Zitate von Eltern. Früherkennung. Lechmann: Früherkennung

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1 Praxis Forum Kindheit Erste Symptome und Früherkennung von Autismus-Spektrum-Störungen Claus Lechmann Dipl.-Psych., PP, KJP AutismusTherapieZentren KölnBonn Erwartungsdruck zur Früherkennung Zwaigenbaum et al.: Clinical Assessment amd Management of Toddlers In: Pediatrics 5, 2009 Empfehlung der American Academy of Pediatrics: Autismus- Screening aller 18 bis 24 Monate alten Kinder Neuere Prävalenzzahlen: 1 auf 100 Kinder haben ASS Eltern erkennen Auffälligkeiten im Schnitt zwischen 12 und 18 Monaten Die Diagnose für frühkindlichen Autismus wird in den USA im Schnitt mit 4 Jahren gestellt; in Deutschland beim frühkindlichen Autismus mit 6 Jahren, beim Asperger-Syndrom mit 9 Jahren (Noterdaeme et al. 2008) Zitate von Eltern Die Diagnose ist schon sehr betrüblich, aber schlimmer wäre es gewesen, wenn wir wieder nicht gewußt hätten, wo wir dran sind. Jetzt gibt es endlich einen Namen für seine Probleme und darüber sind wir froh und wissen jetzt, wo wir suchen Können und Hilfe bekommen. Früherkennung Baron-Cohen et al. (1992) Checkliste Autismus für Kleinkinder (Autorisierte deutsche Fassung: ATZ Köln) Teil A: Fragen an die Eltern Teil B: Gezielte Beobachtungen des Kindes in Standardsituationen 1

2 CHAT Teil A: Elternfragebogen 1. Lässt Ihr Kind sich gerne schaukeln; reitet es gerne auf Ihren Knien usw.? 2. Zeigt Ihr Kind Interesse an anderen Kindern? 3. Klettert Ihr Kind gerne auf Sachen, z.b. die Treppe hinauf? 4. Spielt Ihr Kind gerne Kuckuck oder Verstecken? 5. Spielt Ihr Kind Als -Ob-Spiele, z.b. mit einer Spielzeugtasse und einer Spielzeugteekanne SO TUN ALS OB es Tee einschenkt oder ähnliche Als-Ob-Spiele? 6. Zeigt ihr Kind mit dem Zeigefinger auf Dinge, die es haben MÖCHTE? 7. Zeigt Ihr Kind mit dem Zeigefinger auf Dinge, die es INTERESSANT findet? 8. Kann Ihr Kind mit kleinen Spielsachen (z.b. Autos oder Klötzen) richtig spielen, ohne sie einfach in den Mund zu stecken, dran herumzufummeln oder sie fallen zu lassen? 9. Bringt Ihr Kind Ihnen (Elternteil) Gegenstände, um Ihnen etwas zu ZEIGEN? CHAT Teil A 1. Lässt Ihr Kind sich gerne schaukeln; reitet es gerne auf Ihren Knien usw.? 2. Zeigt Ihr Kind Interesse an anderen Kindern? 3. Klettert Ihr Kind gerne auf Sachen, z.b. die Treppe hinauf? 4. Spielt Ihr Kind gerne Kuckuck oder Verstecken? 5. Spielt Ihr Kind Als -Ob-Spiele, z.b. mit einer Spielzeugtasse und einer Spielzeugteekanne SO TUN ALS OB es Tee einschenkt oder ähnliche Als-Ob-Spiele? 6. Zeigt ihr Kind mit dem Zeigefinger auf Dinge, die es haben MÖCHTE? 7. Zeigt Ihr Kind mit dem Zeigefinger auf Dinge, die es INTERESSANT findet? 8. Kann Ihr Kind mit kleinen Spielsachen (z.b. Autos oder Klötzen) richtig spielen, ohne sie einfach in den Mund zu stecken, dran herumzufummeln oder sie fallen zu lassen? 9. Bringt Ihr Kind Ihnen (Elternteil) Gegenstände, um Ihnen etwas zu ZEIGEN? CHAT Teil B: Direkte Beobachtung (Kurzfassung) B.II Kannst du mir einen Tee einschenken? Tut das Kind so, als ob es einen Tee einschenkt, trinkt usw.? B.III Wo ist das Licht / die Lampe? Zeig mir die Lampe! Zeigt das Kind mit dem Zeigefinger auf das Licht / die Lampe und schaut Sie dabei an? B.IV Guck mal! Da ist ein (nennen Sie den Gegenstand). Schaut sich das Kind um, damit es sieht, worauf sie zeigen? Schwierigkeiten der Früherkennung Regressive Verläufe bzw. late onset Abgrenzungen gegenüber Sinnesbehinderungen (rein) Geistig Behinderten 2

3 Wie häufig kommt eine genuine Verschlechterung des klinischen Verlaufs (Regression) vor? Geistige Behinderung Eine Geistige Behinderung spricht nicht gegen Autismus. Metaanalyse von 85 Studien zur Regression (Barger et al., ) Bei 32 % der Kinder mit ASS kam es zu einer Regression Durchschnittsalter: 19 Monate Es geht also nicht um die Frage: Autismus oder Geistige Behinderung? sondern Geistige Behinderung mit Autismus oder Geistige Behinderung ohne Autismus? Intelligenzverteilung Frühkindlicher Autismus mit geistiger Behinderung Cave: Komorbidität Jure et al. 1991: Retrospektive Studie frühere Untersuchungen 50-75% neuere Untersuchungen 25-50% 46 Kinder mit Hörbehinderung und Autismus ohne GB (High-functioning) frühere Untersuchungen % neuere Untersuchungen % Alter bei Diagnose der Hörbehinderung: des Autismus: 24 Monate 49 Monate 3

4 S3-Leitlinien Autismus Diagnose und Therapie von Autismus-Spektrum- Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter Interdisziplinäre Leitlinien der DGKJP und der DGPPN sowie der beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbände und Patientenorganisationen 2009 Erste Überlegungen 2010 Anmeldung als S3-Leitlinie Erstellung von Schlüsselfragen 2011 Entwicklung der Suchkriterien Literatursuche ab 1980 Gefunden: Knapp Artikel 2012 Gliederung der Langfassung Auswahl von Quellleitlinien Erste Texte 2015 Konsensuskonferenz: Diagnostikteil 2017 geplant: Interventionsteil Welches sind die Frühsymptome eines frühkindlichen Autismus? Untersuchungsdesigns: retrospektive Untersuchungen (Auswertung von Videoaufnahmen) prospektive Untersuchungen (Untersuchung an High-risk -Kindern) Wie hoch ist die Wiederholungs- Wahrscheinlichkeit? Die Wiederholungs-Wahrscheinlichkeit für Eltern eines Kindes mit ASS, ein weiteres Kind mit ASS zu bekommen, liegt bei % (Ozonoff et al., 2011; Sandin et al., 2014) Phänomen des reproductive stoppage (Wood et al., 2015) Reproductive Stoppage Wood et al., 2015 Untersuchung von 299 Familien mit 660 Kindern davon 327 mit ASD Wiederholungsrate bei einem Kind mit ASD: 24,7 % Bei zwei oder mehr: 50 % Starke Evidenz für das Phänomen Reproductive Stoppage führt wohl zu einer Unterschätzung der Wiederholungsrate 4

5 Evidence for ASD Recurrence Rates and Reproductive Stoppage From Large UK ASD Research Family Databases Frühsymptome unter 1 Jahr Symptomatik Quelle Studiendesign Alter ASS Sens. Entw. Verz. Spez. Typ. Entw. Spez. Asymmetrische Bewegung Esposito et Retrospektive al., 2009 Videoauswertung Wo. 18 0, Fehlende antizipatorische Bewegungen beim Füttern Brisson et al., 2012 Retrospektive Videoauswertung 4 6 Mon. 13 0,6 14 0,8 Schlechte Kopfhaltung Flanagan et al., 2012 Prospektive Studie 6 Monate 10 0,9 13 0,4 17 0,6 Seltener Einsatz von Gesten zur - sozialen Interaktion - Verhaltensregulation - Joint Attention Watson et al., Retrospektive Videoauswertung 9 12 Mon. 40 0,7 0,6 0,7 0,9 23 0,3 0,5 0,3 0,3 35 0,5 0,6 0,5 0,4 Seltener Lautierungen Patten et al., 2014 Retrospektive Videoauswertung 9 12 Mon. 23 0,8 14 0,6 Autism Research Volume 8, Issue 1, pages 73-81, 1 OCT 2014 DOI: /aur Rückschritte in der Kommunikation und keine vokale Imitation Rowberry Prospektive et al., 2015 Fragebogenstudie 12 Monate 16 0,6 36 0,9* 44 0,9* Konsensbasierte Empfehlung Alter < 12 Monate Für das Säuglingsalter liegen keine empirisch abgesicherten Merkmale zur Vorhersage einer späteren Autismus-Spektrum-Störung vor. Bei Kindern, die zwischen dem 10. und 12. Lebensmonat (bei der Krankheits- Früherkennungs-Untersuchung U6) Entwicklungsauffälligkeiten aufweisen, sollte eine zusätzliche Untersuchung im Alter zwischen 16 und 18 Monaten erfolgen, um zu überprüfen, ob die Auffälligkeiten zu diesem Zeitpunkt deutlicher geworden sind oder sich zurückgebildet haben. Dies wird auch empfohlen bei Kindern, deren Eltern zu diesem Zeitpunkt (U6) Sorgen über die Entwicklung ihres Kindes äußern. Wie entwickelt sich der Blickkontakt? Jones & Klin, Design: Prospektive Studie Probanden: 59 high-risk 51 low-risk Zeitpunkte: 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 15, 18, 24 Mo. Test: Video von Betreuungsperson Instrument: Eye-Tracker 5

6 Ergebnis 13 Kinder erfüllten mit 24 Monaten die Kriterien für eine ASS Der Blickkontakt war bei den Kindern, die mit 24 als autistisch diagnositziert wurden, nicht von Beginn an vermindert Erst zwischen dem 2. und 6. Lebensmonat verringerte sich der Blickkontakt Weitere Entwicklung des Blickverhaltens Eye-Tracker-Studie Ab 14 Monate nachweisbar: Vorliebe für geometrische Figuren als frühes Warnzeichen (Pierce et al., 2011) Frühsymptome ab 1 Jahr Frühsymptome ab 1 Jahr (Forts.) Symptomatik Quelle Studiendesign Alter ASS Sens. Entw.V Spez. Typ.En erz. tw. Spez. Ungewöhnliche Exploration von Objekten Ozonoff et al Prospektive Studie 12 Mon. 9 0,7 47 0,7 Keine Zeigegeste, um Interesse zu teilen Keine Winke-Geste zum Abschied 12 Mon. 9 0,8 13 0,9 12 Mon. 9 0,7 13 0,9 Kein Folgen der Zeigegeste 12 Mon. 9 0,6 16 0,7 Seltener Einsatz von Gesten Fehlende Reaktion am Namen Watson et al., Retrospektive Videoauswertung Mon. 27 0,6 16 0,6 16 0,7 12 Mon ,5 Seltenes soziales Lächeln Verlangsamte Flexibilität in der visuellen Anpassung 12 Mon. 9 0,5 16 0,8 Elsabbagh Prospektive Studie 14 Mon et al. Fehlende Imitation Mangelnder Blickkontakt 12 Mon. 9 0,8 13 0,6 12 Mon. 9 0,4 13 Vorliebe für geometrische Figuren Pierce et al Mon. 37 0,4 22 0,9 51 0,9 6

7 Konsensbasierte Empfehlung Alter Monate Bei Kleinkindern, bei denen die Eltern berichten oder in der Untersuchung zu beobachten ist, dass sie eines oder mehrere der folgenden Merkmale aufweisen: fehlendes oder verringertes Verfolgen der Blickrichtung einer anderen Person mangelnder oder fehlender Blickkontakt seltenes oder fehlendes Zeigen mit dem Finger, um eine andere Person auf etwas aufmerksam zu machen abgeschwächte oder fehlende Reaktion auf das Gerufen-Werden mit dem eigenen Namen Fortsetzung Rückschritt oder Verlust bereits erworbener Fähigkeiten in der Sprache oder sozialen Interaktion oder bei denen die Eltern zu diesem Zeitpunkt zunehmend Sorgen äußern hinsichtlich der Entwicklung ihres Kindes sollte die Differenzialdiagnose einer Autismus-Spektrum- Störung in Erwägung gezogen und anhand eines passenden Screening-Instrumentes überprüft werden. Sofern sich dabei der Verdacht erhärtet, sollte das Kind umgehend an eine auf Autismus-Spektrum-Störungen- Diagnostik spezialisierte Stelle überwiesen werden. Frühsymptome ab 1,5 Jahren Symptomatik Quelle Studiendesign Alter ASS Sens. Entw. Spez. Typ. Spez. Verz. Entw. Frühsymptome ab 1,5 Jahren Keine Zeigegeste, um Interesse 18 Mon. 30 0, ,9 zu teilen Dissana- yake, Mangelnder Blickkontakt Baron- Cohen et al, Mon ,0 23 0,6 18 Mon. 30 0, Keine mimische Reaktion bzw. kein Blickkontakt bei Not von anderen Menschen Charman et al., 1997 populations basierte 20 Mon , , ,6 Mangel an Verfolgen des Baron- 18 Mon ,6 23 Blickes Cohen et al, 1996 Fehlendes Bringen, um zu 18 Mon. 30 0, zeigen Dissana- yake, Fehlendes So-tun-als-ob -Spiel Baron- 18 Mon ,5 23 Cohen et al, 1996 Dissana- 18 Mon. 30 0,9 7 0,4 12 yake, 7

8 Die autistische Trias Frühkindlicher Autismus Interaktion Kommunikation Interessen und Aktivitäten Interaktion - nonverbale Interaktion - Beziehung zu Gleichaltrigen - sozio-emotionale Gegenseitigkeit - Interesse teilen Kommunikation - Fehlende oder verspätete Sprache ohne Kompensationsversuch - Relative Unfähigkeit, ein Gespräch zu führen - Stereotype oder ideosynkratische Sprache - Mangel an Als-ob- und Rollenspielen Interessen und Aktivitäten - stereotype und begrenzte Interessen - nicht funktionale Handlungen - motorische Manierismen - Beschäftigung mit Teilobjekten 8

9 Frühkindlicher Autismus F84.0 Desintegrative Störung F84.3 F 84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Atypischer Autismus F 84.1 Überaktive Störung +IQ- Minderung + Bewegungs stereotypien F84.4 Asperger- Syndrom F84.5 Sonstige TES F84.8 Rett- Syndrom F84.2 NNB TES F84.9 Welches sind die Frühsymptome eines Asperger-Syndroms? In einer retrospektiven Untersuchung (Kamp-Becker et al. 2010) wurden 10 Frühsymptome ermittelt: 1. Erste erinnerte Sorgen der Eltern: Kein, wenig oder inadäquater Kontakt 2. Auffälligkeiten im Kindergarten: Kein, wenig oder inadäquater Kontakt 3. Aktuelle Sorge: Stereotype Verhaltensweisen, Veränderungsängste oder sensorische Auffälligkeiten 4. Auffällige Reaktion auf Annäherung anderer Kinder 5. Eingeschränktes Fantasiespiel Frühsymptome des Asperger-Syndroms (Forts.) 6. Macht kaum Angebote etwas (Nahrung, Spielzeug etc.) zu teilen 7. Joint Attention: Benutzt selten die Zeigegeste mit begleitendem Blickkontakt 8. Soziales Geplauder: Spricht selten, nur um freundlich oder gesellig zu sein, sondern meist um Bedürfnisse mitzuteilen oder Informationen zu geben. 9. Stereotyper Sprachgebrauch 10. Zwanghafte und ritualisierte Verhaltensweisen Asperger-Syndrom Die Gillberg - Kriterien 1.Soziale Beeinträchtigung 2.Eingegrenzte Interessen 3.Repetitive Routinen 4.Rede- und Sprachbesonderheiten 5.Nonverbale Kommunikationsprobleme 6.Motorische Unbeholfenheit 9

10 Gibt es eine Autismus-Epidemie? Für das ganze Autismus-Spektrum werden teilweise Prävalenzraten von 1 % angegeben Mögliche Erklärungen: Veränderte Diagnosekriterien Andere Diagnostikinstrumente Erhöhte Sensibilisierung Frühere und bessere Erfassung Tatsächlicher Anstieg??? 10