13 Ernährung und Verdauung

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1 13 Ernährung und Verdauung 13.1 Ernährung Zusammensetzung der Nahrung Vitamine Salze und Spurenelemente Diät und Gesundheit Übersicht zur Verdauung Regulationsprozesse das enterische Nervensystem Allgemeines zur Motorik Allgemeines zu Sekretion und Absorption Kauen und Schlucken Verdauung im Magen Motorik des Magens Sekretion des Magensaftes Dünndarm, Pankreas und Leber/Galle Restverdauung im Dickdarm und Entleerung Das Abwehrsystem des Darms 346 Wesentliche Teile dieses Abschnittes wie die Zusammensetzung der Nahrungsstoffe, ihre chemische Aufarbeitung und die Mechanismen der Absorption sind hier kurz gehalten, weil sie im Rahmen der Biochemie gründlich behandelt werden Ernährung Zusammensetzung der Nahrung nahme erhalten wir die nötigen essenziellen Fettsäuren und die fettlöslichen Vitamine. Als Leitlinie für eine gesunde Mischung der Nahrungsstoffe gilt (Angaben in Anteilen des Energieverbrauchs): T Kohlenhydrate: 60% T Fette: 25% T Eiweiß: 15% Der Alkoholanteil soll unter 10% bleiben. Mit der Nahrung müssen aufgenommen werden T Brennstoffe zur Deckung des Energiebedarfs (Nährstoffe im engeren Sinn) T Baustoffe T Wasser und Salze T Spurenstoffe: Vitamine und Spurenelemente T Ballaststoffe Die Grundnahrungsstoffe lassen sich untergliedern in Kohlenhydrate, Fett und Eiweiß. Im Hinblick auf die Energieversorgung können sich die verschiedenen Nahrungsstoffe weitgehend vertreten, man spricht von der Isodynamie der Nahrungsstoffe (Gleichwertigkeit bezüglich des Energiegehaltes). 1 g Kohlenhydrat und 1 g Eiweiß sind isodynam (besser: isokalorisch), d. h. sie liefern beim Abbau im Organismus die gleiche Energiemenge, nämlich 17 kj/g (biologischer Brennwert; Näheres in Kap und Abb. 11-5). 1 g Fett (Brennwert 39 kj/g) ist 2,3 g Kohlenhydrat bzw. Eiweiß isodynam. Bezüglich der anderen Aufgaben der Ernährung können sich die drei Nahrungsstoffe nicht vertreten. Der Baustoffwechsel erfordert Eiweiß und essenzielle Aminosäuren. Nur durch Fettauf- Bei jeder einzelnen Stoffgruppe gibt es große qualitative Unterschiede. Kohlenhydrate sollen bevorzugt als Stärke mit viel Ballaststoffen (für die Motorik des Verdauungstraktes) aufgenommen werden, und nur in geringem Ausmaß als konzentrierte, zuckerreiche Produkte. Beim Eiweiß ist auf ein gutes Mischungsverhältnis der essenziellen Aminosäuren zu achten, bei den Fetten auf den Vitamingehalt und den Gehalt an ungesättigten Fettsäuren. In Deutschland wird immer noch zu viel Fett gegessen (nach einer Erhebung von 1983 etwa doppelt so viel, wie es dem Optimum entspricht). Das sind Relikte aus der Zeit, als der Mensch noch schwere körperliche Arbeit zu vollbringen hatte. Der Schwerarbeiter ist auf fettreiche Nahrung angewiesen, weil bei hohem Energieverbrauch auch die Nahrung sehr energiereich sein muss. Zu hoch ist häufig auch der Alkoholanteil. Der Durchschnittsverbrauch von 5 10 % der Gesamtenergie klingt noch nicht gefährlich. Tägliche Alkoholmengen von 20 g bei der Frau (etwa 7 % des Tagesenergieumsatzes) bzw. 50 g beim Mann (etwa 15 % des Tagesenergieumsatzes) gelten noch als weitgehend gefahrlos. 1 l Wein pro Tag (ca. 100 g Alkohol = 3000 kj, vgl. Kapitel 11.3) deckt bereits 30 % des Ruhe-Tagesenergieumsatzes eines Mannes ab! Solche Mengen erhöhen stark das 323

2 Ernährung und Verdauung 324 Risiko einer Lebererkrankung mit Leberzirrhose (Schrumpfleber; Risiko etwa 100fach). Eiweißaufnahme. Gibt man einem Menschen über mehrere Tage hinweg eine völlig eiweißfreie, aber energetisch ausreichende Nahrung, so wird dennoch ständig etwas Eiweiß abgebaut (messbar durch die Stickstoffausscheidung im Harn). Diese Menge wird als absolutes Eiweißminimum oder Abnutzungsquote bezeichnet. Sie beträgt 15 20g pro Tag ( 1 / 4 g pro Tag und kg Körpergewicht). Gibt man diese Menge der täglichen Nahrung zu, so steigt die Stickstoffausscheidung an, die Eiweißbilanz bleibt negativ (Abb. 13-1). Die Eiweißmenge, die der Mensch täglich zu sich nehmen muss, damit gerade eine ausgeglichene Bilanz zwischen Eiweißaufnahme und Eiweißabbau erreicht wird, nennt man Bilanzminimum. Es beträgt rund das Doppelte des absoluten Eiweißminimums, also g/tag (0,5g pro Tag und kg Körpergewicht). Eine solche Eiweißaufnahme bedeutet ein Leben an der kritischen Grenze zum Mangel. Man empfiehlt deshalb als Eiweißoptimum (oder funktionelles Eiweißminimum) eine Aufnahme von 1g pro Tag und kg Körpergewicht (für ältere Menschen eher noch etwas mehr). Voraussetzung ist, dass das Eiweiß biologisch vollwertig ist, d.h. es müssen alle essenziellen Aminosäuren in ausreichender Menge enthalten sein. Viele pflanzliche Eiweiße sind in ihrer biologischen Wertigkeit nicht günstig. Es empfiehlt sich deshalb eine Mischung von pflanzlichem und tierischem Eiweiß oder, bei rein pflanzlicher (veganer) Ernährung, eine vielseitige Mischung eiweißreicher Pflanzenstoffe (Kap ). Der Unterschied zwischen dem absoluten und dem Bilanzminimum hat ähnliche Gründe wie die energieumsatzsteigernde Wirkung von Eiweiß (30 %, vgl. Kap. 11.6): Im Rahmen der Abbau- und Wiederaufbauprozesse bei der Aufnahme verbraucht sich ein Teil des Eiweißes, und nur ein Teil kann zur Deckung des Grundumsatzes und der Eiweißverbrauch im Rahmen des absoluten Minimums ist ein Teil der Grundumsatzprozesse verwendet werden. Eiweiße enthalten im Mittel 16 % Stickstoff. Multipliziert man die im Harn gefundene Stickstoffmenge mit 6,25, so erhält man die abgebaute Eiweißmenge. Für Eiweiß gibt es keine nennenswerten Speicher im Körper. Deshalb stellt sich bei jeder Eiweißaufnahme über dem Bilanzminimum eine ausgeglichene Bilanz ein, sofern nicht Sonderbedingungen eines gesteigerten Eiweißbedarfs oder -abbaus vorliegen (Abb.13-1). Eiweißmenge [g/d] Eiweißabbau negative Stickstoffbilanz Eiweißoptimum: 1g/d. kg Bilanzminimum: 30 g/d Zeit Eiweißaufnahme absolutes Eiweißminimum: 15 g/d Abb.13-1 Beziehung zwischen Eiweißaufnahme mit der Nahrung und Eiweißabbau im Körper, berechnet aus der Stickstoffausscheidung im Harn. Ein Mensch erhält zunächst eine kalorisch ausreichende, aber völlig eiweißfreie Nahrung. Dabei werden täglich etwa 15g Eiweiß von der Substanz des Körpers abgebaut: das absolute Eiweißminimum. Legt man diese Eiweißmenge der Nahrung zu, so steigt auch der Abbau an, die Bilanz bleibt negativ (Messungen jeweils nach Erreichen einer stationären Situation). Erst bei Zugabe von etwa 30g Eiweiß täglich wird erstmals gerade ein Ausgleich zwischen Aufnahme und Abbau erreicht: das Bilanzminimum. Bei jeder höheren Eiweißgabe bleiben unter Normalbedingungen Aufnahme und Abbau gleich, es gibt keinen speziellen Eiweißspeicher. Das Eiweißoptimum lässt sich nur als Bereich angeben. Erhöhter Eiweißbedarf: bei Wachstum, Schwangerschaft sowie Krafttraining mit Muskelaufbau. Die Stickstoffbilanz ist dabei positiv: Ein Teil des aufgenommenen Eiweißes verbleibt im Körper und wird zu Aufbauprozessen verwendet. Bei entzündlichen Krankheiten, bei Verletzungen mit Gewebszerstörung u.ä. ist der Eiweißabbau gesteigert, sodass eine negative Eiweißbilanz auftreten kann, wenn der gesteigerte Bedarf nicht durch Zufuhr ausgeglichen wird. Eiweißmangel führt zu allgemeiner Schwäche und Apathie, zu Muskelatrophie und gesteigerter Infektanfälligkeit. Schließlich führt er auch zu gesteigerter Ödembildung, wenn nicht mehr genügend Bluteiweiß vorhanden ist (Hungerödem wegen zu geringen kolloidosmotischen Druckes). Für Fette und Kohlenhydrate lassen sich keine so präzisen Minima angeben wie für Eiweiß. Kohlenhydrate empfehlen sich als Hauptenergielieferant, weil aus ihnen die Glucose als wichtigster unmittelbarer Energielieferant im Stoffwechsel des Körpers am einfachsten gewonnen werden kann. (Die Glucosegewinnung über Gluconeogenese aus Eiweiß ist viel unökonomischer.) Darüber hinaus ist ein gutes Mi-

3 Ernährung 13.1 schungsverhältnis zwischen Eiweiß und Kohlenhydraten für die Verdauungsprozesse günstig: Eiweiß fördert die Fäulnisprozesse im Darm, Kohlenhydrate fördern die Gärungsprozesse. Der Zuckeranteil in den Kohlenhydraten soll niedrig gehalten werden. Zu viel Zucker fördert Übergewicht, Arteriosklerose, Zahnkaries und Diabetes mellitus. Bei Aufnahme von Stärke steigt der Blutglucosespiegel sehr viel langsamer an als bei Zuckeraufnahme, was offenbar für die Glucoseregulation günstiger ist. Fette sind gleichfalls wichtige Energielieferanten und darüber hinaus wichtig als Lieferanten von Baustoffen, essenziellen ungesättigten Fettsäuren und fettlöslichen Vitaminen. Die für ein gesundes Gleichgewicht erforderlichen ungesättigten Fettsäuren es wird eine tägliche Aufnahme von g (etwa 1 / 3 des Gesamtfettes) empfohlen finden sich vor allem in pflanzlichen Fetten. Ein zu geringer Anteil an ungesättigten Fettsäuren fördert u. a. den Anstieg des Cholesterinspiegels im Blut, was einen Risikofaktor für Herz- Kreislauf-Erkrankungen (vor allem Herzinfarkt) darstellt. Fettaufnahme im Überschuss begünstigt auch Verfettung und Übergewicht. Im Allgemeinen ist Fett in dieser Hinsicht aber weniger gefährlich als süße Speisen und leicht verdaubare Kohlenhydrate, da Fett ein starkes Sättigungsgefühl vermittelt, die Magenentleerung hemmt und schwerer verdaubar und resorbierbar ist als Zucker Vitamine Vitamine sind lebenswichtige organische Substanzen, die der Körper nicht als Energielieferanten, sondern als Wirkstoffe unbedingt benötigt. Er kann sie nicht oder nicht in ausreichender Menge selbst herstellen. Deshalb müssen sie entweder als fertige Wirkstoffe oder als Vorstufen, als Provitamine, dem Körper zugeführt werden. Wenn man vom Sonderfall der Vitaminbildung durch Darmbakterien (Vitamin K) absieht, bedeutet dies, dass die Vitamine mit der Nahrung zugeführt werden müssen, und zwar in relativ geringen Mengen (in Milligramm- oder Mikrogramm-Mengen, und nicht in Gramm-Mengen wie die Brennstoffe). Man untergliedert die Vitamine in fettlösliche Vitamine (A, D, E und K) und wasserlösliche Vitamine (B- Gruppe, C, Folsäure, Nicotinsäure, Pantothensäure), s. Tabelle13-1. Ungenügende Zufuhr eines Vitamins führt zu spezifischen Mangelerscheinungen (Hypovitaminosen). Eine vielseitige gemischte Kost mit hinreichend Gemüse und frischem Obst enthält automatisch genügend Vitamine. Mit Mangelzuständen ist deshalb nur zu rechnen bei einseitiger Ernährung, bei Erkrankungen mit reduzierter Nahrungsaufnahme oder Verdauungsstörungen sowie bei fehlerhafter Nahrungszubereitung (zu langes Kochen o.ä.). Berühmte Beispiele sind das Auftreten von Skorbut bei langen Seefahrten, weil frisches Obst fehlte (Vitamin-C-Mangel); Auftreten von Beriberi (Vitamin-B 1 - Mangel) bei einseitiger Ernährung mit geschältem Reis in Asien. Musterbeispiel für eine Abhängigkeit vom Verdauungstrakt ist der Vitamin-B 12 -Mangel, der zu makrozytärer Anämie (perniziöser Anämie) führt. Das Vitamin kann nur in Verbindung mit einem von der Magenschleimhaut gebildeten Intrinsic Factor aufgenommen werden. Bei Atrophie der Magenschleimhaut fehlt dieser Faktor, und das Vitamin kann nicht mehr aufgenommen werden. (Manifestation der Erkrankung erst nach Jahren, da die Leber den Vitaminbedarf für 3 5Jahre speichern kann.) Vitamin-D-Mangel und Rachitis werden im Zusammenhang mit den Hormonen näher erörtert. Hypervitaminosen (Störungen durch Überdosierung) sind selten, z.b. bei starkem Überschuss von Vitamin D: Calciummobilisierung im Knochen, Kalkablagerungen in anderen Geweben. Da Vitamin B 12 (Cobalamin) nur in tierischen Produkten vorkommt, sollte man erwarten, dass es bei streng vegetarischer (veganer) Ernährung zu Mangelerscheinungen kommt. Es hat sich aber gezeigt, dass dies nur in Ausnahmefällen zu beobachten ist. Man geht davon aus, dass Bakterien im terminalen Ileum genügend Cobalamin bilden können, das dort auch resorbiert werden kann, wenn genügend Intrinsic Factor zur Verfügung steht. Vorsichtshalber sollten aber Veganer Vitamin B 12 ergänzend zuführen. Bei fleischloser Ernährung, mit Ei und Milch (Ovolaktovegetarier), ist die Versorgung mit Cobalamin unproblematisch. Unspezifische Wirkung von Antioxidanzien. Nach klassischem Konzept sind Vitamine für eine spezifische Funktion in bestimmten Mengen erforderlich. Wenn die für die Vollentfaltung dieser Funktion erforderliche Konzentration erreicht ist, hat eine weitere Konzentrationssteigerung keinen positiven Effekt mehr. Dieser Aspekt hat sich in jüngerer Zeit gewandelt. Das gilt vor allem für die so genannten Antioxidanzien (Vitamine C und E sowie b-carotin). Diese Stoffe sollen in der Lage sein, freie Radikale (aggressive Gruppen, die durch Oxidation an bestimmten Stellen schädigende Wirkungen entfalten) zu neutralisieren und so eine relativ unspezifische Schutzwirkung auszuüben. So helfen hohe Dosen Vitamin C gegen Erkältungskrankheiten. Neuere Studien scheinen zu belegen, dass Personen, die über Jahre hinweg Vitamin E in hoher Dosis zu sich nehmen (täglich 200 mg), deutlich seltener einen Herzinfarkt erleiden. Auch das Risiko einer Krebserkrankung soll durch Antioxidanzien gesenkt werden. 325

4 Ernährung und Verdauung 326 Tab Vitamine Vitamin Quelle Funktion ungefähr Mangel- Anmerkungen erforderliche erscheinungen Tagesaufnahme Fettlösliche Vitamine A, Retinol; Leber und Synthese von 1 mg Vitamin A Nachtblindheit, Leber kann Jahresbedarf Provitamin: Milchfett, Rhodopsin (Seh- (2 mg Carotin) Störungen der speichern b-carotin Karotten purpur) Epithel- Epithelverhornung verhornung D-Gruppe, Leber, Ca 2 -Resorption, 5 10 mg Störungen der Vitamin D 3 entsteht aus Calciferole Lebertran, Ca 2 -Stoffwechsel Knochen- Provitaminen durch UV- Milchfett, verkalkung, Strahlung in der Eigelb Rachitis Haut; durch zwei weitere Umwandlungsschritte in Leber und Niere entsteht das wirksame Vitamin D-Hormon (Calcitriol) E-Gruppe, Weizen- Oxidations- empfohlen: keine spezifi- Wird heute in hoher Tokopherole keime, hemmung 30 mg schen Erschei- Dosis (über 100 mg/d) Pflanzenöle besser: nungen, Ausfall als Schutz gegen über 100 mg des Oxidations- Schädigungen schutzes be- empfohlen, u.a. Regünstigt viele duktion des Krebs- Krankheiten und Infarktrisikos K (K 1 und K 2 ) Darm- Synthese von Bildung durch Störungen der Mangel nur bei bakterien, Prothrombin Darmbakterien, Blutgerinnung Schädigung der Grüngemüse und anderen Ge- sonst 1 mg Darmflora, z.b. rinnungsfaktoren durch Antibiotika Wasserlösliche Vitamine B 1,Aneurin, Schalen von Coenzym bei 1 mg Beriberi: Störungen in Thiamin Getreide und Decarboxylierung Nerven und ZNS Reis, Fleisch B 2, Milch, Coenzym beim 1 mg Hauterkrankungen Lactoflavin, Fleisch, Atmungsenzym Riboflavin Pflanzen B 6 -Gruppe, Korn, Fleisch, Coenzym im 2 mg selten, Pyridoxin- Milch, Aminosäure- uncharakteristisch gruppe Gemüse stoffwechsel B 12, tierische Erythropoiese 2 3 mg; Auf- Störung der Cobalamin Nahrungs- nahme nur mit Erythrozytenbildung: stoffe, Leber Intrinsic Factor perniziöse Anämie aus der Magenschleimhaut Biotin Leber, Niere, Bestandteil von 10 mg uncharakteristisch, Mangel nur bei Schädi- Eigelb Enzymen Bildung durch nervöse Störungen gung der Darmflora, z.b. Darmbakterien durch Antibiotika Folsäure Leber, Niere, Wachstum und 1 mg Störungen in Zellstoffgrünes Zellteilung wechsel und Blutbild, Gemüse perniziöse Anämie Niacin, Hefe, Fleisch, Bestandteil von 10 mg, Hauterkrankungen: Nicotinsäure Leber Coenzymen großenteils Pellagra (Dehydroge- durch Tryptophan nasen) ersetzbar Pantothen- fast überall Bestandteil von 10 mg uncharakteristisch säure Coenzym A C, Frisches Obst Redoxsystem bei mindestens Bindegewebsschäden, Empfindlich gegen Ascorbin- und Gemüse Hydroxylie- 10 mg, Blutungsneigung, längeres Kochen (zum säure rungen, Schutz besser 75 mg Skorbut Oxidationsschutz vgl. gegen Oxidation Vitamin E)

5 Ernährung 13.1 Es handelt sich hier also um Wirkungen, die bei hohen Konzentrationen auftreten, wie sie bei normaler Ernährung nicht erreicht werden Salze und Spurenelemente Die Salze, die den Hauptanteil der Elektrolyte in den Körperflüssigkeiten ausmachen, sind uns wiederholt begegnet: Na,K,Mg 2 und Ca 2 als positive, Cl, HCO 3 und Phosphat (HPO 4 2 bzw. H 2 PO 4 ) als negative Ionen. Darüber hinaus sind verschiedene anorganische Stoffe in geringer Menge lebensnotwendig, die man als essenzielle Spurenelemente bezeichnet. T Eisen ist im Hämoglobin enthalten, sein Mangel führt zu Anämie (Tagesbedarf 10 20mg). T Jod wird für den Aufbau der Schilddrüsenhormone benötigt (0,2 mg/d). T Fluor wirkt prophylaktisch gegen Zahnkaries. T Kupfer ist u.a. für die Blutbildung wichtig. Notwendige Spurenelemente, vor allem als Bestandteile von Vitaminen und Enzymen, sind darüber hinaus Cobalt, Chrom, Mangan, Molybdän, Selen, Vanadium, Zink, Zinn. Für verschiedene im Körper vorhandene Spurenstoffe ist nicht klar, ob ihre Anwesenheit nützlich und erforderlich ist, wie Nickel, Arsen, Aluminium u. a. Andere gelten als nicht erforderlich (Gold, Silber u. a.) oder als toxisch (Quecksilber, Blei u. a.) Diät und Gesundheit (Angelehnt an [25] und [30a] sowie an Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, der Deutschen Adipositas-Gesellschaft, und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Es ist unbestritten, dass gesundheitliche Beeinträchtigungen in unserer modernen Wohlstandsgesellschaft zu einem großen Umfang auf ungesunder Ernährung beruhen. Das betrifft nicht nur die Quantität Übergewicht ist ein erheblicher Risikofaktor, sondern auch die Qualität der Ernährung. Die Aufklärungsbemühungen über gesunde Ernährung zeigen wenig Erfolg. Die große Kampagne in den USA 5 a day fünfmal täglich Obst und Gemüse hat das Essverhalten der Amerikaner kaum verändert. Für die Physiologie, im umfassenden Wortsinn als Lehre von der Gesundheit, gibt es da noch große Aufgaben! Neben der üblichen Aufnahme gemischter Nahrung gibt es verschiedene vegetarische Ernährungsweisen: eine mehr oder weniger strenge Vermeidung tierischer Produkte. Die strengste Form ist die vegane Ernährung: sowohl Fleisch als auch alle tierischen Produkte wie Eier, Milch und Käse werden vermieden. Meist wird unter vegetarischer Ernährung die ovolaktovegetarische Ernährung verstanden: Fleisch wird vermieden, Eier und Milchprodukte werden zusätzlich zur Pflanzenkost verzehrt. Es gibt vielfache Hinweise darauf, dass vegetarische bzw. vegane Ernährung die Gesundheit fördert. Von der Natur her gehört der Mensch weder zu den Pflanzenfressern (Herbivoren) noch zu den Fleischfressern (Karnivoren), sondern zu den Allesfressern (Omnivoren), deren Verdauungstrakt auf gemischte Kost angelegt ist. Das bedeutet nicht eine strenge Festlegung auf eine Mischung tierischer und pflanzlicher Nahrungsstoffe, sondern kann als großer Spielraum in der Zusammensetzung der Nahrung angesehen werden. So ist es verständlich, dass viele Menschen bei gemischter Ernährung mit Fleischprodukten bis in ein hohes Alter gesund bleiben. Andererseits ist gut belegt, dass bei vielen Erkrankungen ein Übergang zu vegetarischer oder veganer Ernährung nützlich bzw. heilsam ist. Erstaunliche Heilungen werden beispielsweise bei Arthrose unter veganer Ernährung gesehen (siehe Zu den dabei wirksamen Faktoren gehören Umstellungen im Säure-Basen- Haushalt. Fleisch fördert die Säurebildung, pflanzliche Nahrung wirkt basisch, was für den Stoffwechsel günstiger ist. Gegen die vegane Ernährung wird häufig eingewandt, dass dabei der Eiweißbedarf schlecht zu decken ist, und dass das aufgenommene Eiweiß biologisch minderwertig ist. Das ist jedoch widerlegt. Sorgt man für eine vielseitige Mischung von eiweißreichen Pflanzenprodukten wie Sojabohnen, Nüssen und anderen Samenfrüchten, so werden alle essenziellen Aminosäuren in günstiger Mischung aufgenommen, d. h., das aufgenommene Eiweiß ist biologisch vollwertig. Auch andere Stoffwechselparameter wie Cholesterinspiegel werden durch vegane Ernährung günstig beeinflusst. Einige Leitlinien für eine gesunde Ernährung sind (angelehnt an Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, T eine möglichst vielseitige Mischung der Nahrungsstoffe T Fleischprodukte in möglichst geringem Umfang T viel Getreideprodukte und Kartoffeln T viel Obst und Gemüse, fünfmal täglich, in möglichst hohem Maße frisch T wenig Fett T wenig Zucker T reichlich Ballaststoffe 327

6 Ernährung und Verdauung Übersicht zur Verdauung Das Verdauungssystem hat die Aufgabe, T die Nahrung mechanisch aufzuarbeiten (motorische Funktionen). Dies bedeutet, die Nahrung aufzunehmen, zu zerkleinern, mit Verdauungssäften zu durchmischen, an manchen Orten vorübergehend zu speichern, weiterzubefördern und schließlich die Reste auszuscheiden. T die Nahrung chemisch aufzuarbeiten und enzymatisch zu spalten (Sekretion von Verdauungssäften). Dies bedeutet, die Nahrungsstoffe durch Abgabe von Säften für die Verarbeitung vorzubereiten, für Gleitfähigkeit und Verflüssigung zu sorgen, die notwendigen Enzyme für die Spaltung zu liefern und das richtige Milieu für die Wirkung dieser Enzyme zu schaffen. T die nutzbaren Nahrungsstoffe aufzunehmen (Absorption). Dazu steht eine Vielzahl spezialisierter Transportprozesse zur Verfügung. Diese Funktion wird in der Medizin auch als Weg für die Applikation von Pharmaka genutzt. T den Körper vor bakteriellen Schädigungen zu schützen. Dazu dient das Immunsystem des Darms. Aber auch die Schutzfunktion des Mundspeichels (Lysozym und IgA) sowie die Bakterien tötende Wirkung des Magensaftes sind dabei wichtig. Diese im Wesentlichen autonom ablaufenden Prozesse werden vom Menschen durch seinen Verstand tief greifend beeinflusst. Die Vorbereitung der Nahrung durch Reinigung,Mahlen von Körnern,Kochen,Backen usw.erleichtert die Verdauungsprozesse erheblich und ist eine wichtige Voraussetzung für die Gesundheit. Die Rückkopplungen über Geruch, Geschmack und Allgemeinbefinden andererseits sind wichtige Quellen für den menschlichen Lustgewinn, und so wurden Essen und Trinken wesentliche Bestandteile kultischer Handlungen. Wie überall so wird auch hier die menschliche Freiheit häufig zur Schädigung missbraucht, durch Maßlosigkeit im Lustgewinn (Alkohol, Drogen, übermäßiges Essen). Die vielfältigen Verdauungsfunktionen verteilen sich auf mehrere spezialisierte Abschnitte, die jeweils durch Verschlusszonen (Sphinkter) gegeneinander abgegrenzt sind, wie in Abbildung 13-2 zu erkennen. Im Bild sind Verweildauer der Nahrung und Flüssigkeitsverschiebungen in den einzelnen Abschnitten dargestellt. Der Mund hat die Aufgabe, Nahrung aufzunehmen, zu zerkleinern und weiterzubefördern. Durch Zumischung von Speichel werden feste Nahrungsstoffe gleitfähig gemacht, die chemische Aufarbeitung wird eingeleitet (Kohlenhydratspaltung durch Amylase), und erste Schutzmaßnahmen gegen Erreger werden ergriffen (Lysozym und Immunglobulin IgA im Speichel). Geruch und Geschmack sind wichtige Signale für die Regulationsprozesse. Die Speiseröhre (Ösophagus) hat die im Mund grob aufgearbeitete Nahrung schnell (in Sekunden) in den Magen zu befördern. Der Magen hat vielseitige Verdauungsfunktionen. Allein motorisch hat er drei Aufgaben wahrzunehmen: T Nahrung zu speichern, T Nahrung zu zerkleinern und mit Verdauungssäften zu durchmischen, T den aufbereiteten Speisebrei (Chymus) in kontrollierter Weise in den Dünndarm weiterzubefördern, und zwar in Portionen, die der Verdauungsleistung des Dünndarms angepasst sind. Durch Sekretion eines stark sauren Magensaftes hat er wichtige Funktionen der chemischen Verdauung wahrzunehmen (insbesondere Eiweißverdauung) und Bakterien abzutöten. Der Dünndarm ist der Hauptort für chemische Verdauung und Absorption. Hier gelangt der größte Teil der Verdauungssäfte in den Verdauungskanal. Die Sekrete der großen Verdauungsdrüsen Pankreas und Leber werden gleich im Anfang des Duodenums zugeleitet und sorgen durch ihren hohen Bicarbonatgehalt dafür, dass der aus dem Magen kommende stark saure Chymus ins Alkalische umgekehrt wird. Das ist eine Voraussetzung für die Wirkung der vielen Enzyme, die in diesem Abschnitt ihre Wirkung entfalten. Auch Isotonie wird gleich am Anfang des Dünndarms eingestellt. Die motorische Funktion des Dünndarms hat die Aufgabe, den Chymus bei kräftiger Durchmischung mittels Segmentationsrhythmik langsam und gleichmäßig durch den Darm zu befördern. Dadurch sind guter Schleimhautkontakt und ausreichende Verweildauer für eine gute Absorption gewährleistet. Gut entwickelte Abwehrprozesse sorgen dafür, dass dieser Abschnitt weitgehend frei von Erregern bleibt. Im Dickdarm laufen noch Reste von Absorptionsaufgaben ab, insbesondere der Wasserabsorption. Die Besiedlung mit Bakterien führt zu gewissen Spaltungs- und Syntheseprozessen, z.b. zur Synthese von Vitamin K und einigen B-Vitaminen. Aber auch schädliche Stoffe können dabei entstehen. Die relativ schwache Motilität im Dickdarm hat eine Speicherfunktion zur Folge, vor allem in den letzten Dickdarmabschnitten. Der Defäkationsreflex des Rektums besorgt schließlich die Stuhlentleerung. Wir wollen zunächst die Regulationsprozesse sowie die großen Funktionen Motorik und Sekretion in ihren allgemeinen Aspekten behandeln, ehe dann die einzelnen Abschnitte des Verdauungstraktes vom Mund bis zum Anus mit ihren spezifischen Aufgaben erörtert werden.

7 Regulationsprozesse das enterische Nervensystem 13.3 Wasseraufnahme bzw. -sekretion [l/d] men Nervensystems und vielseitiger hormonaler Mechanismen. Für die nervale Kontrolle gibt es ein weitgehend eigenständiges Nervensystem, das Darm-Nervensystem oder enterische Nervensystem (ENS). Das ENS liegt in der Wand des Verdauungskanals und ist über Sympathikus und Parasympathikus in das gesamte autonome Nervensystem eingegliedert (Näheres in Kap. 17). Die- Wasserabsorption [l/d] Verweildauer 1 2 1,5 Nahrung Speichel Speicheldrüsen Mund Ösophagus oberer Ösophagus-Sphinkter unterer Ösophagus-Sphinkter Sekunden Sekunden 2 Magensaft Magen 1 6 h Pankreassaft Leber Pylorus 1,5 Pankreas 1 Dünndarm 1 2 h Gallenblase 9 0,5 Galle 2 3 Darmsaft Dickdarm ileozäkaler Sphinkter 0,5 4 Tage 1 insgesamt rund 10 l/d Rektum Analsphinkter 0,1 Abb.13-2 Gliederung des Verdauungstraktes in fünf große Abschnitte, die durch muskuläre Sphinkter gegeneinander abgegrenzt sind. Für jeden Abschnitt sind die Wassersekretion (bzw. Aufnahme mit der Nahrung), die Wasserabsorption und die mittlere Verweildauer des Speisebreies dargestellt Regulationsprozesse das enterische Nervensystem Das somatische Nervensystem kontrolliert willkürlich nur den Beginn des Verdauungsprozesses Nahrungsaufnahme und Auslösen des Schluckaktes und die Stuhlentleerung. Der ganz überwiegende Anteil läuft unwillkürlich-autonom ab, unter Kontrolle des autono- 329

8 Ernährung und Verdauung Afferenzen zum ZNS Sympathikus, postganglionär: überwiegend inhibitorisch Parasympathikus, präganglionär: überwiegend exzitatorisch, teils inhibitorisch Ganglienzellen des Plexus submucosus Ganglienzellen des Plexus myentericus Schleimhaut zirkuläre Muskulatur longitudinale Muskulatur Abb.13-3 Schema zum autonomen Nervensystem des Darms: enterisches Nervensystem, ENS. Die Ganglienzellen des ENS liegen teils im Plexus submucosus (Meissner-Plexus, hellgrün), zwischen Schleimhaut und zirkulärer Muskelschicht, teils im Plexus myentericus (Auerbach-Plexus, dunkelgrün), zwischen zirkulärer und longitudinaler Muskelschicht. Sympathikus und Parasympathikus greifen modulierend ein, der Parasympathikus überwiegend exzitatorisch (rot), teils aber auch inhibitorisch (blau). Der meist rot gezeichnete Sympathikus wirkt überwiegend hemmend auf die Verdauung und ist deshalb hier violett dargestellt. Exzitatorische Komponenten des Sympathikus sind weggelassen. 330 ses Nervensystem enthält etwa ebenso viele Ganglienzellen wie das gesamte Rückenmark.Wegen dieser enormen Ausdehnung und der wichtigen Aufgabe, die es wahrzunehmen hat, spricht man auch vom Gehirn des Darms (brain of the gut). Das enterische Nervensystem (ENS) (Abb. 13-3), mit Ganglienzellen im Plexus myentericus (Auerbach) und Plexus submucosus (Meissner), bildet ein weitgehend eigenständiges Nervensystem ( Gehirn des Darms ). Es kann ohne Einflüsse von außen die wichtigsten motorischen und sekretorischen Leistungen des Verdauungstraktes regulieren. Dies geschieht in enger Kooperation mit dem endokrin-hormonalen System des Magen-Darm-Traktes. Sympathikus und Parasympathikus modulieren die Tätigkeit des ENS. Sensorische Fasern geben Rückmeldungen zum ZNS. Sie sind verantwortlich für verschiedene größere Reflexe, die unter Kontrolle das Zentralnervensystem (ZNS) über Parasympathikus und Sympathikus wieder zum ENS zurücklaufen und in spezifische Reflexantworten umgesetzt werden. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Neurone im ENS, mit exzitatorischen oder inhibitorischen Efferenzen zur Muskulatur, zu sekretorischen und endokrinen Zellen. Darüber hinaus gibt es sensorische Neurone, vor allem im Plexus submucosus, die Meldungen von Mechanound Chemorezeptoren der Schleimhaut erhalten und lokale oder auch weiterreichende Reflexe auslösen. Und schließlich gibt es eine Vielzahl von Interneuronen. Die vielseitigen Leistungen im ENS zeigen sich auch in einer entsprechenden Vielfalt von Wirkstoffen in Ganglien und Nervenfasern, die bei der Erregungsverarbeitung mitwirken. Neben den klassischen Transmittern Noradrenalin und Acetylcholin gibt es Serotonin (vor allem als sensorischer Transmitter) und Dopamin sowie eine Vielzahl von Neuropeptiden. Unter den Neuropeptiden sind Substanz P (exzitatorisch auf die Motorik) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP, inhibitorisch auf die Motorik und fördernd auf sekretorische Prozesse) besonders wichtig. Erst vor wenigen Jahren entdeckt, aber von zentraler Bedeutung für die inhibitorische Innervation der Muskulatur ist Stickoxid (NO). Darüber hinaus werden als Neuropeptide im ENS diskutiert: Enkephaline, Gastrin-releasing Peptid (GRP, Bombesin), Neuropeptid Y (NPY), Galanin, Somatostatin, CGRP (Calcitonin gene-related peptide), Cholecystokinin (CCK), Neurotensin. Im Augenblick ist es schwierig, die Vielzahl der Befunde, die vorwiegend an isolierten Geweben oder einzelnen Zellen kleinerer Labortiere erhoben wurden, zu einem klaren Gesamtbild der menschlichen Funktion zusammenzufügen. Klar ist lediglich, dass alles viel komplizierter ist, als man es früher mit einem Dualismus von Sympathikus und Parasympathikus und den beiden Transmittern Noradrenalin und Acetylcholin zu beschreiben versucht hat.

9 Regulationsprozesse das enterische Nervensystem 13.3 exzitatorisches Neuron Interneuron dehnungssensibles Neuron inhibitorisches Neuron longitudinaler Muskel Plexus myentericus zirkulärer Muskel Plexus submucosus Schleimhaut Bolus Darmlumen oral aboral Kontraktion Dehnung Erschlaffung Abb Schema zum peristaltischen Reflex des Darmes. Wird der Darm durch einen Bolus gedehnt, so werden Dehnungsrezeptoren in der Schleimhaut (und der Muskulatur) erregt. Das führt über koordinierte Reaktionen von Plexus submucosus und Plexus myentericus schließlich dazu, dass exzitatorische Motoneurone des Pl. myentericus oralwärts stimuliert und inhibitorische Neurone distalwärts aktiviert werden. Die orale Kontraktion verschiebt den Bolus analwärts, was durch die distale Erschlaffung erleichtert wird. Der distalwärts vordringende Bolus löst dort eine gleichartige Reaktion aus, sodass eine peristaltische Welle entsteht: eine distalwärts wandernde Einschnürung des Darmlumens, woran beide Muskelschichten koordiniert mitwirken. Abbildung 13-4 gibt ein Beispiel für einen wichtigen lokalen Reflex, den das ENS vermittelt: den peristaltischen Reflex im Dünndarm. Wird der Dünndarm an einer Stelle gedehnt, so senden Dehnungsrezeptoren Signale an Neurone im Plexus myentericus, die über Interneurone eine Kontraktion der Darmmuskulatur oralwärts und eine Inhibition analwärts veranlassen. Dadurch wird der Speisebrei aboralwärts weiterbefördert, dehnt dort wieder die Darmwand und veranlasst erneut einen peristaltischen Reflex, usw. So resultiert eine systematisch distalwärts weiterlaufende Kontraktionswelle, die man Peristaltik nennt. Je nach Darmfüllung und anderen Einflüssen auf die Erregbarkeit wird eine solche peristaltische Welle mehr oder weniger weit über den Darm hinweglaufen. Es gibt eine Vielzahl im Prinzip ähnlicher lokal-reflektorischer Verschaltungen, sowohl im Bereich der Motorik als auch bei den sekretorischen Regulationen. Bei Letzteren kommen allerdings die endokrinen Funktionen der Schleimhaut besonders stark ins Spiel. Ein Beispiel für einen großen Reflex, der unter Mitwirkung des ZNS abläuft, ist die adaptive Relaxation des Magens (Abb.13-5, auch als Akkommodation bezeichnet). Zunehmende Magenfüllung im Rahmen einer Mahlzeit wird über Dehnungsrezeptoren des Magens und afferente Nerven im N. vagus zum Zentrum gemeldet. Darauf wird eine Erschlaffung des proximalen Magens (Fundus und Corpus) ausgelöst, und zwar wieder über Vagusfasern (parasympathische, präganglionäre Fasern), die im ENS umgeschaltet werden. Über inhibitorische Nerven wird dann schließlich die Erschlaffung der glatten Muskulatur ausgelöst. Teils soll dieser Reflex auch über das ENS allein, ohne Beteiligung des ZNS, ablaufen. Diese inhibitorischen Nerven gehören zur lange Zeit rätselhaften Gruppe der NANC-Nerven: eine nichtadrenerge und nicht-cholinerge Erregungsübertragung. U.a. wurde ATP als möglicher Transmitter diskutiert (purinerge Nerven). Nach neuesten Erkenntnissen wirken die meisten dieser Nerven im Bereich des Verdauungstraktes über NO (Stickoxid) und/oder VIP (vasoaktives intestinales Peptid) als Transmitter. Der Magen steht noch besonders stark unter zentralnervöser Kontrolle, vermittelt vor allem über den N. vagus. Dies gilt gleichermaßen für Motorik wie Sekretion, und diese Einflüsse manifestieren sich deutlich bei krankhaften Entgleisungen, z. B. bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren (Ulkus). Diese beruhen unter anderem auf einer zu starken Säuresekretion des Magens, wobei der Magen dann seine eigene Schleimhaut angreift und zerstört (wenn Schutzfunktionen wie Schleimbildung nicht ausreichen). Dabei können die Blutgefäße angegriffen werden, wobei plötzlich lebensgefährliche Blutungen auftreten können, oder die Magenwand kann ganz durchbrechen, mit Austritt von Mageninhalt in die Bauchhöhle und gefährlicher Peritonitis. Die Tatsache, dass solche Ulkuserkrankungen gehäuft bei starken Belastungen (Stress) vorkommen, ließ daran denken, dass der N. vagus bei der Auslösung eine wichtige Rolle spielt. Man führte deshalb als therapeutische Methode die Vagotomie ein: Durchtrennung der zum Magen führenden Äste des N. vagus. Die Erfolge waren im Prinzip gut, aber 331

10 Ernährung und Verdauung 332 Umschaltung im ENS auf ein inhibitorisches Neuron Medulla oblongata N. vagus man stellte fest, dass gleichzeitig die Entleerung des Magens stark verzögert war, sodass man eine künstliche Verbindung (Anastomose) zwischen Magen und Dünndarm schaffen musste. Um die Sekretion zu dämpfen, reichte es aus, die proximalen Vagusfasern, die Fundus und Corpus versorgen, zu unterbinden (selektiv-proximale Vagotomie), wobei die Entleerung weitgehend normal bleibt. Heute kann man diesen operativen Eingriff häufig vermeiden und mit spezifischen Pharmaka den gleichen Effekt erreichen (Histamin-(H 2 -)Rezeptor-Antagonisten, Protonenpumpen-Blocker). Seit man erkannt hat, dass ein besonderer Erreger in der Magenschleimhaut (Helicobacter pylori) eine pathogenetische Rolle spielt, wird auch eine antibiotische Behandlung durchgeführt wurden die Entdecker des Helicobacter pylori mit dem Nobelpreis geehrt. Die relativ enge Verknüpfung der Magenfunktion mit dem ZNS zeigt sich unter anderem bei der Ulkuserkrankung (Geschwüre im Magen bzw. Duodenum). Dabei spielt ein zu starker Antrieb der Magensekretion über den N. vagus eine wichtige Rolle. Vagotomie (Unterbrechung der zum Magen führenden Vagusfasern) kann die Geschwürsbildung beenden. Heute werden Pharmaka bevorzugt, die hemmend in den Säurebildungsprozess eingreifen (Histamin-Antagonisten oder Blocker der H -Pumpe, Protonenpumpen-Blocker). Nahrungsaufnahme Dehnungsrezeptoren Dehnung adaptive Relaxation im proximalen Magen Abb.13-5 Schema zur adaptiven Relaxation des proximalen Magens nach Nahrungsaufnahme. Dehnungsrezeptoren in der Magenwand lösen einen vago-vagalen Reflex aus. Die Signale von den Dehnungsrezeptoren werden über afferente Nervenfasern im N. vagus zu den Zentren geleitet. Nach Umschaltung in der Medulla oblongata werden über efferente Fasern des Vagus inhibitorische Neurone in den Plexus des Magens aktiviert, die eine Verminderung im Tonus des proximalen Magens auslösen. Klinisches Beispiel Eine 36- jährige Patientin wird seit sieben Jahren wegen einer primären chronischen Polyarthritis mit Indometacin behandelt. Vor drei Wochen wurde die Dosis wegen eines akuten Erkrankungsschubs erhöht. Die Patientin wird als Notfall in einer Klinik aufgenommen, da sie kurzfristig ohnmächtig geworden ist. Hämoglobin 6,1 g/100 ml. Die Patientin setzt schwarzen Stuhl ab. Die Frage nach Oberbauchbeschwerden wird verneint. Endoskopisch wird eine Sickerblutung aus einem Ulcus ventriculi diagnostiziert. Diese wird durch endoskopische Umspritzung mit Adrenalin gestillt, gleichzeitig werden Volumensubstitution und eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten durchgeführt. Anschließend wird eine Therapie mit einem säurehemmenden Pharmakon (Histamin-(H 2 -)Rezeptor-Antagonist) begonnen. Die Kontrolle nach vier Wochen zeigt noch keine Heilung. Nach acht Wochen ist das Geschwür kleiner geworden, nach zwölf Wochen ist die Heilung endoskopisch gesichert. Es wird eine Langzeittherapie mit dem Histamin-Antagonisten eingeleitet. (Nach [7].) Man weiß heute sehr viel über die Mechanismen bei der Erregungsverarbeitung im enterischen Nervensystem. Man kann einzelne Ganglienzellen mit Mikroelektroden anstechen und die elektrische Aktivität unter verschiedensten Einflüssen messen. Dabei lassen sich viele Typen verschiedener Ganglienzellen unterscheiden. Mit radioimmun-histochemischen Methoden kann man die Transmitter in den Nervenfasern bestimmen, und vieles andere mehr. Diese Analysen sind weitgehend an isolierten Organteilen kleiner Labortiere durchgeführt. Man kennt also recht genau die Mechanismen, die dem Organismus zur Verfügung stehen, und man kennt andererseits die am Gesamtorganismus ablaufenden Regulationsprozesse. Die Zusammenfügung beider Ebenen, also die Entscheidung, welche Mechanismen bei welcher Reaktion genau zum Einsatz kommen, ist bis heute nur unvollkommen möglich. Auch die sekretorischen Prozesse stehen unter der Kontrolle des ENS. Viel wichtiger dabei sind aber die endokrin-hormonalen Regulationsmechanismen. Der Gastrointestinaltrakt ist der größte Hormonproduzent in unserem Körper! Ein Beispiel zeigt Abbildung Der aus dem Magen kommende stark saure Chymus (ph-wert 2 bis 3) stimuliert spezifische, Sekretin-bildende endokrine Zellen in der Duodenalschleimhaut, die daraufhin das Hormon Sekretin ins venöse Blut abgeben. Auf dem Blutweg gelangt Sekretin zum Pankreas und stimuliert diese Drüse zu vermehrter Sekretion eines stark alkalischen, bicarbonathaltigen Verdauungssaftes. Dieser Verdauungssaft wird ins Duodenum geleitet und stellt dort ein alkalisches Milieu her. Durch diesen geschlossenen Funktionskreis wird der ph-wert im Duodenum (um 7) zu einer geregelten Größe, bei starker Vermaschung mit anderen Funktionskreisen.

11 Allgemeines zur Motorik 13.4 Blut Pankreas: Bicarbonatsekretion Fühler: Sekretin- Zellen Chymus ph 7 Regelstrecke: Duodenum Regelgröße: ph-wert um 7 HCO 3 Sekretin H saurer Chymus aus dem Magen ph 2 bis 3 Abb.13-6 Schema zur Regulation des ph- Wertes im Duodenum. Der saure Chymus des Magens stimuliert Sekretinzellen in der Duodenalschleimhaut. Sekretin gelangt auf dem Blutweg zum Pankreas und veranlasst dort die Abgabe eines bicarbonatreichen Sekrets, das die Säure des Magens abpuffert und so den gewünschten ph-wert um 7 im Darmlumen einstellt. Damit wird der Regelkreis geschlossen, der Stimulus auf die Sekretinzellen entfällt. Sekretin nimmt wegen seiner Geschichte eine besondere Rolle ein: Es ist das zuerst entdeckte Hormon entdeckten Bayliss und Starling, dass Säure im Darm einen Faktor freisetzt, der auf dem Blutweg das Pankreas zur Sekretion anregt. Sie nannten diesen Wirkstoff Sekretin. Starling führte auf dieser Basis den Hormonbegriff ein und postulierte zutreffend, dass es im Körper viele solcher chemischen Botenstoffe gibt. Mehr als 60 Jahre vergingen, bis Sekretin rein dargestellt und in seinem Aufbau aufgeklärt werden konnte. Es ist ein aus 27 Aminosäuren aufgebautes Peptid. Wichtige weitere Hormone des Verdauungstraktes sind (mit Hauptfunktion): T Gastrin (Stimulierung der Magensaftsekretion), T Cholecystokinin (CCK; Auslösung der Gallenblasenkontraktion, Stimulierung der Fermentsekretion im Pankreas), T Magen-hemmendes Hormon (GIP; Hemmung von Motorik und Sekretion im Magen; setzt Insulin frei, deshalb auch glucose-dependent insulinreleasing peptide genannt, Abkürzung ebenfalls GIP), T Motilin (Förderung gewisser motorischer Funktionen). Die Grenzen zwischen nervaler und hormonaler Kontrolle sind mit zunehmender Forschung mehr und mehr verschwommen. So finden sich beispielsweise Substanz P und VIP in Nervenfasern als Transmitter, aber sie werden auch in endokrinen Zellen gebildet. Man spricht deshalb heute gern übergreifend von regulatorischen Peptiden. In der Gruppe der chemischen Botenstoffe gibt es keine scharfe Grenze zwischen Hormonen und Gewebswirkstoffen, die nur lokal wirken. Man unterscheidet: T autokrine Wirkung: Wirkung in der bildenden Zelle, T parakrine Wirkung: Wirkung von der bildenden Zelle aus mehr oder weniger auf die Nachbarschaft übergreifend, durch Diffusion des Stoffes, T hormonale Wirkung: Fernwirkung, durch Verteilung auf dem Blutweg. Wichtige auto- und parakrine Stoffe im Verdauungstrakt sind Histamin und Prostaglandine. Für ein und denselben Stoff können die Wirkungen, je nach Situation, ineinander übergehen. So ist bei manchen glatten Muskelzellen eine endogene Prostaglandinsynthese an der Erzeugung der spontanen Aktivität beteiligt, was eine autokrine Wirkung ist. Prostaglandine diffundieren aber auch aus der Zelle hinaus und entfalten Wirkungen auf die Umgebung (parakrin). Wenn größere Gewebsbezirke in stärkerem Umfang Prostaglandine bilden, kann der Blutspiegel so weit ansteigen, dass Fernwirkungen erzielt werden (hormonale Wirkung) Allgemeines zur Motorik Die Vielfalt glattmuskulärer Bewegungsformen wurde bereits in Kapitel 6.4 beschrieben, wobei auch die Besonderheiten in den Kontraktionsmechanismen erörtert wurden. Spezielle Calciumkanäle sind verantwortlich für die Entladung von Calcium-Spikes, die mit Einstrom von Calciumionen durch die Zellmembran 333

12 Ernährung und Verdauung 334 Kontraktionen auslösen (Abb. 6-29). Die Spike-Entladungen werden durch das Membranpotenzial kontrolliert. Wo regelmäßige phasisch-rhythmische Kontraktionen ablaufen wie im Magenantrum oder im Dünndarm (basale organspezifische Rhythmen), sorgen Oszillationen des Membranpotenzials für die richtige Frequenz und Stärke der Kontraktionen (Abb. 6-31). Um anhaltend-tonische Kontraktionen zu erzeugen, gibt es wieder spezialisierte Prozesse. Sie werden weniger elektrisch durch das Membranpotenzial, sondern eher chemisch kontrolliert (Kap und Abb. 6-33). Im Magen-Darm-Trakt entfaltet der glatte Muskel die ganze Fülle seiner Möglichkeiten. Es gibt eine Vielzahl verschiedener phasisch-rhythmischer Bewegungsformen, die den Speisebrei durchmischen, ihn zerkleinern (im Magen) und weitertransportieren. Organspezifische Rhythmen (vgl. Kap sowie Abb.6-26 und 6 27) sind den Erfordernissen im jeweiligen Abschnitt des Verdauungskanals angepasst, z.b. die Magenperistaltik und die Segmentationsrhythmik des Dünndarms. Oszillatorische Prozesse im glatten Muskel selbst bestimmen dabei die Frequenz (3/min im Magen und 12/min im Duodenum), nervale und hormonale Einflüsse regulieren im Wesentlichen die Stärke der Kontraktionen. Langsame minuten- und stundenrhythmische Schwankungen modulieren die Stärke der schnelleren Rhythmen (vgl. Abb.6-28). Unter Peristaltik versteht man zirkuläre Kontraktionen, die das Lumen einengen und durch Fortschreiten in aboraler Richtung für den Weitertransport des Speisebreies sorgen (vgl. Abb.13-4). Beim Fortschreiten der Kontraktion in Gegenrichtung spricht man von Antiperistaltik oder retrograder Peristaltik. Die retrograde Peristaltik gehört im Kolon zum Normalbild der Motorik und sorgt für die relativ lange Verweildauer des Inhalts in diesem Darmabschnitt. Den rhythmischen Bewegungen gleichrangig sind anhaltend-tonische Kontraktionen. Sie sind vor allem in Partien mit Verschlussfunktion (unterer Ösophagussphinkter, Pylorus, ileozäkaler Sphinkter) und an Orten mit Speicherfunktion (Magenfundus, Gallenblase) zu finden (vgl. Kap sowie Abb.6-26 und 6 33). Peristaltik kann rein myogen ablaufen, indem in einem Schrittmacherbezirk eine Kontraktion entsteht, die durch Weiterleitung der Erregung von Muskelzelle zu Muskelzelle fortschreitet. Dies trifft für die Magenperistaltik zu. Peristaltik kann aber auch durch rein nervale Steuerung von außen hervorgerufen werden, z.b. bei der Peristaltik im Ösophagus. Alternativ kann die Peristaltik durch die organeigenen Nervenplexus koordiniert werden, beispielsweise im Dünndarm (vgl. Abb. 13-4). Während der Verdauungstätigkeit besteht eine kräftige Motilität: digestive Motilität. Zwischen den Verdauungsphasen ist die Motilität meist sehr schwach. Die Ruhephasen werden aber in regelmäßigen Abständen (Periodendauer um 1 h) von mehrminütigen Phasen besonders intensiver Motorik unterbrochen. Somit ist die interdigestive Motilität durch einen Wechsel von längeren sehr ruhigen Phasen und kürzeren sehr aktiven Phasen gekennzeichnet. Die interdigestiven Aktivitätsphasen setzen im Magen ein und pflanzen sich langsam über den Darm hinweg fort. Man spricht deshalb von wandernden Aktivitätskomplexen (MMC, migrating motor complex). Dieses motorische Muster soll für eine Generalreinigung des Magen-Darm-Traktes sorgen. Qualitativ zeigen die interdigestiven Aktivitätsphasen das jeweils ortsspezifische Muster, im Magen dominiert die Peristaltik mit 3/min, im Dünndarm die ortsspezifische höherfrequente Rhythmik Allgemeines zu Sekretion und Absorption Für die Sekretion der Verdauungssäfte sorgen sekretorische Epithelzellen, die unterschiedlich angeordnet sind. Im einfachsten Fall erbringen Zellen in der oberflächlichen Schleimhaut sekretorische Leistungen, z. B. Becherzellen. Becherzellen sind in großer Zahl in der Magen-Darm-Schleimhaut vorhanden und sorgen durch Schleimbildung für Schutz und Gleitfähigkeit. Darüber hinaus gibt es Einstülpungen der Schleimhaut, sekretorische Krypten, die mit sekretorischen Epithelzellen ausgekleidet sind. Ein weiterer Differenzierungsschritt führt zu tubulären Drüsen, wie sie in der Magenschleimhaut vorkommen. Schließlich gibt es hochspezialisierte Drüsen, die über Ausführungsgänge ihr Sekret in den Verdauungskanal leiten. Dazu gehören die Speicheldrüsen des Mundes und die Bauchspeicheldrüse (Pankreas). Sekretorische Drüsen des Verdauungstraktes (Speicheldrüsen) liefern Verdauungssäfte, die für die Verflüssigung der Nahrung und die chemische Aufarbeitung unbedingte Voraussetzungen sind. Die Zusammensetzung des Sekrets ist den Erfordernissen des jeweiligen Ortes angepasst. In der Bildung des Sekrets gibt es aber gewisse einheitliche Prinzipien (Abb. 13-7). In den Drüsenendstücken, den Azini, wird zunächst ein plasmaisotones Primärsekret gebildet. Im anschließenden Gangsystem (Schaltstücke, Streifenstücke und Ausführungsgänge) laufen sekundäre Sekretionsprozesse ab, die durch Resorption und Sekretion von Salzen das Primärsekret modifizieren; mitunter läuft in diesem Abschnitt auch noch eine kräftige Flüssigkeitssekretion ab, z.b. im Pankreas.

13 Allgemeines zu Sekretion und Absorption 13.5 Enzymsekretion Azinus Primärsekret isotone Flüssigkeitssekretion Gangsystem: Schaltstück, Streifenstück, Ausführungsgang oft auch Flüssigkeitssekretion Sekretion und Resorption von Salzen sekundäre Sekretionsprozesse endgültiges Sekret Abb.13-7 Schema zur Sekretbildung in den exokrinen Drüsen des Verdauungstraktes. Primärsekretion in den Azini, mit sekundären Veränderungen oder auch zusätzlicher Flüssigkeitssekretion im Gangsystem. Enzymsekretion findet ausschließlich in den Azinuszellen statt. Die Zellen synthetisieren die Enzyme, verpacken sie in Vesikel und geben sie durch Exozytose zum Lumen hin ab. Die Regulation der Sekretmenge erfolgt durch nervale und hormonale Einflüsse, sowohl an den Azini als auch am Gangsystem. An den sekretorischen Leistungen ist eine Vielzahl von Ionenkanälen und aktiven Pumpen in der Membran der Epithelzellen beteiligt. Entscheidender Motor ist wieder die Na -K -ATPase in der basolateralen Membran (vgl. Kap und Abb.3-9 zu den Grundprozessen der Membrantransporte, sowie Kap über die Transportprozesse in den Tubulusepithelien der Niere). Sekundär-aktive Pumpen der basolateralen Membran ermöglichen dann eine intrazelluläre Anreicherung an Cl - bzw. HCO 3 -Ionen, sodass diese Ionen passiv über Kanäle oder mit Hilfe von Carriern in das Lumen gelangen können. So wird die Sekretion von Cl - und HCO 3 -Ionen zum wichtigsten Motor für die Flüssigkeitssekretion. Na -Ionen und Wasser werden passiv mitgezogen, überwiegend parazellulär. Bei Dominanz des Bicarbonattransports entsteht ein stark alkalisches Sekret z.b. im Pankreas, bei Dominanz des Chloridtransports ein neutraleres Sekret. Auch die intrazelluläre Anreicherung von K -Ionen kann über Diffusion durch luminale K -Kanäle zum Sekretionsantrieb werden. Meist sind die Verdauungssäfte dem Blutplasma isoosmotisch. Lediglich in den Speicheldrüsen des Mundes wird der isotone Primärspeichel im nachfolgenden Gangsystem zu einem deutlich hypotonen Sekret modifiziert, und zwar vor allem bei niedriger und mittlerer Sekretionsrate. Die einzelnen Transportprozesse sind heute weitgehend analysiert. Bezüglich der Bicarbonatsekretion bestehen starke Ähnlichkeiten mit der Bicarbonatresorption in den Nierentubuli (Abb ). Im sekretorischen Epithel ist lediglich der Na -H -Austauscher anders lokalisiert, nämlich in der basolateralen Membran, und Bicarbonattransporter finden sich in der luminalen Membran. Auf diese Weise wird der gesamte Bicarbonattransport in der Richtung umgekehrt. Die Bedeutung des Chloridtransports für die Sekretion wird am Krankheitsbild der Mukoviszidose (zystische Fibrose) deutlich. Diese Erkrankung basiert auf einem genetischen Defekt am Chloridkanal. Dadurch wird die Flüssigkeitssekretion stark beeinträchtigt. Im Pankreas wird ein so zähflüssiges Sekret gebildet, dass es zu Stauungen und Zystenbildung mit nachfolgender 335

14 Ernährung und Verdauung 336 Pankreasinsuffizienz kommen kann.auch in den Bronchien entsteht ein hochvisköses Sekret, das die Atmung stark behindert. Einige Verdauungsenzyme werden gar nicht ins Darmlumen abgegeben, sondern werden als membranständige Enzyme in die Bürstensaummembran von Dünndarmepithelzellen eingelagert (z. B. Peptidasen). Zytoplasmatische Enzyme der Zottenepithelzellen gelangen ins Darmlumen, wenn diese Zellen abgestoßen werden und zerfallen. Bei der Absorption von Nahrungsstoffen und Wasser im Darm gibt es viele Ähnlichkeiten mit den Resorptionsprozessen im proximalen Nierentubulus (vgl. Kap.14.8 und 14.9). Entscheidender Motor ist wieder die Na -K - ATPase in der basolateralen Membran. Für Na -Ionen besteht ein starker elektrochemischer Gradient vom Lumen ins Zellinnere, der als Antrieb für viele sekundär-aktive Absorptionsprozesse genutzt wird. Die Schlussleisten zwischen den Epithelzellen sind im Dünndarm relativ gut durchlässig, sodass erhebliche Anteile der Absorption parazellulär ablaufen können (osmotisch getriebener Wasserfluss und Stofftransport im solvent drag ). Im Kolon ist das Epithel sehr viel dichter (die Schlussleisten weniger permeabel), sodass auch transepitheliale osmotische und elektrische Gradienten aufgebaut werden können (Hypotonie im Darmlumen). Weitere Details werden in Kapitel13.8 beschrieben Kauen und Schlucken Im Mund wird die Nahrung durch Kauen zerkleinert und mit Speichel durchmischt, sodass ein Speisebrei entsteht, der sich gut schlucken lässt. Gut gekaut ist halb verdaut! Pro Tag werden 1 2 l eines leicht alkalischen und hypotonen Speichels in die Mundhöhle sezerniert (Abb. 13-2). Die Muzine des Speichels fördern die Gleitfähigkeit. Die a-amylase leitet bereits eine gewisse Verdauung der Stärke ein. Lysozym und Immunglobulin A vollbringen gewisse Abwehrleistungen, die vor allem der Mundhygiene dienen. Die Ruhesekretion der Speicheldrüsen ist niedrig. Erst im Bedarfsfall wird die Sekretion gesteigert (um den Faktor 10 30). Zentren in der Medulla oblongata veranlassen die Sekretionsförderung, vor allem über parasympathische, cholinerge Nerven. Atropin wirkt als kompetitiver Hemmstoff (trockener Mund nach Applikation von Atropin). Auch peptiderge Nerven (Substanz P und VIP als Transmitter) sind an der Steigerung der Sekretionsrate beteiligt. Sympathische, adrenerge Nerven fördern die Bildung eines muzinreichen Speichels, bei nur geringem Effekt auf die Sekretmenge. Steigernd auf die Speichelsekretion wirken: T Psychische Einflüsse, Erwartung, Appetit. T Reflektorische Einflüsse über Geschmack und Geruch. Besonders wirksam ist Säure, die eine starke Sekretion eines dünnflüssigen Speichels veranlasst (Spülspeichel). T Mechanische Reizung der Mundschleimhaut und Kauen. Die drei großen paarigen Speicheldrüsen unterscheiden sich etwas in ihrer Sekretionsleistung. Die Glandulae parotideae liefern einen dünnflüssigen, serösen Speichel,während die Gll.submandibulares ein gemischt serös-muköses und die Gll. sublinguales ein muköses Sekret bilden. Kleine Drüsen in Wangenschleimhaut und Zunge tragen vor allem zur Schleimbildung bei. Die Osmolarität des Speichels hängt von der Sekretionsrate ab. Der plasmaisotone Primärspeichel der Azini wird in den abführenden Gängen modifiziert, vor allem durch Resorption von Na und Cl.HCO 3 und K werden sezerniert. Da die Wasserpermeabilität in diesen Abschnitten niedrig ist, wird der endgültige Speichel hypoton. Bei niedriger Sekretionsrate kann die Osmolarität bis auf 50 mmol/l absinken. Mit zunehmender Sekretion nähert sich die Osmolarität mehr und mehr der Isotonie an, da die Verweildauer im Gangsystem geringer wird und sich die Sekundärprozesse nicht so stark auswirken können. Der Schluckakt wird willkürlich eingeleitet, indem die Zunge nach gutem Kauen einen Bissen gegen den weichen Gaumen und in den Rachen drückt. Dadurch werden afferente Signale ausgelöst, die den eigentlichen Schluckreflex auslösen. Dabei werden viele Muskeln von Mund, Hals, Rachen und Ösophagus in ganz präziser zeitlicher Folge aktiviert, koordiniert durch ein Schluckzentrum in der Medulla oblongata. Im ersten Schritt werden die Atemwege verschlossen (Anheben des Gaumensegels, Anheben des Kehlkopfes, Verschluss des Kehldeckels), der obere Ösophagussphinkter erschlafft, und durch Druckanstieg im Pharynx wird der Bissen in den Ösophagus befördert (Abb.13-8). Der weitere Ablauf des Schluckreflexes lässt sich am besten im Druckverlauf an verschiedenen Stellen des Transportweges verfolgen (Abb.13-9). Nach der Erschlaffungsphase des oberen Ösophagussphinkters folgt an diesem Ort eine vorübergehende Tonussteigerung, die den Beginn der Ösophagusperistaltik darstellt: Nacheinander werden die Ösophagusabschnitte durch nervale Steuerung vorübergehend ak-

15 Kauen und Schlucken 13.6 tiviert, sodass eine von oben nach unten weitergeleitete ringförmige Kontraktionswelle resultiert, die den Nahrungsbolus vor sich herschiebt. Im unteren Ösophagussphinkter wird mit Beginn des Schluckreflexes der Ruhetonus aufgehoben (durch inhibitorische Innervation), sodass der Bolus leicht in den Magen übertreten kann. Die peristaltische Kontraktionswelle ergreift am Ende auch den unteren Ösophagussphinkter und verschließt diesen wieder. Nur in den beiden Sphinkterzonen besteht in Ruhe ein ständiger Tonus, der für die Abgrenzung der verschiedenen Abschnitte wichtig ist. Bei zu schwachem Tonus im unteren Ösophagussphinkter kommt es zu einem Rückfluss von saurem Magensaft in den Ösophagus, was zu Sodbrennen und Entzündung des Ösophagus (Refluxösophagitis) führt. Bei zu hohem Tonus dieses Sphinkters und Störungen im Erschlaffen während des Schluckreflexes können erhebliche Schluckstörungen auftreten (Ösophagusachalasie). A weicher Gaumen, Gaumensegel Bolus Zunge Epiglottis oberer Ösophagus- Sphinkter Trachea Ösophagus Das obere Drittel des Ösophagus enthält quer gestreifte Muskulatur. Nach distal findet sich ein Strukturwandel mit zunehmendem Übergang zu glatter Muskulatur. Die Peristaltik des Ösophagus ist nerval gesteuert (im Gegensatz zur myogenen Peristaltik im Magen und im Ureter).Wird an einer Stelle des Ösophagus die über den N. vagus vermittelte Innervation unterbrochen, so kann die peristaltische Welle nicht mehr zu den distaleren Partien weiterlaufen. Trinkt man in aufrechter Körperposition Wasser, so ist der Transport durch den Ösophagus nicht an die Peristaltik gebunden. Nach Eintritt in den Ösophagus läuft das Wasser, unterstützt durch die Schwerkraft, rasch durch den Ösophagus in den Magen,während der Transport eines breiigen Bissens durch die Peristaltik etwa 5 s erfordert.schluckt ein Mensch Wasser in Kopfstandhaltung, so reicht die schwache Kraft der Peristaltik nicht aus, die gesamte Flüssigkeit in den Magen zu befördern. Die Pharynx-Drücke ermöglichen es auch in dieser Position, mehrfach Wasser zu schlucken, wobei sich der Ösophagus zunehmend mit Wasser füllt und schließlich auch Flüssigkeit in den Magen befördert wird. Die Ösophagusmanometrie gehört heute zu den Routinemethoden bei der gastroenterologischen Diagnostik. Dabei wird eine zunächst bis in den Magen eingeführte Drucksonde allmählich zurückgezogen, sodass man den Ruhedruck und den Ablauf der Peristaltik an den verschiedenen Orten messen kann, ähnlich wie in Abbildung 13-9 dargestellt. Bei der Achalasie findet man eine hochgradig gestörte Motilität des Ösophagus, mit erhöhtem Ruhetonus im unteren Ösophagussphinkter und gestörtem Verlauf der Peristaltik. Die Dichte der Ganglienzellen im Plexus myentericus ist reduziert, wodurch wahrscheinlich die inhibitorische Innervation der Sphinkterzone besonders beeinträchtigt ist. B Abb.13-8 Einleitung des Schluckaktes. A: Die Zunge schiebt einen Bissen nach hinten in den Rachen. Dabei wird das Gaumensegel angehoben und der Rachenraum gegen die Nasenhöhle verschlossen. B: Im nächsten Schritt wird der Kehlkopf angehoben, was zusammen mit dem Druck des Bolus dazu führt, dass die Epiglottis zurückkippt und den Kehlkopf verschließt. Die gleichzeitige Erschlaffung des oberen Ösophagussphinkters ermöglicht das Weiterschieben des Bolus in den Ösophagus. (Modifiziert nach [21].) Klinisches Beispiel Eine 52-jährige Patientin kommt in die Klinik, nachdem sie zuvor wegen nervöser Schluckbeschwerden von drei Hausärzten, zwei Psychotherapeuten und einem Psychiater behandelt worden war. Sie war außerdem lungenfachärztlich wegen wiederholter Atemwegsinfektionen und Schatten auf der Lunge untersucht und therapiert worden. Jetzt war röntgenologisch eine Verbreiterung des Mediastinums bei weiterhin bestehenden Schluckbeschwerden und Erbrechen unverdauter Nahrung aufgefallen. Die Patientin hatte 12 kg an Gewicht verloren. Die Einweisung erfolgte unter Tumorverdacht. Endoskopisch fiel ein armdicker, bewegungsarmer Ösophagus mit Retention von 1,1 l Speiseund Sekretresten auf. Der Übergang zum Magen war konstant enggestellt, ließ sich aber mit dem Endoskop überwinden. Da endoskopisch der Tumorverdacht nicht bestätigt werden konnte, erfolgte die weitere Untersu- 337

16 Ernährung und Verdauung Druckverläufe Beginn des Schluckaktes Pharynx oberer Ösophagussphinkter Druck [mmhg] 0 Ruhetonus 20 0 Ösophagus, Körper unterer Ösophagussphinkter Magen Abb Druckverläufe beim Schluckakt, an den verschiedenen markierten Messorten mittels intraluminaler Drucksonde bestimmt. Zu Beginn erfolgt eine Kontraktion der Pharynxmuskulatur, die bei gleichzeitiger Erschlaffung des oberen Ösophagussphinkters den Bolus in den Ösophagus schiebt. Die Kontraktion setzt sich systematisch distalwärts fort, erkennbar an den zeitlich verschobenen Druckanstiegen an den verschiedenen Messorten. Es entsteht eine peristaltische Welle, die den Bolus vor sich her in den Magen befördert, was durch die frühzeitige Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters ermöglicht wird. 5 s 338 chung der Ösophagusfunktion mittels Manometrie, die charakteristische Störungen der Motorik zeigte (im unteren Ösophagussphinkter erhöhter Ruhetonus und unzulängliche Erschlaffung beim Schlucken). Nach einmaliger pneumatischer Dilatationsbehandlung im Bereich des unteren Ösophagussphinkters wurde die Patientin von ihrer Regurgitation vollständig befreit, geringe Schluckstörungen traten nur noch weniger als einmal pro Woche auf. Die Patientin glich ihren Gewichtsverlust binnen zwei Monaten völlig aus (nach [7]) Verdauung im Magen Motorik des Magens Der Magen hat drei motorische Funktionen wahrzunehmen (Abb.13-10): T Speicherung der aufgenommenen Speise. Dafür ist der proximale Magen zuständig (Fundus und Corpus), dessen Kapazität durch Abstufung der tonischen Kontraktion in dieser Region reguliert werden kann. Die Fundusmuskulatur besitzt einen basalen Tonus, der myogener Natur ist. Nervale und humorale Faktoren können den Tonus steigern. Besonders wichtig ist die durch den Vagus vermittelte cholinerge Innervation. Hemmung des Tonus wird vor allem durch inhibitorische Innervation ausgelöst (wichtigste Transmitter wohl NO und VIP). Über diesen Mechanismus wird bei jedem Schluckakt eine leichte Erschlaffung ausgelöst (rezeptive Relaxation), und die bei Nahrungsaufnahme auftretende Magendehnung führt über einen vago-vagalen Reflex zu einer Erschlaffung, die automatisch für eine Kapazitätsvergrößerung sorgt (adaptive Relaxation oder Akkommodation, vgl. Abb.13-5). T Durchmischung und Zerkleinerung der Speise. Dafür ist vor allem die phasisch-rhythmische Aktivität des Magens, die Peristaltik zuständig, die sich im distalen Magen abspielt (Corpus und Antrum), wobei tonische und phasische Bewegungsfunktionen im Corpusbereich ohne scharfe Grenze ineinander übergehen. Wichtig ist das Zusammenspiel mit Fundustonus und Pylorusaktivität. Der Fundustonus sorgt für die Füllung des distalen Magens. Bei starker Pyloruskontraktion ist die Magenperistaltik nicht in der

17 Verdauung im Magen 13.7 Lage, Speisebrei ins Duodenum weiterzubefördern. Die Peristaltik bewirkt dann eine reine Durchmischungs- und Mahlbewegung. Basis der Peristaltik ist ein myogener, basaler elektrischer Rhythmus (der zur Gruppe der basalen organspezifischen Rhythmen gehört, vgl. Abb.6-27 und 6 28). Von der Schrittmacherzone im Übergang vom Fundus zum Corpus werden die elektrischen Erregungen myogen distalwärts geleitet, wobei sie an Stärke zunehmen. Die Frequenz der Peristaltik bleibt unter Normalbedingungen konstant bei 3/min, während die Stärke der Kontraktion durch viele humorale und nervale Faktoren reguliert wird. T Weiterbeförderung des Speisebreies (Magenentleerung). Diese Funktion wird durch das Zusammenspiel der drei motorischen Komponenten Fundustonus, Peristaltik und Pylorustonus bestimmt. Der Tonus des proximalen Magens sorgt wieder für die Füllung des Antrums. Die Peristaltik läuft in gleicher Weise ab, wie bei der Durchmischung beschrieben. Der Öffnungsgrad des Pylorus entscheidet dann, welcher Anteil des mit einer peristaltischen Welle herantransportierten Speisebreies ins Duodenum weiterbefördert und welcher Anteil wieder zurückgeworfen wird. Im Normalfall tritt nur ein kleiner Anteil ins Duodenum über, und der weitaus größere Teil wird zurückgeworfen. Durchmischungs- und Transportfunktion laufen also gleichzeitig ab und werden durch den gleichen Motor Peristaltik angetrieben, wobei vor allem der Pylorustonus entscheidet, welche Komponente jeweils überwiegt. Beim Ingangsetzen der Verdauungstätigkeit wirken die Dehnung des Magens sowie nervale und hormonale Faktoren mit. Beim Menschen wird mit jedem peristaltischen Aktivierungszyklus ein Plateau-Aktionspotenzial ausgelöst (Abb. 6-32), das in vieler Hinsicht dem Aktionspotenzial des Herzmuskels ähnlich ist. In Ruhe ist die Aktivierbarkeit der für die Kontraktion verantwortlichen Calciumkanäle sehr gering, das Aktionspotenzial löst nur eine schwache, oft kaum erkennbare Kontraktion aus. Erst mit äußerer Stimulation durch nervale und hormonale Faktoren (vor allem cholinerge Innervation über den Transmitter Acetylcholin) wird die Amplitude der Kontraktionswellen verstärkt: Die Plateaukomponente des Aktionspotenzials wird größer, oft ist das Plateau von Calcium-Spikes überlagert, und die Amplitude der Kontraktion wächst mit Verstärkung der Calciumabhängigen Membranereignisse entsprechend an. Sympathikus N. vagus tonische Aktivität unterer Ösophagussphinkter 0 erhöhter Tonus Ruhetonus Pylorus Schrittmacherzone für Peristaltik Peristaltik Duodenum 0 3/min starke Aktivität Hemmung der Magenentleerung vom Duodenum her, über Nerven und Hormone 0 Zeit Ruhe Abb Schema zur Motorik des Magens. Im proximalen Magen dominieren tonische Kontraktionen (violette Punkte), im distalen Magen phasisch-rhythmische (hellrote Striche), die in Form peristaltischer Wellen ablaufen. Im mittleren Drittel gehen die beiden Kontraktionsformen ohne scharfe Grenze ineinander über. Die Schrittmacherzone für die Peristaltik liegt im oberen Corpusbereich. Dort startet die Peristaltik in Form einer leichten Einschnürung, die im Fortschreiten nach distal immer kräftiger wird. Großzügig sind die wichtigsten äußeren Einflüsse eingetragen, wobei die Mechanismen durch Beteiligung des enterischen Nervensystems mit vielen Transmittern und durch Hormone sehr komplex sind. 339

18 Ernährung und Verdauung 340 Die Schwäche der Kontraktion in Ruhe ist der Grund dafür, dass bei Druckmessungen im Magen einzelne Erregungswellen gar nicht erkennbar werden. So kann der Eindruck entstehen, dass die Frequenz der Peristaltik bei motorischer Ruhe des Magens nur 1 2/min beträgt (vgl. Abb ). Die elektrische Aktivität des Magens lässt sich mit dem Elektrogastrogramm erfassen. Die elektrische Aktivität des Magenantrums ist bei Ablauf einer peristaltischen Erregungswelle so gut synchronisiert, dass sich von den Bauchdecken ein Bild der elektrischen Aktivität ableiten lässt, ganz ähnlich wie beim EKG. Man erkennt dann beim Gesunden den ganz regelmäßigen Verlauf der elektrischen Erregung mit 3/min. Bei Magenerkrankungen gibt es vielfältige Störungen. So gibt es beispielsweise Steigerungen der peristaltischen Frequenz (Tachygastrie), die erhebliche Entleerungsstörungen verursachen können, vor allem wenn hochfrequente Schrittmacherareale im distalen Magen liegen, die eine retrograde Peristaltik auslösen können. Die Geschwindigkeit der Magenentleerung nach einer Mahlzeit hängt stark von der Zusammensetzung der Nahrung ab. Isotonische Flüssigkeit wird in weniger als 1h entleert, während die Verweildauer von festen und fettreichen Speisen bis zu 6h ansteigen kann (Abb. 13-2). Folgende Faktoren sind entscheidend: T Konsistenz der Nahrung. Feste und grobe Nahrung verweilt länger als Flüssigkeit. T Mit zunehmender Osmolarität einer Flüssigkeit nimmt auch die Verweildauer zu. T Qualität und Energiegehalt der Nahrung. In der Folge Kohlenhydrat Eiweiß Fett erhöhen die verschiedenen Nahrungsstoffe zunehmend die Entleerungszeit. Das besonders energiereiche und schwer verdauliche Fett verzögert am stärksten die Magenentleerung. Die verschiedenen Einflüsse auf die Magenentleerung sind unmittelbar verständlich. Der Magen soll dem Dünndarm einen gut verdaulichen, flüssigen Speisebrei liefern. Die Aufarbeitung einer groben Nahrung erfordert mehr Zeit als die Weiterleitung von Flüssigkeit. Vor allem aber hat der Magen die Weitergabe des Chymus an die Verdauungs- und Absorptionskapazität des Dünndarms anzupassen. Dies ist nur durch Rückkopplungen vom Duodenum her möglich (Abb.13-10). T Je mehr Säure ins Duodenum übertritt, desto mehr wird die Magenentleerung gehemmt. T Hyperosmolarität im Duodenum hemmt die Magenentleerung. T Fett bzw. Fettsäuren im Duodenum führen zu starker Hemmung der Magenentleerung. An der Rückkopplung vom Duodenum zum Magen sind sowohl nervale als auch hormonale Mechanismen beteiligt. Hemmend wirken vor allem die im Duodenum gebildeten Hormone Sekretin, Cholecystokinin und GIP. In der Frühzeit der Erforschung der gastrointestinalen Hormone hatte man festgestellt, dass ein Extrakt der Dünndarmschleimhaut die Magenentleerung hemmt und deshalb ein Hormon Enterogastron postuliert. Nach heutiger Kenntnis gibt es kein spezifisches Hormon dieser Art, sondern im Zusammenwirken mehrerer Duodenalhormone mit größerem Wirkungsspektrum wird auch diese Funktion wahrgenommen. Bei operativer Entfernung des Magens (Gastrektomie) kann es zu überstürzter und unkontrollierter Magenentleerung kommen, wobei starke Allgemeinbeschwerden auftreten (Dumping-Syndrom): Übertritt von hyperosmolarem Chymus in den Dünndarm führt zu einem raschen osmotischen Ausgleich durch Wasserabgabe ins Darmlumen. Starke Verschiebungen dieser Art führen zu plötzlicher Reduktion des Blutvolumens mit Zeichen der Kreislaufschwäche (Herzklopfen, Schwindel, Schweißausbrüche). Dem Erbrechen liegt ein komplexes motorisches Muster zugrunde, das durch die Medulla oblongata koordiniert wird. Kontraktionen von Zwerchfell, Bauchdecken und Thorax wirken mit Erschlaffung der Sphinkteren und Kontraktionen des Magens in richtiger zeitlicher Folge so zusammen, dass Mageninhalt entleert wird. Durch Retroperistaltik im Dünndarm und Erschlaffung des Pylorus kann auch Galle und Darminhalt mit entleert werden. Erbrechen ist vor allem ein Schutzreflex, mit dem verdorbene Speisen wieder ausgeworfen werden. Es gibt aber auch andere Situationen, die Erbrechen auslösen können: Seekrankheit über die Gleichgewichtsorgane; Schwangerschaftserbrechen, bedingt durch die besondere hormonale Situation Sekretion des Magensaftes Die Magenschleimhaut sezerniert täglich etwa 2l Verdauungssaft. Bei schwacher Ruhesekretion ist der Magensaft etwa neutral. Bei Stimulation während der Verdauungstätigkeit wird von den Magendrüsen im Fundus- und Corpusbereich ein stark saures (ph-wert um 2) und enzymreiches Sekret abgegeben, das vor allem Salzsäure (in den Belegzellen gebildet) und Pepsine (in den Hauptzellen gebildet) zur Eiweißverdauung enthält. Daneben wird im gesamten Magen ständig Schleim sezerniert (in den oberflächlichen Nebenzellen), der dem Schutz der Schleimhaut und der Gleitfähigkeit der Speisen dient. Darüber hinaus wird der für die Absorption von Vitamin B 12 erforderliche Intrinsic Factor gebildet (in den Belegzellen).

19 Verdauung im Magen 13.7 T Die Salzsäure-Sekretion besorgt eine primär-aktive H -K -Pumpe, die in der luminalen Membran der Belegzelle sitzt. Für jedes sezernierte H -Ion fällt intrazellulär ein HCO 3 -Ion an, das ins Blut gelangt. Die Salzsäure hat vier Aufgaben: T Denaturierung des Eiweißes, T Einstellung des ph-optimums für das Pepsin, T Abtötung von Bakterien, T Anregung der Pankreassekretion nach Übertritt des sauren Chymus in das Duodenum. Die verschiedenen Pepsine werden als Vorstufen (Pepsinogen) in den Magendrüsen sezerniert und im sauren Magensaft aktiviert (ph-optimum 2 bis 3). Die Pepsine spalten Proteine in Polypeptide, die weitere Zerlegung erfolgt im Dünndarm. Die H -Sekretion ist eine bewundernswerte Zellleistung. Die Belegzelle verfügt über ein intrazelluläres Kanälchensystem, das sich zur luminalen Seite hin öffnet es ist gewissermaßen eine Einstülpung der luminalen Membran zur Vergrößerung der sezernierenden Membranfläche. In diese Membran ist ein spezielles Transportprotein eingelagert, das primär-aktiv (d.h. unter Spaltung von ATP) Protonen ins Lumen befördert, im Austausch gegen K (Abb B). Diese aktive H -K - Pumpe sezerniert nahezu plasmaisotone Salzsäure (ph-wert etwa 1). Sie ist somit in der Lage, einen H - Gradienten von 1: zu erzeugen! Dabei fallen intrazellulär gesteigert Bicarbonationen an, die basolateral im Austausch gegen Cl ins Interstitium befördert werden. Das angereicherte Cl verlässt die Zelle luminal A. Magensaftsekretion über einen Cl -Kanal. Seit einigen Jahren steht ein spezifisches Medikament zur Verfügung, das die Protonenpumpe der Belegzellen hemmt. Dieser Protonenpumpenblocker wird mit Erfolg bei Ulkuspatienten (Magen- und Duodenalgeschwüre) zur Dämpfung der überschießenden Säurebildung eingesetzt. Die Bildung einer so aggressiven Salzsäure erfordert Schutzmechanismen, damit die Schleimhaut nicht angegriffen und zerstört wird. Dazu dient die Schleimbildung in Verbindung mit einer Bicarbonatsekretion der Schleim bildenden Zellen. So kann die in die Schleimschicht eindringende Salzsäure abgepuffert werden. In der Antrumregion sind in das Schleimhautepithel spezialisierte endokrine Zellen eingelagert, die Gastrin bilden (G-Zellen). Dieses Hormon wird auf der Basalseite der Zellen ins Interstitium abgegeben und gelangt so ins Blut, und auf dem Blutweg erreicht es schließlich auch die Magendrüsen der Fundus-Corpus-Region, wo es die Säuresekretion stimuliert (und auch die Enzymsekretion der Hauptzellen). Die Säuresekretion besorgt eine primär-aktive H -K -Pumpe in der Membran der Belegzellen (Abb B). An der Regulation der Magensaftsekretion sind viele Prozesse beteiligt (Abb.13-11). Man unterscheidet drei Phasen der Sekretion: T Die nervale Phase (kephale Phase) wird vom Zentralnervensystem über den N. vagus gesteuert. Auf diesem Wege können psychische und emotionale Einflüsse die Magensekretion fördern. Auch reflektorische Effekte über Geruch und Geschmack verlaufen über diesen Weg und können so schon die B. Belegzelle Säure, Fett, Hyperosmolarität ph <2 Dehnung G-Zellen im Antrum N. vagus Pepsin, HCl Hemmung vom Duodenum her, über verschiedene Hormone: Sekretin, CCK, GIP Magendrüsen in Fundus und Corpus Histamin Peptide, Alkohol, Koffein usw. Gastrin Acetylcholin HCO 3 Cl Interstitium HCO 3 H 2 CO 3 H K Cl H ATP CO2 H 2 O K Lumen der Canaliculi HCl Abb A: Schema zur Regulation der Sekretionsprozesse im Magen. B: Säuresekretion in der Belegzelle. Magenlumen 341

20 Ernährung und Verdauung 342 Sekretionsprozesse einleiten, ehe die Nahrung den Magen erreicht (Appetitsaft). Cholinerge Fasern des Vagus stimulieren einerseits direkt die Sekretion in den Magendrüsen; andererseits innervieren sie die G-Zellen und lösen eine Gastrinbildung aus, was die Saftsekretion weiter fördert. T Von zentraler Bedeutung sind die im Magen selbst ablaufenden, organeigenen Regulationsprozesse, die gastrische Phase. Stimulierend auf die Saftsekretion wirkt die Dehnung des Magens, sowohl über einen direkten Effekt als auch über eine Stimulation der Gastrinzellen. Darüber hinaus fördern chemische Faktoren die Sekretion, insbesondere Eiweißspaltprodukte, aber auch andere Stoffe wie Alkohol und Koffein. Diese Einflüsse laufen überwiegend oder ausschließlich über die Stimulierung der G-Zellen. Gastrin stimuliert direkt die Belegzellen und fördert auch die Histaminfreisetzung. Histamin wird in Mastzellen der Magenschleimhaut gebildet und hat einen starken stimulierenden Effekt auf die Säuresekretion (über H 2 -Rezeptoren; H 2 -Rezeptorenblocker werden klinisch zur Dämpfung der Säuresekretion eingesetzt). Außerordentlich wichtig sind inhibitorische Prozesse, die einen Schutz gegen überstarke Säurebildung darstellen. Diesem Zweck dient die Hemmung der G-Zellen durch starke Säuerung. Bei einem ph-wert unter 2 im Antrumbereich wird die Gastrinausschüttung gehemmt. So wird die Einstellung des ph-wertes im Magen zu einem geschlossenen Regelkreis. T Im Rahmen der intestinalen Phase gibt es auch noch gewisse fördernde Einflüsse auf die Sekretion (über Gastrinzellen, die sich noch in der Duodenalschleimhaut finden). Wesentlich wichtiger aber sind hemmende Rückkopplungen zum Magen. Die Situation ist ähnlich wie bei der motorischen Rückkopplung zum Magen (vgl. Kap ). Säure, Hyperosmolarität und Fette bzw. freie Fettsäuren stimulieren die Bildung verschiedener Hormone in der Duodenalschleimhaut, die hemmend auf die Saftsekretion des Magens zurückwirken. Besonders wichtig sind die Hormone Sekretin, Cholecystokinin (CCK) und GIP (das zwei Namen trägt: gastric inhibitory peptide und glucosedependent insulin-releasing peptide). Auch nervale Mechanismen sind beteiligt. Die sympathische Innervation spielt eine geringere Rolle als die parasympathische. Sie entfaltet überwiegend inhibitorische Wirkungen, z. B. über eine Hemmung von Neuronen im ENS. Die komplizierten Regulationsprozesse für die Säuresekretion sind störanfällig. Es kann zu einer Schleimhautentzündung (Gastritis) kommen, oder zu umschriebenen Defekten der Schleimhaut (Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Ulcus ventriculi bzw. Ulcus duodeni), vgl. Kapitel 13.3 mit klinischem Beispiel. Die Gastrin bildenden Zellen können zu Tumoren entarten (Gastrinom; Zollinger-Ellison-Syndrom). Die damit verbundene exzessive Gastrinbildung führt zu ständig überhöhter Säuresekretion im Magen. Dies ist unter anderem mit Geschwürbildung in Magen und Duodenum verbunden Dünndarm, Pankreas und Leber/Galle Der Dünndarm ist der Hauptort für die chemische Aufarbeitung und Absorption der Nahrungsstoffe. Die Dünndarmschleimhaut selbst sezerniert 2 3l Flüssigkeit täglich. Zusätzlich werden am Anfang des Duodenums noch etwa 1,5l Pankreassaft und 0,5l Galle in den Darm geleitet (vgl. Abb.13-2). Die innere Oberfläche des Darmrohrs ist durch Bildung von Falten und Zotten, und vor allem durch die Mikrovilli des Bürstensaums vielfach vergrößert. Man schätzt die Absorptionsoberfläche des 3 m langen Dünndarms auf 200m 2. Die Motorik des Dünndarms hat die spezifischen Aufgaben dieses Darmabschnittes zu fördern. Durch ständige Durchmischung des Chymus ist für eine gute Verteilung der mit den Sekreten eingeleiteten Enzyme zu sorgen, zugleich soll ein guter Kontakt mit der absorbierenden Schleimhaut hergestellt werden. Dafür soll der Inhalt gleichmäßig, aber keineswegs zu schnell durch den Darm befördert werden, eine Verweildauer von 1 2h ist erwünscht. Dies alles besorgt die Segmentations- und Pendelrhythmik, die auf einem spontanen Rhythmus der glatten Darmmuskulatur basiert. Die Eigenfrequenz fällt vom Duodenum (12/min) zum Ileum hin ab (8/min; Frequenzgradient). Die Segmentationsbewegungen erscheinen bei grober Betrachtung als lokale, nicht fortgeleitete Kontraktionen, die lediglich durchmischen. In Wirklichkeit hat jede Welle die Tendenz zur Weiterleitung, sodass in Verbindung mit dem Frequenzgradienten für jede Segmentationswelle eine leichte propulsive Wirkung resultiert, die für den erwünschten langsamen Weitertransport des Chymus im Dünndarm ausreicht. Häufigere peristaltische Kontraktionen, die über größere Strecken analwärts fortschreiten, gehören nicht zum Normalbild der Dünndarmmotorik. Sie werden eher bei übersteigerter Motorik mit Durchfall gesehen. In den Grundprozessen ist die Segmentationsrhythmik des Dünndarms der Magenperistaltik sehr ähnlich. Nur sind im Dünndarm die Bedingungen für die myogene