Zerebrale Vaskulitiden. Peter Berlit Alfried Krupp Krankenhaus Essen

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1 Zerebrale Vaskulitiden Peter Berlit Alfried Krupp Krankenhaus Essen

2 Wann muss an eine Vaskulitis gedacht werden? Allgemein- (Alarm-) Symptome: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Adynamie rheumatischer Beschwerdekomplex Labor: Akute-Phase-Protein-Erhöhung (BSG, CRP) Leuko-/Thrombozytose, Anämie

3 Weitere Warnsymptome: (blutiger) Schnupfen Nasendeformierung Asthma Oligurie/Polyurie Ödeme Extremitäteninfarkte palpable Purpura, Erythema nodosum Nagelfalznekrosen, Ulzera Raynaud-Symptomatik "rotes Auge" (Episkleritis)

4 Vaskulitisdiagnostik ist notwendig bei: Begründetem klinischem Verdacht Neurologischen und systemischen Symptomen Vor Einleiten einer immunsuppressiven Therapie In der Regel ist eine Biopsie erforderlich

5 Sinnvolle Basisdiagnostik Serum: Blutbild mit Differential-BB, BSG, CRP, Elektrophorese, Immunglobuline quantitativ, Immunelektrophorese Urin: U-Status, Eiweiss, Mikroalbumin, Glukose, Kreatininclearance, Immunelektrophorese Liquor: Zellzahl, Eiweiss, Glukose, oligoklonale Banden, Laktat Bildgebung: MRT, MRA - gezielt DSA

6 Bei V. a. systemische Vaskulitis: PAN: Hepatitisserologie: HbsAg, Anti-HBs CSS: Eosinophilie, p-anca (50 %) MPA: p-anca (75 %) WG: c-anca (70 bis 90 %)

7 Bei V. a. Kollagenose: Allgemein: ANA, ANA-Differenzierung Systemischer Lupus Erythematodes: ds- DNS-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, C3, C4-Komplement, Kryoglobuline, RNP-AK Sjögren-Syndrom: SS-A (Ro), SS-B (La), RF, Kryoglobuline Sklerodermie: anti-scl 70-Ak Rheumatoide Arthritis: RF, Kryoglobuline, SS- A(Ro), SS-B(La) Mixed connective tissue disease: RNP-Ak

8 Primäre systemische Vaskulitiden Arteriitis cranialis Takayasu Arteriitis Polyarteriitis nodosa Kawasaki-Syndrom Wegener-Granulomatose Churg-Strauss-Syndrom Mikroskopische Polyangiitis Henoch-Schönlein-Purpura Leukozytoklastische kutane Angiitis Kryoglobulin-assoziierte Vaskulitis

9 Sekundäre systemische Vaskulitiden bei Kollagenosen Rheumatoide Arthritis Lupus erythematodes Sjögren-Syndrom Skleroderrnie bei Infektionen (para)infektiöse Vaskulitis (z.b. Lyme-Borreliose, CMV) chronische Hepatitiden (Hepatitis B/C) Retrovirus-assoziierte Vaskulitis bei malignen Erkrankungen lymphoproliferative Erkrankungen, Karzinome medikamenteninduziert Propylthiouracil, Hydralazine, Penicillamin drogeninduziert Amphetamin, Heroin, Kokain

10 Arteriitis cranialis (temporalis) Alter >50 Jahre Kopfschmerzen (ggf. claudicatio masticatoria) BSG, CRP Morgensteifigkeit der Gelenke + symmetrische Arthralgien und Myalgien des Brust- oder Beckengürtels (Polymyalgia rheumatica) Konstitutionelle Symptome (Inappetenz, Gewichtsabnahme, Fieber, Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl) Sehstörungen Promptes Ansprechen auf Kortikosteroide

11 Takayasu-Arteriitis Obligat: Alter unter 40 Jahren Hauptkriterien: Subclaviastenose rechts + Subclaviastenose links Nebenkriterien: hohe BSG, Hypertonus, Pulmonararterienstenose, Stenose der A. carotis communis links, distale Stenose des Truncus brachiocephalicus, Stenose der deszendierenden thorakalen Aorta, Stenose der abdominellen Aorta Bei Vorliegen des obligaten Kriteriums berechtigen 2 Hauptkriterien, 1 Hauptkriterium und 2 oder mehr Nebenkriterien, oder 4 oder mehr Nebenkriterien zur Diagnose

12 Wegener Granulomatose 2 von 4 Kriterien : Spezifität:92,0%, Sensitivität: 88,2% 1.Orale Ulzera, Nasensekretion 2.Pathologisches Urinsediment (Mikrohämaturie, Zylinder) 3.Pathologische Thoraxübersichtsaufnahme (Knoten, Infiltrat, Zysten) 4.Granulomatöse Entzündung (peri)- vaskulär in der Biopsie

13 Wegener Granulomatose Neurologische Symptome Limitierte Form: HN-Ausfälle (II, VI, VII,V), Exophthalmus, sterile Meningitis, Diabetes insipidus Generalisierte Form: Hirninfarkt, Blutungen, Epilepsie, PNP (multiplex)

14 NeuroBehçet ZNS-Beteiligung in 30% Beginn meist 4 bis 6 Jahre nach Erstsymptomen (nur in 3% nicht) Parenchymatöser Neurobehçet in 80%: Meningoenzephalitis Basalganglien- und Hirnstammausfälle: PBZ, HEMIPARESE, SPHINCTER, ENZEPHALOPATHIE, HIRNNERVEN Vaskulärer Neurobehçet in 20%: Pseudotumor cerebri Sinusvenenthrombose

15 Häufigkeit der Kollagenosen Prävalenz 5 % (SS) bzw. 10 % (SLE) in Mitteleuropa Frauen 9 x häufiger als Männer betroffen (SLE, SS) Erkrankungsalter 15. bis 30. Lebensjahr (SLE) bzw. 4. und 5. Dekade (SS)

16 Systemischer Lupus erythematodes: Neurologische Leitsymptome Enzephalopathie 80% Demenz Depression - Angststörung Kopfschmerz 70% Epilepsie Grands maux - fokale Anfälle 50% Zerebrovaskuläre Syndrome 30% Hirninfarkt - Sinusvenenthrombose - Multiinfarktsyndrom Bewegungsstörungen Chorea - Ataxie 20% Myelopathie 10% Polyneuropathie, Hirnnerven 20% Myasthenie 10%

17 Systemischer Lupus erythematodes Diagnose neurologisch Anamnese + Klinik Labor: Liquor mit ANA-Quotient, dsdna, Antiphospholipide, ribosomales P, Sm, Neurone, U1RNP Neurophysiologische Diagnostik: EEG, NLG, EMG, EP MRT, SPECT, PET Angiographie hilft nicht weiter! Sonographie: Gefässe, Herz (TEE!) Biopsie: Nerv, Muskel Neuropsychologische Diagnostik

18 Die isolierte Angiitis des Nervensystems ist Sehr selten (gesichert ca. 500 Fälle weltweit) Klinisch Kombination von Kopfschmerz, Enzephalopathie und multifokalen Symptomen Der Liquor ist (zumindest im Verlauf) praktisch immer pathologisch Die MRT ist zwar meist pathologisch, aber unspezifisch! Die DSA ist nur bei einem Viertel der Fälle initial typisch verändert. Die Therapie mit Kortikoiden + Cyclophosphamid sollte nur nach Biopsie erfolgen Bei negativer Biopsie ist beobachtendes Zuwarten vertretbar Erregerbedingte Erkrankungen können identisch aussehen! Dann wäre Immunsuppression potentiell lebensgefährlich

19 Therapie der Vaskulitiden Kortikosteroide 1mg/kg täglich Cyclophosphamid 2mg/kg täglich (Leukozyten >3.000; Neutrophile >1.500) Besser Pulstherapie nach KOF Kombination für mindestens 12 Monate Danach sind AZA, MTX, Ciclo A Alternativen

20 Therapie der Vaskulitiden - Besonderheiten Wegener Granulomatose limitierte Form bzw. im Stadium der Remission Erhaltungstherapie mit Cotrimoxazol: 2 x 800 mg Sulfamethoxazol und 2 x 160 mg Trimethoprim Behçet Erkrankung primär Kombination von Kortikosteroiden und Azathioprin Arteriitis temporalis Kortikosteroid- Monotherapie

21 Schlussfolgerungen Eine blinde Therapie ist für den Patienten potentiell lebensgefährlich Die probatorische Kortikoidgabe verbaut den Weg zur sauberen Diagnose Im allgemeinen ist ausreichend Zeit zur Diagnostik vorhanden Screeningtests sind unergiebig, aber eine symptomorientierte Diagnostik ist sinnvoll und muss nicht teuer sein!

22 Schlussfolgerungen Basisdiagnostik mit BSG, CRP, Diff-BB, Urinstatus, und Liquor Ohne BSG-, CRP-Erhöhung ist eine neurologische Beteiligung bei systemischer Vaskulitis sehr unwahrscheinlich ANCA bei Verdacht auf systemische Vaskulitis ANA sind ein guter Suchtest für Kollagenosen, danach: Symptom-orientierte AAK-Suche Histologische Sicherung der Diagnose obligat! (Ausnahmen: Takayasu, Behcet) Eine isolierte ZNS-Angiitis ist bei normalem Liquor extrem unwahrscheinlich