Eben habe ich s noch gewusst! Gedächtnis und Demenz

Transkript

1 Psychologische und soziologische Grundlagen der Eben habe ich s noch gewusst! Gedächtnis und Demenz MSE_P_201 ische Psychologie (Leitung PD Dr. Karin Lange) ische Soziologie (Leitung Prof. Dr. Siegfried Geyer)

2 Gliederung: Dies ist eine Auswahl der Vorlesungsthemen ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Auf Grund der Copyrights wurden Abbildungen weitestgehend gelöscht. Als Prüfungsgrundlage dienen die vollständigen Inhalte der Vorlesung. Gedächtnisleistungen und -Tests Inhalte, Systeme, Modelle Gedächtnisstrategien Kognitive Beinträchtigungen Demenz Demenzdiagnostik Betreuung demenzkranker Menschen

3 Gedächtnis Man muss erst beginnen, sein Gedächtnis zu verlieren, und sei s nur stückweise, um sich darüber klar zu werden, dass das Gedächtnis unser ganzes Leben ist. Ein Leben ohne Gedächtnis wäre kein Leben. Unser Gedächtnis ist unser Zusammenhalt, unser Grund, unser Handeln, unser Gefühl. Ohne Gedächtnis sind wir nichts... (Luis Buñuel ( ), 1982, S. 13)

4 Gedächtnispsychologie und? Ist das Kind trotz Frühgeburt geistig normal entwickelt? Führt die Herz-OP und die folgende intensiv-medizinische Behandlung zu Einbußen der kognitiven Leistungsfähigkeit? War der Jugendliche intellektuell in der Lage, die Folgen seiner Tat vorherzusehen? Kann die phenylalanin-bilanzierte Diät bei Jugendlichen mit PKU gelockert werden? Handelt es sich bei Herrn M. um eine Demenz? Darf er weiter mit dem Auto fahren? Kann er für sich Sorge tragen? Ist die neue Substanz bei einer Alzheimer Demenz wirksam?...stehen die Kosten in vertretbarem Verhältnis zum Nutzen (IQWiG)? Wie lassen sich die widersprüchlichen Angaben der Unfallbeobachter erklären? Wie glaubwürdig sind die Angaben eines 3.5-jährigen Mädchens?

5 Bitte merken Sie sich die folgenden Begriffe episodisch implizit ikonisch eidetisch rehearsal deklarativ explizit chunking echoisch semantisch prozedural

6 Geschichte der Gedächtnisforschung Fakten, die kurz vor einer Prüfung gepaukt werden, verschwinden bald wieder, wenn sie nicht auf früheren Lernprozessen aufbauen und danach hinreichend überdacht wurden. Herrmann Ebbinghaus 1885

7 Formen des Gedächtnisses Gedächtnis Expliziter Gedächtnisgebrauch: Bewusste Anstrengungen zur Wiedergewinnung von Informationen durch Gedächtnisprozesse deklarativ (explizit) Impliziter Gedächtnisgebrauch: Verfügbarkeit von Informationen durch Gedächtnisprozesse ohne bewusste Anstrengung, die Informationen zu enkodieren oder wiederherzustellen.

8 Modellstudiengang Formen des Gedächtnisses

9 Gedächtnis: mentale Prozesse Die mentale Fähigkeit, Informationen zu enkodieren, zu speichern und abzurufen Enkodierung: Informationen werden zur Aufnahme in das Gedächtnis bereitgestellt. Sie müssen dafür wahrgenommen und verarbeitet (konsolidiert) werden. Speicherung: Resultate der Verarbeitung werden im Gedächtnis repräsentiert und gespeichert. Abruf (retrieval): Enkodierte Informationen werden spontan oder nach Aufforderung zurückgerufen.

10 Gedächtnisprozesse sensorischer Speicher große Kapaität nur ms bis wenige sek Enkodierung Arbeits-/Kurzzeitgedächtnis bis zu 20 Sekunden Rehearsal anterograde Amnesie Konsolidierung Dekodierung (retrieval) retrograde Amnesie Langzeitgedächtnis praktisch unbegrenzt

11 Ultrakurzzeitgedächtnis Sensorische Speicher Speicherdauer nur wenige Millisekunden Sinneseindrücke der spezifischen Rezeptoren (sensorische und assoziative Kortexareale) visuell (ikonisch, ca. 1/2 sek. ), akustisch (echoisch 5 10 sek.), taktil, gustatorisch, olfaktorisch fortlaufende Aktualisierung durch Überscheibung aktive Verarbeitung (Kategorisierung) beeinflusst Erinnern eidetisches Gedächtnis (fotografisch)

12 Ultrakurzzeitgedächtnis Selektion: Herausfiltern unmittelbar relevanter Reize: Was ist Interessant? Was ist wichtig? Was ist bekannt? Selektionsprozess schützt vor Überlastung Gefühl der Kontinuität

13 Kurzzeitgedächtnis / Arbeitsgedächtnis Fokus des Bewusstseins (Prozess) kurze Speicherdauer (20 Sekunden) begrenzte Kapazität -> scharfe Bündelung der Aufmerksamkeit KZG fungiert als Arbeitsgedächtnis. Es ist bei allen kognitiven Funktionen wie Lernen, Sprechen, Verstehen und Schlussfolgern beteiligt. hier können kleine Informationsmengen aus dem LZG für wenige Sekunden bis Minuten gehalten werden Dies funktioniert nur, wenn Merkprozeß nicht durch andere Verarbeitungsleistungen unterbrochen wird -> Ebbinghaus

14 Kurzzeitgedächtnis / Arbeitsgedächtnis Gedächtnisspanne E S P D F C D U G F D P magische Zahl 7 ± 2 (Miller 1959) für die menschliche Gedächtnisspanne wahrscheinlich überschätzt 2 4 Items (Crowder 1979) Gedächtnisstrategien Mnemostrategien Rehearsal Chunking (chunk: bedeutungsvolle Informationseinheit) E S P D F C D U G F D P

15 Arbeitsgedächtnis Erweiterungsstrategien phonologische Schleife (phonological loop) hören der Information visuell-räumliches Notizbuch zentrale Exekutive. Kontrolle der Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis: kurzfristige spezifische Fokussierung

16 Gedächtnisprozesse sensorischer Speicher große Kapaität nur ms bis wenige sek Enkodierung Arbeits-/Kurzzeitgedächtnis bis zu 20 Sekunden Rehearsal anterograde Amnesie Konsolidierung Dekodierung (retrieval) retrograde Amnesie Langzeitgedächtnis praktisch unbegrenzt

17 Langzeitgedächtnis Enkodierung und Abruf Informationen können langfristig bis lebenslang gespeichert werden Die Kapazität des LZG gilt als unbegrenzt Einmal aufgenommene Informationen gehen nicht mehr verloren Vergessen: Abrufproblem (z.b. Name oder Rufnummer vergessen, diese jedoch sicher wieder erkennen können) Ursache: oft schlecht strukturiert, geordnet und falsch abgelegt

18 Langzeitgedächtnis Enkodierungsspezifität: besserer Abruf wenn Hinweisreize beim Enkodieren denen beim Abruf entsprechen (Tulving & Thomson 1973) (Musik, Geruch, Umgebung) Serieller Positionseffekt: Primacy-Effekt, Recency-Effekt

19 Langzeitgedächtnis Vergessen??? Interferenz: Hinweisreiz verweist nicht auf einen Inhalt Proaktive: bereits Gelerntes behindert neues Lernen (Patientenverhalten, Bewegungsabläufe) Retroaktive: neu Gelerntes behindert das Erinnern alter Inhalte (Zeugenaussagen) Stress (Cortisol), Depression, Motivation, Angst Alkohol, Nährstoffmangel Erinnern Kontext dient als Hinweisreiz Verarbeitungstiefe (levels of processing theory, Craig & Lockhard 1972) (Analyse, Interpretation, Vergleich, Elaboration) Elaboriertes Wiederholen Mnemotechniken (method of loci, Assoziationen, Eselsbrücken) Metagedächtnis

20 Biologische Aspekte des Gedächtnisses Gibt es eine physiologische Gedächtnisspur im Gehirn? Ein Engramm? Methoden: Experimente der Natur (Unfälle); Bildgebende Verfahren Positronen-Emissions-Tomographie (PET) Funktionelle Magnetresonanztomographie (fmrt) Karl Lashley (1959): Ratten in Labyrinthen (Erinnerung wird proportional mit entferntem Kortexgewebe geringer) unabhängig vom genauen Areal Diskrete Arten von Wissen werden in eingegrenzten Gehirnregionen verarbeitet und abgelegt (Markowitsch 2000) Unterschiedliche Hirnregionen sind beim impliziten und expliziten Gedächtnis (Temporallappen) aktiviert (Squire & Zola 1996)

21 Biologische Aspekte des Gedächtnisses Cerebellum: prozedurales Gedächtnis, Inhalte, die durch Wiederholen erworben werden, klassische Konditionieren Striatum: Gewohnheitsbildung, Reiz- Reaktionsverbindungen Cerebraler Kortex: sensorisches Gedächtnis und Assoziationen zwischen Sinneseindrücken Amygdala und Hippocampus: deklaratives Gedächtnis, Inhalte mit emotionaler Bedeutung, Kausalbeziehungen Thalamus, Hypothalamus: Korsakoff-Syndrom durch strukturelle Schädigung Aufgabe: semantische Kategorisierung von Worten (Pilgrim et al.)

22 Biologische Aspekte des Gedächtnisses Endel Tulving et al. (1994): HERA-Theorie (Hemispheric Encoding and Retrieval Asymmetry): Arbeitsteilung beim episodischen und semantischen Gedächtnis zwischen linkem (Enkodieren) und rechtem (Abruf/retrieval) präfrontalem Kortex.

23 Klinische Relevanz Wie verarbeiten Patienten Informationen, was hilft bei der Speicherung? Wie sind Gedächtnisstörungen zu bewerten? Welche Hilfen sind für Patienten mit Gedächtnisstörungen denkbar?

24 Gedächtnisstörungen / Amnesie Schwerwiegende Beeinträchtigung von Lernfähigkeit und Gedächtnis retrograd (gestörte Konsolidierung) anterograd (KZG funktionsfähig, aber Konsolidierung gestört) dissoziativ (spezifische belastende Ereignisse)

25 Ursachen: Gedächtnisstörungen neurodegenerative Erkrankungen, Schlaganfall, vaskuläre Demenzen, Epilepsie, mechanische Erschütterung, Hirntumor, Intoxikation (Alkohol), HIV, Enzephalitis, Morbus Parkinson, Vitaminmangelzustände, Flüssigkeitsmangel, Psycho-Trauma, Depression, Stress,.. Inaktivität, geringe Anregung, sensorische Defizite, Verlust an Synapsen, verringerte Plastizität des Gehirns

26 Modellstudiengang

27 Kognitive Leistungen im Alter wenig Beeinträchtigung: Altgedächtnis Erfahrungswissen Allgemeinwissen Sprachverständnis Differentielles kognitives Altern eher beeinträchtigt: Orientierungsfähigkeit abstraktes Denken episodisches Gedächtnis (Encodierung) Informationsverarbeitung Aufmerksamkeitsvermögen Verarbeitungsgeschwindigkeit

28 Normales Altern der Gedächtnisleistung Kognitives Altern ist selektiv, nicht uniform Kapazität: reduzierter Umfang gleichzeitig verfügbarer Informationen Verarbeitung: Erschwertes Behalten neuer Informationen, beeinträchtigtes Verschlüsseln, Verknüpfen und Memorieren neuer Inhalte, reduzierte Aufnahme, Tempo: Verarbeitungs- und Suchtempo im Arbeitsgedächtnis geringer Abruf: beeinträchtigte Suchprozesse Dedifferenzierung: Verschmelzung vormals unabhängiger Gedächtnisleistungen Fähigkeiten passen sich veränderten Aufgaben an. Training kann effektiv sein

29 Biologisches Alter vs. kalendarisches Alter Berliner Altersstudie (Baltes et al. 1995) Intelligenz Große Unterschiede zwischen Menschen gleichen Alters in allen Aspekten der Leistungsfähigkeit und psychischen Verfassung abhängig von Persönlichkeit und Umwelt. Lebenszufriedenheit im Alter ist nicht nur von objektiven Gegebenheiten abhängig, sondern entscheidend von der subjektiven Wahrnehmung und Bewertung der Betroffenen und von ihren jeweiligen Wertund Zielvorstellungen Selektive Optimierung mittels Kompensation H. Thomae (Kognitive Theorie des Alterns)

30 Dementielle Erkrankungen im Alter Klassifikation Syndrom, kein einheitliches Krankheitsbild ca. 80 % primäre degenerative Demenzen v. a. Morbus Alzheimer, Multi-Infarkt-Demenz, Morbus Parkinson ca % sekundäre Formen (z. B. Stoffwechsel, Alkohol, Hypothyreose, Verletzungen, Dehydratation), die z. T. zu beeinflussen sind, auch Depression

31 Dementielle Erkrankungen im Alter Prävalenz in Deutschland neben Depression häufigste psychiatrische Erkrankung im Alter (mehr als 1 Mio. Betroffene) Punktprävalenz bei über 65jährigen 8-13 % mit dem Alter ansteigend (über 90jährige 25 % - 42 %) ca. 60 % Demenz vom Alzheimer Typ (DAT) höchste Pflegestufen zu % Demenz 26 Milliarden Behandlungs- und Pflegekosten (4. Altenbericht Bundesregierung 2001) 2010 geschätzt ca. 36,3 Milliarden

32 Dementielle Erkrankungen im Alter Alzheimer-Demenz 60 % der Fälle Proteinablagerungen (Plaques, Fibrillen) in der Hirnrinde; Zahl der Synapsen sinkt Acetylcholinmangel führt zu Gedächtnisstörungen schleichend beginnend, langsam progredient Vaskuläre Demenz Mischform 15 % der Fälle Mikro- und Makroangiopathie, Insult abrupt beginnend, leichte Besserung, bis zum nächsten Ereignis ungleiche Verteilung der Defizite

33 Demenz (Morbus Alzheimer) Klinik Kognitive Leistungen: Denken, Orientierung, Urteilsvermögen, Auffassung, Kurzzeitgedächtnis, Lernfähigkeit, Sprache, visuelle Wahrnehmung, räumlich, zeitliche Orientierung gestört Apraxie Agnosie Persönlichkeitsveränderungen 70 % depressive Symptome initial vermehrte Unruhe, Apathie, gestörter Schlaf-Wach- Rhythmus später kaum Krankheitseinsicht Klinischer Verlauf der DAT Mittel ca. 8 Jahre (2-15 Jahre)

34 Dementielle Erkrankungen im Alter Diagnostik (DSM IV 1998 ICD F0.) Progrediente Störungen des Gedächtnisses und des Denkens, des Urteilsvermögens, Aphasie, Apraxie oder Agnosie, Persönlichkeitsveränderungen Beeinträchtigung mindestens eines weiteren neuropsychologischen Teilbereichs alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung Symptomatik seit mindestens 6 Monaten Schweregrad: leicht. mittel, schwer

35 Demenz-Diagnostik: Vorüberlegung Demenzdiagnostik? Valide und reliable Ergebnisse? Diagnose und deren Folgen? Diagnose durch Fachärzte / Gedächtnissprechstunden?

36 Normales Altern - Frühstadium Demenz? Vergesslichkeit allein reicht nicht Hinweise: Soziale Auffälligkeit / Veränderungen der Persönlichkeit Orientierungsprobleme Gedächtnisprobleme (KZG) andere Bereiche der Intelligenz wenig beeinflusst wenig Einschränkungen in der alltäglichen Aktivität Kombination: Risikoprofil; Fremdeinschätzung, ADL- Skalen (Selbstständigkeit, Alltagsfunktionen,..)

37 Psychometrische Tests...sind wissenschaftliche Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmale mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung.sind standardisiert / normiert... sind Zusammenstellung von Fragen, Aufgaben oder Aktivitäten (Items).erfüllen spezifische Qualitätskriterien (Gütekriterien)..z. B. Gedächtnis, Intelligenz, Depression, Demenz, spezifische Leistungseinbußen..

38 Gütekriterien psychologischer Messinstrumente Objektivität: unabhängige Durchführung, Auswertung und Interpretation Reliabilität (Zuverlässigkeit): Wie genau wird gemessen? Retest-Reliabilität, Paralleltest-Reliabilität Validität (Gültigkeit); Wird das gemessen, was gemessen werden soll? Inhaltsvalidität: direkter Bezug der Items zum Thema Kriterienbezogene Validität: späterer Erfolg, Vorhersageleistung Konstruktvalidität: theoretische Aussagen über das Material werden mit anderen Verteilungen verglichen. Normierung: Vergleichsdaten großer Stichproben zur Interpretation individueller Daten Ökonomie: (Aufwand an Zeit, Material etc.)

39 Demenz-Diagnostik umfassende Anamnese (Eigen und Fremd) mit engen Angehörigen; Begleit- und Vorerkrankungen Psychometrische Untersuchung (z. B. Mini-Mental- Status-Test, funktionale Autonomie ADL-Skalen) Neurologisch-psychiatrische Untersuchung Labor, EEG, cerebrales CT, Dopplersonographie Funktionsdiagnostik (ggf. PET, bildgebende Verfahren) fachärztliche Abklärung (Gedächtnissprechstunde)

40 Modellstudiengang

41 Modellstudiengang

42 Demenzskala: : NOSGER - Fremdanamnese alltagsorientierte Kompetenz Sozialverhalten Verhaltensstörung Gedächtnis Stimmung Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens Aktivitäten des täglichen Lebens

43 Modellstudiengang Demenzskala: NOSGER - Fremdanamnese alltagsorientierte Kompetenz

44 Medikamentöse Therapie der Demenz medikamentös wenig beeinflußbar, Antidementiva verfolgen das Ziel, ein Fortschreiten zu verlangsamen schweregradspezifische Behandlung Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) bei leichter bis mittelschwerer Demenz, Wirksamkeit individuell verschieden (Anstieg des Acetylcholinspiegels); Nebenwirkungen NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin (Zerstörung der Nervenzellen durch Glutamat wird verhindert) bei mittelgradiger Ausprägung Therapie der Begleitsymptome (Neuroleptika, Antidepressiva) aktuelle Diskussion: lassen sich die hohen Kosten durch den vergleichsweise geringen Effekt noch begründen? IQWiG

45 Dementielle Erkrankungen im Alter Psychosoziale Therapieangebote Psychosozial: individuelle Kompetenzen aufrechterhalten, Pflegende unterstützen Milieutherapie Realitätsorientierungstraining (Frühstadium) Validierung (spätere Stadien) Erinnerungstherapie Selbsterhaltungstherapie Angehörigenarbeit (Information, praktische Hilfen, psychologische Unterstützung)

46 Dementielle Erkrankungen im Alter Hilfreiches Verhalten von Beratern einfache klare Sätze und Anweisungen Zeit lassen für Entgegnungen oder Nachfragen Informationen bei Bedarf wiederholen keine Vorwürfe, sie kränken nur einfache Regeln und Routine orientiert an Gewohnheiten Verständnis zeigen, Eigenarten respektieren Großeltern nicht zu Kindern machen, Würde erhalten auf Anschuldigungen gelassen reagieren nicht der Kranke kränkt, sondern die Krankheit.. Angehörige fachgerecht informieren

47 Fazit: Gedächtnis hierarchische funktionale Struktur plastisch-adaptive Eigenschaften jedes funktionalen Hirnsystems Demenzen sind ein zentrales gesundheitliches Thema qualifizierte Diagnostik und angemessene Betreuung Prävention und gesellschaftlicher Konsens