Neuropsychologische Möglichkeiten bei der Demenzdiagnostik im ambulanten Setting

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1 Neuropsychologische Möglichkeiten bei der Demenzdiagnostik im ambulanten Setting A. Wagenbreth (B.Sc. Rehabilitationspsychologie) in Zusammenarbeit mit Fr. Prof. Dr. C. Wendel und B. Freitag (Dipl. Rehabilitationspsychologie) Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) Fachbereich: Angewandte Humanwissenschaften Studiengang: Rehabilitationspsychologie (M.Sc.) 1 Zusammenfassung Aufgrund der zunehmenden Brisanz der Thematik befasste sich meine Bachelor-Thesis mit dem Thema Demenz, wobei der Schwerpunkt auf der neuropsychologischen Diagnostik, also der psychometrischen Erfassung kognitiver und nicht-kognitiver Symptome, lag. Der Thematik nährte ich mich durch das Praxisprojekt Flechtwerk Demenz der Fachhochschule Magdeburg- Stendal. An dieser Stelle werden wichtige Erkenntnisse aus Praxis und Forschung zum Thema neuropsychologische Demenzdiagnostik erläutert und versorgungsrelevante Aspekte der Arbeit kurz zusammengefasst. Mit meiner Arbeit sollte der Grundstein gelegt werden, weitere Überlegungen hinsichtlich der Möglichkeiten im Rahmen des Projektes Verbesserungen im diagnostischen und psychotherapeutischen Bereich, nach dem Vorbild einer Gedächtnisambulanz, für die Region Altmark auszubauen. 2 Vorüberlegung Das Praxisprojekt Demenz wurde im Sommersemester 2007 von Prof. Dr. Claudia Wendel ins Leben gerufen. Von Beginn an war es konzeptionell vorgesehen in den Bereichen Wissens- und Informationsvermittlung zu arbeiten, sowie ein niederschwelliges psychosoziales Beratungsangebot für Betroffene und Angehörige anzubieten. Im Projekt wirken StudentInnen aus dem Bachelor-, Master- und Diplomstudiengang Rehabilitationspsychologie der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) mit. Hinter dem Namen Flechtwerk Demenz steckt die Idee einer besonderen Vernetzung der verschiedenen Institutionen in der Altmark und der Fachhochschule zum Themenschwerpunkt Demenz. Zudem stellen der Begriff Flechtwerk und das dazu gehörige Logo, eines sich auflösenden Geflechts, die Verbindung zu dem der Krankheit Demenz zugrundeliegenden progredienten neuronalen Degenerationsprozesses dar. Die StudentInnen arbeiten eng mit Angehörigen und deren Betroffenen sowie mit Institutionen der Region, wie Haus- und Fachärzten, Therapeuten und Pflegeeinrichtungen, zusammen. Sie versuchen so, die mit der Krankheit und den Versorgungsdefiziten Fachhochschule Schmalkalden 1

2 verbundenen psychischen und emotionalen Belastungen bei Angehörigen und Betroffenen sowie der pflegenden Fachkräfte zu verringern. (siehe auch www. flechtwerk-demenz.de) 3 Überblick der Versorgungsstrukturen im Bereich der Demenzerkrankung und Demenzdiagnostik Die Diagnose Demenz stellt sowohl für den Betroffenen und deren Angehörige als auch für die Gesellschaft eine enorme Belastung dar. Auf der einen Seite stehen Leid und Trauer des Betroffenen. Auf der anderen Seiten stehen dessen Angehörige, die in der Pflege und Betreuung sowie in der persönlichen Auseinandersetzung mit der Erkrankung, wohl die größte Belastung tragen. Sowohl körperliche Erschöpfung als auch seelische Überforderung verstärken das Risiko, selbst an körperlichen oder seelischen Störungen zu erkranken. Die Erkrankung hat meist auch tiefgreifende finanzielle und soziale Folgen für die gesamte Familie (Wächtler, 2003). Weiterhin stellen Demenzen ebenso auf gesellschaftlicher Ebene eine große Belastung dar. Derzeit ist es die kostenintensivste Erkrankung des höheren Lebensalters (Bickel, 2001). Besonders hervor stechen die Pflegekosten bei frühzeitiger Heimeinweisung, aufgrund zu großer Belastung seitens der Angehörigen durch krankheitsbedingte schwierige Verhaltensweisen oder aufgrund des Mangels an Möglichkeit der Pflege und Betreuung von Angehörigen bei alleinstehenden Alten (Weyerer & Schäufele, 2004). Jüngere Studien zeigen jedoch, dass sowohl Früherkennung und Behandlung als auch Unterstützungsangebote für Angehörige die Belastung auf Seiten der Betroffenen und der Gesellschaft reduzieren können. Angehörige müssen in der Versorgung bedacht werden, denn häufig übernehmen sie die Pflege und müssen mit niederschwelligen Angeboten unterstützt werden. Der frühe Einsatz adäquater Therapie durch Antidementiva und nicht-medikamentösen Interventionen kann zu einem längeren Erhalt kognitiver Fähigkeiten und somit zur längeren Selbstständigkeit beitragen. Eine wesentliche Rolle kommt daher der Beratung, der psychosozialen Betreuung und Aufklärung der Angehörigen über die Krankheit, den Umgang mit Betroffenen sowie Entlastungsmöglichkeiten im Bereich der häuslichen Pflege zu. Die kostenintensiven Heimunterbringungen können verzögert werden und somit einen Beitrag zur Kostenreduzierung für das Gesundheitswesen leisten (Wächtler, 2003). Da niedergelassene Haus- und Fachärzte, aber auch professionelle Fachkräfte, wie Ergo-und Physiotherapeuten oder Pflegekräfte, häufig nicht auf die Diagnostik bzw. Behandlung und Betreuung von Demenzerkrankten spezialisiert sind, besteht ein dringender Fortbildungsbedarf in diesem Bereich. Eine große Bedeutung bei der Demenzdiagnostik und -behandlung und Angehörigenarbeit 11. Nachwuchswissenschaftlerkonferenz 14. April

3 haben die sogenannten Gedächtnisambulanzen (Lautenschlager & Kurz, 2009). Veränderungen in der Qualität und Struktur des Versorgungssystems sind längst überfällig. Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage der Verteilung der zur Verfügung stehenden Ressourcen. Erkrankungen im Alter weisen auf die Notwendigkeit einer altersentsprechenden Versorgung hin, mit den zwei Hauptmerkmalen der bedürfnisgerechten Koordination und Vernetzung von Leistungen und Akteuren (Kritische Medizin im Argument, 2004). Es müssen rechtzeitig Weichen für die Entwicklung von bedürfnisorientierten und gemeindenahen Hilfs- und Versorgungsnetzen. Erhebliche Anstrengungen auf vielen Ebenen des Gesundheits- und Sozialwesens sind dringend nötig, um zukunftsfähige, finanzierbare Angebote zu entwickeln (Wächtler, 2003). Veränderungen auf primär-präventiver Ebene (Früherkennung und Diagnostik), die zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Demenzverdacht unerlässlich scheinen, sind die Überarbeitung und Durchsetzung von diagnostischen und therapeutischen Richtlinien und die Aufnahme der Demenzthematik in die Ausbildung der Ärzte und Fachleute (Weyerer & Schäufele, 2004). Gründe für die Nicht-Inanspruchnahme pharmazeutischer Ressourcen auf sekundär-präventiver Ebene (Behandlung) sind neben den fehlenden Fachkenntnissen, die engen Budgets der Ärzte und die, auch unter Fachpersonen vorherrschende, Tabuisierung und Stigmatisierung. Besonders selten werden die nicht-medikamentösen Interventionen verschrieben, die einigen Studien zufolge zum längeren Erhalt der Selbstständigkeit des Betroffenen führen können (Weyerer & Schäufele, 2004). Die größten Versorgungsdefizite bestehen jedoch auf tertiär-präventiver Ebene (Pflege). Nicht nur personelle und finanzielle Probleme, sondern vor allem konzeptuelle Mängel beschreiben die derzeitige Pflegesituation (Weyerer & Schäufele, 2004). 4 Demenz Das demenzielle Syndrom ist ein übergeordneter Begriff für progrediente neurodegenerative Erkrankungen, welche typischerweise mit dem Alter assoziiert werden, da sie selten vor der sechsten Lebensdekade auftreten. Sie umfassen ein breites Spektrum von Erkrankungen, welche mit massiven kognitiven und mnestischen Einbußen einhergehen. Diese führen im fortschreitenden Verlauf zu wachsenden Einschränkungen der Alltagsfunktionen und selbstständigen Lebensführung der Betroffenen bis hin zum Tod (Martin & Schelling, 2005, Wächtler, 2003). Es kann grundlegendend zwischen primären Demenzformen unterschieden werden, denen ein progredienter degenerativer Prozess zugrunde liegt und bei denen als einziges oder als Leitsymptom eine Demenz zugrundeliegt sowie den sekundären Demenzen. Letztere können in Folge anderer Störungen Fachhochschule Schmalkalden 3

4 wie affektive Psychosen, systemische Erkrankungen oder als Folge von Medikamenteneinnahme auftreten. Diese sind potentiell behandelbar insofern die Grunderkrankung behandelbar oder heilbar ist. Sie sollten möglichst schnell erkannt und behandelt werden, um eine Chronifizierung oder andere schwerwiegende Gesundheitsfolgen zu vermeiden. Neben der Bestimmung des Vorliegens einer Demenz, muss die Demenzform differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Die einzelnen Formen der Demenz zeigen sich besonders anfänglich mit unterschiedlichen Kernsymptomen und sind nach ihrer zugrunde liegenden Ätiologie unterteilt. Die Abgrenzung der Formen untereinander ist jedoch aufgrund ähnlicher Symptomatik und des nicht seltenen Auftretens von Mischtypen nicht immer eindeutig. Dennoch ist die Differentialdiagnostik eine wichtige Voraussetzung für eine adäquate Behandlung der Betroffenen (Wächtler, 2003). Die Frühsymptome können meist lange Zeit kompensiert werden und behindern die Frühdiagnostik. In der neuropsychologischen Diagnostik sind diese daher von besonderem Interesse. Die kognitiven, mnestischen und manchmal auch motorischen Beeinträchtigungen erschweren zunehmend die Erfüllung alltäglicher Aufgaben. Komplizierte Aufgaben können nicht mehr ausgeführt werden und es können aufgrund der bemerkten Defizite Frustrationen, Ängste oder depressive Verstimmungen auftreten (Wächtler, 2003). Eine möglichst früh einsetzende Intervention kann nicht zur Heilung, aber Verlangsamung des progredienten Verlaufs und zur Behandlung der Symptome beitragen. Dennoch werden in der hausärztlichen Praxis die Symptome einer beginnenden Demenz meist übersehen oder aber unzureichend als erste Krankheitsanzeichen anerkannt. Verschiedene Untersuchungen beschäftigten sich bereits mit Rolle der Hausärzte als Schnittstelle für die Einleitung weiterer Behandlungsschritte. Neben der klinischen und apparativen Diagnostik stellt die neuropsychologische Diagnostik zunehmend einen Schwerpunkt der Demenzdiagnostik dar (DGGPP, 2004). 5 Neuropsychologische Diagnostik der Demenz Demenzen zeigen sich in unterschiedlichen kognitiven Symptomen, wie Gedächtnisdefiziten, Einschränkung der Exekutivfunktionen, Agnosie, Apraxie, Aphasie bzw. bei anderen Demenzformen mit fluktuierenden kognitiven Leistungsdefiziten oder Persönlichkeitsveränderungen, aber auch in nichtkognitiven Symptomen wie beispielsweise Halluzinationen, Aggressionen, Weglauftendenzen, Unruhe, Ängste und Depressionen. Internationale Leitlinien stimmen im Wesentlichen darin überein, dass neben der klinischen Untersuchung 11. Nachwuchswissenschaftlerkonferenz 14. April

5 neuropsychologische und bildgebende Verfahren empfohlen werden (Reischies, 2005) wurden aktuelle Leitlinien zur Professionalisierung diagnostischer und therapeutischer Handlungen für Allgemeinmediziner und Fachärzte entwickelt, um neurologische und psychische Störungen (unter anderem Demenz) von niedergelassenen und stationär arbeitenden Fachärzten erkennbar zu machen. Im Allgemeinen besteht die neuropsychologische Untersuchung aus der Anamnese, den Fragebogentests und der Verhaltensbeobachtung (Wallesch & Förstl, 2005). Aufgaben solcher neuropsychologischen Untersuchungen sind die Früherkennung und Differentialdiagnostik mit der Abgrenzung zu anderen Störungen mit kognitiven Symptomen und auch der Demenztypen untereinander. Des Weiteren können neuropsychologische Verfahren zur Verlaufsbeobachtung und -kontrolle sowie zur Schweregradbeurteilung herangezogen werden. Die neuropsychologische Diagnostik wird auch dazu eingesetzt anhand des erstellten Leistungsprofils eine möglichst individuell angepasste Intervention zu ermöglichen und deren Wirkung zu überprüfen (Münte, 2009). Es gibt verschiedene Arten standardisierter psychometrischer Testverfahren, die je nach Einsatzgebiet von großem Nutzen sein können. Für die Früherkennung oder die Verlaufsbeobachtung in der Haus- oder Facharztpraxis können Screeninginstrumente eingesetzt werden. Diese sind für die Demenzdiagnostik entwickelte kognitive Kurztests, welche anhand weniger Items eine möglichst globale Einschätzung des kognitiven Status einer Person ermöglichen sollen (Wallesch & Förstl, 2005). Prominente Verfahren sind der Mini-Mental-Status- Test (MMST) von Folstein, Folstein und McHugh (1975), der DemTect von Kessler, Calabrese, Kalbe und Berger (2000), der Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD) von Grass-Kapanke, Brieber, Pentzek, Ihl (2000), der Syndrom-Kurztest (SKT) von Lehfeld und Erzigkeit (1977) sowie der Uhrentest von Sunderland (1989). Screeninginstrumente erfassen verschiedene kognitive Bereiche, wie Orientierung, Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis, visuokonstruktive Fähigkeiten, Sprache und Rechnen (Forstmeier& Maercker, 2008). Sie sind jedoch nicht sensitiv genug um Demenzen zu diagnostizieren und ihnen wird häufig vorgeworfen, dass sie Personen mit niedrigerem Ausgangsintelligenzniveau diskriminierten. Zudem spricht die niedrige Aufdeckungsrate einer Demenz von etwa 20-25% mittels Screening im Frühstadium in Hausarztpraxen gegen deren ausschließlichen Einsatz (Grass- Kapanke, Brieber, Pentzek, & Ihl, 2005). Vielmehr sollten verdächtige Ergebnisse eines Screenings dazu führen eine ausführliche Untersuchungen mittels standardisierter neuropsychologischer Demenztestbatterien oder spezieller Einzelfunktionstest, sogenannte flexible battery approach durchzuführen. Es wurde eine Vielzahl von Testbatterien für die Diagnose einer Demenz Fachhochschule Schmalkalden 5

6 entwickelt, mit deren Hilfe die Mängel der Screeningverfahren vermieden werden können. Auch hier wurde darauf geachtet zeitökonomisch die wesentlichen dementielle Defizite zu erfassen (Wallesch & Förstl, 2005). In der Untersuchung wird auf verschiedene kognitive Leistungsparameter, wie (figurales und verbales) Gedächtnis, Exekutivfunktionen, Aufmerksamkeit, Sprache, visuoperzeptive und räumliche Leistungen, fokussiert, die bereits im frühen Stadium einer Demenz betroffen sind (Bodner, Jenner, & Marksteiner, 2002). Neuropsychologische Profile, welche anhand von ausführlichen Testbatterien erstellt werden können, bieten Aussagen über individuelle Stärken und Schwächen (Ivemeyer & Zerfaß, 2006). Hier haben sich einige Verfahren, wie CERAD, das 1986 vom Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease am National Institute on Aging entwickelt wurde, das Strukturierte Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt- (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie (SIDAM) von Zaudig,Mittelhammer & Hiller (1990), das Nürnberger Alters-Inventar (NAI) von Oswald und Fleischmann (1982) und die Alzheimer s Disease Assessment Scale (ADAS) von Kessler, Denzler und Markowitsch (1984) besonders bewährt. Spezifische Einzelfunktionstests können Untertests aus standardisierten Testbatterien, aber auch Kurztests zu einem bestimmten Bereich, wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Exekutivfunktionen oder Intelligenz, sein (Wallesch & Förstl, 2005), da sie aufgrund ihrer Testgüte und Altersnormierung zum Einsatz im Bereich der Gerontologie geeignet sind (Wächtler, 2003). Die spezifischen Leistungstests können zur Früherkennung, aber besonders bei klinisch unklaren differentialdiagnostischen Fällen zum Einsatz kommen (Wallesch & Förstl, 2005). Der Ausgangspunkt ist eine spezielle Fragestellung, die aus Anamnese und Vorbefunden abgeleitet wird und eine spezifische und ökonomische Testung ermöglicht, die zu einer konkreten Diagnose führt. Zudem können diese Funktionstests in Kombination mit einer Testbatterie erhoben werden, um die diagnostische Aussagekraft zu erhöhen. Diese Tests bieten einige Vorteile gegenüber standardisierten Testbatterien, doch für die Auswahl der Einzelfunktionstests sind besondere Kenntnisse erforderlich. Die neuropsychologischen Untersuchungen sollten nicht nur auf einer Einschätzung und Testung des Patienten basieren, sondern auch auf die Fremdbeurteilung pflegender Angehöriger oder Fachpersonen zurückgreifen. Ratingskalen werden zur Erfassung der Alltagskompetenz, Schweregradeinschätzung, Verhaltensstörungen (nicht-kognitiver Veränderungen) oder der Belastung der Angehörigen eingesetzt (Wallesch & Förstl, 2005). Ihnen kommt eine wachsende Bedeutung zu, da sie bei der Verlaufsbeobachtung nicht auf die Erfassung der kognitiven Veränderung, sondern auf die Therapieeffekte im Alltagsverhalten, 11. Nachwuchswissenschaftlerkonferenz 14. April

7 fokussieren. Sie erfassen inwieweit die selbstständige Alltagsführung aufgrund der kognitiven Funktionen beeinträchtigt ist. Die Skalen weisen eine höhere Validität auf, da sie einen Vergleich vom prämorbiden zum jetzigen Status erheben und damit Bildungs- oder Kulturunterschiede ignorieren (Ivemeyer & Zerfaß, 2006). Sie können sowohl als Einzelerhebung als auch als Integration in Testbatterien fungieren. Anerkannt sind in diesem Bereich die Reisberg-Skalen von Reisberg, Ferris et al. (1982), diverse ADL- und IADL-Skalen, der Barthel- Index von Mahoney und Barthel (1965) und die Nurses Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER) von Spiegel, Brunner, Ermini-Fünfschilling et al. (1991). 6 Fazit für die Praxis Nach Erörterung des aktuellen Praxisgeschehens im Kontext dementieller Veränderungsprozesse und der Analyse zur Verfügung stehender nationaler und internationaler Testverfahren, Konzeptionen und Versorgungsformen, werden zum Abschluss Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgung Demenzerkrankter in der Region Stendal zusammengetragen. Die Vorbilder der Gedächtnisambulanzen sind dabei richtungsweisend und werden dahingehend überprüft, inwiefern sie innerhalb des Praxisprojekts Flechtwerk Demenz der Fachhochschule Magdeburg-Stendal in ihren konzeptuellen Kernmerkmalen realisiert werden können. Im Projekt wurden im Sommersemester 2009 erstmals in Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Neurologen Patienten mit Demenz-Verdacht von Studenten des Praxisprojektes neuropsychologisch diagnostiziert und befundet. Neben der Diagnostik wurde separat eine Fremdanamnese mit einem Angehörigen erhoben und ein psychosoziales Beratungsangebot vermittelt. Nach gelingendem Pilot-Projekt könnte dieses Angebot in Zukunft ausgebaut werden. Die Studenten verfügen über die nötigen Kapazitäten eine ausführliche neuropsychologische Diagnostik durchzuführen und gleichzeitig kann Angehörigen die Möglichkeit einer Beratung und Vermittlung, wie z.b. Selbsthilfegruppen oder über rechtliche Aspekte und therapeutische Interventionen, geboten werden. Desweiteren können die Studenten durch fundiertes Fachwissen umfangreiche Wissensvermittlung in Form von Beratung und Vorträgen bieten. Die Studenten fundieren auf diesem Weg ihre psychotherapeutischen und neuropsychologischen Kenntnisse und Angehörigen und Betroffenen wird eine Bessere Versorgung im Bereich der Psychoedukation, Diagnostik sowie Beratung und Betreuung ermöglicht. Fachhochschule Schmalkalden 7

8 6 Literaturverzeichnis Bickel, H. ( ). Demenzen im Höheren Lebensalter: Schätzungen des Vorkommens und der Versorgungskosten. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, S Bodner, T., Jenner, C., & Marksteiner, J. (15 (4) 2002). Neuropsychologie in der Demenzdiagnostik. Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie, S DGGPP Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie. (2004). Empfehlungen zur Therapie demenzieller Erkrankungen. Berlin: DGGPP. Förstl, H., & Kurz, A. (2001). Demenz. In H. Förstl, Therapie neuro-psychiatrischer Erkrankungen im Alter (S ). München: Urban & Fischer. Forstmeier, S., & Maercker, A. (2008). Probleme des Alterns. Göttingen: Hogrefe. Grass-Kapanke, B., Brieber, S., Pentzek, M., & Ihl, R. (18 (3) 2005). Der TFDD- Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung. Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie, S Ivemeyer, D., & Zerfaß, R. (2006). Demenztests in der Parxis. München: Urban & Fischer. Kritische Medizin im Argument. (2004). Demenz als Versorgungsproblem. Hamburg: Argument. Lautenschlager, N. T., & Kurz, A. (2009). Gedächtnissprechstunden (Memory-Kliniken). In H. Förstl, Demenzen in Theorie und Praxis (S ). Heidelberg: Springer. Martin, M., & Schelling, H. R. (2005). Demenzen in Schlüsselbegriffen. Bern: Huber. Münte, T. F. (2009). Neuropsychologische Defizite bei Demenzerkrankungen. In W. Sturm, M. Herrmann, & T. F. Münte, Lehrbuch der klinischen Neuropsychologie- Grundlagen, Methoden, Diagnostik, Therapie. Heidelberg: Spektrum. Reischies, F. M. (18 (3) 2005). Screeninguntersuchungen und neuropsychologische Markertests in der Demenzdiagnostik. Zeitschrift für Gerontologie & -psychiatrie, S Stoppe, G. (2007). Demenz. München: Reinhardt UTB. von dem Knesebeck, O., Döhner, H., Kaduszkiewicz, H., van den Bussche, H., & von Renteln Kruse, W. (49 (2) 2006). Forschung zur Versorgung im höheren Lebensalter - Prävention, Case Management und Versorgung von Dementen. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, S Wächtler, C. (2003). Demenzen- Frühzeitig erkennen, aktiv behandeln, Betroffene und Angehörige effektiv unterstützen. Stuttgart: Thieme. Wallesch, C. W., & Förstl, H. (2005). Demenzen. Stuttgart: Thieme. Weyerer, S., & Schäufele, M. (17 (1) 2004). Die Versorgung dementer Patienten in Deutschland aus epidemiologischer Sicht. Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie, S Nachwuchswissenschaftlerkonferenz 14. April