ADOS und ADI-R in der autismusspezifischen Diagnostik im Vorschulalter

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1 ADOS und ADI-R in der autismusspezifischen Diagnostik im Vorschulalter Dr. Inés von der Linde Dipl.-Psych., PP autismuskölnbonn e.v.

2 Überblick Entwicklung der Symptomatik des Autismus- Spektrum bis zum Schulalter ADI-R und ADOS (Ergänzende diagnostische Instrumente)

3 Autismus-Spektrum-Störung - dimensional Autismus-Spektrum Normal Asperger / HFA atypischer Autismus frühkindlicher Autismus Geistige Behinderung Soziale Beeinträchtigung Spezialinteressen Rigiditäten Stereotypien/repetitives V. Kommunikative Beeinträchtigung Intelligenz Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

4 Autismus = ein psychologisches Konstrukt Keine Biomarker vorhanden! Konstrukt ASS = latent beobachtbare Indikatoren /Symptome = manifest Eine definierte Anzahl und Komposition (Muster) von beobachtbaren Verhaltensweisen (Symptomen) bestimmen die Existenz des Konstrukts Autismus Notwendigkeit spezifischer Verhaltensbeobachtung! Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

5 Diagnostisches Vorgehen: Informationsebenen Ebene Eltern (z.b. ADI-R, ASDI, Screening-Fragebögen) Ebene Kind/Betroffener (z.b. ADOS-G /2, ToM-Diagnostik ) Ebene Institution: Kindergarten, Schule, Werkstatt, Wohneinrichtung etc Dr. Inés von der Linde

6 Goldstandard der autismusspezifischen Diagnostik Screening Fragebögen (FSK, M-CHAT, SRS etc.) Autismusspezifisches diagnostisches Interview (ADI-R) Autismusspezifische Verhaltensbeobachtung anhand des ADOS mit Videoaufzeichnung Autismusspezifische Fremdexploration Ggf ergänzende Verfahren Dr. Inés von der Linde

7 Geschichte des ADOS 1989 zum wissenschaftlichen Gebrauch entwickelt zur Erfassung autistischer Störungen im Rahmen von internationalen, molekular genetischen Forschungen Permanente Erweiterung und Präzisierung Anwendung im klinischen Kontext ADOS-G (1997) ADOS (2006) ADOS 2 (2015) Diagnostische Klassifikationssysteme: DSM-V (2013) und zu erwartender ICD 11 (?) Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

8 ADOS-G/ ADOS 2 Semi-strukturiertes Beobachtungsverfahren zur Erfassung von Kommunikation, sozialer Interaktion und Spielverhalten (mit Videoaufzeichnung!) Enthält standardisierte Aufgaben und Aktivitäten, bei denen das Auftreten oder Fehlen bestimmten Verhaltensweisen beobachtet werden kann. Es werden gezielt Auslösesituationen erzeugt, bei denen eine bestimmte Verhaltensweise mit großer Wahrscheinlichkeit auftritt Untersucher ist aktiv beteiligt! Kein objektives Instrument! Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

9 ADI-R (Diagnostisches Interview für Autismus Revision) Autismusspezifisches Anamnese Untersuchergeleiteter, halbstrukturierter Interviewleitfaden zur Entwicklung ab dem 2. Lebensjahr Dr. Inés von der Linde

10 ADI-R (Diagnostisches Interview für Autismus Revision) Fragen zur: Frühkindlichen Entwicklung Sprachentwicklung Verbalen und non-verbalen kommunikativen Fähigkeiten Spielverhalten Sozialem Interaktionsverhalten Stereotype Interessen und Aktivitäten Rigiditäten und Änderungsintoleranzen Komorbiden Symptomatik Dr. Inés von der Linde

11 ADI-R (Diagnostisches Interview für Autismus Revision) Anwendung: Kinder, Jugendliche/Erwachsene Interview mit Eltern oder engen Bezugspersonen Durchführungsdauer: 90/120 min (bis zu 240 min) 111 Items, davon fließen 42 in einen Algorithmus ein Codierung der Informationen durch Kliniker Vorliegen von Grenzwerten für das Vorliegen einer ASS (cut-off) Dr. Inés von der Linde

12 ASS DSM-V (ICD 11?) Auflösung bisheriger Subkategorien Stattdessen im DSM V: Neurodevelopmental Disorders autism spectrum disorder social-communication disorder Schweregradeinschätzung Zusatzkodierung: Sprachstörungen, Intelligenzminderung Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

13 ASS im DSM V 1. Defizite in der sozialen Kommunikation und Interaktion manifestierend sich in allen drei Punkten: Deutlichen Defiziten der nonverbalen und verbalen Kommunikation in der sozialen Interaktion mangelnder sozialer Gegenseitigkeit Beeinträchtigung der Fähigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen zu entwickeln und aufrechtzuerhalten Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

14 ASS im DSM V 2. Restriktive, repetitive Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in zwei der drei Punkten: Stereotypes motorisches oder vokales Verhalten Festhalten an Routinen und ritualisierten Verhaltensmustern (verbal oder nonverbal) Restriktive und fixierte Interessen Hyper- oder Hyporeaktivität auf sensorische Reize, ungewöhnliches Interesse an Umweltreizen 3. Symptome bestehen seit früher Kindheit 4. Bedeutsame Funktionsbeeinträchtigung Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

15 ICD 10 - Trias: 1. Beeinträchtigte Soziale Interaktion Nonverbales Verhalten: Beeinträchtigung Blickkontakt, Mimik, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Beziehungen einzusetzen Interesse an und Interaktion mit Gleichaltrigen/Anderen: Geringe Motivation/Unfähigkeit, Beziehung zu Gleichaltrigen aufzunehmen mit gemeinsamen Interessen und Gefühlen ( Joint Attention ) Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit: Zeigt sich in der Beeinträchtigung der Reaktion auf die Emotionen anderer (Empathie/ Mitschwingen) Beeinträchtigten Verhaltensmodulation entsprechend dem sozialen Kontext (Defizite im Wissen um Gefühle, Gedanken und Absichten Anderer: ToM-Defizit ) Dr. Inés von der Linde

16 ICD 10 - Trias: 2. Beeinträchtigung Kommunikation und Sprache Verspätung oder vollständiges Ausbleiben der gesprochenen Sprache, die nicht begleitet wird durch Kompensationsversuche durch Gestik und Mimik Relative Unfähigkeit, einen sprachlichen Kontakt zu beginnen oder aufrechtzuerhalten zum gegenseitigen Austausch mit anderen Personen (Wechselseitigkeit des Gesprächs, Hilfe bitten, Small Talk) Fehlendes oder beeinträchtigtes Sprachverständnis (Konkretismus, wörtliches Verstehen, Spr. Feinheiten, Abstraktionen) Ungewöhnlicher Gebrauch : Echolalie, Wortrituale, Stereotype und repetitive Verwendung der Sprache, Neologismen, Pronominalumkehr, Monologisieren; Pedantischer/ungewöhnlicher Stil Spielverhalten: Mangel an spontanem Imitationsspiel, Als-ob-Spiel oder Rollenspiel (Fantasiespiel als Ausdruck der Mentalisierungsfähigkeit) Dr. Inés von der Linde

17 ICD 10 - Trias: 3. Besonderheiten im Verhalten und den Interessen Stereotypes und eingegrenztes Interesse Überwertige Beschäftigung mit Teilobjekten und nicht funktionales Spiel Stereotype repetitive Bewegungen Absorbierende Beschäftigung mit normalen oder bizarren Interessen Ungewöhnliche Bindung an Objekte Dr. Inés von der Linde

18 ICD10-Trias: 3. Besonderheiten im Verhalten und den Interessen Drang nach spezifischen, nicht funktionalen Handlungen und Ritualen (Ablauforientierung/- fixierung) Rigiditäten des Verhaltens Intoleranz gegenüber Veränderungen Systematisierungstendenzen Eigenorientierung (Schwierigkeiten mit Fremdbestimmung) Dr. Inés von der Linde

19 Symptomatik im Verlauf Variiert in Abhängigkeit vom Alter Intelligenzniveau Geschlecht Komorbiditäten

20 Entwicklung : < 1.Lj. Viele Eltern erinnern bereits im 1.Lj. Auffälligkeiten, anders Schreien des Säuglings für Eltern schwerer verständlich Verringerte soziale Reziprozität ( Blickkontakt, Lächeln, Ärmchen entgegen stecken) Verringerte soziale Orientierung, lieber alleine Schlaffer Muskeltonus pflegeleichtes, anspruchsloses Baby oder aber Hypersensiblität, erhöhte Irritierbarkeit, Regulationsstörungen

21 ABER! Studien mit Hochrisikokindern konnten im Alter von 6 bis 10 LM. keine wesentlichen Unterschiede gefunden werden zwischen Kindern, die später als ASD diagnostiziert wurden und Kindern, die sich unauffällig entwickelten. Erklärung Natürlicher Verlauf von ASS Begrenzte Sensitivität der Instrument

22 Symptomatik <1. Lebensjahr Warnsignale <12 Monate: Asymmetrische Bewegungen Fehlende antizipatorische Bewegung beim Füttern Schlechte Kopfhaltung beim aus dem Sitz gezogen werden Seltenes Lautieren, Brabbeln mit Silbenwiederholen ( Da-da-da.. ) Rückschritte in der Kommunikation und keine vokale Imitation BEOBACHTEN! Keine spezifische ASS-Diagnostik möglich!

23 ABER! Durchschnittsalter bei ersten Sorgen: 15 LM (SD=6.5) Erste Sorgen: soziale Probleme Sprachverzögerung Große Variabilität (Chawarska, Paul, Klin et al., 2007, JADD)

24 1. - Ende 2.Lebensjahr. Verringerte Soziale Orientierung und Reziprozität wird besonders Fremden und Gleichaltrigen gegenüber jetzt deutlicher Kaum oder gar kein Nutzen der Zeigegeste um die Aufmerksamkeit des Erwachsenen auf Interessantes zu lenken Folgen des Blicks und der Zeigegeste des Erwachsenen verringert (Joint Attention) Keine /reduzierte Imitation von Handlung Ausbleiben des So-tun-als-Ob-Spiels Verzögerte, ausbleibende aber auch eigentümliche oder sehr frühe Sprachentwicklung Keine Reaktion auf Namensnennung

25 ADOS 2- Toddler: Linus, 23 Monate Freies Spiel Freies Spiel /Ball Antizipation sozialer Handlungsfolgen (Guck- Guck)

26 ADOS 2 Modul Toddler Kleinkind-Modul: Frühdiagnostik ab 12 Monate bis 30 Monate Keine Sprache bis einfache Sätze (wie in Modul 1) Auswahl erfolgt primär nach Sprachentwicklung und nicht aufgrund des chronologischen Alters und/oder Eignung der Aufgaben für die einzelne Person Eigener Algorithmus Keine Cut-offs, sondern Verdachtsbereich

27 Joint attention geteilte Aufmerksamkeit So-tun-als-ob-Spiel Dr. Inés von der Linde

28 Lebensjahr/Schuleintritt Mit Kindergarteneintritt wird die Symptomatik oft sehr deutlich Fehlendes Interesse und Fähigkeit zur Interaktion mit Gleichaltrigen, lieber für sich Mangel an Phantasiespiel Rigiditäten im Verhalten, Ablauforientierungen, Änderungsintoleranzen teils stark ausgeprägt Absorbierende Interessen Affektregulation; Impulshaftes Verhalten bei Störung der Eigenorientiertheiten für Eltern herausfordernd

29 U1 Geburt unspezifisch U Tag unspezifisch U Woche unspezifisch U Monat unspezifisch U Monat unspezifisch U Monat unspezifisch U Monat zunehmend spezifisch U7a Monat Typische Symptomatik U Monat Typische Symptomatik U Monat Typische Symptomatik J1 13 Jahre Anpassungsprobleme/teils verdeckte Kernstörung ASS J Jahre Sekundäre Psychische Störungen/ teils verdeckte Kernstörung ASS In Anlehnung an Noterdaeme, 2015

30 ADOS: Modulwahl Kriterium Sprache Modul EA Minimum des Niveaus der Expressivsprache 1 > 18 /24Mo 2 > 30 Mo 3 >48 Mo., < 12 J., max. 16J. 4 Jugendliche/Erwachsene Fehlende Sprache Flexible 3-Wort-Sätze, - regelmäßig, spontane Kommunikation; - muss Verb enthalten; - 3 variable, selbständige Einheiten, - nicht nur nachgesprochen Maximum des Niveaus der Expressivsprache Einige einfache Sätze z.b.: Ich will Keks,bitte Fließende Sprache - verschiedene, variable Satztypen - Sprachlicher Ausdruck geht über den unmittelbaren Situationskontext hinaus - Darstellung logischer Zusammenhänge innerhalb eines Satzes Setting -in Anwesenheit der Eltern, frei im Raum Teils frei im Raum, Am Tisch über Eck sitzend Fließende Sprache - Kinder/Jugendliche noch spielend - am Tisch über Eck sitzend- Fließende Sprache - Jugendliche/ Erwachsene - am Tisch über Eck sitzend Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

31 Demonstrationsaufgabe: symbolische Repräsentation

32 ADOS Modul 1: Talha 27 Monate Freies Spiel Reaktion auf Namensnennung Untersucher/ Vater Geburtstagsfeier

33 Modul 2 Christina 4;11 Jahre Freies Spiel Konstruktionsaufgabe So-tun-als-ob-Spiel

34 Modul 2 Lucca, 3;11 Jahre Freies Spiel Geburtstagsfeier Seifenblasen Reaktion auf geteilte Aufmerksamkeit/ Lenken der Aufmerksamkeit

35 Modul 3 Jerome, 6;11 Jahre Freies Spiel Konversation Konstruktionsaufgabe So-tun-als-ob Interaktives Spiel Demonstrationsaufgabe Bildbeschreibung

36 Faktoren früher Diagnosestellung Niedrige Intelligenz Männlich Rückschritte in der Entwicklung Ausbleibende Sprachentwicklung Studie USA: Durchschnittsalter der Diagnose bei weitestgehend normaler Sprachentwicklung = 5 Jahre (Mädchen: 6 Jahre) (Kamp-Becker & Bölte, 2014)

37 Frühe Diagnose Asperger-Syndrom/ HFA McChonachie et al.,2005: 104 Kinder einer Kohorte Alter 2-3 Jahre Verdacht auf ASS in Voruntersuchung Kognitives Niveau im Durchschnittsbereich Markantes Frühzeichen des Asperger-Syndroms: Repetitives Verhalten Körperlich: stereotypen Bewegungen Objektbezogen: Stereotypes Interesse und Stereotypes Spiel

38 ADOS Auswertung Protokollierung: während der Untersuchung Notizen bzw. wörtlich Niederschreiben Jeder Verhaltensaspekt darf in der Kodierung später nur 1x abgebildet werden! Kodierung unmittelbar nach Untersuchung! Video dient nur der zusätzlichen Rückversicherung und der späteren Diagnosevermittlung! Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

39 ADOS: Durchführung Standardisiertes Material Standardisierung der Durchführung: Abhängig vom Training des Untersuchers; Abhängig von Genauigkeit des Untersuchers Erschwert durch individuelle Merkmale des Kindes Erschwert durch die Forderung nach Natürlichkeit der Situation Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

40 ADOS: Auswertung Kodierung objektive, sondern an Kriterien orientierte, subjektive Einschätzung! Schwierigkeiten: o Vage Begrifflichkeiten (weitgehend, teilweise, selten, oft..) o Abhängig von der Durchführung! (Natürlichkeit ; Konversation, Information erfragen, Berichten über Ereignisse ) o Abhängig von Erfahrung des Untersuchers! Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

41 ADOS Modulwahl Ein zu schweres Modul führt zu höheren Scores Gefahr falsch positiv Diagnose Ein zu leichtes Modul führt zu Unterschätzung der spezifischen Symptomatik Gefahr falsch negativ Diagnose ACHTUNG bei Komorbiditätsdiagnose/Differentialdiagnose! Entwicklungsverzögerung, Sprachstörung Kinder mit Migrationshintergrund: Sprachvermögen in der Sprache der ADOS-Durchführung entscheidet Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

42 ADOS Sensitivität: = richtig positiv Rate Werden alle Varianten von ASS richtig erfasst? Rühl et al., 2004: 90.4% In diversen Studien hohe Sensitivität* insgesamt Höchste Sensitivität* über alle Studien hinweg von Modul 1, tendenziell absteigend über Module *Für Spektrum - Cut-Off (Kamp-Becker et al. 2013) Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

43 ADOS Spezifität = richtig negativ Rate Werden andere Störungen als nicht autistisch erkannt? Rühl et al, 2004: 48.1 %* In diversen Studien teils inkonsistente Ergebnisse Beobachtung von repetitivem, stereotypem Verhalten während des ADOS erhöht die Spezifität! (Kim Lord, 2010; Le Courteur et al., 2008, McChonachie et al., 2005) *Für Spektrum - Cut-Off (Kamp-Becker et al. 2013) Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

44 Kombination von ADOS und ADI-R* Sensitivität und Spezifität verbessert sich Anwendung nur eines Instruments verringert die Spezifität! Insgesamt geringere Sensitivität und Spezifität für Spektrum als für Autismus ( Risi et al., 2006; Le Couteur et al., 2008) Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

45 Kombination ADOS und ADI-R* Jüngere und/oder jüngere entwicklungsretardierte Kinder (Modul 1und 2): ADOS besser als ADI-R! Risiko ADOS falsch positiv: bei deutlicher kognitiver Entwicklungsverzögerung Risiko ADOS falsch negativ: bei älteren Kindern ADI- falsch positiv: mehr Verhaltens- und emotionale Problem ADI falsch negativ: Cut-Off für repetitives, Stereotypes Verhalten nicht erreicht (Ventola et al., 2006; Gray et al., 2008) Bei älteren Kindern (Jugendliche/Erwachsene) erhöht der ADI-R die Spezifität Bei jüngeren Kindern ADI-R unausgewogenes Verhältnis von Sensitivität und Spezifität (Osterling et al., 2010; de Bildt et al., 2013) Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

46 Kombination ADOS und ADI-R* ADOS ist bei jüngeren Kindern entscheidender! Aber: Vorsicht bei sehr jungen Kindern (14-15 Monaten)! (Möricke et al., 2010 ) ADOS 2 : Modul Kleinkinder Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

47 Neuerungen ADOS 2 Kleinkind Modul : mit eigenem Algorithmen für Kinder zwischen 12 und 30 Monaten; Verdachtsbereiche, keine Diagnose! Überarbeitete Algorithmen für Modul 1 bis 3 Vergleichswerte für Modul 1 bis 3 zum intra- und interindividuellem Vergleich ASS, Verlaufsbeobachtung Aktualisiertes Manual Verbesserte Protokollbögen für alle Module Eindeutigere Anleitungen für Durchführung, Kodierung und Interpretation Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

48 AWMF S3 Leitlinien-Empfehlung Alter Fragestellung: Autismus Fragestellung: ASS Monate ADOS 2 : Kleinkind-Modul ADOS 2 : Kleinkind-Modul Monate ADOS oder ADOS 2, M 1/2 ADOS 2, M1/2 > 5 Jahre ADOS 2, M 2/3 ADOS 2, M2/3 Jugendliche ADOS M 3/4 ADOS M3/4 Erwachsene Keine Empfehlung Keine Empfehlung Christine M. Freitag, in prep. (Mitarbeit: Frau Vllasaliu, Frau Menze, Frau Schütz: Systematische Literaturrecherche, Datenextraktion diagnostische Studien; Datenextraktion Verlaufsstudien im Vorschulalter: Ulrich Hagenah Meta-Analyse: Katrin Jensen) Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

49 ADOS ADOS 2 Modul VB- Anlässe Kodierung ADOS/ADOS 2 im Algorithmus ADOS im Algorithmus ADOS SA 4 RRV SA 5 RRV SA 4 RRV Differenzierung ADOS Mo/ Mo+WS< Mo + WS 5 Wenig/keine Worte Einige Worte < 5Jahre > 5Jahre SA 4 RRV SA : Sozialer Affekt RRV: Restriktive und Repetitive Verhaltensweisen Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

50 ADOS - 2- Vergleichswerte Symptomlevel autistisches Spektrum verglichen mit Kindern mit ASS und gleichem Lebensalter und Sprachniveau! Hoch Mäßig Niedrig Minimal bis keine Anzeichen Nur für Modul 1, 2, Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

51 Stellenwert des ADOS/ADOS 2 in der Diagnostik von ASS spezifische Beobachtungsinstrumente im diagnostischen Prozess ASS Verhaltens-Stichprobe! Wissen und Erfahrung mit ASS, Training in der Durchführung und Kodierung (fortlaufend) notwendig Ggf. ergänzende Verfahren Zusätzliche Informationsquellen notwendig! Qualitative Informationen zur ASS-spezifischen Behandlungsplanung Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

52 Stellenwert des ADOS in der Diagnostik von ASS ADOS/ADOS 2 ist ein Baustein des diagnostischen Prozesses : Zusammenschau und Gewichtung mit Infos Anammese, ADI-R, Screening, Fremdexploration Kiga, Schule etc., Berichte Vorbehandler Diagnose Überschreiten Cut-Off! Diagnose = Klinische Urteilsbildung Dr. Inés von der Linde, ATZ Bonn

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Inés von der Linde, Dipl.-Psych., PP (VT) Leiterin ATZ autismuskölnbonn e.v.