Organische Psychische Störungen

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1 Organische Psychische Störungen Lernziele: 1) Akut: Delir Diagnostik & Therapie 2) Chronisch: Demenz Diagnostik & Therapie Prof. Dr. Christoph Laske

2 Organische psychische Störungen Primäre: krankhafte / diagnostizierbare Veränderungen des Gehirns Sekundäre: krankhafte / diagnostizierbare Veränderungen des Gesamtorganismus (systemische Krankheiten) Gesetz der Noxenunspezifität (Bonhoeffer) Trotz unterschiedlicher Ursachen oft gleiche psychopathologische Syndrome Akut (Typ Delir) vs. Chronisch (Typ Demenz)

3 Akute organische psychische Störungen Definition: Akute organische Veränderungen, die die Gehirnfunktion beeinträchtigt Klinisches Bild: Plötzlicher Beginn, fluktuierende Störungen kognitiver Fähigkeiten, der Psychomotorik und der Affektivität Prognose Gewöhnlich reversibel, falls die Ursache wegfällt oder erfolgreich behandelt wird

4 Akute organische psychische Störungen Störung Beispiele Metabolische Störungen Zirkulationsstörungen Infektionen Trauma Substanzen Medikamente Elektrolytstörungen, Hyper- und Hypoglykämie, hepatische und urämische Enzephalopathie, Hyperthyreose Hypoxie, Hirninfarkt, Vaskulitis, ICB Harnwegsinfekt, Sepsis, Encephalitis, Meningitis Schädel-Hirn-Trauma Intoxikationen mit oder Entzug von Alkohol, illegalen Drogen, Benzodiazepinen z.b. Anticholinergika (Antihistaminika, Atropin), Antipsychotika, Antidepressiva, Antiparkinsonmittel, Kortikosteroide, ACTH, Digitalis

5 Symptome des Delirs (ICD-10 F05) Störungen von: Bewusstsein (qualitativ, fluktuierend) Gedächtnis Orientierung des abstrakten Denkens und der Auffassung Psychomotorik Schlaf-Wach-Rhythmus Affektivität (Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie) Halluzinationen vegetative Störungen meist Tage bis wenige Wochen Beginn akut im Tagesverlauf wechselnd

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7 Klinischer Fall: 78-jährige Patientin mit M. Parkinson, Behandlung mit L-Dopa (4 x 100 mg) und Amantadin (3 x 100 mg), grauer Star Multiple Begleiterkrankungen, u.a. Gonarthrose (Einnahme von Diclofenac) Über Tage Entwicklung eines agitierten Verwirrtheitszustandes mit visuellen Halluzinationen in Form dunkler Gestalten (bei gleichbleibender Medikation) Labor: Kreatinin 1.4 mg/dl Diclofenac Nierenfunktionseinschränkung Akkumulation von Amantadin Delir

8 Delir ist auch: Postoperativer Verwirrtheitszustand (Durchgangssyndrom) Inzidenz 3-20 % Risikofaktoren: Narkose, Schmerzen, OP-Dauer, kritischer post-operativer Zustand Risikopatienten: Kleinkinder, alte Patienten, Schwerkranke Risiko-Operationen: Herzoperationen, große unfallchirurgische / bauchchirurgische Eingriffe

9 Therapie des Delirs Intensivmedizinische Betreuung Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution möglichst vertraute Umgebung schaffen Viel therapeutische Zuwendung Haloperidol 2-15mg/d Benzodiazepine, z.b. Lorazepam 1-4 mg/d

10 Therapie des Alkoholentzugs-Delirs Intensivmedizinische Betreuung Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution Clomethiazol (Distraneurin ) bis zu 2 Kapseln / 10 ml Mixtur alle 2 Stunden oral Komplikationen: Atemdepression, RR-Abfall, bronchiale Hypersekretion bei AAK > 1%0 => Haloperidol 5-10 mg bei leichterem vegetativen Entzug ggf. 4 x 0.15 mg Clonidin (Catapressan )

11 Chronische organische psychische Störungen Leitsymptom Gedächtnisstörungen das kennt jeder Namen - wie heißt diese Frau doch gleich? Einkaufen - was wollte ich noch mitbringen? Wohnung - wo ist meine Brille / Schlüssel? Termine - um wieviel Uhr war ich verabredet? Orientierung was wollte ich im Keller? Normale Vergeßlichkeit oder Krankheit / Demenz?

12 Demenz (lat. dementia): Diagnostische Leitlinien Leitsymptom Gedächtnisstörung + Störung von Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Urteilsvermögen Verschlechterung von Gefühlskontrolle, Sozialverhalten, Motivation Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens Symptome bestehen mindestens 6 Monate Auschluss anderer Ursachen (Scheindemenz bei Depression)

13 Alzheimer-Erkrankung Von der unbekannten Krankheit zur Volkserkrankung Auguste D. Vortrag 1906 in der Tübinger Psychiatrie

14 Prominente mit Alzheimer-Erkrankung Rita Hayworth James Doohan Ronald Reagan Helmut Schön Helmut Zacharias

15 Bevölkerungspyramiden von 1910 bis 2050 Wachsende Anzahl von älteren Menschen in der Gesellschaft

16 Alterabhängige Zunahme der Demenz- Erkrankungen

17 Demenz-Erkrankungen: nicht alles ist Alzheimer! Andere Lewy-Körper Mix Alzheimer Erkrankung (~58%) Durchblutung nach Wallesch & Förstl, 2005

18 Hirnablagerungen: Amyloid-Plaques und Tau-Fibrillen

19 Alzheimer-Entwicklung im Zeitverlauf Kognitive Leistung 100 % Gesund MCI Demenz Amyloid NFB Zeit Jahre 5-10 Jahre Präklinische Phase Klin. Phase Anhäufung von Amyloid-Plaques & neurofibrillärer Bündel (NFB) idealer Beginn präventiver Maßnahmen momentanes therapeutisches Fenster Beginn der Symptomatik

20 Kernsymptome der Alzheimer Demenz

21 Kernsymptome der Alzheimer Demenz

22 Nicht-kognitive Symptome bei Demenzerkrankungen Quelle: Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend

23 Demenzen: Diagnostik Anamnese (Symptomatik, Zeitverlauf, Zusatzsymptome) Psychopathologie (Gedächtnis, Orientierung, Denken...) internistisch-neurologische Untersuchung Testpsychologie (MMSE; DemTect; ADAS ) Labor (Schilddrüse, Vitamine...) Ultraschall der hirnversorgenden Arterien Hirnstrommessung (EEG) Schnittbild-Untersuchung des Gehirns (CT, MRT) ggf. Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) ggf. SPECT, PET, Hirnbiopsie => Aufgabe für den Facharzt (Psychiater / Neurologe)!

24 Uhrentest nach Shulman Leicht durchzuführender Test Auskunft über problemlösendes Denken und räumliche Leistungen Beurteilung: 1 = perfekt 2 = leichte visuell-räumliche Fehler 3 = Uhrzeit fehlerhaft, erhaltene visuell-räumliche Darstellung 4 = mittelgradige visuellräumliche Desorganisation 5 = schwergradige visuellräumliche Desorganisation 6 = keine Uhr erkennbar

25 Screening: DemTect Dauer: 10 Minuten - Kurzzeitgedächtnis - 1. Wortliste (1. Zeile vorlesen Wiedergabe Zeile Wiedergabe) Teller Hund Lampe Brief Apfel Hose Tisch Wiese Glas Baum Teller Hund Lampe Brief Apfel Hose Tisch Wiese Glas Baum Richtig erinnerte Begriffe (max. 20) - Flexibilität - Sprachproduktion - Aufmerksamkeit - Gedächtnisabruf Normierung < 60 Jahre, > 60 Jahre

26 Mini Mental Status nach Folstein Orientierung Maximale Punkte Zeit (Jahr, Datum, Monat, Wochentag, Jahreszeit) 5 Ort (Stadt, Bundesland, Land, Praxis, Stockwerk) 5 Gedächtnis/Merkfähigkeit Begriffe wiederholen (z. B. Auto, Blume, Kerze) 3 Aufmerksamkeit = 93-7 = 86-7 = etc. oder R A D I O rückwärts buchstabieren 5 Gedächtnis/Erinnerungsfähigkeit Sprache Begriffe aus wiederholen 3 Gegenstände bennennen (z. B. Armbanduhr, Stift)2 Satz nachsprechen Sie leiht ihm kein Geld mehr. 1 Exekutiv-Funktionen 3 Kommandos geben, 3 Handlungen ausführen 3 Schriftliche Anweisung lesen und befolgen lassen 1 Schreiben eines vollständigen Satzes 1 Motorische Funktionen Zeichnen zweier sich schneidender Fünfecke 1 maximal 30

27 Labor-Ausschlussdiagnostik bei Demenzverdacht Basisprogramm, immer durchzuführen: Blutbild CRP oder Blutsenkung (Hinweise für entzündliche/vaskulitische Erkrankungen) TSH (Hypothyreose) GOT, CK, LDH Harnstoff, Glukose (schwere internistische Erkrankungen) B12- und Folatspiegel

28 Vertiefte Labordiagnostik bei Demenzverdacht Bei begründetem Verdacht sinnvoll: Lues Differenzialblutbild HIV- und Borrelien-Serologie Kalzium, Phosphat (Hypoparathyreoidismus) immunologisches Screening einschließlich Schilddrüsen- Antikörpern Schwermetall-Screening (Blei, Quecksilber, Arsen) HbA1c (Diabetes) Kupfer-Clearance im 24-Stunden-Urin (Morbus Wilson) Vitamin- und Hormonspiegel (B1, B6, Niacin, Parathormon) ggf. Selen/Wismut bei Einnahme entsprechender Präparate

29 Demenz Diagnostik: Liquoruntersuchung Zellbild Proteine (Reiberschema) Ausschlussdiagnostik Beta-Amyloid 1-42 Phosphoryliertes Tau Bei speziellen Verdacht auf CJD: Protein Entweder stationär oder ambulant z.b. in unserer Memory Clinic

30 Hirnabbau bei Alzheimer-Erkrankung Kontrollperson Alzheimer-Patient

31 Positronen-Emissions-Tomographie (PET) Fluor-Desoxyglukose (FDG) Pittsburgh-Compound (PIB)

32 Alzheimer-Erkrankung: Was kann man tun? Spezielle Medikamente Acetylcholinesterase-Hemmer: Donezepil 5-10 mg/d (Aricept ) Rivastigmin 6-12 mg/d (Exelon ) Galantamin (Reminyl ) bis 24 mg/d => Magen-Darm-Beschwerden, Leberenzym-Erhöhung Memantine: Glutamat-Modulator (Axura, Ebixa, bis 20 mg / d (NMDA-Rezeptor) ältere Medikamente: Gingko biloba, Nimodipin, Piracetam, Pyritinol, Dihydroergotoxin

33 Behandlungserfolg Acetylcholinesterase-Hemmer Winblad et al., 2006

34 Behandlungserfolg Memantine (Glutamatmodulator) Reisberg et al., 2006

35 Alzheimer-Erkrankung: Was kann man tun? Behandlung von Begleitsymptomen Schlafstörungen, Erregung: niederpotente Neuroleptika Angst: Benzodiazepine, niederpotente Neuroleptika Delir: Clomethiazol, Diazepam Depression: Antidepressiva mit wenig Nebenwirkungen Wahn, Halluzinationen: hochpotente Neuroleptika Psychopharmaka immer vorsichtig beginnen! Psychopharmaka möglichst niedrig dosieren!

36 Therapiemöglichkeiten Antidementiva medikamentös Antidepressiva Antipsychotika Milieutherapie Physiotherapie Musiktherapie Nicht medikamentös Ergotherapie

37 Physiotherapie

38 Musiktherapie Aktive Musiktherapie Rezeptive Musiktherapie In Studien bevorzugt v. a. für schwer demente Pat.

39 Ergotherapie Wirkung auf Erhalt von Alltagsfunktionen als Teil eines Therapiekonzeptes nachgewiesen Kein isolierter Wirksamkeitsnachweis

40 Snoezelen Phantasieschöpfung aus den beiden Wörtern snuffelen (schnüffeln, schnuppern) und doezelen (dösen, schlummern) Definition: Aufenthalt in einem gemütlichen, angenehm warmen, duftenden Raum, in dem man, bequem liegend oder sitzend, umgeben von leisen Klängen und Melodien, Lichteffekte betrachten kann.

41 Alzheimer-Behandlung der Zukunft? neue Behandlungsansätze: bessere Medikamente (z.b. ß-Sekretase-Hemmer) Alzheimer-Impfung Gentherapie / Stammzellen? frühere Diagnostik für bessere Behandlung großer Forschungsbedarf!

42 DD: Normaldruck Hydrocephalus mit Demenz Trias: -Demenz -Inkontinenz -Gangstörung

43 Mikroangiopathie DD: Vaskuläre Demenz

44 Ausgeprägter Befund: Konfluierende Marklagerläsionen DD: Vaskuläre Demenz

45 DD: Vaskuläre Demenz Typischer Befund im CT: Vask. Läsionen + Residuen einer alten cerebralen Ischämie 45 Dr. F. Metzger

46 Lewy-Body-Demenz (McKeith et al. 2005) Zentrales Merkmal = Demenz, die mit Funktionseinschränkungen im Alltag einhergeht. Gedächtnisfunktion zu Beginn relativ gut erhalten häufig: Aufmerksamkeitsstörungen, Beeinträchtigungen der exekutiven und visuoperzeptiven Funktionen Kernmerkmale: Fluktuation der Kognition (v.a. Aufmerksamkeit u. Wachheit) Wiederkehrende ausgestaltete visuelle Halluzinationen Parkinson-Symptome Stark hinweisende Merkmale: Verhaltensstörungen im REM-Schlaf (Schreien, Sprechen,...) Ausgeprägte Neuroleptikaüberempfindlichkeit Verminderte dopaminerge Aktivität in den Basalganglien (SPECT oder PET)

47 Frontotemporale Demenzen Frontotemporale Demenzen ist ein Überbegriff für folgende Erkrankungen: Verhaltensvariante einer frontotemporalen Demenz (bvftd, entspricht dem nicht mehr gebräuchlichen Begriff des M. Pick) Primär progressive Aphasie (PNFA, progressive nichtflüssige Variante einer primären Aphasie semantische Demenz (SemD) logopenische Variante (einer primär progressiven Aphasie, LPA) frontotemporale Demenz mit einer Motorneuronerkrankung (FTD-ALS)

48 Frontotemporale Demenzen Witt K, Deuschl G, Bartsch T.: Frontotemporal dementias Nervenarzt Jan;84(1): doi: /s x.

49 Was kann man zur Vorbeugung tun?

50 Was kann man zur Vorbeugung tun?

51 Demenzprävention Fazit für die Praxis

52 Ambulante & (teil-)stationäre Behandlungen an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Tagesklinik Wielandshöhe & Gedächtnisambulanz Station 10

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54 Pathophysiologie

55 Alzheimer-Erkrankung: Ursachen Neuropathologie: Hirnabbau mit Nervenzellenverlust Plaques (Amyloid) Neurofibrillen (Tau-Protein) Genetik: 15 faches Risiko bei Apolipoprotein-E4 weniger als 1% dominanter Erbgang: Chromosomen 1, 14, 21 Neurochemie: Mangel von Acetylcholin Überschuß von Glutamat Sekretasen funktionieren nicht richtig

56 Frühe Methoden zur Diagnosesicherung Jack et al., Lancet Neurol. 2010

57 Transkranieller Ultraschall Doppler: Intima-Media-Dicke Autonome Testung CERAD (Teil 2) Nahinfrarot-Spektroskopie Quantitative Feinmotoriktestung (1) CERAD (Teil 1) 4 8 Accelerometer basierte motorisch Untersuchung Farbsehkreis Allgemeine Untersuchung Motorische Untersuchung (UPDRS- III) Biomaterial Quantitative Feinmotoriktestung (2) 3 2 Vagus evozierte Potenziale 1 Anamnese Anamnese RBD Anamnese Depression Riechtestung

58 Alzheimer-Erkrankung: Was kann man tun? Allgemeine Therapieprinzipien reizarme Umgebung (bei Erregung) beruhigende, verständnisvolle Zuwendung Reorientierungs-Training (ROT) und Validierung Optimierung von Herzfunktion, Wasser- und Elektrolythaushalt Behandlung von Infektionskrankheiten, Fiebersenkung Reduktion / Absetzen auslösender (Psycho)pharmaka

59 Entwicklung wesentlicher Symptome der Demenz im Krankheitsverlauf S y m p t o m s c h w e r e Kognition Stimmung Verhalten Motorik Schwere der Demenz

60 Medikamentöse Therapie leichtes- moderates- schweres Stadium Antidementiva Hirnleistung des Patienten +Antidepressiva +Antipsychotika nach Gauthier 1996