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Transkript

1 Abschied - Die Sinnfrage bei Trauer und Depression Daniel Hell Berlin 25. März

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6 Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, Zwischen Schicksal und Freiheit)

7 Die Vier-Säfte-Lehre Rot: Blut Blau: Schleim Gelb: Gelbe Galle Grau: Schwarze Galle

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17 Prozess-und Kontextmodell versus Zustands- und Strukturmodell Melancholie als Ringen um Gleichgewicht Akedia als Versuchung/Herausforderung Burnout als Erschöpfungsprozess Depression als Folgezustand Trauer als Verarbeitungsprozess Depressive Episode als Symptommuster

18 Phänomenologische Abgrenzungen Traurigkeit: Primärgefühl, vitales Erleben mit universell eindeutigem Ausdruck (Mimik, Tränen) Depressive Stimmung: Bedrücktheit, devitalisierte Leereempfindung (widersprüchliche Botschaft) Trauer: Kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Prozess zur Verlustbewältigung (aktivierende Wirkung) Depression: anhaltende Bedrücktheit und Antriebsstörung mit Zusatzsymptomen (desaktivierende Wirkung)

19 DD Trauer - Depression Trauer Depression - intensive Gefühle - wenig Gefühle, Leere - Selbstwert erhalten - Selbstwert vermindert - dynamischer Prozess -Stillstand(mentale (Verarbeitung des Verlustes) Aktionshemmung)

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22 Depressive Episode (Major Depression) nach IDC-10 und DMS 5 ICD-10 Diagnosekriterien Hauptsymptome: 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesseverlust und Freudlosigkeit 3. Verminderter Antrieb, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl 3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlung 6. Schlafstörungen 7. Verminderter Appetit Mindestens zwei Haupt-und zwei Zusatzsymptome während mindestens zwei Wochen vorhanden DSM5 - Diagnosekriterien 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesseverlust und Freudlosigkeit 3. Müdigkeit oder Energieverlust 4. Verminderte Fähigkeit zu denken, sich zu konzentrieren oder sich zu entscheiden 5. Gefühle von Wertlosigkeit oder unangemessene Schuldgefühle 6. Gedanken an Tod oder Suizid, todesähnlicher Suizidversuch oder genaue Planung 7. Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf 8. Deutlicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme 9. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung Mindestens 5 der aufgeführten Symptome während mindestens zwei Wochen vorhanden

23 Phasenmodell der Trauer Autor Kübler-Ross (1969) Bowlby (1981, 1980) und Parkes (1972) Phasen Nicht-Wahrhaben-Wollen Feilschen und Verhandeln Wut und Zorn Depression -Akzeptanz Erschütterung Intensives Verlangen und Suchen Unordnung und Verzweiflung Neuordnung Yorick Spiegel (1972) Schockphase Kontrollierte Phase Regression Anpassung Verena Kast (1982) Nicht-Wahrhaben-Wollen Aufbrechende Emotionen Suchen, Finden, sich Trennen Neuer Selbst- und Weltbezug

24 Das duale Prozess-Modell der Trauerbewältigung nach Stroebe & Shut (2001)

25 Trauer als Entwicklungsprozess Phasenmodelle sind nicht mehr zeitgemäss Trauerprozess erfolgt spiralförmig ( hin und zurück ) als Schwingen zwischen verschiedenen Polen 1. Abschiednehmen 2. Verinnerlichung der verstorbenen Person und Integration in eigene Biographie (Reorganisation der Beziehung) und Neuorientierung

26 Verlauf der Trauerreaktion Verlust erstes Jahr zweites Jahr 15% - 50% geringe Trauer 85 % geringe Trauer 50-85% normale Trauer 15 % komplizierte Trauer - Anpassungsstörung - Depression - Angststörung - Posttraumatische Belastungsreaktion Bonanno und Kaltmann 2001 Bonanno + Kaltmann 2011

27 Risiko- und Resilienzfaktoren (nach Znoj) Art des Verlustes (Kind > Partner > übrige Angehörige) traumatisierende Umstände (z.b. Suizid, Unfall) sekundäre Verluste (soziales Netz, ökonomische Ressourcen Persönliche Ressourcen (Kohärenzsinn, optimistische Lebenseinstellung etc.) Unterstützung durch Angehörige, Freunde und weitere Nahestehende

28 Unkomplizierte und komplizierte Formen trauerbedingter Depression (Wakefield) 2007) a. Unkomplizierte Form(beschränkt auf): Deprimiertheit, Weinen verminderter Appetit, Schlafstörung Konzentrationsstörung, vermindertes Interesse b. Komplizierte Form(zusätzlich): ungewöhnlich lange Dauer (über 2 Monate) schwere Funktionsbeeinträchtigung starke und anhaltende Gefühle der Wertlosigkeit suizidale Ideen psychotische Symptome psychomotorische Retardierung

29 Unterschiede von unkomplizierter und komplizierter Formen bei Trauer bedingter Depression Anzahl Symptome (durchschnittlich) Unkompliziert Kompliziert 5,7 6,9 Melancholische Form 5,1% 26,9% Suizidversuch 0% 10,9% Schwere Beeinträchtigung 4,6% 46,2% Wakefieldet al, Arch.Gen.Psychiatry

30 Kommentar im DSMS (zur Anwendung der Depressionskriterien etc.) Note: Responses to a significant loss (e.g. bereavement) may include the feelings of intense sadness, rumination about the loss, insomnia, poor appetite and weight loss. This decision inevitabely requires the exercise of clinical judgment based on the individual s history and the cultural norms for the expression of distress in the context of loss

32 Ergebnisse der Life-Event-Forschung bei Depressionen (Paykel & Dowlatshahi 1988) Wesentlich mehr belastende Lebensereignisse vor Ausbruch der Depression als bei anderen psychischen Störungen (vor allem Trennungs- und Verlustereignisse) Nur bei 20%: keine Belastungen im Vorfeld

33 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Depressionsrate nach Belastung Belastung mit Demütigung oder Blosstellung Belastung ohne Demütigung (z.b. Todesfall) Depressionsrate bei 130 Frauen(mit geringem Selbstwertgefühl und geringer sozialer Unterstützung) in Abhängigkeit von Belastungsart/ Brown

34 Deprimiertsein bzw. Aktionshemmung als Bewahrungsreaktion Abwehr möglich Belastung (Distress) Abwehr unmöglich Verteidigungsreaktion (Mobilität, Aggression, Flucht oder Angriff) Bewahrungsreaktion (Immobilisierung, Passivierung, Unterordnung) Adrenalin Testosteron Cortisol Testosteron Bewahrungsreaktion geht mit Deprimierung und Aktionshemmung einher Sressmodell nach Henry und Stephens

35 Bewahrungsreaktion bei Tier und Mensch (Verhütung eines zusätzlichen Schadens) Biologisch (Tierversuche) psychologisch: (Beobachtungen an Menschen) Immobilisierung Unterordnung Passivierung Bedrücktheit Unlust Motivationsverlust = Aktionshemmung = Deprimiertheit

36 WHO-Kriterien der depressiven Episode (ICD 10) Leitsymptome (über mindestens 2 Wochen konstant vorhanden) 1. Depressive Stimmung (Niedergeschlagenheit) 1. Interesseverlust 2. Antriebsverminderung oder Ermüdbarkeit entspricht einer Art Bremsmanöver gegen den Willen lang anhaltende starke Deprimiertheit

37 Dysfunktionelle Entwicklung: von deprimiert zu depressiv abhängig von: Persönlichkeitsstörungen Selbstbild Interpersonellen Einflüssen (Biographie, Kultur) Psychologische Einstellung und Reaktion evtl. ungünstiges Coping (Grübeln) Verlustereignisse (privat, beruflich), Konfliktsituationen, chron. Belastung, Isolation, Armut Belastung, Distress Biologische Reaktion Deprimierung (motorische und mentale Aktionshemmung) abhängig von: Genetik (z.b. Serotonin- Transporter-Gen) Biographie, Neuroplastizität (z.b. Reagibilität der hormonellen Stressachse HHN) Neuropathologie (z.b. Stirnhirninsulte, degenerative Veränderungen) Wahrnehmung der Handlungserschwerung abhängig von: Sensibilität früherer (depressiver) Erfahrungen

38 Depressionsmodell unter Berücksichtigung der intrapsychischen und interpersonellen Dynamik Belastung Distress Psychologische Einstellung und Reaktion ev. ungünstiges Coping (Grübeln) Biologische Reaktion Deprimierung (motorische und mentale Aktionshemmung) Wahrnehmung der Handlungserschwernis Reaktion der Bezugspersonen veränderte Kommunikation

39 Therapeutische Möglichkeiten bei Depressionen Soziotherapie Belastung, Distress Psychopharmaka und andere biolog. Th. Psychologische Einstellung und Reaktion evtl. ungünstiges Coping (Grübeln) Biologische Reaktion Deprimierung (motorische und mentale Aktionshemmung) Wahrnehmung der Handlungserschwernis Psychotherapie Selbsthilfe

40 Die drei wichtigsten spezifischen Psychotherapiemethoden der Depression im Überblick Interpersonelle Therapie Cognitive Therapie Psychodynamische Therapie (v.a. psychoanalytische) Krankheits belastende verzerrendes, abgewehrte Gefühle -Ursache: interpersonale negatives (Ich-Regression) Beziehungen Denken Therapeutische Mittel Lösung der interpersonalen Probleme Veränderung der Denkmuster Aufarbeiten von biographisch angelegten inneren Konflikten

41 Hauptziele der interpersonellen Psychotherapie bei trauerbedingten Depressionen Bisher misslungenen Trauerprozess fördern Patienten bei der Trauerarbeit sowie bei der Bewältigung des Verlustes unterstützen Relevante Strategien dazu sind: Beziehungen zum Verstorbenen ansprechen und sorgfältig rekonstruieren Schmerzhafte Verlustereignisse behutsam wieder erleben lassen Vorhandene Interessen wecken und Möglichkeiten, auf andere Menschen zuzugehen, fördern Zeit geben, Trauerprozess als langwierig akzeptieren

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44 Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, zwischen Schicksal und Freiheit)

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46 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf die Diskussion Daniel Hell