S3-Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.v.

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1 Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der OSTEOPOROSE bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr S3-Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.v

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 2 Kontaktadresse... 8 DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr... 9 Kapitel 1 Hintergrund und Entwicklung Einführung: Gründe für die Entwicklung und fortlaufende Aktualisierung der Leitlinie, Änderungen gegenüber der Erst version Auftraggeber Gegenstand der Leitlinie Was ist die Patienten-Zielgruppe der Leitlinie? An wen wendet sich die Leitlinie? Für wen ist die Leitlinie nicht gedacht? Was sind die Ziele der Leitlinie? Auf welche Quellen stützt sich die Leitlinie? Aufbau der Leitlinie Kapitel 2. Definition, Prävalenz, Inzidenz, Krankheitsfolgen Definition der Osteoporose Definition der Osteoporose nach pathophysiologischen Kriterien Definition der Osteoporose über die Knochendichtemessung Definition der Osteoporose als unabhängiger Risikofaktor für Gebrechlichkeit im klinischen Gesamtkontext Prävalenz und Inzidenz der Osteoporose und ihrer Folgen Krankheitsbild der Osteoporose Morbidität als Folge osteoporotischer Frakturen Mortalität in Assoziation mit osteoporotischen Frakturen Kosten der Osteoporose und ihrer Folgeschäden Kapitel 3. Risikofaktoren für eine Osteoporose und für Frakturen Einleitung Klinische Risikofaktoren Prävalente Wirbelkörperfrakturen als Risiko für zukünftige osteoporotische Frakturen Wirbelkörperfraktur als radiologischer Zufallsbefund Periphere Fraktur nach einem Bagatelltrauma

3 Lebensalter Genetik / Familienanamnese Körperliche Aktivität Stürze Nikotin Homozystein Kalziumzufuhr Späte Menarche Menopausenalter < 45 Jahre Risiken, die für bestimmte Frakturen spezifisch sind Keine oder in ihrer Relevanz unklare einzelnen Risikofaktoren Gewicht Grunderkrankungen- /dispositionen mit erhöhtem Frakturrisiko Frakturrisiken, die über apparative Befunde ermittelt werden Frakturrisikoabschätzung mittels Knochendichte (OD)- und quantitativen Ultraschall (QUS)-Verfahren Übersicht Osteodensitrometrie (OD)- und Quantitative Ultraschall (QUS)-Verfahren Methodische Aspekte zur Frakturrisikoabschätzung mittels apparativer Messverfahren Evidenz der Frakturvorhersagekraft Frakturrisikoabschätzung über Laboruntersuchungen Knochenmarker Genetische Untersuchungen Andere laborchemische Risikofaktoren Osteopenie als Zufallsbefund im Röntgenbild Absolutes Frakturrisiko bei Osteoporose Determinanten des absoluten Frakturrisikos Absolutes Frakturrisiko an der Interventionsschwelle der Leitlinienversion Faktorielles Frakturmodell Kapitel 4. Generelle Empfehlungen zur Prophylaxe einer Osteoporose und von Osteoporose-assoziierter Frakturen Wirkungsdauer prophylaktischer Maßnahmen Koordination, Muskelkraft, Stürze Assoziation von körperlicher Aktivität und Muskelkraft mit Frakturen Sturzvermeidung Hüftprotektoren Ausgleich eines sturzfördernden Vitamin D-Defizits Ernährung und Lebensstil Modifizierbarkeit des Frakturrisikos durch eine Gewichtsab- bzw. zunahme Ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D Nikotin Andere Nahrungsbestandteile, Genussmittel, Vitamine

4 4.6 Überprüfung und Anpassung von Medikamenten mit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel und/oder die Sturzrate Glucocorticoide Antihypertensiva Benzodiazepine Antidepressiva Antikoagulantien Antiepileptika L-Thyroxin Hormontherapie (HT) Empfehlungen des DVO Zulassungssituation Thromboembolische Erkrankungen Zerebrale Insulte Alzheimer Erkrankung Periphere arterielle Verschlusskrankheit Mammakarzinom Endometriumkarzinom Kolorektale Karzinome Ovarialkarzinom Urogenitalatrophie Spezifische Osteoporosemedikamente zur allgemeinen Frakturprophylaxe? Kapitel 5. Empfohlene Basisdiagnostik Bei welchen Personen wird eine Basisdiagnostik empfohlen? Was ist das Ziel der Basisdiagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Anamnese Rückenschmerz: Liegt eine Wirbelkörperfraktur vor? Gibt es andere oder zusätzliche Ursachen der Rückenschmerzen? Anamnese: Liegen schmerzunabhängige klinische Risikofaktoren für prävalente Wirbelkörperfrakturen vor? Anamnese: Wie hoch ist das Gesamtfrakturrisiko in den nächsten 10 Jahren? Anamnese: Gibt es modifizierbare Frakturrisiken? Anamnese: Gibt es Hinweise für einen wesentlichen sekundären attributablen Anteil an der Osteoporose? Anamnese: Gibt es klinische Symtpome der Osteoporose? Abklärung bei/auf erhöhte Sturzgefährdung Basislabor DXA-Knochendichtemessung, alternative Messverfahren Röntgendiagnostik der Wirbelsäule Weiterführende bildgebende Diagnostik Knochenbiopsie

5 5.10 Indikation zur Basisdiagnostik auf der Grundlage anderer apparativer Messverfahren Kapitel 6. Therapie Behandlung von Frakturen und Frakturfolgen Hüftgelenksnahe Frakturen Wirbelkörperfrakturen Kypho- / Vertebroplastie Rehabilitation Therapie sekundärer Ursachen Optimierung der zur Prophylaxe empfohlenen Massnahmen Spezifische Medikamentöse Therapie (Primär- und Sekundär-prophylaxe von Frakturen) Einleitung Behandlungsbeginn, Behandlungsdauer Indikation zur medikamentösen Therapie in Abhängigkeit von der Höhe des globalen Frakturrisikos Grundsatzfragen Adaptation und Konkretisierung der Empfehlungsgrade Indexwert des Frakturrisikos für die Indikation zur spezifischen Pharmakotherapie Frakturrisiko-basierte Interventions-Schwellenwerte für DXA von Wirbelsäule und Femur: methodische Aspekte Frakturrisiko-basierte Interventions-Schwellenwerte für DXA von Wirbelsäule und Femur: Ergebnisse Therapieeffizienz in Abhängigkeit von der Knochendichte Ergebnisse für DXA an Lendenwirbelsäule und Femur Sonstige Osteodensitometrie- und Quantitative Ultraschallverfahren Indikation zur Therapie auf der Grundlage anderer Messverfahren Methodik Ergebnisse Keine Subgruppen-spezifischen Unterschiede in der therapeutischen Wirksamkeit Generelle Anmerkungen zur Wirksamkeit antiosteoporo-tischer Pharmaka bei nonvertebralen Frakturen und insbesondere Schenkelhalsfrakturen Generelle Anmerkungen zu Bioäquivalenzstudien Einzeldarstellung der in Bezug auf Frakturen mit A klassifizierten Pharmaka Alendronat Substanz Zulassung Wirkung auf Frakturen Wirkungseintritt, Wirkungsdauer Wochendosis Männer Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen Risedronat Substanz Zulassung Wirkung auf Frakturen Wirkungseintritt, Wirkungsdauer Wochendosis

6 Männer Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen Raloxifen Substanz Zulassung Wirkung auf Frakturen Wirkungseintritt, Wirkungsdauer Unerwünschte Wirkungen und andere extraskeletale Wirkungen Teriparatid Substanz Zulassung Wirkung auf Frakturen Kombinierte und sequentielle Therapie von Teriparatid mit anderen Osteoporose-Therapeutika Teriparatid bei Männern Unerwünschte Wirkungen Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen Strontium Ranelat Substanz Zulassung Wirkung auf Frakturen Kombinierte und sequentielle Therapie von Strontium Ranelat mit anderen Osteoporose-Therapeutika. 303 Strontium Ranelat bei Männern Unerwünschte Wirkungen Anwendungsbeschränkungen Ibandronat Hormontherapie (HT) Einzeldarstellung der mit B oder C klassifizierten Pharmaka Indikation Etidronat Clodronat Pamidronat Zulassung Wirkung Zoledronat Zulassung Wirkung Alfacalcidol Zulassung Wirkung auf Frakturen Nebenwirkungen Kontraindikationen Calcitonin Fluoride Nandrolon Decanoat Testosteron Andere diskutierte medikamentöse Möglichkeiten zur Reduktion des Frakturrisikos Kombinationstherapie Sequentielle Therapie Kapitel 7. Verlaufsuntersuchungen von Personen mit einem hohen Frakturrisiko Anamnese und körperliche Untersuchung Basislabor Kontrolluntersuchungen der Kochendichte Kontrolluntersuchungen der Knochendichte zur Beurteilung der Indikation zum Beginn einer medikamentösen Therapie

7 Zur Therapiekontrolle unter einer medikamentösen Therapie Röntgendiagnostik der Wirbelsäule Knochenmarker Gibt es ein medikamentösestherapieversagen? Knochendichte (siehe auch Kapitel Therapiekontrollen) Frakturen Verlaufskontrollen nach einer vorübergehenden medikamentösen Therapie Kapitel 8. Vergleich der DVO-Leitlinie mit anderen Leitlinien zur Osteoporose Kapitel 9. Umsetzungen der Empfehlungen der DVO-Leitlinie in die Praxis Generelle Bemerkungen Organisatorische Hindernisse Regionale Besonderheiten Praxistauglichkeit der Leitlinie Ambulante und Stationäre Leistungen Zusätzliche Kosten durch eine Implementierung Abwägung Kosten, Nutzen, Risiken Mögliche Strategien zu Verhaltensänderungen bei eigenverantwortlichen Maßnahmen Rolle der Selbsthilfegruppen Defizite in Ausbildung und Weiterbildung Wo besteht besonderer Forschungsbedarf? Kapitel 10. Autorinen und Autoren, Ablauf der Leitlinien-erstellung Arbeitsgruppenmitglieder Primäre Osteoporose Ablauf der Leitlinienerstellung Einbeziehung der Patienten in die Diagnose- und Therapie-entscheidungen Kritische Bewertung der Leitlinienerstellung Finanzierung Interessenskonflikte Aktualisierungen

8 Kontaktadresse Anfragen zum Inhalt der Leitlinie sowie Anregungen und Kommentare bitte an: Prof. Dr. med. Johannes Pfeilschifter Vorsitzender der Leitlinienkommission Evangelisches Krankenhaus Lutherhaus Medizinische Klinik I Hellweg Essen Tel Fax Johannes.Pfeilschifter@lutherhaus.de 2. Auflage Copyright Dachverband Osteologie e.v. 8

9 DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr Kurzfassung 2006 Die Buchstaben (A-D) geben den jeweiligen Empfehlungsgrad in Bezug auf eine nachgewiesene Frakturvorhersage oder Fraktursenkung an. Allgemeine Maßnahmen zur Osteoporose- und Frakturprophylaxe Allgemeine Maßnahmen zur Verhütung von sturzbedingten peripheren Frakturen und zur Verbesserung der Knochenstabilität werden generell und unabhängig von diagnostischen Ergebnissen zur Senkung von osteoporotischen Frakturen empfohlen. Dazu dient eine regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern (B-D). Eine Immobilisation sollte vermieden werden (C). Ab einem Lebensalter von 70 Jahren wird eine jährliche Sturzanamnese empfohlen (D). Bei einem hohen Sturzrisiko sollte eine Abklärung der Ursachen und eine Therapie vermeidbarer Sturzursachen erfolgen. Medikamente, die Stürze begünstigen (Sedativa, orthostatisch wirkende Medikamente, Antidepressiva), sollten regelmäßig in Bezug auf Dosis und Notwendigkeit überprüft werden. Ggf. sollten adaptierte Hilfsmittel und Hüftprotektoren eingesetzt werden (A-D). Eine Vitamin D-Defizit fördert das Auftreten von Stürzen (A) und sollte deshalb vermieden werden. Untergewicht (Body Mass Index < 20) ist ein starker Risikofaktor für osteoporotische Frakturen (A). Eine Abklärung eines unklaren Untergewichts und eine ausreichende kalorische Ernährung werden deshalb empfohlen (A-D). Die Ernährung sollte mg an Kalzium pro Tag enthalten (D). Dies ist bei vielen Menschen im Alter von mehr als 70 Jahren nicht gegeben. Bei einer Unterschreitung der empfohlenen Kalziumzufuhr im Alter oder im Rahmen von Grunderkrankungen (z.b. Malassimilation) sollte deshalb eine Supplementierung stattfinden (A-D). Eine mindestens 30-minütige Sonnenlichtexposition dient der ausreichenden Bildung von Vitamin D (D). Bei geringeren Expositionszeiten sollte auch hier eine medikamentöse Supplementierung von Einheiten Vitamin D3 täglich erfolgen (A-D). Nikotin ist ein unabhängiger Risikofaktor für Frakturen und sollte vermieden werden (A-D). Medikamente, die eine Osteoporose und/oder Stürze begünstigen können (z.b. Antiepileptika (C), Antidepressiva (C), sedierend (C) bzw. orthostatisch wirkende Medikamente, orale Glucocorticoide (A)) sollten bezüglich ihres Nutzen-Risiko-Verhältnisses regelmäßig in Bezug auf Dosis und Notwendigkeit kritisch überprüft werden. Eine L-Thyroxin-Medikation, die zu einer Erniedrigung des TSH führt (< 0,3 mu/l) sollte mit Ausnahme spezieller Situationen in der Nachsorge differenzierter SD-Karzinome vermieden werden (B-D). Alle genannten Maßnahmen der Osteoporose- und Frakturprophylaxe wirken sich innerhalb von wenigen Monaten günstig auf den Knochenstoffwechsel (A-C) bzw. die Sturzrate (C) aus. Sie sind daher auch (bzw. gerade) im hohen Lebensalter effektiv. Der Nachweis der Effektivität dieser Maßnahmen auf den Knochenstoffwechsel bzw. die Sturzrate ist auf eine fortlaufende Durchführung beschränkt. Es gibt derzeit keinen Beleg für eine Langzeitwirkung 9

10 dieser Maßnahmen über ihre Anwendungszeit hinaus (C). Im Gegensatz zu anderen Organsystemen, bei denen eine Langzeitprophylaxe ein hohes Risiko nachhaltig verhindern kann, ist bei der Osteoporose die Senkung eines aktuell vorhandenen hohen Risikos durch kontinuierliche Einhaltung dieser Massnahmen am besten belegt (C). Konstellationen, bei denen der DVO eine Basisdiagnostik empfiehlt Eine Basisdiagnostik wird empfohlen, wenn das 10-Jahres-Risiko für Schenkelhalsfrakturäquivalente unter Ausschöpfung der allgemeinen Maßnahmen zur Osteoporose- und Frakturprophylaxe 20% überschreitet (D). Schenkelhalsfrakturäquivalente wichten osteoporotische Frakturen in Bezug auf die Funktionalität und Lebensqualität einer Schenkelhalsfraktur. Die Leitlinie berücksichtigt Wirbelkörperfrakturen mit einem Wichtungsfaktor von 0,6 und Schenkelhalsfrakturen mit einem Wichtungsfaktor von 1,0. Das 10-Jahres-Risiko wird maßgeblich vom Lebensalter bestimmt (A). In der Altersgruppe von 70 bis 75 Jahren liegt das mittlere 10-Jahres-Frakturrisiko zwischen 10% und 20%. Es kann 20% überschreiten, wenn gleichzeitig mindestens einer der folgenden Risikofaktoren vorliegt: 1. periphere Fraktur nach einem Bagatelltrauma (A), 2. Anamnese einer osteoporotischen Fraktur der Eltern (B), 3. multiple Stürze (A), 4. Nikotinkonsum (A), 5. Immobilität (A), 6. therapierefraktäres Untergewicht (BMI < 20) (A). Ab einem Alter von 75 Jahren beträgt das 10-Jahresfrakturisiko für Schenkelhalsfrakturäquivalente auch ohne zusätzliche Risikofaktoren mehr als 20% (A). Eine oder mehrere osteoporose-typischen Wirbelkörperfrakturen, die klinisch (A) oder als radiologischer Zufallsbefund (B) aufgefallen sind, sind bereits bei Frauen ab der Menopause oder Männern ab 60 Jahre eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik. Bei einer peripheren Fraktur nach einem Bagatelltrauma bis zu einem Alter von 70 Jahren ist das Risiko oft kleiner als 20%. Als Ausdruck einer klinischen Manifestation der Osteoporose sollte hier bezüglich einer Basisuntersuchung eine Einzelfallentscheidung getroffen werden (C). Neben allgemeinen Frakturrisiken gibt es Krankheiten mit spezifischen Frakturrisiken (sekundäre Osteoporosen), bei denen die Abklärung und Therapie des Frakturrisikos ein Bestandteil der Gesamtdiagnostik und therapie der Grunderkrankung bzw. disposition ist. Die nachfolgend gemachten Empfehlungen sind auf diese Erkrankungen nicht ohne weiteres übertragbar. Deshalb sollte hier eine Risikobeurteilung und ggf. Therapie ev. durch den jeweiligen Fachspezialisten erfolgen. Zu den wichtigsten Formen einer sekundären Osteoporose zählen: Hypogonadismus, Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, systemische Glucocorticoide, höhergradige Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus Typ I, Malassimilation, Antiepileptika (A-D). Es gibt derzeit keine Beleg für die Kosteneffizienz eines Massen-Screenings. Außerhalb der oben genannten Konstellationen wird vom DVO derzeit unter Abwägung von Nutzen, Schaden und Kosten deshalb, mit wenigen in der Langfassung spezifizierten Ausnahmen, keine Basisdiagnostik empfohlen (D). Die Langfassung des DVO geht aber auch auf die Interpretation von messtechnischen Befunden außerhalb der Empfehlungen ein, da der Arzt im praktischen Alltag häufig damit konfrontiert wird. Insbesondere sind hier Interpretationen von DXA-, QCT und quantitativen Ultraschall-Messwerte bei Patienten ohne Zusatzrisiken zu nennen. 10

11 Basisdiagnostik bei erhöhtem Frakturrisiko Die empfohlene Basisdiagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund, Labor, einer DXA-Knochendichtemessung und ggf. einer Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule. Schmerzen und funktionelle Einschränkungen sollten ebenso wie Konditionen oder Erkrankungen mit einem Einfluss auf das Skelett und/oder Stürze und Frakturrisiken erfragt werden. Bei der körperlichen Untersuchung sollte nach Hinweisen für eine sekundäre Osteoporose gefahndet werden. Körpergewicht und größe sollten bestimmt werden. Der Timed-up and go Test dient der raschen Beurteilung von Muskelkraft und Koordination. Ggfs. sollte sich ein umfangreicheres geriatrisches Assessment anschließen. Das Basislabor dient dem weitgehenden Ausschluss der wichtigsten sekundären Osteoporosen und differentialdiagnostisch in Frage kommenden anderer Osteopathien, insbesondere einer Osteomalazie(B-D. Es umfasst: Blutbild BSG/CRP Kalzium Phosphat Eiweißelektrophorese Kreatinin alkalische Phosphatase Gamma-GT TSH Sind Laborwerte im Basislabor verändert, sollte ggfs ein Spezialist in die weitere Diagnostik und Therapie einbezogen werden. Bei der Osteodensitometrie wird eine Messung der T-Werte an der LWS (L2-L4) und am proximalen Gesamtfemur ( Total Hip ) mit Hilfe der DXA-Technik als Standardverfahren empfohlen (A-D). Für die Berechnung der 10-Jahres-Frakturrisiken ist der minimale T-Wert dieser beiden Messungen zugrundegelegt worden. Die T-Werte der DXA-Messung sind bezüglich der Risikoabschätzung nicht auf andere Messverfahren übertragbar (A). Hier bietet die Langfassung Hinweise für eine Risikobeurteilung mit diesen Verfahren. Liegt mehr als eine osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur vor, kann vor einer medikamentösen Therapieeinleitung auf eine Knochendichtemessung verzichtet werden (B). Die Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen ist kein fester Bestandteil der Basisdiagnostik, sondern indiziert bei klinischem Verdacht auf Wirbelkörperfrakturen und/oder zur Differentialdiagnose (C). Medikamentöse Therapie Der empfohlene Korridor für den Beginn einer medikamentösen Therapie der Osteoporose sind ein 20%iges (relative Indikation) bis 40%iges (absolute Indikation) 10-Jahres Schenkelhalsfrakturrisikoäquivalent. Dieses Risiko lässt sich primär aus dem Lebensalter, dem T-Wert der DXA-Messung und klinischen Zusatzrisiken ableiten. 11

12 Ein > 20%iges 10-Jahres-Schenkelhalsfrakturrisikoäquivalent ist ab den folgenden Grenzwerten gegeben: Lebensalter bis 64 Jahre und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -3,5 Lebensalter Jahre und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -2,5 Lebensalter ab 75 Jahre und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -2,0 Lebensalter bis 64 Jahre, prävalente Wirbelkörperfraktur und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -2,0 Ein > 40%iges 10-Jahres-Schenkelhalsfrakturrisikoäquivalent ist ab den folgenden Grenzwerten gegeben: Lebensalter bis 64 Jahre und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -4,5 Lebensalter Jahre und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -3,5 Lebensalter ab 75 Jahre und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -3,0 Lebensalter bis 64 Jahre, prävalente Wirbelkörperfraktur und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -3,0 Lebensalter ab 65 Jahre, prävalente Wirbelkörperfraktur und T-Wert LWS oder Gesamtfemur < -2,0 Eine medikamentöse Therapie wird auch empfohlen bei mehr als einer osteoporose-typischen Wirbelkörperfrakturen unabhängig vom T-Wert (B). Beträgt das 10-Jahres-Schenkelhalsfrakturrisikoäquivalent nach obiger Tabelle mindestens 20% und liegt einer der folgenden klinischen Risikofaktoren zusätzlich vor, so erhöhen sich das Gesamtfrakturrisiko und die Dringlichkeit einer Therapie entsprechend dem Ausmaß des zusätzlichen Risikos: periphere Fraktur nach einem Bagatelltrauma, Anamnese einer osteoporotischen Fraktur der Eltern, multiple Stürze, Nikotinkonsum, Immobilität (B-D). Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie oberhalb eines DXA-T-Werts von -2,0 ist nicht belegt (C). Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie in Abhängigkeit von T- Werten anderer Messverfahren als der DXA-Messung ist generell nicht belegt, so dass diese Verfahren, mit wenigen in der Langfassung formulierten Ausnahmen, nicht zur Therapieindikation empfohlen werden (D). Die in Bezug auf eine Fraktursenkung am besten belegten medikamentösen Therapieoptionen bei der postmenopausalen Frau sind Alendronat, Ibandronat, Raloxifen, Risedronat, Strontium Ranelat und Teriparatid. Für alle genannten Präparate ist eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen nach 3 Jahren in ähnlichem Umfang nachgewiesen (A). Für Alendronat, Risedronat, Strontiumranelat und Teriparatid ist auch eine Verminderung peripherer Frakturen nachgewiesen (A). Die Zulassung von Teriparatid ist auf die manifeste Osteoporose mit Frakturen und für eine maximale Zeitdauer von 18 Monaten beschränkt. Für den Mann ist die Therapie mit Alendronat in Bezug auf die Senkung von Wirbelkörperfrakturen belegt (A). Alternative Osteoporosemedikamente sind in der Langfassung der Leitlinie bewertet. 12

13 Es gibt keine Belege für eine präferentielle fraktursenkende Wirkung der o.g. Substanzen bei bestimmten Patientenuntergruppen (z.b. Alter, Höhe des Knochenumbaus, Ausmaß der Osteoporose) (B). Es gibt keine Frakturdaten zu einer kombinierten oder sequentiellen Therapie mit diesen Substanzen. Die Therapiedauer sollte mindestes 3-5 Jahre betragen. Dies ist die minimale Zeitspanne, in der Aussagen zur fraktursenkenden Wirkung der Medikamente sicher getroffen werden können (A). Danach sollte der Patient erneut evaluiert werden. Die derzeitigen Behandlungskonzepte reichen von einer vorübergehenden Therapiepause bis hin zu einer Dauertherapie (D). Die Behandlung akuter und chronischer frakturbedingter Schmerzen und die Vermeidung funktioneller Einschränkungen sind das zweite Standbein der Osteoporosetherapie. Dies wird erreicht durch eine medikamentöse Schmerztherapie nach dem WHO-Schema und eine schnellstmögliche Mobilisierung nach einer Fraktur, ggf. einer Stabilisierung und Schmerzlinderung durch eine muskelaufrichtende Orthese und durch eine ambulante oder stationäre Rehabilitation (B). Die Verfahren der Kyphoplastie und Vertebroplastie können bei über 3 Monate therapieresistenten Schmerzen nach einer Wirbelkörperfraktur in Erwägung gezogen werden. Sie sind bis zum Vorliegen ausreichender Studienergebnisse aber als experimentelle Verfahren zu bewerten und sollten derzeit nur im Rahmen geeigneter Langzeitstudien durchgeführt werden (D). Kontrollen Patienten mit einem aktuell oder in den Folgejahren zu erwartenden mehr als 20%iges 10- Jahresschenkelhalsfrakturäquivalent und Patienten unter einer medikamentösen Therapie sollten regelmäßig kontrolliert werden. Empfohlen werden bei Einleitung einer spezifischer Therapie Untersuchungen in 3-6-monatlichen Abständen, ansonsten alle 6-12 Monate in Bezug auf Schmerzen, Funktionalität, Risikofaktoren und die Umsetzung eines Niedrig- Risikoverhaltens, Gewicht und Größe (D). Eine dokumentierte Größenabnahme im Verlauf von mehr als 2 cm oder neue akute Schmerzen sind Hinweise für neue Frakturen. In diesen Fällen wird eine radiologische Abklärung empfohlen, falls davon therapeutische Konsequenzen erwartet werden (D). Bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei einem begründeten Verdacht auf Änderungen im Basislabor sollten entsprechende Laborkontrollen erfolgen (D). Knochendichtekontrollmessungen zur Beurteilung der Indikation für eine medikamentöse Therapie bei Personen mit einem erhöhten Risiko, die noch nicht medikamentös therapiert wurden, sollten in der Regel nicht vor einem Zeitraum von 2 Jahren durchgeführt werden (B). Zur Abschätzung des medikamentösen Therapieerfolgs sind Knochendichtemessungen nur bedingt tauglich (B). Ein Nichtanstieg der Knochendichte unter einer antiresorptiven Medikation ist kein Hinweis für eine verminderte fraktursenkende Wirkung (B). Langfassung unter 13

14 Kurzfassung 2006 der Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Osteologischen Fachgesellschaften zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der OSTEOPOROSE bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr (bei prämenopausalen Frauen und Männern vor dem 60 Lebensjahr sind derzeit nur Einzelfallentscheidungen möglich) Langfassung: Copyright DVO I. ALLGEMEINE MAßNAHMEN ZUR OSTEOPOROSE- UND FRAKTURPROPHYLAXE 1. Koordination, Muskelkraft, Stürze regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern (B-D) Vermeidung von Immobilisation (C) bei Alter > 70 Jahre jährliche Sturzanamnese (D) bei hohem Sturzrisiko Ursachen- und Risikoabklärung Therapie vermeidbarer Sturzursachen, Kraft- und Koordinationstraining, Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels, ggf. adaptierte Hilfsmittel inkl. Hüftprotektoren (A-D) 2. Ernährung und Lebensstil ausreichende Ernährung (Body Mass Index > 20), Abklärung der Ursache eines Untergewichts (A-D) kalziumreiche Ernährung (Empfehlung: mg Kalzium pro Tag); (D) ggf. Supplementierung (z.b. bei Alter > 70 Jahre, Malassimilation, besonders niedrige Kalziumzufuhr) (A-D) ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition zur Bildung von Vitamin D; (D) ggf. Suppl. mit IE Vitamin D oral (z.b. bei Alter > 70 Jahre) oder Vitamin D i.m. (bei Malassimilation)(A-D) kein Nikotin (A-D) 3. Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.b. Antiepileptika (C), sedierend bzw. orthostatisch wirkende Medikamente (B), orale Glucocorticoide (A), TSH > 0,3 mu/l unter L-Thyroxin-Therapie (Ausnahme SD-Ca) (B-D) II. DIAGNOSTIK: Der DVO empfiehlt eine Diagnostik bei einem mittleren Hüftfraktur-äquivalenten 10-Jahresrisiko von mehr als 20%: Dies ist bei den Konstellationen 1., 3. und 4. gegeben. Konstellation 2 ist eine Einzelfallentscheidung. 1. eine oder mehrere osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur(en) 1. eine oder mehrere osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur(en) (klinisch (A) oder als radiologischer Zufallsbefund (B)) (klinisch (A) oder als radiologischer Zufallsbefund (B)) 2. periphere Frakturen nach einem Bagatelltrauma bis zu einem Alter von 70 Jahren als Einzelfallentscheidung (C) 3. Alter 70 bis 75 Jahre (A) und einer oder mehrere der folgenden klinischen Risikofaktoren: a) periphere Fraktur nach einem Bagatelltrauma (A) b) Anamnese einer osteoporotischen Fraktur der Eltern (B) c) multiple Stürze (A) d) Nikotinkonsum (A) e) Immobilität (A-B) f) Untergewicht (BMI < 20) (A) Basisdiagnostik (siehe III.) 4. Alter > 75 Jahre ohne zusätzliche Risikofaktoren (A) Eine Diagnostik ist/kann bei Grunderkrankungen /-dispositionen mit erhöhtem Frakturrisiko sinnvoll sein (A-D): z.b. Hypogonadismus, Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, systemische Glucocorticoide, höhergradige Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus Typ I, Malassimilation, Antiepileptika Therapie der Grunderkrankung, oft andere Diagnostik und Therapie! ev. weitere Diagnostik in Absprache mit Fachspezialist Außerhalb dieser Konstellationen wird derzeit keine Diagnostik empfohlen (D) Beratungsanlass aufgrund der Erbringung technischer Befunde außerhalb der DVO-Empfehlungen: Knochendichtemessverfahren; quantitativer Ultraschall, Knochenmarker (Risikoabschätzung siehe Langfassung) 14 ev. Basisdiagnostik (III.) zu Einzelheiten siehe Langfassung

15 III. BASISDIAGNOSTIK BEI ERHÖHTEM FRAKTURRISIKO NACH II.1-II.3 1. Spezifische Anamnese + Befund Aktuelle Beschwerden : Rückenschmerzen? Funktionsbeeinträchtigungen? Allgemeinzustand? Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze? Frakturrisiken II.2 a-f? Werden alle Maßnahmen unter I. zur Prophylaxe durchgeführt? Untersuchung Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome? Timed-up-and-go -Test, ggf. geriatrisches Assessment 2. Labor Blutbild; BSG/CRP; im Serum: Kalzium, Phosphat, Kreatinin, AP, γgt, TSH; Eiweiß-Elektrophorese (B-D) 3. Osteodensitometrie Empfehlung: DXA Gesamt-LWS und Gesamt-Femur, Für die Beurteilung ist der niedrigste Messwert der Gesamtareale ausschlaggebend. Bei multiplen typischen osteopor. WK-Frakturen im Röntgen ist ein Verzicht auf eine Knochendichtemessung vor Therapieeinleitung möglich (A-D) 4. Röntgen der BWS und LWS in zwei Ebenen ist kein fester Bestandteil der Basisdiagnostik, sondern indiziert bei klinischem Verdacht auf Wirbelkörperfrakturen und/oder zur Differentialdiagnose (C) IV. VORGEHEN IN ABHÄNGIGKEIT VOM ERGEBNIS DER BASISDIAGNOSTIK Empfehlung einer spezifischen medikamentösen Therapie: 1. Absolute Indikation: mehr als eine osteoporotische Wirbelkörperfraktur unabhängig vom T-Wert (B) Hüftfraktur-äquivalentes 10-Jahresfrakturrisiko > 40% (siehe Tabelle) 2. Relative Indikation: Hüftfraktur-äquivalentes 10-Jahresfrakturrisiko 20-40% (siehe Tabelle) Tabelle: Hüftfraktur-äquivalentes 10-Jahresfrakturrisiko in Abhängigkeit von Alter, WK-Frakturstatus und niedrigstem T-Wert (gilt nur für DXA-Messung) aus Gesamt-LWS u. Gesamtfemur (B) Lebensalter bis 65 Jahre Jahre > 75 Jahre bis 65 Jahre > 65 Jahre Wirbelkörper- Fraktur nein nein nein T <-3,5 T <-2,5 T <-2,0 T <-3,0 T <-2,0 T <-3,0 - T <-2,0 Schmerztherapie, funktionelle Verbesserung Medikamentöse Schmerztherapie (WHO-Schema), schnellstmögliche Mobilisierung (B) ggf. Stabilisierung durch eine Orthese (B) ambulante/stationäre Rehabilitation (Physiotherapie; Bewegungstraining; ggf. psychologische Betreuung) (B) therapieresistente Schmerzen > 3 Monate nach WK-Fraktur: interdisziplinäre Erwägung einer Vertebro/- Kyphoplastie nur im Rahmen klinischer Studien zur Langzeitwirkung (D) bei Hinweisen für eine sekundäre Mitbeteiligung (Klinik, Labor): weitere Diagnostik und Therapie ggf. in Absprache mit Fachspezialist (B-D) Hüftfraktur-äquivalentes 10- Jahresfrakturrisiko > 40% T <-4,5 T <-3,5 Klinische Risikofaktoren spielen für die Therapie-Entscheidung nur dann eine zusätzliche Rolle, wenn das 10-Jahresfrakturrisiko mindestens 20% beträgt (Abwägung relative versus absolute Therapieindikation). Bei zusätzlichem Vorliegen von einem oder mehreren der unter II.2 a)- e) aufgeführten Risiken erhöht sich das Hüftfraktur-äquivalente 10-Jahresfrakturrisiko vermutlich um den Faktor 1,5 bis > 2 Therapie bei der postmenopausalen Frau: Alendronat, Ibandronat, Raloxifen, Risedronat, Strontium Ranelat, Teriparatid* für alle Präparate ist eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen nachgewiesen (A) Für Alendronat (A), Risedronat (A), Strontium Ranelat (A) und Teriparatid (B) ist auch eine Verminderung peripherer Frakturen nachgewiesen; *Zulassung nur bei manifester Osteoporose; Therapie beim Mann: Alendronat: [Verminderung von WK-Frakturen nachgewiesen (A)] Dauer mind. 3-5 Jahre (A-B), anschließend Reevaluation anhand der Leitlinie und Entscheidung über eine Weitertherapie aufgrund des vorhandenen Risikos (D). Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18 Monate begrenzt (Reservemedikation: siehe Langfassung) ja ja Hüftfraktur-äquivalentes 10- Jahresfrakturrisiko > 20% V. KONTROLLEN Anamnese und Befund: 3-6- dann 12-monatlich (Basisdiagnostik III.1 ; Prüfung der Medikamentenverträglichkeit) (D) Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor und bei begründetem Verdacht auf Änderungen (D) Röntgen: bei V.a. neue Frakturen (Größenabnahme 15 > 2 cm im Verlauf, neue akute Schmerzen) (D) Osteodensitometrie: zur Beurteilung der Indikation für eine med. Therapie im Verlauf; in der Regel nicht vor 2 Jahren (B); zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs ist die Osteodensitometrie nur bedingt tauglich (B).

16 Kapitel 1 Hintergrund und Entwicklung 1.1 Einführung: Gründe für die Entwicklung und fortlaufende Aktualisierung der Leitlinie, Änderungen gegenüber der Erstversion Die Osteoporose ist ein gesellschaftlich und ökonomisch prioritäres Gesundheitsproblem. Osteoporotische Frakturen führen nicht nur zu irreversiblen Einbussen an Lebensqualität und Behinderungen, sondern sie verursachen nach konservativen Schätzungen in Deutschland derzeit jährlich auch etwa 2,5-3 Mrd an direkten und indirekten Kosten. Hochrechnungen zufolge wird das Problem der Fragilitätsfrakturen in den kommenden Jahrzehnten aufgrund der demographischen Entwicklung an Brisanz um ein Vielfaches zunehmen. Die S3-Leitlinien 2006 des DVO zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause und Männern ab dem 60. Lebensjahr sind die Weiterentwicklung der 2003 verabschiedeten Leitlinien des DVO zur Osteoporose bei Frauen nach den Wechseljahren und im Alter (Pfeilschifter 2003, Scheidt-Nave et al., 2003; Pientka et al., 2003; Im Unterschied zu der DVO-Leitlinie aus dem Jahr 2003 werden die postmenopausale Osteoporose und die Osteoporose im Alter in der neuen Version der DVO-Leitlinie gemeinsam dargestellt. Auf der einen Seite gibt es viele Besonderheiten im höheren Lebensalter, die für eine getrennte Leitlinie sprechen. So sind periphere Frakturen im höheren Lebensalter in der Regel das Ergebnis der Interaktion von neuromuskulärer Funktion (Sturz) und Knochenbeschaffenheit und erfordern deswegen die zusätzliche Berücksichtigung der Sturzkrankheit. Auf der anderen Seite gibt es viele diagnostische, prognostische und therapeutische Gemeinsamkeiten, die für eine gemeinsame Darstellung dieser beiden Osteoporoseformen sprechen. Die Arbeitsgruppe hat sich wegen der in weiten Teilen ähnlichen diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen bei beiden Formen bei der Aktualisierung der Leitlinien für eine gemeinsame Darstellung entschieden unter Betonung der Besonderheiten, die das höhere Lebensalter mit sich bringt. Diese Besonderheit spiegelt sich schon in der zentralen Bedeutung des Lebensalters für die Empfehlungen zur Veranlassung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen wider. Neu aufgenommen in die akutalisierte DVO-Leitlinie wurde auch die Diagnostik und Therapie der Osteoporose beim älteren Mann. Auch wenn die Studienlage zur Diagnostik und Therapie des Mannes gegenüber der der postmenopausalen Frau immer noch schlechter ist, gibt es inzwischen hinreichend Daten, um auch für den älteren Mann Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie geben zu können. Seit der Verabschiedung der DVO-Leitlinien im Jahr 2003 sind viele wichtige neue Ergebnisse aus epidemiologischen Studien in Bezug auf sich ergänzende Risikofaktoren für Frakturen publiziert worden. Diese Studienergebnisse erlauben zunehmend eine Risikoabschätzung auf der Grundlage einer Kombination aus mehreren unabhängigen klinischen Faktoren und der Knochendichte, bei der nicht mehr das relative Risiko der einzelnen Faktoren im Mittelpunkt der Risikobetrachtung und der Therapieentscheidung steht, sondern das absolute Frakturrisiko in einem definierten Zeitraum, das sich aus der Interaktion dieser Faktoren ergibt. Damit vollzieht sich derzeit in Bezug auf die Empfehlungen zur 16

17 Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen auch in der Osteologie ein Übergang von einer relativen Risikobetrachtung und fixen Schwellenwerten einzelner Risikofaktoren wie der Knochendichte hin zu einer absoluten Risikobetrachtung mit variablen Schwellenwerten der einzelnen Risikofaktoren, wie er bereits bei kardiovaskulären Erkrankungen stattgefunden hat. Die 2006 Version der DVO Leitlinie wird dieser neuen Risikobeurteilung gerecht. Viele gewohnte Handlungsabläufe ändern sich durch diese Umstellung von relativen auf absolute Frakturrisiken. Während die alte Version der Leitlinie das Frakturrisiko jüngerer Personen eher überbewertet hat, betont die neue Version der Leitlinie vor allem den bisher unzureichend in Anspruch genommenen Nutzen einer Diagnostik und Therapie im höheren Lebensalter. Neben der Verbesserung der Frakturrisikobeurteilung hat es seit 2003 auch eine Fülle neuer Studien zur Therapie der Osteoporose gegeben. Mehrere neue Präparate sind seit 2003 zur Therapie der Osteoporose zugelassen worden und sind in die 2006 Version der Leitlinie einbezogen worden. Schließlich hat es viele neue Studien zur Auswirkung osteoporotischer Frakturen auf die Morbidität und Mortalität der Betroffenen gegeben, die es erlauben, die Osteoporose als Krankheitsbild besser zu verstehen. Auch diese neuen klinischen Erkenntnisse sind in die neue Version der Leitlinie einbezogen worden. J. Pfeilschifter. Einführung und Entwicklungsprozess: Warum Osteoporose-Leitlinien? Osteologie 12:54-62, 2003 C. Scheidt-Nave, E. Baum, M. Dören, P. Hadji, E. Keck, H. Minne. DVO-Leitlinie Osteoporose bei postmenopausalen Frauen. Osteologie 12:63-92, 2003 L. Pientka, E. Baum, S. Götte, H.-P- Kruse, D. Lüttje, J. Pfeilschifter, J.D. Ringe. DVO- Leitlinie Osteoporose des älteren Menschen. Osteologie 12:93-118, Auftraggeber Auftraggeber der Leitlinie ist der Dachverband der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (DVO) e.v. ( Der Dachverband ist die multidisziplinäre und länderübergreifende Vereinigung aller Fachgesellschaften Deutschlands, Österreichs und der Schweiz, die sich überwiegend oder mit einem wissenschaftlichen Schwerpunkt mit Knochenerkrankungen beschäftigen. Der Dachverband Osteologie ist ein Zusammenschluss der folgenden Vereinigungen: Deutsche Akademie der osteologischen und rheumatologischen Wissenschaften Deutsche Gesellschaft für Osteologie Deutsche Menopause Gesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsmedizin 17

18 Kommission für Osteologie und Arbeitsgemeinschaft Osteologie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie Österreichische Gesellschaft zur Erforschung des Knochen- und Mineralstoffwechsels Schweizerische Vereinigung gegen die Osteoporose Sektion Osteologie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädi und Traumatologie Sektion Calcium-regulierende Hormone und Knochenstoffwechsel der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Arbeitskreis Osteologie der Interdisziplinären Gesellschaft für Othopädische und Unfallchirurgische Schmerztherapie e.v. Deutsche Gesellschaft für Geriatrie Der Dachverband Osteologie hat sich u.a. zum Ziel gesetzt, im Namen der genannten Fachgesellschaften evidenzbasierte Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie der Osteoporose zu geben und diese fortlaufend zu aktualisieren. 1.3 Gegenstand der Leitlinie Gegenstand der Leitlinie sind Prävention, Diagnose und Therapie der primären Osteoporose der postmenopausalen Frau und des älteren Mannes. Für alle Formen der Osteoporose, bei denen eine sekundäre Ursache eine wesentliche attributable Ursache ist, gilt diese Leitlinie nicht. Hier wird auf die Empfehlungen der einzelnen Fachgesellschaften verwiesen, in deren inhaltlichen Bereich diese besonderen Formen der Osteoporose jeweils fallen. Für den Spezialfall der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose wird auf eine eigene DVO-Leitlinie verwiesen ( 1.4 Was ist die Patienten-Zielgruppe der Leitlinie? Zielgruppe dieser Leitlinie sind postmenopausale Frauen und Männer ab dem 60. Lebensjahr. Diese Altersgrenze wurde gewählt, da bei Frauen nach der Menopause die Inzidenz der Osteoporose und osteoporotischer Frakturen deutlich zunimmt (siehe Kapitel 2). Das gleiche gilt für den älteren Mann. Für jüngere Frauen und Männer gibt es mit Ausnahme einzelner sekundärer Formen einer Osteoporose nur wenige Daten zur bestmöglichen Diagnostik und Therapie, so dass für Patienten in dieser Altersgruppe mit einer manifesten Osteoporose auf Experten verwiesen wird. Die in der Leitlinie gegebenen Empfehlungen sind auf diesen jüngeren Personenkreis nicht unmittelbar übertragbar. 18

19 1.5 An wen wendet sich die Leitlinie? Adressaten sind alle primärversorgenden Ärzte und alle anderen Ärzte, die Patienten mit einer Osteoporose behandeln. Adressaten sind auch die Patienten selbst. Hierfür wird eine eigene Patientenleitlinie erstellt. 1.6 Für wen ist die Leitlinie nicht gedacht? Für prämenopausale Frauen, jüngere Männer, Kinder und Jugendliche gilt diese Leitlinie nicht. Die Leitlinie macht auch keine Empfehlungen zu den besonderen Formen einer sekundären Osteoporose. Hier gibt es oft Gesichtspunkte der Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung, die eine unmittelbare Übertragbarkeit der Empfehlungen der DVO- Leitlinie zur postmenopausalen Frau und zum älteren Mann nicht erlauben. 1.7 Was sind die Ziele der Leitlinie? Ziel der Leitlinie sind Schlüsselempfehlungen für die Prävention von osteoporotischen Frakturen und für eine in Bezug auf Kosten und Nutzen abgewogene, praktikable Identifikation, Beratung und Therapie von Risikopersonen für osteoporotische Frakturen. Die Empfehlungen sollen Versorgungsabläufe optimieren, Frakturen verhindern, klinische Resultate von Frakturen verbessern und die Lebensqualität und Funktionsfähigkeit der Betroffenen erhalten. Dabei gehen die Leitlinien auch auf mögliche Risiken und Nebenwirkungen der empfohlenen Vorgehensweise ein und nehmen dezidiert Stellung zu Maßnahmen, die derzeit als unzweckmäßig oder unzureichend untersucht erachtet werden. Gleichzeitig sollen die Leitlinien aufzeigen, an welchen Stellen der größte Bedarf an Forschung und strukturellen Änderungen des Versorgungsablaufs besteht. 1.8 Auf welche Quellen stützt sich die Leitlinie? Suchzeitraum bis Juli 2002 Die Literatursuche wurde anhand von Suchbegriffen bzw. Kombinationen von Suchbegriffen vorgenommen. Die Recherche erstreckte sich vorrangig auf vorhandene Leitlinien, systematische Reviews, Health Technology Assessment (HTA)-Berichte, Meta-Analysen und randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) die seit 1996 veröffentlicht bzw. auf den neuesten Stand gebracht wurden. Bei hierdurch unzureichend abgedeckten Fragestellungen wurde die Recherche auf die Originalliteratur, nicht-systematische Übersichtsarbeiten und Konsensusberichte ausgedehnt. Gesucht wurde über folgende elektronische Datenbanken, Suchmaschinen und Internet sites: Datenbanken: Leitlinien-Datenbank der ÄZQ ( Cochrane Library ( mit Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Database und Database of Reviews of Effectiveness (DARE); Datenbanken der International Society of Technology Assessment in Health Care ( der International Network of Agencies for Health Technology 19

20 ( und des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information ( Medline (Pubmed). Internet Seiten: (Catalan Agency for Health Technology Assessment); (American Medical Association); (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment); (New Zealand Guidelines Group); (Royal College of Physicians); (Scottish Intercollegiate Guidelines Network); (Leitlinien-Netzwerk der Universität Witten-Herdecke). Internet-Suchmaschinen: Die weitere Auswahl der hierdurch identifizierten Literaturstellen erfolgte durch Lesen der Abstrakts und erstreckte sich auf Untersuchungen bei postmenopausalen Frauen. Arbeiten mit ausdrücklicher Beschränkung auf sekundäre Formen der Osteoporose (z.b. der Glukokortikoid-induzierte Osteoporose) wurden ausgeschlossen. Da die Effektivität prophylaktischer bzw. therapeutischer Interventionen derzeit nur am klinischen Endpunkt Fraktur gemessen werden kann, wurden RCTs zur speziellen Pharmakotherapie der Osteoporose nur dann berücksichtigt, wenn Frakturdaten berichtet wurden. Dabei wurde unterschieden, ob Frakturen im Studienplan als primärer oder sekundärer klinischer Endpunkt vorgesehen waren oder lediglich als unerwünschte Ereignisse dokumentiert wurden. Bei allen Themen, zu denen seit 2003 Studien mit einer höhergradigen Evidenz als bis zum Jahr 2003, systematische Reviews oder Metanalysen erschienen sind, ist eine entsprechende Aktualisierung erfolgt. Suchzeitraum von Juli Februar 2005 Die Literatursuche im Rahmen der Aktualisierung erfolgte in Medline (Hand Search) nach folgenden Suchbegriffen: Osteoporosis, Bone, Fracture, Fall, Parathyroid Hormone Zusätzliche Literaturrecherchen (Hand Search) wurden in den folgenden Fachzeitschriften vorgenommen: 1 American Journal of Epidemiology 2 Journal of the American Medical Association 3 Journal of Clinical Investigation 4 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 5 Clinical Endocrinology 6 Eur J Endocrinol 7 Endocrinology 8 Endocrine Reviews 9 Lancet 10 N Engl J Med 11 Ann Int Med 12 Calcif Tissue Int 13 Bone 20

21 14 Trends Endocrinol Metab 15 Osteoporosis International 16 J Bone Miner Res 17 British Medical Journal (ab ) 18 Spine (ab ) 19 American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation (ab ) Außerdem wurden Recherche zu Leitlinien, HTA-Berichte und Metaanalysen in folgenden Datenbanken vorgenommen: Leitliniendatenbanken : Cochrane Collaboration (auch HTA - Datenbank) Die Auswahl der gesichteten Literaturstellen erfolgte anhand des Abstracts und der Kriterien für die nachfolgend beschriebene Berücksichtigung bei der Aktualisierung der Leitlinien. Im Suchzeitraum von Juli 2002 bis zum Febraur 2005 fielen Artikel unter diesen Stichworten an. Davon wurden folgende Literaturstellen als Leitlinien-relevant gesichtet: Topic Zahl der gesichteten Literaturstellen Pathophysiologie 153 Epidemiologie 144 Klinik 34 Diagnose, Prädiktion 179 Behandlung, pharmakologisch 195 Behandlung, nichtpharmakologisch 151 Sekundäre Osteoporoseformen 196 Versorgung, Kosten 101 Reviews 111 Gesamt 1264 Auswahlkriterien Aufgrund der großen Zahl von Artikeln bestand auf der einen Seite der Wunsch nach sehr strikten Auswahlkriterien, gemäß derer ein Großteil der Literatur bereits im Vorfeld von einer weiteren Analyse ausgeschlossen werden könne. Auf der anderen Seite war die Arbeitsgruppe der Meinung, dass trotz der Tatsache, dass ein Großteil der Literatur letztendlich für die Bestimmung von Evidenz nicht relevant sei, dies nicht ein a priori Kriterium für den Ausschluss dieser Literatur vom Bewertungsprozess sein könne. Weiterhin wurde diskutiert, dass im Bereich der Diagnose durch Benutzung der Oxford-Kriterien insbesondere für Verfahren, bei denen keine Studien mit höchstem Evidenzgrad vorlägen, auch Studien mit Evidenzen niedrigen Grades in die Bewertung aufgenommen werden müssten, was automatisch die Berücksichtigung von Surrogatparametern, wie z.b. der Knochendichte bedeute. Weiterhin wurde auf der einen Seite die Mitberücksichtigung ökonomischer Kriterien in Frage gestellt, auf der anderen Seite aber argumentiert, dass gemäß den ÄZQ- 21

22 Empfehlungen ökonomische Aspekte beibehalten werden sollten. Aus dieser Diskussion wurden folgende Kriterien abgeleitet: Prävention / Therapie / Schaden-Nutzen 1. bei spezieller Pharmakotherapie oder Anwendung von Hilfsmitteln Fraktur und/oder Lebensqualität und/oder funktionelle Einschränkungen als Endpunkt 2. im Falle der begleitenden Wirkungen einer Maßnahme auch relevante andere klinische Endpunkte (z.b. Mamma-Ca bei Hormontherapie) 3. bei Empfehlungen zum Lebensstil ausnahmsweise auch Surrogatparameter, wenn konsistente Langzeitbeobachtungen vorliegen 4. Mitberücksichtigung ökonomischer Kriterien Diagnose / Differentialdiagnose / Prognose / Therapiemonitoring 1. Beobachtung ist a priori als Studienziel definiert worden und Hypothesen gesteuert. 2. Fraktur und/oder Lebensqualität sowie falls erforderlich Surrogatparameter als Endpunkt. 3. bei Risikofaktoren: in kontrollierten Beobachtungsstudien in definierten Populationen adjustiertes RR oder OR 2 oder absolutes Frakturrisiko. 4. Mitberücksichtigung ökonomischer Kriterien Prävalenz / Inzidenz 1. Populationsstudien mit guter Studienqualität 2. Übertragbarkeit auf deutschsprachigen Raum möglich Datenrecherche zur Bestimmung der Frakturrisikogradienten Zur Ermittlung der zur Bestimmung der Frakturrisikogradienten relevanten Studien wurde eine systematische Literatursuche bei MedLine durchgeführt, wobei über Suchbegriffe wie bone density, fracture, osteoporosis, odds ratio, risk ratio, absorptiometry, quantitative ultrasound, speed of sound, broadband ultrasound attenuation, computed tomography relevante Studien herausgefiltert wurden. Vom Studiendesign wurden für diese Fragestellung nur Studien mit ausgewertet die folgende Anforderungen erfüllten: Prospektive oder Querschnittsstudie zur Frakturassoziation Berechnung von altersadjustierten standardisierten odds oder risk ratios Sofern es keine populationsbasierte Studie war: Untersuchung mit zu evaluierendem Verfahren an gleichem Patientenkollektiv auch mit zentraler DXA durchgeführt Die Ergebnisse einiger weniger Studien, die nicht alle diese Kriterien erfüllten, aber dennoch wertvolle komplementäre Informationen lieferten, werden in den Anmerkungen zu den Tabellen kommentiert. Fristen des Suchzeitraums 22