Clinical Pathways und Case-Management als DRG-Managementinstrumente

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1 Dr. Andreas Krusch/Dr. Thorsten Siegmund/Peter Huber/Manfred Kircher/ Prof. Dr. Petra-Maria Schumm-Draeger Clinical Pathways und Case-Management als DRG-Managementinstrumente Bericht über ein Pilotprojekt am Klinikum München-Bogenhausen In der Abteilung für Diabetologie, Endokrinologie und Angiologie am Klinikum Bogenhausen der Städtisches Klinikum München GmbH wurden in einem Pilotprojekt für die TOP 10 DRGs klinische Pfade mit einem pflegerischen Case-Management entwickelt und für den Klinikalltag umgesetzt. Beide Instrumente erwiesen sich als geeignet zur Senkung der Verweildauer und zur Steigerung der Fallzahlen. Darüber hinaus ermöglichten sie eine Abteilungssteuerung, die Kontrolle des Deckungsbeitrags und eine Kontrolloption im Rahmen der medizinischen Qualitätssicherung. In einem deutschlandweiten Benchmark mit den Daten des InEK ließen sich eindeutige Effizienzvorteile nachweisen. Das effizientere Management der Pfadpatienten führte zu einer Reduktion der Behandlungskosten. Durch die umfangreichen Fortschreibungen der strukturellen Gesetzgebung im Bereich des Gesundheitswesens wird die Krankenhauslandschaft nachhaltig beeinflusst. Mit der Abrechnung nach DRGs gewinnt zudem der Wettbewerbsfaktor in den Krankenhäusern zunehmend an Bedeutung. Als zweite wesentliche Komponente ist die Einführung von Zertifizierungsverfahren (zum Beispiel KTQ, EFQM) zu sehen, die den Nachweis von Leistungen in möglichst hoher Qualität fordern. Qualitätsgesicherte Leistungen wirken dabei dem Finanzdruck entgegen. Die genannten Faktoren werden die Notwendigkeit verstärken, Krankenhäuser noch mehr als bisher nach wirtschaftlichen Prinzipien zu führen. Das Prinzip der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist dabei immer vor dem Hintergrund einer optimalen bzw. angemessenen medizinischen Versorgung zu betrachten. Die Entwicklung und Implementierung von Clinical Pathways 1) in Verbindung mit einem Case-Management 2) stellt eine Strategie dar, um diesen neuen Anforderungen im Krankenhaus gewachsen zu sein. Die Auswirkungen dieser Strategie werden nachfolgend anhand eines Projektes zur Entwicklung und Implementierung von Clincial Pathways an einem städtischen Klinikum der Maximalversorgung in einer fachspezifischen internistischen Abteilung mit den Schwerpunkten Diabetes, Endokrinologie und Angiologie erörtert. Projektziele und -methoden Im Oktober 2002 initiierte die Abteilung für Diabetologie, Endokrinologie und Angiologie am Klinikum München-Bogenhausen ein Pilotprojekt zur Einführung von Clinical Pathways in Verbindung mit einem Case-Management mit 124 externer Beratungsunterstützung. Für die Entwicklung und Implementierung war ein Zeitraum von insgesamt 6 Monaten vorgesehen, danach sollten die Pfade intern weiterentwickelt werden. Das Pilotprojekt verfolgte dabei vorrangig die Ziele: Optimierung von Prozessabläufen in der Patientenbehandlung, Qualitätssicherung der medizinischen Behandlung, Schaffung von transparenten Strukturen und Leistungen, Ermittlung und transparente Darstellung der Kosten und Erlöse, Erhöhung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit, Entwicklung des internen Know-how und Sicherung des Wissenstransfers. Die Zielsetzungen wurden mit der Krankenhausleitung und der Abteilungsleitung (Chefärztin und Pflegedienstleitung) gemeinsam diskutiert und festgelegt. Eine Projektsteuerungsgruppe supervidierte die Projektaktivitäten während der Pilotphase und traf die notwendigen Entscheidungen für den reibungslosen Projektablauf. In der Projektdurchführung wurden methodisch etablierte Tools aus dem Bereich des Projektmanagements und der Qualitätssicherung angewendet: Kommunikation der Projektmotivation Diskussion und Festlegung der Projektziele, Auswahl der Zielpfade anhand der abteilungsrelevanten Top 10 DRGs (Krankheitsbilder nach ICD10) und Fallzahlen, Bildung von Arbeitsgruppen zur Einbindung aller Mitarbeiter aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich zur Abstimmung der Pfade, PDCA-Zyklus zur Entwicklung und Evaluation der Pfade, Praxisnähe durch Integration der Pfade in bereits vorhandene papiergebundene Dokumentationen, Evaluierung von Pfadindikatoren wie Leistungs- und Finanzparameter, Kodierqualität und Ergebnisqualität, Testlauf eines Pfades mit sukzessivem Roll-out der weiteren Pfade. In einem ersten Schritt wurde in Zusammenarbeit mit den leitenden Ärzten der Abteilung eine Aufstellung des Grundgerüstes mit Diagnostik- und Therapiemaßnahmen (Behandlungsstandards) zu den jeweiligen DRG-Diagnosen vorgenommen. In einem zweiten Schritt erfolgten die Ab-

2 Clinical Pathways 2/2006 stimmung und Ergänzung der spezifischen medizinischen Maßnahmen in den Arbeitsgruppen. Die Ergebnisse wurden in die vorhandene Kurvendokumentation der Abteilung integriert. Dieser verkürzten Form, die damit keinen Mehraufwand an Dokumentation bedeutete, wurde ein ausführlicher schriftlicher Standard (Handbuch mit Clinical Pathways) hinterlegt. Das Handbuch kann vor allem neuen Mitarbeitern zur Orientierung bei der Einarbeitung zur Verfügung gestellt werden. Ergebnisse Das Pilotprojekt brachte eine Vielzahl von Ergebnissen, die sich sowohl auf die Einführung der Clinical Pathways als auch auf die Etablierung des Case-Managements beziehen. Eine spezielle Zuordnung von Erfolgsindikatoren zu einer der beiden Neuerungen ist weder möglich noch sinnvoll, da beide einander ergänzen. Die Ergebnisse sind im Folgenden kurz skizziert. Clinical Pathways Es wurden für die Diagnosen aus den Top 10 DRGs klinische Behandlungspfade erstellt: Diabetologisch: Diabetes mellitus (K60), Diabetischer Fuß (K01); Angiologisch: Venöse Thrombose (F63), Lungenembolie (E61) und pavk (F6); Endokrinologisch: Prolaktinom, Schilddrüsenfunktionsstörung und Hypophysenvorderlappensinsuffizienz (K64) Diese enthalten in einer zeitlichen Ablaufstruktur ärztliche und pflegerische Angaben im Sinne von Handlungsempfehlungen, was wann von wem zu tun ist. Sie stellen die Grundversionen dar, die im Rahmen des PDCA-Zyklus kontinuierlich weiterentwickelt werden. Begleitende Strukturmaßnahmen Die Clinical Pathways sind Instrumente, die in den medizinischen Versorgungsbetrieb integriert werden. Damit sie sinnvoll eingesetzt werden können, bedarf es geeigneter Rahmenbedingungen. Dazu wurden regelmäßige und verbindliche Besprechungsrunden eingeführt: Morning-Meetings und Mittagsbesprechungen. Während dieser Besprechungen wurden neben dem Tagesgeschäft auch die klinischen Behandlungsabläufe diskutiert und Probleme erörtert. Weiterhin wurden verbindliche und interdisziplinär (Ärzte und Pflegekräfte) abgestimmte Arbeitsabläufe inhaltlich und zeitlich definiert: Kurvenvisite, Patientenvisite, Diabetesschulung, Aufnahme und Entlassungszeiten etc. Damit wurden verlässliche Strukturen geschaffen, innerhalb derer die jeweils betroffene Berufsgruppe bestimmte Aufgaben zu erledigen hat. Die Personalressourcen wurden auf die modifizierten Prozessabläufe abgestimmt verteilt. bdvb-forum AUF DER CeBIT 2006 TELEMATIK UM DER TECHNIK WILLEN ODER NOCH VERBESSERUNG VON PROZESSEN UND OUTCOME? 14. MÄRZ 2006, 10:00-16:00 CONVENTION CENTER (CC), SAAL 17, AUF DEM MESSEGELÄNDE, HANNOVER REFERENTEN F. Diekmann, Dr. E. Fassbinder, R. Feinen, Dr. G. Hellmann, U. Hoffmann, Prof. Dr. W. Kirchner, Dr. L. Kleinholz, N. Kollack, H. Kuhlemann, Dr. P.-M. Meier, M. Redders, J. Rohrweber, P. Reuschel, D. Schädiger, R. Wüst, J. Sembritzki, H. W. Voss WEITERE INFORMATIONEN, PROGRAMM UND ANMELDUNG: 12

3 Abbildung 1: Veränderung von Fallzahl und Verweildauer Fallzahl ,1 Vergleichszeitraum 11, , Qualitative Evidenzparameter Abbildung 2: Verweildauern der Haupt-DRGs Verweildauer in Tagen DRG K60* K01* K64* E61* F63* F6* DRG Hauptgruppe Durchschnittliche Verweildauer Einweiserzufriedenheit Es wurden regelmäßige Treffen mit den Haupteinweisern im Einzugsgebiet der Abteilung initiiert. In den Treffen wurde eine stärkere Vernetzung der stationären und ambulanten Strukturen vereinbart, insbesondere wurden das Aufnahme- und das Entlassungsmanagement optimiert. Erarbeitet wurden unter anderem ein gemeinsames Fax-Anmeldeformular für Patienten zur stationären Aufnahme, definierte Einweisungskriterien für die häufigsten Krankheitsbilder und die Einrichtung einer Telefonsprechstunde für die Einweiser bzw. die niedergelassenen Kollegen. Durch diese Maßnahmen können die wichtigsten Patienteninformationen zur stationären Aufnahme zeitnah übermittelt werden, bei komplexeren Fällen ist eine direkte telefonische Absprache mit kompetenten Ansprechpartnern der Abteilung möglich. Mitarbeiterzufriedenheit Über den Zeitraum der Implementierungsphase (3 Monate) fanden regelmäßige ca. einstündige Arbeitsgruppen- Treffen statt. Die insgesamt AGs mit jeweils unterschiedlichen Schwerpunktthemen waren interdisziplinär ärztlich und pflegerisch besetzt. Durch die Nutzung der internen Kompetenz erfahrener Mitarbeiter konnte eine Konsensbildung erzielt werden, die zu Ergebnissen führte, welche die Prozessabläufe unterstützen und dabei von den Mitarbeitern als eigenes Produkt und nicht als aufoktroyierte Maß- VWD 2002 VWD 2003 VWD 2004 nahmen empfunden wurden. Die pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen wurden in eine definierte Ablaufstruktur eingebettet, die eine Prozessverlässlichkeit bei allen an der Behandlung Beteiligten bewirkt und damit einen effizienten Behandlungsablauf ermöglicht. Patientenzufriedenheit Für die Patienten wurden verschiedene Neuerungen eingeführt. Es wurde zum Beispiel ein abteilungsspezifisches Infoblatt mit Erläuterung der Stationsabläufe und Besonderheiten erstellt. Die Patienten wurden vor der stationären Aufnahme telefonisch kontaktiert und mit ihnen besprochen, welche ärztlichen Vorbefunde und welche persönlichen Utensilien zum Beispiel mitgebracht werden sollten. Nach der technischen Einrichtung einer dezentralen Aufnahmemöglichkeit wurden die Patienten direkt auf der Station administrativ aufgenommen. Die Veränderungen in den Prozessabläufen und das verbesserte Informationsangebot wurden von den Patienten positiv angenommen. Die Messung der Zufriedenheit soll nach der Implementierung und vollständigen Evaluierung der Clinical Pathways im PDCA- Zyklus anhand strukturierter Erhebungen mit einem Fragebogen erfasst werden. Quantitative Evidenzparameter Leistungsparameter Die Leistungsparameter der Abteilung wurden nach Einführung der klinischen Behandlungspfade einem Vergleich unterzogen. Dabei ist in der Gegenüberstellung das Jahr 2002 als Referenzjahr ohne Pfade angeführt. Die Veränderungen für die Jahre 2003 und 2004 als Betrachtungszeitraum werden unter dem Gesichtspunkt der Pfadeinführung interpretiert. Im Betrachtungszeitraum betrug der Anteil der Pfadpatienten am Gesamtpatientenkollektiv durchschnittlich 12 Prozent, am relevanten DRG-Patientenkollektiv durchschnittlich 29 Prozent. Mittelfristig soll der Anteil der Pfadpatienten durch eine optimierte interne und externe Patientensteuerung am relevanten DRG-Patientenkollektiv auf 70 bis 80 Prozent steigen. Abbildung 1 zeigt, dass eine durchschnittliche Senkung der Gesamtverweildauer um 2,1 Tage bei einer Steigerung der Fallzahlen um durchschnittlich 12 Prozent bezogen auf das Gesamtpatientenkollektiv erreicht wurde. Die DRG-spezifischen Verweildauern wurden für die jeweiligen Hauptgruppen untersucht. Die Schwergradabstufungen wurden dabei außer Acht gelassen, da die DRG-Systematik in den betrachteten Jahren umfangreiche Veränderungen erfahren hat, die eine Vergleichbarkeit innerhalb der Stufen nicht gestattet. Abbildung 2 veranschaulicht die Veränderungen der Verweildauer innerhalb der DRG-Gruppen. In allen DRGs, in denen die klinischen Pfade angewandt wurden, wurde eine Reduktion der durchschnittlichen Verweildauern erreicht. Als Benchmark der Verweildauer (VWD) der Abteilung (Abt.) wurden zum Vergleich die offiziellen Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus ggmbh (InEK) herangezogen. In Abbildung 3 sind die Daten beider Einrichtungen für das Jahr 2004 gegenübergestellt. 126

4 Clinical Pathways 2/2006 Für das Jahr 2004 lagen die Verweildauern der Abteilung mit Ausnahme der Endokrinopathien unterhalb der Benchmark VDW. Finanzparameter Für die Pfadpatienten wurden eine Prozesskostenrechnung durchgeführt und die berechneten Fallkosten den potenziellen ab 2004 relevanten DRG-Erlösen gegenübergestellt. Dabei konnte innerhalb der Clinical Pathways ein durchschnittlicher positiver Deckungsbeitrag von 2 Prozent erzielt werden. So wurde einerseits eine Fallkostenkontrolle erreicht und konsekutiv ein Steuerungstool für die Abteilung realisiert. Die Pfadpatienten während der Pilotphase wurden nicht nach Erkrankungsschwere vorselektiert, sondern lediglich nach deren Hauptkrankheitsbild (zum Beispiel Diabetes) in die Pfade eingeschlossen. Inwieweit dennoch Selektionseffekte Einfluss auf den Deckungsbeitrag hatten, kann erst nach einer weiteren Kostenkalkulation, wenn der Anteil der Pfadpatienten an die Zielmarke von ca. 70 bis 80 Prozent am DRG-Patientenkollektiv angenähert ist, untersucht werden. Die gesamten Primärkosten, das heißt die direkten Kosten der medizinischen Leistungserbringung, ließen sich im Jahr 2003 um 4 Prozent und im Jahr 2004 um insgesamt 2 Prozent reduzieren. Medizinische Qualitätsindikatoren Für die Evaluierung der Veränderungen in der Qualität der medizinischen Versorgung wurden verschiedene Parameter diskutiert und als geeignete Indikatoren identifiziert: Abbildung 3: Benchmark der Haupt-DRGs Verweildauer in Tagen Wissenstand des Patienten vor und nach der Schulung in der Diabetesberatung, Dekubitusrate, Rate an nosokomialen Infektionen. Die Effekte der Prozessveränderungen können in einer Auswertung für diese Indikatoren sinnvoll und damit aussagekräftig erst dann sichtbar gemacht werden, wenn ausreichende Pfadpatienten-Fallzahlen vorliegen. Follow-up Benchmark K60* K01* K64* E61* F63* F6* DRG Hauptgruppe Abt InEK 2004 Zwei Jahre nach der Einführung der Clinical Pathways wurden diese im Praxistest einer kritischen Betrachtung auf deren Anwendung und Tauglichkeit in der täglichen Patien- Wir sind hier. Eine gute Krankenversicherung ist da, wenn man sie braucht. Deshalb wendet die BKK jährlich über 7,3 Milliarden Euro für ambulante und stationäre Behandlungen in Krankenhäusern auf. Mehr Informationen unter 127

5 tenversorgung unterzogen. Dabei wurde zwischen den Bereichen Pflege, Ärzte und EDV/Controlling differenziert. Anwendung Pflege: Die erste Version der Clinical Pathways wurde in die vorhandene Papierform der Kurvendokumentation eingebunden. Dies erwies sich als sehr effiziente und praktikable Lösung, da im Wesentlichen keine Mehrkosten entstehen und die Pfade für die jeweiligen Patienten unmittelbar präsent sind. Allerdings bedeutet diese Form der Dokumentation, dass die Kurvenblätter im DIN-A3-Format jeweils von Hand kopiert werden müssen. Eine Auftragsvergabe an die Druckerei war geplant, konnte aber aus Kostengründen bisher nicht realisiert werden. Anwendung Ärzte: Analog zur Pflege wurde die Dokumentation der Pfadpatienten in der Papierkurve eingeführt. Dabei wurden durch den Case-Manager in den regelmäßigen Morgenbesprechungen unter anderem die Pfadpatienten sowie die Abweichungen von den Pfaden thematisiert und besprochen. Diese Form der Kommunikation ist ein wesentlicher Bestandteil der Pfadkontrolle und unterstützt damit die Verankerung im Bewusstsein der Ärzte. Für beide Bereiche waren die Pfade streng abteilungsbezogen konzipiert, mit der Folge, dass zum Beispiel diagnostische Untersuchungen zwar inhaltlich in dem Pfad vertreten waren, aber die Durchführungsbeschreibung de facto vor der Tür zum Diagnostikraum endete. Eine Integration der eigentlichen Untersuchungen hätte eine Einbeziehung weiterer Abteilungen (zum Beispiel Kardiologie, Chirurgie, Radiologie) erforderlich gemacht und war bei der Weiterentwicklung der Pfade geplant, ist jedoch bis zum heutigen Zeitpunkt nicht realisiert. EDV und Controlling: Die Einführung der Clinical Pathways in der Abteilung war wie bereits beschrieben als Pilotprojekt konzipiert. Die GmbH-weite Einführung von Behandlungspfaden wurde von der Geschäftsführung mittlerweile beschlossen. Die Pfaderstellung wird durch eine Projektgruppe vorangetrieben, die alle zur GmbH gehörenden Städtischen Kliniken Münchens umfasst. Die Notwendigkeit einer EDV-Umsetzung der Pfade wurde erkannt. Hierfür ist ein EDV-System im Testbetrieb und wird im ersten Quartal 2006 sukzessive für alle bis dahin erstellten Pfade zur Verfügung stehen. Dies führt dazu, dass das bisher nur sehr aufwändig durchführbare Pfad- und Kostencontrolling der Pfadpatienten mangels personeller Ressourcen in Zukunft zügig umgesetzt werden kann. Zusammenfassung und Schlussfolgerung Die Einführung des Fallpauschalenentgeltsystems erfordert Umstrukturierungen, um dem deutlich gewachsenen betriebswirtschaftlichen Druck bei gleichzeitiger Beibehaltung bzw. Steigerung der medizinischen Versorgungsqualität zu begegnen. Dies sollte als Chance verstanden und mit einem zukunftsorientierten, ganzheitlichen Lösungsansatz realisiert werden, um tradierte Strukturen in Krankenhäusern durch innovative Maßnahmen zu verändern. Clinical Pathways sind ein Instrument zur Abteilungssteuerung und lassen sich sinnvoll mit einem Case-Management verbinden. Clinical Pathways können im Idealfall bis zu 80 Prozent des Patientenanteils innerhalb einer homogenen Patientengruppe abdecken, die weiteren 20 Prozent verursachen aber in der Regel die höchsten Versorgungskosten und sollten gerade deshalb effizient gemanagt werden. Ein Case-Management kann die Steuerungsfähigkeit für das gesamte Patientenkollektiv einer Abteilung gewährleisten. Dies setzt allerdings voraus, dass das Case-Management vorbehaltlosen Rückhalt bei den leitenden Ärzten findet. Während sich betriebswirtschaftliche Erfolgsfaktoren recht kurzfristig nachweisen lassen, ist die Erfolgskontrolle medizinischer Qualitätsindikatoren langfristiger ausgelegt. Clinical Pathways und Case-Management sind geeignete Instrumente zur Steigerung der Fallzahlen und zur Senkung der Verweildauer. Darüber hinaus ermöglichen sie eine Abteilungssteuerung, die Kontrolle des Deckungsbeitrags und eine Kontrolloption im Rahmen der medizinischen Qualitätssicherung. Die Entwicklung und Implementierung von Clinical Pathways ist bei stringenter professioneller Projektorganisation unter Einbeziehung aller Berufsgruppen und bei offener Kommunikation der Projektfortschritte in einem überschaubaren Zeitrahmen mit vertretbarem Zeit- und Arbeitsaufwand realisierbar. Ein wichtiger Baustein in einem Pfadprojekt sollte immer die Einführung einer begleitenden Softwarelösung sein. Denn nur diese gewährleistet eine vereinfachte papierlose Weiterentwicklung und ein effizientes Controlling der Pfadpatienten. Ausblick Durch das Projekt wurde eine Pfadkostenrechnung vorbereitet. Die Transparenz der Behandlungskosten kann für weitere Projekte, insbesondere im Bereich der Integrierten Versorgung nach den Neuerungen des SGB V, verwendet werden, zum Beispiel durch die Verhandlung von Komplexpauschalen für integrierte Versorgungsverträge. Literatur 1) Dykes, P.C.; Wheeler, K. (Hrsg.): Critical Pathways Interdisziplinäre Versorgungspfade. Bern: Hans Huber 2002 Hindl, D.: Clinical Pathways: A serious business. Health Management Bulletin 1997, Vol. 1 DeMonaco: Guidelines, pathways, and the end result. Crit Care Med 2000; 28 (3): Roeder, N.; Hindle, D.; Loskamp, N. et al.: Frischer Wind mit klinischen Behandlungspfaden (I). das Krankenhaus 2003, 1:20-27 Roeder, N.; Hindle, D.; Loskamp, N. et al.: Frischer Wind mit klinischen Behandlungspfaden (II). das Krankenhaus 2003, 2: Seyfarth-Metzger, I.; Vogel, S.: Patientenpfade interdisziplinäre Rahmenbedingungen und Erfahrungen. In: Hellmann W: Klinische Pfade. Ecomed 2002; ) Ewers, M.: Case Management. Bibliographie. In: Veröffentlichungsreihe der Arbeitsgruppe Public Health. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung 199; 12: 9-20 Ewers, M.; Schaeffer, D.: Case Management in Theorie und Praxis. Bern: Hans Huber 2000 Anschriften der Verfasser: Dr. med. Andreas Krusch, Harrison Consulting GmbH, Große Hamburger Straße 19, 1011 Berlin/ Dr. med. Thorsten Siegmund/Peter Huber/ Manfred Kircher/Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen, Pflegedirektion/3. Medizinische Abteilung für Diabetologie, Endokrinologie und Angiologie, Englschalkinger Straße 77, 8192 München 128