bei frühen Belastungen in der Eltern-Kind-Kommunikation psychisch kranker Elternteile Angebot innerhalb der Hochschulambulanz oder Institutsambulanz mit Abrechnung über die Krankenkassen Barth

48 Tübinger Sprechstunde für Säuglinge und Kleinkinder: Wie läuft s? Diagnostik: Ausführliche Anamnese, d.h. auch genügend Zeit für die Eltern in Ruhe von den Schwierigkeiten zuhause zu berichten Interaktionsbeobachtung von Eltern und Kind beim Spiel mit und ohne Videodokumentation 24-Stunden Protokolle zur Dauer von Schreien, Quengeln, schlafen, füttern und spielen kinderärztliche Untersuchung psychopathologischer / psychotherapeutischer Befund der Eltern Barth Diagnostik im Rahmen einer Schreiambulanz ausführliches diagnostisches Interview mit Erhebung der genauen Anamnese, Familienanamnese, Schwangerschaftsanamnese, etc. Belastungsfaktoren und Ressourcen der Familie Psychodynamische und familiendynamische Anamnese 24-Stunden Protokoll von 5 aufeinander folgenden Tagen mit Dauer und tageszeitlicher Verteilung von Schreien, Quengeln Schlafen Füttern gemeinsames Spiel Pädiatrische Untersuchung Fragebögen (Temperament, Befindlichkeit der Mutter, etc.) Spontane und videogestützte Interaktionsbeobachtung von Kind und Eltern bei der ärztlichen Untersuchung sowie in störungsrelevantem Kontext (Beruhigung beim Schreien und Schlafenlegen, Wickeln, Füttern, entspanntes Zwiegespräch, Spiel) Ergänzt durch störungsspezifische Diagnostik z.b. > Laboruntersuchungen bei Gedeihstörungen > Anamnese mütterlich Essstörung? > Home-Videos Schlafstörung Barth

49 Schlaftagebuch Unruhe, Quengeln Schreien Schlaf Füttern Spiel mit Mutter/Vater Herumtragen, Schoß Im eigenen Bettchen Im Bett der Eltern Beruhigungshilfen z.b. Herumtragen, Nähe der Mutter /Vater, Singen, Stillen, Flasche, Schnuller, Kuscheltier, Schmusetuch, Medikamente Vormittag Nachmittag Abend Nacht Um wie viel Uhr haben Sie Ihr Kind zum Schlafen hingelegt? Um wie viel Uhr war es in der Früh ausgeschlafen? Wie lange brauchte es zum Einschlafen? Brauchte es Hilfe beim Einschlafen? Wie oft ist es in der Nacht aufgewacht? Brauchte es Hilfe beim Wiedereinschlafen in der Nacht? Welche Hilfen brauchte es? Wann war der schönste Moment des Tages mit Ihrem Baby? Wie sah er aus? Wie haben Sie sich heute gefühlt? Barth Therapeutisches Angebot Entwicklungsdynamisches, systemisches Konzept der Eltern-Säuglings-/Kleinkind-Beratung und Psychotherapie Im Mittelpunkt sowohl der Diagnostik als auch der therapeutischen Unterstützung steht die Kommunikation in der alltäglichen Eltern-Kind- Interaktion sowie das Zusammenspiel der intuitiven elterlichen Kompetenzen und der selbstregulatorischen Kompetenzen des Kindes. Interdisziplinarität wichtiger Baustein der Patientenzuweisung und Behandlung Barth

50 Therapeutisches Angebot Grundelemente der Behandlung: Entwicklungsdynamisches, systemisches Konzept der Eltern/Säuglings-/Kleinkindberatung und Psychotherapie Psychische und physische Entlastung der Eltern mittels Entwicklungsberatung Entlastende psychotherapeutische Gespräche; Zeit, Halt und Raum geben Kommunikationsanleitung, evtl. mit videogestützter Verhaltensbeobachtung Psychodynamisch orientierte Gespräche, die unbewusste Blockaden, Fixierungen, Konflikte der Eltern aufgreifen Aufrechthalten des Kontakts (z.b. telefonisch) bis zur Stabilisierung enge Zusammenarbeit mit Kinderklinik und Erwachsenenpsychiatrie Barth Tübinger Sprechstunde für Säuglinge und Kleinkinder: Wie läuft s? Beratung und Therapie Entwicklungsdynamisches, systemisches Konzept der Eltern/Säuglings-/Kleinkindberatung und Psychotherapie Entwicklungsberatung Entlastende therapeutische Gespräche Kommunikations- und Interaktionsanleitung, z.b. anhand der Videos Aufrechthalten des Kontakts (z.b. telefonisch) bis zur Stabilisierung enge Zusammenarbeit mit Kinderklinik und Erwachsenenpsychiatrie Barth

51 Elemente gelingender Kommunikation Wahrnehmung Offenheit rezeptiv Zuwendung Wohlwollen Lob Klarheit Übereinstimmende Botschaften aktiv Barth Belastungen der Eltern als Focus aus dem psychotherapeutischen und psychiatrischen Blickwinkel liegt ein Fokus auf frühe Eltern-Kind-Interaktion und Bindung der Familiendynamik psychiatrischen Belastungen in der Familie postpartale Belastungsreaktionen der Mutter (und des Vaters) Gefährdung der psychischen Entwicklung des Säuglings/Kleinkinds durch psychische Belastung auf Seiten der Eltern Barth

52 Belastungsfaktoren aus der Erfahrung unserer Schreisprechstunde somatische Krankheiten in der Schwangerschaft massiver beruflicher Stress in der Schwangerschaft partnerschaftliche Belastungen eigene depressive Anteile familiärer Druck somatische Faktoren beim Kind kleine Faktoren, die in den Teufelskreis führen Barth Kooperation mit der Erwachsenenpsychiatrie Wenn bei Müttern eine stationäre psychotherapeutische/psychiatrische Therapie notwendig ist, kann eine Zusammenarbeit der Abteilungen für Allgemeine Psychiatrie und für Kinderund Jugendpsychiatrie in mehreren Punkten erfolgen Beratung der Mutter in der Versorgung ihres Kindes (bei Säuglingen ggf. Mitaufnahme des Kindes) Beratung der Station im Umgang mit den Familien Beurteilung der Auswirkungen der mütterlichen Erkrankung auf die frühe Mutter-Kind-Interaktion und die psychische Entwicklung des Kindes Kooperation mit dem Jugendamt in Fragen der Erziehungskompetenz Barth

53 Grenzen unserer Arbeit massive Entwicklungsstörungen und neurologische Störungen des Kindes müssen in der Kinderklinik diagnostiziert behandelt werden langdauernde Behandlung einer Familie oder eines Elternteils können nur in Einzelfällen übernommen werden und müssen delegiert werden massive Defizite in der Familienkonstellation können in der Regel durch Therapie nicht behoben werden Barth gesellschaftliche Dimension Druck auf Eltern hoch von Kindern geforderte Bewältigungskompetenz hoch genügend Freiraum für die körperliche und emotionale Versorgung und Erziehung von Kindern politische Dimension psychische Dimension: schwierige Distanzierung zu häufig internalisiertem Leistungsdruck nicht als Kritik an der Politik sondern als Aufgabe Lösungen nicht einfach Ärzte und Pädagogen sind nichtautomatisch bessere Politiker Barth

54 Nicht traumatisierende Eltern sind nicht von dieser Welt Jaques Bernard Aber gelingende Kommunikation geschieht intuitiv und muss nur freigelegt werden Barth Sag mir Freund Iwan, liebst du mich? Ich liebe dich sehr! Weißt du Freund auch, was mir weh tut? Wie kann ich davon wissen, was Dir weh tut? Wenn Du nicht weißt, was mir weh tut, wie darfst Du auch nur sagen, dass Du mich lieb hast? Martin Buber: chassidische Geschichten Barth