Kollagenosen und Vaskulitiden. 24. September 2013, 19:00 Uhr

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1 Kollagenosen und Vaskulitiden 24. September 2013, 19:00 Uhr Dr. rer. nat. Brit Kieselbach Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, Berlin ,

2 Kollagenosen = systemische Bindegewebserkrankungen

3 Hauptgruppen der rheumatischen (nicht infektiös bedingten) Erkrankungen Entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z.b. Kollagenosen, Rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden) Degenerative Gelenkerkrankungen (z.b. Osteoarthritis Arthrose ) Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden (z.b. Gicht) Weichteilrheumatismus (Fibromyalgie-Syndrom)

4 Was sind Kollagenosen? Kollagenosen = systemische Bindegewebserkrankungen Oberbegriff für eine Gruppe von systemischen entzündlich-rheumatischen Autoimmunerkrankungen, führen zur Schädigung von Gefäß- und Bindegewebe Zu dieser Gruppe gehören: 1. systemischer Lupus erythematodes (SLE) 2. Sjögren-Syndrom 3. Sklerodermie, CREST-Syndrom 4. Poly-/Dermatomyositis 5. Mischkollagenose (MCTD) 6. undifferenzierte Bindegewebserkrankung

5 Allgemeinsymptome Fieber (selten über 38,5 C, oft kontinuierlich) Verschlechterung des Allgemeinzustandes (flu-like symptoms) Gewichtsverlust Arthralgien, Arthritis Sicca-Symptomatik: Augen- und Mundtrockenheit, vaginale Trockenheit Raynaud-Phänomen: Absterben der Finger in der Kälte, Weißwerden, anschließend Blauverfärbung, danach Rötung Lungenentzündung Nervenentzündungen Gefäßentzündungen (Vaskulitis) Durchblutungsstörungen

6 Was sind Kollagenosen? Kollagenosen = systemische Bindegewebserkrankungen Oberbegriff für eine Gruppe von systemischen entzündlich-rheumatischen Autoimmunerkrankungen, führen zur Schädigung von Gefäß- und Bindegewebe Zu dieser Gruppe gehören: 1. systemischer Lupus erythematodes (SLE) 2. Sjögren-Syndrom 3. Sklerodermie, CREST-Syndrom 4. Poly-/Dermatomyositis 5. Mischkollagenose (MCTD) 6. undifferenzierte Bindegewebserkrankung

7 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) = entzündliche rheumatische systemische Erkrankungen mit einer potentiellen Beteiligung aller Organe Lupus does everything, but not everything is Lupus häufig junge Frauen (Beginn zw Lebensjahr) schubweiser Verlauf Patienten bilden eine Vielzahl von Autoantikörpern (AAk) heute bessere Prognose des Krankheitsbildes bisher keine kausale Therapie möglich

8 SLE = Leitsymptome Müdigkeit, Fieber Schmetterlingserythem, Erytheme Sonnenempfindlichkeit Arthritis / Arthralgie verschiedene Organmanifestationen Trüeb, Praxis 2007

9 SLE = Hinweise für Organmanifestation Nierenbeteiligung: Nephritis, Glomerulonephritis, Urinschäumen, Urinverfärbung, Beinödeme, Hypertonie Hämatologische Beteiligung: Thrombozytopenie, Leukozytopenie, hämolytische Anämie Gerinnungsstörungen: Thrombosen Lungenbeteiligung: Pleuritis Herzmanifestationen: Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis,... Neurologische Symptome: Nervenentzündungen, Gehirnbeteiligung mit Verwirrtheitszuständen, Depressionen, Durchblutungsstörungen bis hin zu Schlaganfällen

10 Beispielbefund 1: ANA: ANA- Diff.: ANA-Differenzierung Euroimmun AG ANA in der IFT positiv Zielantigen: dsdna

11 - klinisches Bild ist entscheidend! - labordiagnostisch: Hinweis auf SLE (systemischen Lupus erythematodes) - Verlaufskontrolle der AAk nach ca. 6 Monaten

12 Beispielbefund 2: ANA: Anforderung: myokardiale AAK ANA- Diff.: ANA-Differenzierung Zielantigen: SS-A /SS-B Euroimmun AG

13 - klinisches Bild ist entscheidend! - labordiagnostisch: Hinweis auf Sjögren-Syndrom oder SLE (systemischen Lupus erythematodes) Erniedrigte Leukozyten sind Kriterium für SLE und Myokarditis häufige Manifestation bei SLE eher SLE? Klassifikationskriterien beachten...

14 Sjögren-Syndrom = langsam fortschreitend verlaufende entzündliche Autoimmunerkrankung der exokrinen Drüsen (häufigste Kollagenose) Symptome: - Mundtrockenheit - Verminderter Speichel-/Tränenfluß - Schwellung der Speicheldrüsen - Bauchspeicheldrüseninsuffizienz Quelle: Euroimmun AG

15 Internationale Konsensus-Kriterien (nach Vitali et al., 2002) 1. Augensymptome: trockenes Auge, Fremdkörpergefühl, künstliche Tränen 2. Orale Symptome: trockener Mund, Speicheldrüsenschwellung, Trinken bei trockenen Speisen 3. Objektiver Nachweis trockener Augen: z.b. positiver Schirmer-Test 4. Lippen-Biopsie: Focus-Score > 1 5. Speicheldrüsenbeteligung (z.b. Szintigraphie) 6. Positive Autoantikörper gegen SS-A(Ro) u./o. SS-B(La) Primäres SjS: 4 von 6 positiv / Sekundäres SjS: 3 von 6 positiv

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17 Systemische Sklerodermie = Multiorganerkrankung mit Entzündung und Fibrose des Bindegewebes (v.a. in Haut, Gefäßen, Lunge, Pleura, Magen-Darm-Trakt) Verschiedene Varianten: Limitierte Sklerodermie (CREST-Syndrom) Systemische Sklerose Systemische Sklerose sine scleroderma C = Calcinosis R = Raynaud- Syndrom E = Ösophagus- Motilitätsstörung S = Sklerodaktylie T = Teleangiektasie

18 Symptome - Frühsymptom: Durchblutungsstörung der Akren - Sklerodaktylie (dünne, verhärtete Finger) - Krallenhand - Maskengesicht - Teleangiektasien (bleibende Erweiterungen kleiner Hautgefäße) - Calcinosis cutis Quelle: Euroimmun AG Sklerodaktylie, Krallenhand Maskengesicht Teleangiektasie Calcinosis cutis

19 Beispielbefund: Euroimmun AG Bei ANA-negativen Befunden ist eine Sklerodermie wenig wahrscheinlich!

20 Poly-/Dermatomyositis = seltene, entzündliche Multiorganerkrankung mit vorwiegendem Befall der Muskulatur und der Haut Symptome: Muskelschmerzen/-schwäche (z.b. Schulter-/Beckengürtel) Hautveränderungen: - Erytheme, Schwellung - Hautveränderungen an Knie-/ Fingergelenken (sog. Gottron-Zeichen) - Hyper-/Depigmentierungen Quelle: Euroimmun AG

21 Myositis-spezifische bzw. Myositis assoziierte AAk werden zunehmend identifiziert, aber noch nicht in der Routine etabliert negative ANA schließen eine idiopathische Myositis nicht sicher aus!!! können auch ein zytoplasmatisches Muster in der IFT aufweisen IFT: 1. ANA negativ, aber 2. zytoplasmatische AAk positiv Jo1-AAk!!! Euroimmun AG

22 Mischkollagenose (MCTD) = Überlappungssyndrom mit Symptomen verschiedener Bindegewebserkrankungen (SLE, Sklerodermie, Polymyositis) Hauptsymptome: - initial Raynaud-Syndrom - Schwellung der Hände und Finger - Sklerodermie (Sklerodaktylie) - proximale Myalgie/Muskelschwäche weitere Manifestationen: Dysphagie, Arthralgien, Arthritis (RA-ähnlich), pulmonale Beteiligung (Lungenfibrose) Quelle: Euroimmun AG

23 Undifferenzierte Bindegewebserkrankung = oligosymptomatisch verlaufende Kollagenose, für die keine Klassifikationskriterien existieren, wahrscheinlich häufiger als SLE Häufige klinische Manifestationen: Arthralgien /Arthritis Raynaud-Syndrom Sicca-Symptomatik Leukopenie Lichtempfindlichkeit oft ANA in niedrigen Titern nachweisbar

24 Diagnostik bei Verdacht auf eine Kollagenose Anamnese Bildgebung BB, Urin, Kreatinin, CRP, BSG, C3, C4 ANA ANA-Differenzierung: z.b. ENA-, dsdna-aak, Nukleosomen-AAk,... Phospholipid-AAk (ACLA, ß2-GPI-AK, LA) ANCA Histologie

25 allgemeine Strategie der AAk-Diagnostik 1. Suchtest Immunfluoreszenzteste (IFT) z.b. ANA, AMA, ANCA, Bestätigung und Differenzierung Enzymimmunoassay (EIA), Immunoblot / Lineassay, Dot-Blot, Immunpräzipitation, RIA z.b. ENA-AAk-Screen, dsdna-aak, Myositis-AAk-Profil,... Quelle: Euroimmun AG

26 Warum ANA mit Immunfluoreszenztechnik (IFT)? 2008: gesteigerte Anzahl an falsch negativen ANA- Resultaten in den USA (bis zu 35% der Patienten mit SLE und einem positiven ANA in der IFT waren negativ in Festphasen- Assays, z.b. ELISA oder Multiplexsysteme) WARUM? mehr Tests/Tag, in weniger spezialisierten Laboratorien in vielen Laboratorien (bes. den großen) keine IFT für ANA-Screening reduzierte Anzahl an Antigenen viele falsch-negative Tests HEp-2 Zelle (> 100 Antigene) Festphasen-Assay (~ Antigene) Quelle: Euroimmun AG

27 Was erkennen ANA? intrazelluläre Bestandteile jeder Zelle = nicht-organspezifisch Zelle Zellkern (Nukleus) z.b. Nukleinsäuren (z.b.dsdna) Euroimmun AG DNA-assoz.Proteine (z.b. Centromere, Histone) Kernkörperchen (Nucleolus) Enzyme (z.b. RNA-Polymerasen, DNA-Topoisomerasen) Kernmembran

28 ANA-Diagnostik 1. Suchtest: bei Verdacht auf Autoimmunerkrankungen, insbesondere bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (Kollagenosen) und autoimmunen Hepatitiden 2. Methode: Immunfluoreszenz (IFT) auf Hep2-Zellen 3. Ergebnis: Titer (< 1:100), Fluoreszenzmuster homogen granulär nucleolär ringförmig... Euroimmun AG

29 ANA-IFT: verschiedene Fluoreszenzmuster! ANA homogen Nuclear dots Zentromere ANA nucleolär Scl-70 Sm/RNP SS-A/SS-B Kernmembran Ribosomen Mitochondrien Golgi-Apparat Lysosomen Aktin Vimentin Abb.: nach Euroimmun AG ANA-Bewertung: ANA negativ: fast alle AAk gegen Zellkerne (ANA) sind ausgeschlossen außer SS-A und Jo-1 für SS-A-AAk erfolgt automatische Folgeuntersuchung ANA positiv: das Fluoreszenzmuster ist für die Folgeuntersuchungen entscheidend!

30 Fallbeispiel - trockene Schleimhäute, Arthralgien, Myositis Automatische Bestimmung der SS-A-AAk bei negativen ANA!

31 ANA-Differenzierung ist abhängig vom Fluoreszenzmuster! ENA-AAk (Screening) ANA + homogen granulär nucleolär ringförmig...? dsdna-aak ggf. Crithidien-IFT + _ + _ ENA-AAk (Differenzierung) SS-A, SS-B, RNP,... Myositis-AAk-Profil Nukleosomen-AAk Histon-AAk ssdna-aak

32 ANA-IFT: verschiedene Fluoreszenzmuster! homogen Nuclear dots Zentromere ANA nucleolär Scl-70 granulär granulär Kernmembran Ribosomen Mitochondrien Golgi-Apparat Lysosomen Aktin Vimentin Abb.: nach Euroimmun AG

33 ANA-Differenzierung ist abhängig vom Fluoreszenzmuster! ANA + Euroimmun AG granulär Euroimmun AG homogen ENA-AAk (Screening) dsdna-aak ggf. Crithidien-IFT + _ + _ ENA-AAk (Differenzierung) SS-A, SS-B, RNP,... Myositis-AAk-Profil Nukleosomen-AAk Histon-AAk ssdna-aak

34 ANA-Differenzierung abhängig vom Fluoreszenzmuster ANA + Euroimmun AG granulär Euroimmun AG homogen ENA-AAk (Screening) dsdna-aak ggf. Crithidien-IFT + _ + _ ENA-AAk (Differenzierung) SS-A, SS-B, RNP,... Myositis-AAk-Profil Nukleosomen-AAk Histon-AAk ssdna-aak

35 Was sind ENA-AAk? Ak gegen Extrahierbare Nukleäre Antigene wenig exakter Oberbegriff für ANA-Folgediagnostik die ENA-Methode im IMD enthält 6 verschiedene Zielantigene ANA ZK SS-A / Ro SS-B / La Scl-70 U1-RNP Sm (Jo-1)

36 ENA-AAk-Diagnostik 1. Screening (ELISA) SS-A SS-B Scl-70 U1-RNP Jo-1 Sm positiv pro Untersuchungsansatz 6 Antigene (ENA) 2. Differenzierung (Blot) U1-RNP Sm SS-A SS-B Scl-70 Jo-1 Kontrollbande

37 Sensitivitäten: SS-A-AAk Primäres Sjögren-Syndrom (bis zu 96 %) Neonataler Lupus ( %) Sekundäres Sjögren-Syndrom (in ca. 80 %) SLE, Polymyositis u.a. SS-B-AAk Primäres Sjögren-Syndrom (40 94 %) Neonataler Lupus (75 %) Sekundäres Sjögren-Syndrom bei RA (5 %) SLE (9 35 %) Sm-AAk SLE (10 30 %) ANA granulär U1-RNP-AAk MCTD (100 %) SLE (25 40 %) Systemische Sklerose (2 12 %) Polymyositis (12 16 %) Euroimmun AG

38 ANA-Differenzierung abhängig vom Fluoreszenzmuster ANA + Euroimmun AG granulär Euroimmun AG homogen ENA-AAk (Screening) dsdna-aak ggf. Crithidien-IFT + _ + _ ENA-AAk (Differenzierung) SS-A, SS-B, RNP,... Myositis-AAk-Profil Nukleosomen-AAk Histon-AAk ssdna-aak

39 Sensitivitäten: dsdna-aak SLE (30 90 % aktivitätsabhängig) Histon-AAk SLE (50 80 %) medikamenten-induzierter LE (bis 95 %, abhängig vom auslösenden Medikament) Systemische Sklerose (30 %) RA (< 5 %) Nukleosomen-AAk SLE (ca. 60 %) ANA homogen ssdna-aak SLE, andere Kollagenosen medikamenten-induzierter LE juvenile chronische Arthritis Euroimmun AG

40 ANA ist sensitiv, aber nicht spezifisch diagnostischer Marker von Kollagenosen (Entwicklung einer Kollagenose?) auch nachweisbar bei: anderen Autoimmunerkrankungen (z.b. Autoimmunhepatitis) anderen Krankheitsbildern, z.b. Infektionserkrankungen und Tumore Gesunden, v.a. Ältere (meist niedrigtitrig)

41 ANA sind diagnostisch relevant, wenn sie... in hohen Titern vorliegen eine definierte Spezifität besitzen hochavide sind (z.b. dsdna-ak) der Immunglobulinklasse IgG angehören

42 Fallbeispiel 1 Patient: weiblich, 48 Jahre (keine Vorerkrankung) - seit halben Jahr Juckreiz, zunehmend Müdigkeit und Mundtrockenheit - mäßige Gelenkbeschwerden Verdacht auf Rheuma, Kollagenose

43 AMA-Differenzierung: Diagnostischer Hinweis auf: primär-biliäre Leberzirrhose PBC in ca. 80% der Fälle mit weiteren Autoimmunerkrankungen assoziiert

44 Fallbeispiel 2 Verdachtsdiagnose: Rheuma Euroimmun AG

45 ANA-Differenzierung abhängig vom Fluoreszenzmuster ANA + Euroimmun AG granulär Euroimmun AG homogen ENA-AAk (Screening) dsdna-aak ggf. Crithidien-IFT + _ + _ ENA-AAk (Differenzierung) SS-A, SS-B, RNP,... Myositis-AAk-Profil Nukleosomen-AAk Histon-AAk ssdna-aak

46 ANA-Interpretation: U1-nRNP-AAK hohe Spezifität für Mischkollagenose

47 Vaskulitiden

48 Was sind Vaskulitiden? Unterschiedliche Krankheitsbilder mit entzündlichen Veränderungen von Blutgefäßen, führen zu: Zerstörung der Gefäßwände (Infiltration und Nekrose) Mangelnde Blutversorgung betroffener Organe Klinik abhängig von Ausmaß und Lokalisation der betroffenen Gefäßareale

49 Einteilung der Vaskulitiden 1. Primäre Vaskulitiden (idiopathische) 2. Sekundäre Vaskulitiden Primäre Vaskulitiden: 1. Immunvaskulitiden 2. pauci-immune Vaskultiden = ANCA-assoziierte Vaskulitiden

50 Primäre Vaskulitiden Nomenklatur gemäß Chapel Hill Consensus Conference Aorta große, mittelgroße Arterien kleine Arterien Arteriolen Kapillaren Venolen Riesenzell-Arteriitis Takayasu-Arteriitis Panarteriitis nodosa Kawasaki-Syndrom Wegenersche Granulomatose Churg-Strauss-Syndrom Mikroskopische Polyangiitis Schönlein-Henoch-Purpura Essenzielle Kryoglobulinämie Leukozytoklastische Hautvaskulitis

51 Primäre Vaskulitiden Nomenklatur gemäß Chapel Hill Consensus Conference Aorta große, mittelgroße Arterien kleine Arterien Arteriolen Kapillaren Venolen Riesenzell-Arteriitis Takayasu-Arteriitis Panarteriitis nodosa Kawasaki-Syndrom ANCA-assoziierte Vaskulitiden Wegenersche Granulomatose Churg-Strauss-Syndrom Mikroskopische Polyangiitis Schönlein-Henoch-Purpura Essenzielle Kryoglobulinämie Leukozytoklastische Hautvaskulitis

52 ANCA-assoziierte Vaskulitiden 1. Wegener Granulomatose (WG) Granulomatose mit Polyangiitis 2. Mikroskopische Poyangiitis (MPA) 3. Churg-Strauss-Syndrom eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

53 Wegener Granulomatose = Vaskulitis kleiner Arterien und Venen = nekrotisierend-granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes mit Glomerulonephritis und anderen Organmanifestationen Klassifikationskriterien (ACR): Entzündung (nasal, oral) Pulmonale Veränderungen im Röntgenbild Nephritisches Urinsediment Bioptisch nachgewiesene granulomatöse Entzündung Marker-AAk: canca vom Typ Proteinase 3 (PR3) korreliert mit Krankheitsaktivität

54 Mikroskopische Polyangiitis = nekrotisierende Vaskulitis kleiner Arterien und Venen mit rapid progressiver GN und/oder hämorrhagischer Alveolitis = keine granulomatöse Entzündung = keine Klassifikationskriterien Häufige Manifestationen: Glomerulonephritis, Allgemeinsymptome, Rheumatische Beschwerden, vaskulitische Hauteffloreszenzen, Episkleritis, Lungenveränderungen,... Marker-AAk: panca vom Typ Myeloperoxidase (MPO) korreliert mit Krankheitsaktivität!

55 Diagnostik gezielte Anamnese Bluteosinophilie (10%) (Churg-Strauss-Syndrom) Hepatitis-Bs-Antigen (Panarteriitis nodosa) ANCA (ANCA-assoziierte Vaskulitiden) aktivitätsassoziierte Parameter: ANCA-Titer ZIK Komplementverbrauch Akute-Phase-Proteine (BSG, CRP) Leukozyten-/ Thrombozytenzahl

56 ANCA-Diagnostik Euroimmun AG ANCA: Antineutrophile z(c)ytoplasmatische Antikörper 1982 Erstbeschreibung Autoantigene: Enzyme neutrophiler Granulozyten 1. Proteinase 3 (PR3), 2. Myeloperoxidase (MPO), 3. BPI, Elastase, Kathepsin G, Azurozidin, Laktoferrin, Lysozym, -Enolase u. a.). Nachweis mittels indirekter Immunfluoreszenz (IFT) an neutrophilen Granulozyten

57 ANCA panca, canca, xanca (je nach Fluoreszenzmuster) abhängig vom nachgewiesenen Zielantigen panca (perinukleär) canca (cytoplasmatic) Hauptzielantigen: MPO = Myeloperoxidase Hauptzielantigen: PR3 = Proteinase 3 Euroimmun AG Entprechend den internationalen Richtlinien erfolgt eine automatische Differenzierung positiver ANCA

58 canca: werden fast ausschließlich bei der Wegener-Granulomatose gefunden PR3-cANCA: Marker der WG (Spezifität: 95-99%) Sensitivität abhängig vom Stadium und der Aktivität der Erkrankung: ca. 50% (inaktive Initialphase), ca. 90% (aktive Generalisationsphase) wenn canca (IFT) und PR3-AAk positiv: Spezifität fast 100% auch bei Früh- und Abortivformen zu beobachten panca: werden bei zahlreichen Erkrankungen gefunden: Vaskulitiden, RA, Kollagenosen, chronisch-entzündlichen Darm- und Lebererkrankungen, Infekten MPO-pANCA: Marker der mikrosk. Polyangiitis (Spezifität: 99%, Sensitivität: 60-80%) gelten auch als Marker einer pauci-immunen fokal nekrotisierenden Glomerulonephritis selten bei Wegener-Granulomatose und Churg-Strauss-Syndrom nachweisbar

59 Fallbeispiel Vaskulitis?

60 Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, Berlin ,