SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Berufsprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 203 Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 6 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit und melden Sie allfällig fehlende Seiten unverzüglich. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Lösungen inkl. Zusatzblätter am Ende der Prüfung abgeben. Einwände nach der Prüfung sind ausgeschlossen. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in Experte/in 2

2 Aufgabe Nr. : Tarifschutz 6 Erklären Sie, was unter Tarifschutz zu verstehen ist, und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 2.5 Einhaltung der vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise () KVG Artikel 44 Abs. () Höhere Tarife sind nicht zulässig () Aufgabe Nr..: Welche Ausnahmen gibt es von diesem Grundsatz? Die MiGeL unterliegt nicht dem Tarifschutz Aufgabe Nr..2 a) Kann ein Leistungserbringer den Tarifschutz nicht einhalten? Ja b) Welche Folgen und Pflichten ergeben sich hieraus? 2.5 Der Leistungserbringer muss seinen Ausstand () gegenüber der von der Kantonsregierung () bezeichneten Stelle melden () Die Versicherten müssen zuerst darüber informiert werden (), dass die Rechnungen aus der Grundversicherung nicht übernommen werden () Seite 2

3 Aufgabe Nr. 2: Versicherungspflicht Ausland 5 Herr Muster möchte seine wohlverdiente Rente in Spanien in Anspruch nehmen. Er hat sein ganzes Leben lang in der Schweiz gearbeitet, ist Schweizer und bezieht eine schweizerische Rente. Er würde gerne beim derzeitigen Versicherer bleiben. Er ruft Sie an, um sich in folgenden n nach seinen Möglichkeiten und Pflichten zu erkundigen: Kann er sein Versicherungsland wählen? Begründen Sie Ihre Antwort. Grundsätzlich müsste Herr Muster sich in der Schweiz versichern (). Da mit Spanien bilaterale Verträge bestehen, kann er zwischen der Schweiz und Spanien wählen (). Aufgabe Nr. 2.: Auf welchen massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) basiert Ihre Antwort? Verordnung 408/7 Korrekturhinweis: Bilaterale Verträge oder Abkommen der Bilateralen auch gelten lassen Auch gelten lassen: Personenfreizügigkeitsabkommen ; KVV Art. Abs. 2 lit d; KVG 95a Aufgabe Nr. 2.2: Kann er sich künftig in der Schweiz behandeln lassen? Beantworten Sie die Frage mit Ja oder Nein und begründen Sie Ihre Antwort. Ja (), es besteht ein Wahlrecht bei Versicherung in der Schweiz () Als Begründung auch gelten lassen: Für Notfälle Keine für: Nur Notfälle (da nicht richtig), da in der CH versichert genügt nicht, da der Hinweis auf das Wahlrecht fehlt Seite 3

4 Aufgabe Nr. 2: Versicherungspflicht Ausland (Fortsetzung) Aufgabe Nr. 2.3: Erläutern Sie in diesem Zusammenhang die Aufgaben der gemeinsamen Einrichtung KVG. 2 Regelt die Versicherungspflicht von Rentnern, die in einem Land der EU, in Norwegen oder Island leben () Dient als Bindeglied zwischen der Einrichtung in Spanien (zulässig: im Ausland) und dem Versicherer in der Schweiz () Auch gelten lassen: Versicherungspflicht: Wenn Hinweise auf die Befreiung angegeben wurde = Leistungsaushilfe: Hinweise auf die Leistungsaushilfe = Punkt Seite 4

5 Aufgabe Nr. 3: Militärdienst.5 Hans Muster sendet Ihnen um die Versicherungspflicht während des Militärdienstes zu sistieren einen Marschbefehl zu, in dem ein Dienstantritt am und eine Entlassung am angegeben ist. Antworten Sie ihm und stützen Sie sich dabei auf die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n):.5 Nach Art. 3 Abs. 4 KVG () ist eine Sistierung der Versicherungspflicht nicht möglich (), der Dienst muss mindestens 60 Tage dauern () Seite 5

6 Aufgabe Nr. 4: Krankenversicherer 5 Nennen Sie 5 Anforderungen für Krankenversicherer um die soziale Krankenversicherung durchzuführen: 5 Mögliche a) Anwendung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit b) Gleichbehandlung der Versicherten c) Nicht gewinnorientiert d) Eine Organisation, die die Einhaltung gesetzlicher Bestimmungen gewährleistet e) Jederzeit in der Lage sein, die finanziellen Pflichten zu erfüllen f) die Einzeltaggeldversicherung gemäss KVG anbieten g) Einen Sitz in der Schweiz haben h) Die soziale Krankenversicherung auch den versicherungspflichtigen Personen anbieten, die in einem Mitgliedstaat der EG, in Island oder in Norwegen wohnen Pkt. pro Antwort Seite 6

7 Aufgabe Nr. 5: Versicherungspflicht 5 Jeanne V. kam am aus Frankreich, um sich in der Schweiz niederzulassen. Sie ist schwanger und der Geburtstermin ist der Eine Woche nach der Entbindung, also am , ruft sie bei Ihnen an, um ihr Kind und sich selbst zu versichern, da sie vorher keine Zeit dafür gehabt hat. Wie antworten Sie ihr bezüglich: 5. Des Beginns der Versicherungsdeckung für ihr Kind und der fälligen Prämien. Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n):.5 Ab dem Zeitpunkt der Geburt (), Art. 5 Abs. KVG (), Prämie fällig seit der Geburt für den vollständigen Monat () 5.2 Des Beginns der Versicherungspflicht für Jeanne V. und der fälligen Prämien. Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n):.5 Bei einem verspäteten Beitritt () im Sinne von Art. 5 Abs. 2 KVG () wird sie ab dem Zeitpunkt der Anmeldung, d. h. ab dem , versichert () Antwort angepasst, da Frage nach Prämie und Versicherungsbeginn: Beginn per = Prämie für ganzen Monat oder ab = 0,5 Wenn nur verspäteter Beitritt stand = keine Welche Konsequenzen können sich im Fall Jeanne V. ergeben? Keine Übernahme vor dem entstandenen Kosten, da kein Versicherungsschutz besteht () Eine Zusatzprämie muss bezahlt werden, falls der Verzug nicht entschuldbar ist () Wenn Hinweise auf Konsequenzen bereits bei den Antworten in Frage 5.2 standen, diese bei Frage 5.3 gelten lassen. (Korrekturhinweis: sämtliche Gesetzesartikel im Rahmen dieser Problematik: Art. 5 KVG und Art. 8 KVV. ) Als Artikel auch x mit bewertet: KVG Art. 3 Abs. Seite 7

8 Aufgabe Nr. 6: Risikoausgleich 4.5 a) Welche Kriterien werden für die Berechnung des Risikoausgleichs verwendet? 3.5 Antworten: Geschlecht () Alter (), wobei die Altersgruppenzuteilung nach Geburtsjahren erfolgt (0,5) 3 Übernachtung im Spital/Pflegeheim im Vorjahr () b) Und bis wann ist der heutige Risikoausgleich gültig? Bis Ende 207 () Seite 8

9 Aufgabe Nr. 7: Freiwillige Taggeldversicherung 5 ) Jede Person unter 65 Jahren kann eine freiwillige Taggeldversicherung abschliessen. 2) Bereits bestehende Erkrankungen werden systematisch ausgeschlossen. 3) Bei Wechsel des Versicherers kann der neue Versicherer die Vorbehalte vom alten Versicherer weiterführen. 4) Eine Arbeitsfähigkeit von 75 % berechtigt zu einer verminderten Entschädigung von 25 %. 5) Bei umstrittenem Leistungsanspruch zwischen Kranken- und Invaliditätsversicherung ist die Krankenversicherung vorleistungspflichtig. 6) Der Versicherte ist berechtigt, in die Einzelversicherung zu wechseln, sofern er dies innerhalb von 3 Monaten ab Erhalt der Mitteilung geltend macht. 7) Die Taggeldleistungen sind für maximal 720 Tage pro Krankheitsfall zu leisten. 8) Die Taggelder bei Mutterschaft müssen nach der Niederkunft mindestens acht Wochen entrichtet werden. 9) Die von den Versicherern gebildeten Reserven dienen zur Sicherstellung der langfristigen Zahlungsfähigkeit und müssen ausreichen, um die Kosten für bereits eingetretene Krankheiten zu tragen. 0) Die Prämien für die Kollektivversicherung dürfen nicht von den Prämien für die individuelle Versicherung abweichen. pro richtige Antwort Seite 9

10 Aufgabe Nr. 8: Kostenbeteiligung 7 Zur Familie Brun gehören Frau Brun und ihre drei Kinder: Max, 0 Jahre, Jacques, 8 Jahre, und Delphine, 6 Jahre. Um Geld zu sparen, sind Frau Brun mit einer Franchise von CHF und ihre Kinder jeweils mit einer Franchise von CHF versichert. 5.5 Vervollständigen Sie die Leistungsabrechnung für Frau Brun. Pkte. Pkte. Kosten (chronologisch) Franchise Selbstbehalt Beteiligungen an Spitalkosten Pkte. Erstattung Krankenversicherung Anna Brun Januar 202 Arzt CHF März 202 Magnetic Ressonance Immaging (MRT) CHF Juni 202 Spitalaufenthalt 5 Tage CHF Oktober 202 Computer tomographie (CT) CHF November 202 Physiotherapie CHF Dezember 202 Physiotherapie CHF Folgefehler: Pro falsches Feld Abzug, für nicht Beachtung vom Maximalbetrag Puntke Abzug. Seite 0

11 Aufgabe Nr. 8: Kostenbeteiligung (Fortsetzung) Aufgabe Nr. 8.: Welche Kostenbeteiligung gilt für die Kinder der Familie Brun. Zeigen Sie den Berechnungsweg auf und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n):.5 ( )*2 = 900 () (Art. 93 Abs. 3 KVV) () ( )*2 = ; Resultat = Seite

12 Aufgabe Nr. 9: Aktuelles 5.5 Eine im Februar 202 vorgelegte Volksinitiative plädiert für einen radikalen Systemwechsel. Wie heisst diese Initiative? Initiative für eine öffentliche Krankenkasse ( Pkt.) oder sinngemässe Antworten z.b. Einheitskasse Aufgabe Nr. 9.: Was ist der zentrale Punkt dieser Initiative? Die soziale Krankenversicherung wird von einer einzigen nationalen Einrichtung ( Pkt.) öffentlichen Rechts getragen. Wenn nochmals Einheitskasse erwähnt wurd = Für ganzen Punkt, muss mehr erwähnt werden Aufgabe Nr. 9.2: Welchen Artikel muss bei Annahme bzw. Einführung angepasst werden? Kreuzen Sie die richtige Antwort an. a) BV 7 b) KVG 3 c) OR 324 a Falls Frage 9 und 9. falsch sind (z.b. DRG-Einführung), gibt es für diese Antwort keine, auch wenn das Kreuz richtig gesetzt wurde. Die Frage steht im direkten Zusammenhang mit 9 und 9.. Seite 2

13 Aufgabe Nr. 9: Aktuelles (Fortsetzung) Aufgabe Nr. 9.3: Der Risikoausgleichsmechanismus wird mit einer Verordnung, die am vom Bundesrat verabschiedet wurde, verbessert. An welchem Datum tritt die Verordnungsänderung in Kraft? Aufgabe Nr. 9.4: Was beinhaltet diese wichtige Änderung und weshalb wird sie eingeführt?.5 Berechnung des Ausgleichs im Folgejahr ( Pkt.) zur besseren Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten () für Umschreibung wie z.b. Vereinfachung des Risikoausgleich oder ähnliche Hinweise. Seite 3

14 Aufgabe Nr. 0: Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Kreuzen Sie jeweils die korrekte Antwort an: 5 Welche Leistung kann nicht von einem Chiropraktiker verschrieben werden? Gehhilfen (Krücke) Röntgen des Skeletts Arzneien der Gruppe Analgetika Leistungen im Bereich der Physiotherapie Welche Leistung kann die Apothekerin oder der Apotheker zu Lasten der Grundversicherung in Rechnung stellen: Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält Beratung bei Ernährungsfragen von Säuglingen Gewicht und Blutdruck messen Telefongespräch mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft:: mindestens fünf Ultraschallkontrollen in der normalen Schwangerschaft Amniozentese auf Wunsch der Schwangeren auch unter 35 Jahren in der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen Für Geburtsvorbereitung ein Betrag von CHF Welche vorbeugende Massnahme wird von der Versicherung abgedeckt: Ein Fitness-Abonnement bei einem anerkannten Zentrum Impfungen bei Auslandsreisen Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Zahnhygienische Behandlungen Unter Psychotherapie versteht man eine Behandlungsform, die: von der Versicherung für höchstens 40 Sitzungen bezahlt wird hauptsächlich auf Hypnose beruht ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt physische und psychische Erkrankungen betrifft Punkt pro richtige Antwort Seite 4

15 Aufgabe Nr. : VKL 5.5 Umschreiben Sie die nachstehenden Begriffe und nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) Stationäre Behandlung: Als stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. des Gesetzes gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Pflege, Behandlung im Spital oder im Geburtshaus () a. von mindestens 24 Stunden; () b. von mindestens 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird; () c. im Spital bei Überweisung in ein anderes Spital; () d. im Geburtshaus bei Überweisung in ein Spital; () e. bei Todesfällen. () Art. 3 VKL ().2 Langzeitbehandlung 2 Als Langzeitbehandlung nach den Artikeln 49 Abs. 4 und 50 des Gesetzes gelten Aufenthalte im Spital oder im Pflegeheim (), ohne dass nach medizinischer Indikation eine Behandlung () und Pflege oder eine medizinische Rehabilitation im Spital erforderlich ist (). Art. 6 VKL (). Seite 5

16 Aufgabe Nr. 2: Rechtsweg 5 Ich bin mit einem Schreiben meiner Versicherung über die Verweigerung einer Leistung nicht einverstanden. Was kann ich tun? (Geben Sie alle Möglichkeiten mit entsprechenden Details sowie den massgebende/n Rechtsgrundlage/n.an.) 5 Vom Versicherer, unter Angabe von Gründen und Rechtsmittelbelehrung eine schriftliche Verfügung gemäss Art. 49 ATSG (Antwort + Artikel ) verlangen. Innerhalb von dreissig Tagen Einsprache beim jeweiligen Versicherer erheben gemäss Art. 52 Abs. ATSG und Art. 85 KVG (Antwort + Artikel ) Einspracheentscheid durch den Versicherer innerhalb einer angemessenen Frist. Dieser muss gemäss Art. 52 Abs. 2 ATSG begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen sein (Antwort + Artikel ) Gemäss Art. 86 KVG und 56 ATSG innerhalb von dreissig Tagen Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erheben (Antwort + Artikel ) Gemäss Art. 9 KVG und Art. 62 ATSG Beschwerde beim Bundesgericht erheben (Antwort + Artikel ) Korrekturhinweis: Für die richtig genannten Artikel (Entweder ATSG oder KVG oder beides) gibt es einen halben Punkt. Für die Antwort gibt es ebenfalls einen halben Punkt. Seite 6