Qualität / Sicherheit: Die Richtung ist vorgegeben

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1 Qualität / Sicherheit: Die Richtung ist vorgegeben am 12. und 13. Februar 2015 im Klinikum Schwabing und in der Akademie, Städtisches Klinikum München Eine Veranstaltung des Städtischen Klinikums München

2 Inhaltsverzeichnis VORTRÄGE...3 Qualität / Sicherheit: die Richtung ist vorgegeben. Aber welchen Weg nehmen wir?...4 Risikomanagement Instrument der Unternehmenssteuerung oder Bürokratie-Tiger?..5 CIRS-Vernetzung warum und wie? Erfahrungen aus dem Schweizer CIRRNET...6 Kompetenz in der Pflege wo stehen wir heute?...7 Werdenfelser Weg gemeinsam gegen Fixierungsroutine im Krankenhaus...8 Zertifizierte Organzentren führen sie zu einer Qualitätsverbesserung?...9 Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen...10 SESSIONS...11 Kompetenz in der Pflege...12 Konfliktmanagement - Konflikte verstehen und lösungsorientiert angehen...13 Angewandtes Qualitäts- und Risikomanagement...14 Herausforderung Demenz...15 Anerkennungsverfahren ausländischer Pflegefachpersonen erfolgreich durchführen...17 CIRS Nutzen und Grenzen: Was haben wir beim Betreiben des CIRS gelernt?...18 Systemisches Führen im Krankenhaus oder: Wenn Sir Isaac Newton Tennisbälle wirft...19 Seite 2

3 VORTRÄGE Moderation: Rosemarie Mai, Leitung Qualitätsmanagement, Städtisches Klinikum München Seite 3

4 Qualität / Sicherheit: die Richtung ist vorgegeben. Aber welchen Weg nehmen wir? Prof. Dr. Philipp Schneider, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (sqmh) und Vorstandsmitglied der GQMG Mit der neuesten Fassung der qualitätsrelevanten Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses werden weitere Anforderungen zum Qualitätsmanagement geregelt. Ab 2016 soll zusätzlich ein Qualitätsinstitut den G-BA wissenschaftlich und fundiert unterstützen. Für einen nur indirekt Betroffenen entsteht der Eindruck, dass die Steuerungsgremien in Deutschland nicht nur die richtige Richtung, sondern auch den richtigen Weg kennen. Einer umfassenden Qualität steht also nichts mehr im Weg. Die betroffenen Organisationen müssen unter der Leitung der Qualitätsverantwortlichen nur noch losmarschieren. Eine vertiefte Auseinandersetzung mit den Vorgaben und empirischen Erkenntnissen zum Entwickeln, Einführen und Umsetzen von Qualität bestätigt, dass ohne eine zentrale Steuerung und ohne Vorgaben wenig passiert und die immer wieder zitierte Freiwilligkeit der Leistungserbringer keine nachhaltigen Verbesserungen zeigt. Gleichzeitig bleiben aber einige Fragen unbeantwortet. Wann sind welche Ziele erreicht? Und wie weit darf von der vorgegebenen Richtung ohne Sanktionen abgewichen werden? Oder ist grundsätzlich die Richtung und der Weg bereits das Ziel ganz im Sinne eines Konfuzius-Qualitätsmanagements? Dazu behaupten wiederum böse Zungen, dass dieser Leitsatz immer dann auftaucht, wenn orientierungslose Experten in Ermangelung möglicher Ziele den Weg als solches schon als wichtig und richtig bezeichnen. Oder anders gefragt: Machen viele Hinweise zum Vorgehen und zum Weg ein Ziel besser oder ein falsches Ziel richtiger? Angesichts dieser Ausgangslage stellt sich die Frage, welche Botschaften den Betroffenen an der Basis mit der neuen Richtlinie mitgeteilt werden können und was diese letztlich daraus machen werden? Und braucht es diese Vorgaben und vor allem den aktuellen Detaillierungsgrad wirklich, weil die Betroffenen alleine den Weg nicht finden würden? Wie viele und welche Meilensteine sind auf dem Weg zur richtigen Qualität nötig und sinnvoll? Seite 4

5 Risikomanagement Instrument der Unternehmenssteuerung oder Bürokratie-Tiger? Frank Romeike, Geschäftsführer RiskNET GmbH Auch im Krankenhaus ist ein sicherer und zugleich professioneller Umgang mit dem Faktor Risiko (und damit auch der Chance) aus existenziellen Gründen unumgänglich. Ohne Risiken gäbe es aber auch keinerlei Chancen und der verantwortungsvolle Umgang mit Risiken stellt in Wirklichkeit einen wesentlichen Werttreiber für das Unternehmen und damit auch für alle Stakeholder dar. Chancen und Wagnisse sind die zwei Seiten ein und derselben Medaille. Um Werte für ein Unternehmen zu schaffen, müssen Risiken eingegangen werden. Der Erfolg eines Unternehmens ist jedoch maßgeblich dadurch bestimmt, dass die richtigen Risiken ( Upside Risks ) eingegangen werden. Risiken zu managen heißt auch, die richtigen Strategien zu entwickeln und entsprechend effektive und effiziente Geschäftsprozesse zu definieren. Haben Sie als Vorstand oder Geschäftsführer schon einmal über die potenziellen Zukunftspfade (inkl. der Stresspfade) Ihres Unternehmens systematisch und umfassend nachgedacht? Risiken sind die Bugwelle des Erfolgs, sagt der deutsche Schriftsteller Carl Amery. Wer seine Chancen erkennen und nutzen will, muss unabdingbar auch seine Risiken managen. Jeder Kapitän weiß, dass Schiffe für die Tage gebaut werden, an denen Stürme toben und die riesigen Wellen ihr Schiff wir ein Spielzeug hin und her schleudern. Klare Strategie muss also sein: Sie sollen jeden nur denkbaren Sturm überleben. Gleichzeitig ist es jedoch auch notwendig sich damit auseinander zu setzen, wie die Steuerung (Geschäftsprozesse) des Schiffes auch in stürmischen Zeiten organisiert sein muss, damit das Schiff funktionsfähig bleibt! Viele Risikomanager und Entscheider hingegen konstruieren ihr Risikomanagement so, als gäbe es nur Sonnentage und keinerlei Schlechtwetterwarnungen. Risikomanagement steigert nicht nur die Robustheit eines Unternehmens, sondern erweist sich vor allem in Krisenzeiten als Rettungsboot. Seite 5

6 CIRS-Vernetzung warum und wie? Erfahrungen aus dem Schweizer CIRRNET Dr. Olga Frank, Stiftung Patientensicherheit Schweiz Nach jahrelangem Betreiben lokaler CIRS-Systeme und dem Aufbau verschiedener CIRS- Netzwerke darf oder muss sogar die Frage erlaubt sein Was haben wir in der Zwischenzeit über CIRS-Systeme gelernt?. CIRS-Systeme sind und bleiben auch in Zukunft ein wichtiges Instrument zur Förderung der Patientensicherheit. Sie sind ein hervorragendes Frühwarnsystem und erlauben es, Beinahe-Zwischenfälle systematisch zu erfassen und Bewältigungsstrategien zur Prävention zu entwickeln. CIRS-Systeme sind jedoch kein Patentrezept. Zunehmend häufiger werden die Grenzen des Instruments erkannt und Anstrengungen unternommen, um den Nutzen im Betreiben eines CIRS-Systems zu erhöhen. Heute stehen Gesundheitsorganisationen oft mit begrenzten personellen und finanziellen Ressourcen vor der Frage, wie sie die zahlreichen Fehlermeldungen bewältigen können. Eine Lösung scheinen Netzwerke zu sein. Sie werden aufgebaut mit dem Ziel, von Fehlern der Anderen zu lernen und als Gemeinschaft Synergien zu nutzen. Was kann jedoch eine Vernetzung bieten? Das Schweizer CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) lebt nicht nur von der Möglichkeit aus den Fehlermeldungen der Anderen zu lernen, sondern auch von der Bereitschaft des Netzwerkbetreibers, das Netzwerk zum Nutzen der Teilnehmer weiterzuentwickeln. Diese Erfahrungen im langjährigen Betreiben des CIRRNET können für andere Netzwerkbetreiber von Interesse sein. Seite 6

7 Kompetenz in der Pflege wo stehen wir heute? Alexandra Kurka-Wöbking, stellv. Geschäftsführerin DBfK Südost, Bayern-Mitteldeutschland e. V. Die Anforderungen an die Pflegefachpersonen nehmen in allen Bereichen stetig zu- im Krankenhaus, in der stationären Alten- und Pflegehilfe und in der ambulanten Versorgung. Deshalb setzen wir uns mit den folgenden Themen auseinander: Wo und wie ist Pflege im Gesetz verankert? Welche Kompetenzen gibt es in der Pflege und wo ist dies festgelegt? Wer sind die politischen Entscheider in der Pflege? Wie sieht die Pflegelandschaft von heute aus und wohin entwickelt sie sich? Mit diesen Fakten und Erkenntnissen im Hintergrund gehen wir auf die Suche nach bisherigen politischen Impulsen, nach konkreten Forderungen von Seiten der Pflegeverbände und den aktuellen politischen Antworten zur Verbesserung der Situation sowohl von Pflegefachpersonen als auch den zu Pflegenden. Im abschließenden Diskurs steht die Frage im Mittelpunkt: Was braucht die Pflege von heute, damit sie morgen ihren gesellschaftlichen Auftrag noch erfüllen kann? Seite 7

8 Werdenfelser Weg gemeinsam gegen Fixierungsroutine im Krankenhaus Dr. jur. Sebastian Kirsch, Richter, Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen, Initiator Werdenfelser Weg Bei etwa jedem achten Patienten im Krankenhaus werden freiheitsentziehende Maßnahmen durch das Personal eingesetzt. Der Einsatz von unüberwindlichen Bettgittern, Gurten ums Handgelenk, Bauchgurten oder Vorsatztischen variiert dabei stark. Von den allgemeinmedizinischen Abteilungen wenden manche gar keine Zwangsmaßnahmen an, andere bei jedem dritten Patienten. Auf Intensivstationen ist der Unterschied noch gravierender: vom kompletten Verzicht bis zum Einsatz bei 90 Prozent der Patienten. Diese Unterschiede hängen nicht davon ab, welche Erkrankungen die Patienten oder welche Ausstattung die Stationen haben. Ist es aus Patientensicht Zufall, ob man ein Bettgitter oder eine Handfixierung verpasst bekommt oder ob man dem entgeht? Die Maßnahmen werden von Patienten oft als schwerwiegende Eingriffe in Freiheit, Würde und Lebensqualität erfasst. Juristisch sind sie Eingriffe in zentrale Grundrechtspositionen und unterliegen einem Genehmigungsverfahren. Versagt demzufolge das Genehmigungsverfahren als Kontroll- und Schutzsystem? Ein unter dem Namen Werdenfelser Weg 2007 in Garmisch-Partenkirchen entstandener Ansatz überwindet die häufig zugrunde liegenden Haftungsängste durch verbesserte Kommunikation und gemeinsame Verantwortungsübernahme. Der Werdenfelser Weg ist für etwa 175 Gerichtsbezirke bundesweit Vorbild geworden. Im Rahmen der Versorgung im Krankenhaus stellt der Ansatz eine Möglichkeit dar, Betroffenen durch die Reduzierung von freiheitsentziehenden Maßnahmen (FeM s) mehr Lebensqualität und einen Aufenthalt in Würde zu ermöglichen. Seite 8

9 Zertifizierte Organzentren führen sie zu einer Qualitätsverbesserung? Dr. med. Christian Pox, Leitender Oberarzt, Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum Aufgrund der Altersstruktur nimmt die Häufigkeit von Krebserkrankungen zu. Hierbei gibt es innerhalb von Europa deutliche Unterschiede in der Überlebensrate verschiedener Tumorerkrankungen. Auch innerhalb Deutschlands ist von unterschiedlichen Ergebnisqualitäten in der Behandlung von Patienten mit Tumorerkrankungen auszugehen. Im Rahmen des nationalen Krebsplans wurden daher Ziele definiert, um die Versorgung von Tumorpatienten in Deutschland zu verbessern. Eines der Ziele war die Zertifizierung von onkologischen Versorgungsstrukturen. Hierbei ist das Zertifizierungssystem der Deutschen Krebsgesellschaft ein etabliertes Verfahren wurde erstmals ein Organkrebszentrum in Form eines Brustzentrums zertifiziert. Seitdem wurde das Zertifizierungssystem um eine Reihe zusätzlicher Tumorentitäten erweitert. Anhand klar definierter Vorgaben in Form eines Erhebungs- und Kennzahlenbogens wird die Einhaltung sowie von Struktur- und Qualitätsvorgaben durch Fachexperten jährlich vor Ort überprüft. Grundlage bei der Erstellung der Erhebungsbögen sind die Vorgaben der vorhandenen S3-Leitlinien. Dabei wird der Erhebungsbogen regelmäßig auf Aktualität und Praktikabilität überprüft und ggf. angepasst, d. h. es handelt sich um ein lernendes System. Grundvoraussetzung eines Tumorzentrums ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen. Hierbei kommt u. a. dem Tumorboard eine zentrale Rolle zu. Unter Berücksichtigung von Surrogatmarkern konnte gezeigt werden, dass sich die Ergebnisqualität der Organkrebszenten Im Verlauf verbessert hat und im Durchschnitt besser ist als bei nicht zertifizierten Zentren. Vergleichende Daten zum Überleben als härtester Endpunkt liegen bisher allerdings nicht vor und werden voraussichtlich auch erst nach flächendeckender Etablierung von klinischen Krebsregistern verfügbar sein. Seite 9

10 Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen Dr. med. Martin Fuchs, Leitung Onkologisches Zentrum, Klinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München Konferenzen, in denen unerwünschte Behandlungsabläufe diskutiert und analysiert werden, sind im klinischen Bereich seit vielen Jahren in unterschiedlichsten Formen eingeführt. Im Rahmen des Risikomanagements und der zunehmenden Zertifizierung einzelner Bereiche erleben M&M Konferenzen zurzeit eine neue Konjunktur. Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist dabei ein Werkzeug zur Analyse struktureller und inhaltlicher Probleme einer Behandlung, in deren Verlauf es zu einem unerwünschten Ereignis, vermeidbaren unerwünschten Ereignis oder potentiell unerwünschten Ereignis gekommen ist. Ein komplizierter Therapieverlauf stellt dabei in der Regel kein monokausales Geschehen dar. Der Teilnehmerkreis sollte daher auch berufs- und fachgruppenübergreifend sein. Ziel der M&M Konferenz ist dabei, Fehler- und Fehlerquellen im Prozess zu entdecken und so Strategien zu erarbeiten, so dass zukünftig prozessbedingte Komplikationen so weit möglich vermieden werden können. Hierzu sollte eine M&M Konferenz ebenso wie die medizinische Diagnostik und Therapie qualitätsgesichert geplant und durchgeführt werden. Seite 10

11 SESSIONS WORKSHOPS Seite 11

12 Kompetenz in der Pflege (Session Nr. 1) Moderation: Albrecht Krabbe-Berndt, Qualitätsmanagement, Klinikum Neuperlach, Städtisches Klinikum München Beiträge: Lernen und Kompetenzentwicklung mal ganz anders Sylvia Kuhlen, Leitung Fort- und Weiterbildung Akademie Städtisches Klinikum München Lernen und Kompetenzentwicklung mal ganz anders. Kennenlernen neuer Lernformen am Beispiel einer Lernplattform in der Fort- und Weiterbildung und einer E-Learning-Einheit für die städtische Klinikum München GmbH Praktische Beispiele zur Umsetzung des Expertenstandard Schmerz Heike Schlemmert, Kursleitung Schmerzmanagement Akademie Städtisches Klinikum München Die Auseinandersetzung mit dem Thema Qualitätsentwicklung ist eine grundlegende Forderung an die Pflege. Welchen Beitrag kann die Bildung dazu leisten? Wie kann die Akademie mit Schulungsangeboten unterstützen? Am Beispiel des neu konzipierten Kurses Schmerzmanagement in der Pflege soll dieser Beitrag vorgestellt werden. Bezugspflege und pflegetherapeutische Gruppenarbeit in der Kinder- und Jugendpsychosomatik und in der Psychosomatik Christian Wiedemann, Bereichsleitung Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München Stephanie Gohlke, stellv. Stationsleitung Jugendpsychosomatik, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München Carina Wiebe, stellv. Stationsleitung Psychosomatik, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München Wir stellen die etablierte und erfolgreiche Durchführung einer strukturierten Bezugspflege, sowie von settingsspezifischen pflegetherapeutischen Gruppentherapieformen in den beiden psychosomatischen Fachkliniken am Klinikum Harlaching vor Zielgruppe: Alle am Thema Interessierten Seite 12

13 Konfliktmanagement - Konflikte verstehen und lösungsorientiert angehen (Workshop Nr. 2) Moderation: Ruth Großhans, Qualitätsmanagement, Klinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München Inhalt: Konflikte sind im beruflichen Umfeld alltäglich. Professionalität im Umgang speziell in schwierigen Situationen ist eine Grundvoraussetzung um den Klinikalltag mit Arbeitsdruck zu meistern. Wir besprechen lösungsorientiertes Verhalten in schwierigen Situationen und die Kommunikation bei Konflikten mit Übungen an aktuellen Situationen. Zielgruppe: Führungskräfte und alle am Thema Interessierten Seite 13

14 Angewandtes Qualitäts- und Risikomanagement (Session Nr. 3) Moderation: Rosemarie Mai, Leitung Qualitätsmanagement, Städtisches Klinikum München Beiträge: Entwicklung der Qualitätsindikatoren an bayerischen Krankenhäusern eine Trendanalyse von Dr. med. Melanie Eßer, MPH, Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) Krankenhauszertifizierungsverfahren im Vergleich Eine Analyse des aktuellen Krankenhauszertifizierungsmarktes in Deutschland Vera Klose, Gesundheitsökonomin; Dr. med. Rüdiger Schaar, MHBA, Leiter Organisationsentwicklung, Klinikum Dritter Orden, München Zertifizierung Der Weg von KTQ zur ISO-Norm Rosemarie Mai, Leitung Qualitätsmanagement, Städtisches Klinikum München QM im Gesundheitswesen ein Baustein zur Sicherung des Unternehmenserfolges mit Blick auf den Patientennutzen Jens Linstädt, Leiter Geschäftseinheit Gesundheitswesen TÜV SÜD, München Zielgruppe: Alle am Thema Interessierten Seite 14

15 Herausforderung Demenz (Session Nr. 4) Moderation: Anette La Roche, Qualitätsmanagement, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München Beiträge Praxisbeispiele Werdenfelser Weg Dr. jur. Sebastian Kirsch, Richter am Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen, Initiator Werdenfelser Weg Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten mit Demenz Dr. Wilfried Wüst, Chefarzt Zentrum für Akutgeriatrie, Klinikum Neuperlach, Städtisches Klinikum München Geriatrische Patienten sind eine besonders vulnerable Patientengruppe mit multiplen, meist chronischen gesundheitlichen Problemen. Diagnostik und Therapie von Schmerzen ist dabei ein häufiges, schwieriges und oft vernachlässigtes Thema. Eine besondere Herausforderung stellt dabei die Behandlung von Menschen mit fortgeschrittener Demenz dar, die ihre Beschwerden meist nicht mehr verbal äußern können und stattdessen mit Verhaltensänderungen reagieren. Demenz bei Menschen mit Migrationshintergrund ein Versorgungsproblem der nahen Zukunft im Gesundheitsbereich Elisabeth Wesselman, Fachreferentin Interkulturelle Versorgung, Städtisches Klinikum München Bis 2030 wird sich die Zahl der über 55jährigen Menschen mit Migrationshintergrund in der BRD von derzeit 1,4 Mio. auf 2,8 Mio. verdoppeln. Entgegen langjährigen Absichten kehren viele nicht mehr zurück in ihr Herkunftsland sondern verbringen ihr Alter in Deutschland. Bekannt ist, dass Kenntnisse der im Arbeitsleben erworbenen Zweitsprache im Alter verloren gehen. Experten rechnen damit, dass ältere Migranten bereits in jüngeren Jahren an einer Demenz erkranken können. Die damit einhergehenden Versorgungsprobleme sind vielfältig, die Vorbereitung des Gesundheitswesens darauf höchst mangelhaft. Somatischer Dialog Sylvia Egert, Praxisbegleiterin Basale Stimulation in der Pflege, Akademie FuW Wenn Menschen ihre Sprach- und Sprechfähigkeit verloren haben, dann drohen sie in Einsamkeit und Isolation zu geraten. Sie können ihre unmittelbaren Bedürfnisse nicht mehr auf die gewohnte Art vermitteln, sie können Wünsche, Ideen und vor allem auch Gefühle nicht mehr zum Ausdruck bringen. Seite 15

16 Eine körperliche (somatische) Kommunikationsform bietet der somatische Dialog Hierbei kommen Körper miteinander in Berührung, Haut spürt Haut, Wärme oder Kühle, Bewegung oder Ruhe. Berührung wird zur Interaktion. Aromapflege bei Menschen mit Demenz Cornelia Mögel, Krankenschwester Aromapflegepraktikerin Verwirrte Menschen neigen häufig zu starker, innerer Unruhe, Depressionen, Angstzuständen und Schlafstörungen. Im fortgeschrittenen Stadium wirken Sie verschlossen und leben zurückgezogen in ihrer eigenen Welt. Entspannungsfördernde und harmonisierende, anregende oder auch stärkende Öle erleichtern Betroffenen, Pflegenden sowie Angehörigen die schwierige oder nonverbale Kommunikation im Krankheitsverlauf. Es werden Studien und Erfahrungsberichte besprochen, geeignete ätherische Öle und deren Wirkung vorgestellt sowie Fallbeispiele und eine Vielzahl von Anwendungsmöglichkeiten aufgezeigt. Zielgruppe: Alle am Thema Interessierten Seite 16

17 Anerkennungsverfahren ausländischer Pflegefachpersonen erfolgreich durchführen (Workshop Nr. 5) Moderation: Rainer Ammende, Leitung der Akademie, Städtisches Klinikum München Inhalt: Im Seminar werden die gesetzlichen Grundlagen und die Empfehlung der Regierung von Oberbayern zur Umsetzung von Anerkennungsverfahren für ausländische Pflegefachpersonen in der Kranken- und Kinderkrankenpflege dargestellt. Zudem wird das Schulungskonzept, die entwickelten Standards und die Umsetzung der Anerkennungsverfahren in der Praxis im Städtischen Klinikum München dargestellt, und anhand von Statistiken der Jahre die Ergebnisse aufgezeigt und kritisch bewertet. Die Ergebnisse werden mit den Teilnehmer/innen des Seminars besprochen Zielgruppe: Pflegemanagement / Pflegefachpersonen / Pflegepädagogen / Personalmanagement Seite 17

18 CIRS Nutzen und Grenzen: Was haben wir beim Betreiben des CIRS gelernt? (Workshop Nr. 6) Moderation: Silke Meinecke, Qualitätsmanagement, Klinik Thalkirchner Straße, Städtisches Klinikum München Katrin Krumpholz, Stationsleitung Anästhesiologische Intensivstation, Klinikum Schwabing, Städtisches Klinikum München Melanie Jedlitschka, Klinisches Qualitäts- und Risikomanagement, Charité Universitätsmedizin Berlin Inhalt: Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) sind ein geeignetes Instrument des klinischen Risikomanagements, um potenzielle Fehlerquellen zu erkennen und zu minimieren, bevor es zu einem tatsächlichen Schaden kommt. Anhand veröffentlichter CIRS-Berichte werden Mitarbeiter zu möglichen Risiken sensibilisiert und können von den Erfahrungen anderer lernen. Viele Kliniken haben bereits seit mehreren Jahren Erfahrungen mit CIRS. Doch was haben wir in dieser Zeit beim Betreiben eines CIRS gelernt? Wie gelingt es uns, CIRS langfristig am Leben zu erhalten? Wie gehen wir mit tatsächlichen Schadensfällen im CIRS um? Wie behandeln wir Meldungen, für die CIRS nicht gedacht ist, bzw. die dort nicht sinnvoll bearbeitet werden können? Wie wichtig ist der Grundsatz der Anonymität, wenn sich parallel eine Vertrauens- und Sicherheitskultur entwickelt? Welche Vor- und Nachteile bietet eine dezentrale Bearbeitung der CIRS-Meldungen im Vergleich zu einer zentralen Bearbeitung? In diesem Workshop werden die Critical Incident Reporting Systeme der Berliner Charité und des Städtischen Klinikums München mit ausgewählten praktischen Beispielen vorgestellt. Des Weiteren werden gemeinsam mit den Teilnehmerinnen und Teilnehmern die oben stehenden und weitere Fragen diskutiert, die nach der erfolgreichen Implementierung eines CIRS auftreten können Zielgruppe: Interessierte mit praktischen CIRS-Erfahrungen Seite 18

19 Systemisches Führen im Krankenhaus oder: Wenn Sir Isaac Newton Tennisbälle wirft (Workshop Nr. 7) Moderation: Susanne Bergner, Leitung Personalentwicklung, Städtisches Klinikum München; Dr. med. Manfred Wagner, Medizinischer Direktor Klinikum Fürth Inhalt: Es werden die Grundzüge der Systemtheorie erläutert und dargestellt, welche Schlüsse sich für das Verhalten von Führungskräften und die Steuerung der Organisation Krankenhaus ableiten lassen. Beispielhaft werden Grundzüge der auf diesem Modell aufbauenden Programme der Führungskräfteentwicklung im Klinikum Fürth und im Städtischen Klinikum München reflektiert. Zielgruppe: GeschäftsführerInnen, KlinikleiterInnen, medizinische und pflegerische Direktoren, PersonalleiterInnen Seite 19

20 IMPRESSUM Herausgeber: Städtisches Klinikum München Thalkirchner Straße 48, München Koordination: Margarita Engel, Qualitätsmanagement, Klinikum Schwabing, Städtisches Klinikum München Seite 20