Autismus-Spektrum-Störungen Diagnose Differentialdiagnose - Behandlung

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1 Autismus-Spektrum-Störungen Diagnose Differentialdiagnose - Behandlung PD Dr. Inge Kamp-Becker Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychosomatik und Psychotherapie, Philipps-Universität, Marburg Fachtagung Autismus, , Rathaus Twistringen

2 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Kriterien nach ICD-10/DSM-IV Eine Gruppe von Störungen, die durch qualitative Beeinträchtigungen in der gegenseitigen Interaktion und Kommunikation, sowie durch ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten charakterisiert sind. Beginn in der frühen Kindheit in allen Situationen persistieren über die Lebensspanne hohe phänotypische Heterogenität

3 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Klassifikation ICD 10 F 84.0 F 84.1 F 84.2 F 84.3 Frühkindlicher Autismus Atypischer Autismus Rett-Syndrom Desintegrative Störungen des Kindesalters F 84.4 HKS mit Intelligenzminderung/ Bewegungsstereotypien F 84.5 Asperger-Syndrom

4 Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion Mindestens drei der folgenden Bereiche: Unfähigkeit Blickkontakt, Mimik, Gestik zur Regulation sozialer Interaktion zu verwenden Auffällig wenig sozial moduliertes nonverbales Verhalten Unfähigkeit Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzunehmen kaum Interesse an anderen Kindern und an Phantasiespielen mit Gleichaltrigen fehlende Reaktion auf Annäherungsversuche anderer Unangemessene Kontaktaufnahme Unfähigkeit, Freundschaften einzugehen

5 Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit Theory of Mind Trösten andere Personen scheinen wie Gegenstände benutzt zu werden Mangel an geteilter Aufmerksamkeit und Freude Die Aufmerksamkeit anderer wird nicht auf Dinge gelenkt, um diese zu teilen

6 Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation und Sprache Einige Kinder entwickeln keine oder eine unverständliche Sprache Keine Kompensation der mangelnden Sprachfähigkeiten durch Mimik oder Gestik kein spontanes Imitieren der Handlungen anderer (bes. <4 J.) Stereotype, repetitive oder idiosynkratische sprachliche Äußerungen Neologismen Vertauschung der Personalpronomina (verzögerte) Echolalie kein sprachlicher Austausch im Sinne einer informellen Konversation

7 Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation und Sprache Prosodie: Intonation Sprechweise Pragmatik: Sprachverständnis Verständnis von sozialen Regeln Spielverhalten

8 Spielverhalten autistischer Kinder Funktionelles und sensomotorisches Spiel: Stereotypes Spiel, sensorische Interessen, Interesse an Teilen vom Spielmaterial. Kein symbolisches Spiel: wenig so-tun-als-ob. Kein interaktives Spielen.

9 Diagnostische Kriterien ICD-10 C. Begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten Stereotype und begrenzte Interessen Zwanghafte Anhänglichkeit an spezifische, nicht-funktionale Handlungen und Rituale Manierismen Vorherrschende Beschäftigung mit Teilobjekten oder nicht funktionalen Elementen des Spielmaterials

10 Begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten Sensorische Auffälligkeiten Hören Sehen Riechen, Schmecken Tasten Gleichgewicht Es zeigen sich sowohl Über- als auch Unterempfindlichkeiten

11 Hypersensitivität?? Keine bessere Sehschärfe bei ASS Bölte et al. 2012; Tavassoli et al Auffällige Reaktionen auf Geräusche / Geräuschempfindlichkeit in % der Fälle (eher bei low-functioning ASS) Baranek et al. 2007; Hitoglu et al Das absolute Gehör ist nicht mit Autismus assoziiert Dohn et al., 2012 Eine erhöhte auditive Diskriminationsfähigkeit findet sich lediglich in 1 von 5 Menschen mit ASS (weniger bei Asperger Syndrom) Jones et al. 2009

12 Hypersensitivität?? Sensorische Auffälligkeiten deutlich häufiger bei niedrigem Funktionsniveau, jüngeren Kindern und weniger spezifisch für Autismus-Spektrum-Störungen! Cuccaro et al. 2003; Carcani-Rathwell et al. 2006; Szatmari et al Keine Unterschiede bei erwachsenen Menschen mit ASS bei der Erkennung von mulisensorischen Reizen im Vergleich zu Gesunden! David et al. 2011; Magnée et al Besonderheiten in der Wahrnehmung/Sensorik usw. nicht universell bei ASS!

13 Begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten Sonderinteressen ungew. Intensität großes Wissen nicht-soziale Qualität relative Stagnation

14 Diagnosekriterien ICD-10 Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigung wechselseitiger sozialer Interaktionen Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster Unspezifische Probleme: Befürchtungen, Wutausbrüche, Schlaf- und Eßstörungen Manifestation vor dem 3. LJ

15 Diagnosekriterien ICD-10 Atypischer Autismus Qualitative Beeinträchtigung wechselseitiger sozialer Interaktionen Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster Manifestation vor dem 3. LJ Autismus mit atypischem Erkrankungsalter: Nach dem 3. Lebensjahr Autismus mit atypischer Symptomatologie Nicht alle Bereiche

16 Diagnosekriterien ICD 10 Asperger-Syndrom Qualitative Beeinträchtigung wechselseitiger sozialer Interaktionen wie beim frühkindlichen Autismus Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation: Fehlen einer Verzögerung der Sprachentwicklung Einzelne Wörter mit 2 Jahren, erste Sätze mit 3 Jahren Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster, Sonderinteressen häufig, jedoch nicht notwendiges Kriterium Unauffällige frühe Entwicklung in den ersten 3 Lebensjahren: Es fehlt eine klinisch eindeutige allgemeine Verzögerung (Sprache, kognitive Entwicklung) motorische Ungeschicklichkeit häufig, aber nicht notwendiges Kriterium

17 Diagnostik - Screening Verfahren - The Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Altersbereich: 18 Monate bis 3 Jahre (Internet) geringe Spezifität mit vielen falsch-positiven Ergebnissen geringe Sensitivität für mildere Varianten Baird, et al. 2000; Baron-Cohen, et al Fragebogen über Verhalten und soziale Kommunikation (FSK) Erniedrigung des Cut-Offs von 15 auf 12: Verbesserung der Sensitivität für Kleinkinder Bölte & Poustka 2006 geringere Sensitivität für Asperger Syndrom und atypischen Autismus (.68) geringe Spezifität: bei jungen Kindern Osterling et al., 2010 Corsello, et al., 2007; Snow & Lecavalier, 2008 Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom (MBAS) Kamp-Becker, 2006 Norris & Lecavalier, 2010 Screening Diagnose

18 Diagnostik Kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung unbedingt notwendig! Differentialdiagnostische Abklärung notwendig! Mehrere Perspektiven notwendig! Anamnese mit den Bezugspersonen Verhaltensbeobachtung Intelligenzdiagnostik Neuropsychologische Untersuchung Körperlich-neurologische Untersuchung Multidisziplinäre Diagnostik: Neuro-Pädiaterie, Pädaudiologie, Kindergarten, Schule, Logopädie, Ergotherapie

19 Standardisierte Verfahren Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G) (Lord et al., 2000) & Autism Diagnostic Interview (in seiner revidierten Form) (ADI-R) (Lord et al., 1994) Vorteil: gut validierte, standardisierte Diagnostik Nachteil: Verfahren erfordern ein Training in der Durchführung, sind teuer und sehr zeitaufwendig. ACHTUNG: Beide Verfahren sind keine objektiven Verfahren, sondern erfordern eine breite und fundierte kinder- und jugendpsychiatrische Erfahrung!

20 Diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen (ADOS) Psychometrisch gut abgeklärtes Instrument Lord et al. 2000; Noterdaeme et al. 1999, 2002; Bishop & Norbury 2002; Rühl et al. 2004; DeBildt et al. 2004, 2009; Gotham et al. 2007, 2008; LeCouteur et al. 2008; Osterling et al. 2010; Mazefsky & Oswald, 2006; Molloy et al. 2011; Kamp- Becker et al., 2011 Hohe Interrater- und Retestreliabilität in Studien! Deutlich weniger in der klinischen Praxis! Gut diskriminativ zwischen autistischen und nichtautistischen Störungen. Nicht geeignet zur Abgrenzung von verschiedenen autistischen Störungen.

21 Diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen (ADOS) ADOS hat Probleme Mildere Varianten können insbesondere bei jüngeren Kindern übersehen werden (ACHTUNG bei Modul 2!) Bei jüngeren Kindern Verlauf gut beobachten! ADOS evtl. mehrmals im Verlauf durchführen! - Größtes Problem: geringe Spezifität! Auch bei positivem ADOS-Befund: Differentialdiagnosen müssen in Betracht gezogen werden Molloy et al., 2011; Kamp-Becker et al., 2011; De Bildt et al., 2009; Gotham et al., 2007; Rühl et al. 2004; Lord et al., 2000

22 Neuropsychologische Untersuchung Intelligenzprofil Zentrale Kohärenz Exekutive Funktionen Räumliche Wahrnehmung Aufmerksamkeit Theory of Mind: Gesichts-Erkennung Erkennen und Zuordnen von Emotionen Sozial-kognitive Attribuierungen Perspektivenübernahme Komorbidität bzw. Differentialdiagnosen Entsprechende Fragebögen bzw. Skalen (z.b. ADHD Rating Scale, Persönlichkeitsfragebögen usw.)

23 Differentialdiagnosen Andere tiefgreifende Entwicklungsstörungen Intelligenzminderung (ohne Autismus) Andere psychische Störungen Sprachstörungen Bindungsstörungen Emotionale Störungen Schizophrenie Mutismus Angststörungen Persönlichkeitsstörungen Zwangsstörung

24 Therapeutische Herausforderungen bei Autismus-Spektrum-Störungen 1. Diagnosestellung und Beratung 2. Therapie auf der Ebene von Indexpatient (und dessen Eltern) 3. Therapie auf der Ebene von Indexpatienten 4. Therapie auf der Ebene der Eltern 5. Therapie auf der Ebene der Familie 6. Therapie auf der Ebene des Umfeldes KIND/ JUGENDLICHER Einzeltherapie/-training Förderung der sozialen Wahrnehmung, sozial-emotionaler und kommunikativer Kompetenzen... Gruppentherapie/- training Förderung der sozialen Interaktionsfähigkeit, Verständnis sozialer Regeln, pragmatische Regeln der Kommunikation... Anamnese und Untersuchung Diagnose Verhaltens- und Problemanalyse Erarbeitung eines Behandlungsplans Kooperation, Beratung, Fortbildung und Schulung Erzieher, Lehrer, Therapeuten (z.b. Ergotherapie, Physiotherapie, Reittherapie usw.), psychosoziale Dienste (z.b. Schulbegleiter, Familienhelfer, Sozialpädagogen usw.) Eltern Geschwister Eltern-Beratung Aufklärung über das Störungskonzept, erzieherische Kompetenz stärken... Eltern-Training Auseinandersetzung mit dem Störungsbild, Verbesserung der Eltern-Kind Beziehung, Stärkung der erzieherischen Kompetenzen, Eltern als Co-Therapeuten Remschmidt & Kamp-Becker, 2008

25 Psychoedukation Ziel: Vermittlung eines angemessenen Störungskonzepts Balance zwischen Akzeptanz und Anpassung Motivation für therapeutische Interventionen

26 Verlauf: Prädiktive Faktoren Intelligenz Sprachfähigkeit im Alter von 6 Jahren Ritualisierte und stereotype Verhaltensweisen sowie komorbide Störungen insbesondere auch Angst & Depression (unabhängig von IQ) Howlin et al., 2004; Hutton et al., 2009 Kamp-Becker et al., 2009; Taylor et al., 2009; Kjellmer et al., 2012

27 Therapieziele Individuell und in Absprache mit allen Beteiligten besprechen und festlegen Aufbau sprachlicher, kognitiver und sozialer Fertigkeiten Reduktion von Rigidität und Stereotypien Aufbau von angemessenen Verhaltensweisen Reduzierung von Fehlverhalten (Aggression, Selbstverletzung) Abbau familiärer Belastungen Hierarchie bilden, in kleine Schritte zerlegen Verminderung von unangemessenen Verhaltensweisen Ziele Aufbau von angemessenen Verhalten Selbständigkeit im Alltag

28 Therapeutische Interventionen Zum aktuellen Zeitpunkt kann noch keine Intervention als eindeutig evidenzbasiert bezeichnet werden, aber die Studienlage bessert sich! Keine Intervention kann für sich den Anspruch erheben, dass eine vollständige Normalisierung der Entwicklung erreicht werden kann. Blue Cross and Blue Shield Association Medical Advisory Panel, 2009; Howlin et al., 2009; Eldevik et al., 2009; McConachie & Diggle, 2007; Reichow & Wolery, 2009; Rogers & Vismara, 2008; Spreckley & Boyd, 2009; Weinmann et al., 2009; Patterson et al., 2010; Virués-Ortega, 2010; Vismara & Rogers, 2010; Kasari & Lawton, 2010; Dawson & Burner, 2011 s. a. Kamp-Becker et al., 2010; Poustka et al., 2012

29 Ergebnisse der Literaturrecherche: Therapeutische Interventionen bei ASS Evidenz für: Früh beginnende verhaltenstherapeutische Ansätze unter engem Einbezug der Eltern als Mediatoren Unklarheiten: Dauer der Intervention (wenige Wochen bis Jahre) Intensität der Intervention (1 bis 40 Stunden pro Woche) Alter der Kinder bei Beginn der Intervention (in den meisten Studien <6) IQ der Kinder (?? Keine bis milde kognitive Beeinträchtigung??) Schweregrad der autistischen Symptomatik (gering bis schwer)

30 Prädiktoren und Moderatoren Moderatoren: gut ausgebildete Therapeuten, die Lange und die Intensitat der Intervention Reichow &Wolery, 2009 Früher Beginn der Therapie Blue Cross and Blue Shield Association Medical Advisory Panel, 2009 Kognitive Fähigkeiten bei Beginn der Therapie : Kinder mit einer deutlichen Intelligenzminderung profitieren deutlich weniger Freitag, 2010 Medikamentöse Behandlung kann die Effekte verbessern! Aman et al., 2009; Frazier et al., 2010 Kognitive Fähigkeiten Länge & Intensität der Therapie Sprachliche Fähigkeiten Soziale Fertigkeiten Virues-Ortega, 2010

31 Behandlung von begrenzten, repetitiven und stereotypen Verhaltensweisen Stellen eine deutliche Beeinträchtigung für die Entwicklung dar. Kommen auch bei anderen Störungen vor! Verlauf: Insbesondere bei sprachlich und kognitiv begabten Kindern: spontaner Rückgang mit der Zeit Gut behandelbar durch verhaltenstherapeutische Interventionen! Review: Leekam et al., 2011

32 Pharmakotherapie Kernsymptomatik nicht pharmakologisch behandelbar ABER: komorbide (Angststörungen, Zwänge, ADHS, Depression usw.) sowie assoziierte Symptomatik (Stereotypien, Schlafstörungen, aggressives Verhalten, Epilepsie usw.) können und sollten pharmakologisch behandelt werden Möglichkeiten der therapeutischen Intervention erweitern, Funktionsniveau verbessern Poustka & Poustka, 2007 Poustka et al. 2011

33 Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten Grundlegende Prinzipien/Methoden: Modell-Lernen, Verstärkung Problem der Generalisierung Studien zeigen geringe, mittlere bis gute Effekte McConnell, 2002; Matson et al., 2007; Tse et al., 2007

34 Die Eltern Nachweis für vermehrtes Aufkommen von Elterlichem Stress, Depressionen, Ängsten, Eheproblemen / Scheidungen Dabrowska & Pisula, 2010; Eisenhower et al., 2005; Herring, 2006; Tonge et al., 2006 Starkes Bedürfnis nach Unterstützung Starke Verunsicherung durch Werbung pseudowissenschaftlicher Ansätze und Therapien Lebensqualität der Betroffenen eingeschränkt! Kamp-Becker et al., 2010, Kamp-Becker et al., 2011 McConachie & Diggle, 2007

35 Elterntraining Elterntrainings zeigen einen deutlichen positiven Einfluss Diggle et al., 2003; McConachie et al., 2007; Pillay et al., 2011; Probst, 2001; Wyatt et al., 2008 Vermehrtes kommunikatives Verhalten der Kinder sowie Störungswissen der Eltern, verbesserter Kommunikationsund Interaktionsstil und Verminderung von Depressionen bei den Müttern

36 Beratung / Förderung im Umfeld Kindergarten Schule Störungskonzept vermitteln / Aufklärung ( Was ist Autismus und was ist es nicht? ) der Lehrer und Mitschüler Strukturierungshilfen Umgang mit offenen Situationen Leistungsnachweise / Nachteilsausgleich Integrationshelfer/Schulbegleiter Berufausbildung / Berufsfindung / Berufstätigkeit Rechtliche Aspekte

37 Schulbegleitung/Integrationshelfer Person, die während eines Teils oder auch während der gesamten Schulzeit (einschließlich des Schulweges) bei einem Schüler ist, um dessen behinderungsbedingte Defizite zu kompensieren und Hilfestellungen zu geben Leistungen der Eingliederungshilfe: Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung 53, 54 SGB XII geregelt. In 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XII; oder 35a Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche Voraussetzungen für den Besuch der Regelschule müssen erfüllt sein! Bedarf wird durch ein fachärztliches Gutachten festgestellt! Keine Vorgabe bezgl. Ausbildung: Zivildienstleistenden, FSJ ler; KinderpflegerInnen oder ErzieherInnen

38 Schulbegleitung/Integrationshelfer Darf keine Aufgaben der Lehrer übernehmen! Sollte zeitlich begrenzt werden, Bedarf muss im Verlauf geprüft werden! Ziel: Integration, Selbständigkeit im Schulalltag, eigenständige Kommunikation und Interaktion Keine Schonung bzw. Stabilisierung der Symptomatik! Verminderung von unangemessenen Verhaltensweisen Ziele Aufbau von angemessenen Verhalten