EKG-Diagnostik im Notfall

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1 70 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall EKG-Diagnostik im Notfall 4.1 EKG im Rettungsdienst Aufgaben des EKG im RD: Überwachung der Herzfrequenz. Differenzialdiagnostik der Herzrhythmusstörungen. Differenzialdiagnostik der Formen des Herz-Kreislauf-Stillstandes. Unterstützung der Herzinfarkt- und Lungenemboliediagnostik. Das EKG ersetzt auf keinen Fall die wiederkehrende Puls- und Blutdruckkontrolle sowie die gezielte (kardiale) Anamnese und klinische Diagnostik.! Cave Das EKG gibt keine Auskunft über die Herzmuskelkontraktion, sondern nur über elektrische Phänomene! Ein unauffälliges EKG-Bild mit eingeschränkter oder fehlender Auswurfleistung ist möglich. Viele Herzerkrankungen zeigen keine oder nur diskrete EKG- Veränderungen. Andererseits können auch extrakardiale Erkrankungen oder elektrische Störimpulse oder technische Fehler zu erheblichen EKG-Veränderungen führen, sodass die EKG-Befundung nur in der Zusammenschau mit der Klinik des Patienten erfolgen darf. Auch der Umfang der Kenntnisse und Fähigkeiten des einzelnen Notarztes limitieren die EKG-Diagnostik. Jedoch sollte jeder Notarzt in der Lage sein, die in diesem Büchlein beschriebene Einordnung und Therapie der Periarrest- Arrhythmien sowie die EKG-gestützte Infarktdiagnostik bei akutem Koronarsyndrom vorzunehmen. 4.2 Grundlagen der EKG-Ableitung Das EKG misst jeweils zwischen 2 Punkten am menschlichen Körper elektrische Potenzialdifferenz und macht sie im Verlauf optisch sichtbar. Diese Spannung verändert sich durch den Stromfluss am Herzen.

2 4.2 Grundlagen der EKG-Ableitung 71 4 Begriffe. Eine Ableitung bezeichnet eine EKG-Kurve, die zwischen zwei genau definierten Polen aufgezeichnet wurde. Wenn jeder Pol einer Einzelelektrode entspricht, spricht man von bipolaren Ableitungen. Ein»virtueller«EKG-Pol kann auch durch Zusammenschaltung (elektrisches Verbinden) mehrerer Elektroden erzeugt werden, sodass jeweils nur der Gegenpol durch eine einzelne Elektrode dargestellt wird (pseudo-) unipolare Ableitungen. Eine vollständige Beurteilung des Reizleitungssystems und der myokardialen Ströme erfordert mind. 12 Ableitungen (je 6 in Frontal- und Transversalebene, jeweils in ca. 30 -Abständen). Wenn von einem 3-Pol-, 4-Pol-, 5-Pol- oder 10-Pol-EKG gesprochen wird, ist mit der jeweiligen Ziffer die Anzahl der aufzubringenden Elektroden bzw. die Anzahl der anzuschließenden EKG-Kabel gemeint.»kanal «steht für die Anzahl gleichzeitig erzeugbarer (anzeigbarer oder ausdruckbarer) Ableitungen; ein 3-Kanal-EKG ermöglicht die Anzeige oder den Ausdruck von 3 zeitgleich aufgezeichneten EKG-Kurven (z. B. untereinander auf einem Blatt bei einem 3-Kanal-Schreiber). Ein 12- Kanal-EKG-Gerät kann mit 10 aufgebrachten Elektroden (= 10-polig) die 12 Standardableitungen erzeugen; die im RD gebräuchlichen 12-Kanal- EKG-Gerät e haben meist nur einen 1- oder 3-Kanal-Schreiber. In der Klinik werden oft 6-Kanal-Schreiber verwendet. Anlegen und Ausdrucken des EKG. Zur 3-Pol-Monitorableitung für die Frequenzüberwachung und grobe Rhythmusdiagnostik können die EKG-Elektroden nahezu beliebig auf der Haut angebracht werden. Damit ausreichend große Ausschläge und wenig Störungen entstehen, sollten sie das Herz einrahmen und über muskelarmen Arealen aufgeklebt werden (z. B. rechte Schulter/rot, linke Schulter/gelb, linke Hüfte/grün modifizierte Einthoven-Ableitungen). Das 12-Kanal-EKG ist ein Qualitäts-EKG! Schon geringe Fehler bei der Registrierung können zu Informationsverlust oder gar Fehldiagnosen führen. Daher gilt: Die vorgeschriebenen Elektrodenpositionen ( Tab , Abb. 4.1) sind exakt einzuhalten (liegender Patient), damit die EKG-Kurven in allen Ableitungen im Hinblick auf Zeitwerte, Ausschlaghöhen und Formen korrekt beurteilbar und mit vorherigen oder späteren Aufzeichnungen zur Verlaufskontrolle vergleichbar sind (z. B. in der Klinik). Zwingend notwendige Abweichungen von Standardpositionen sind auf dem Ausdruck zu dokumentieren (z. B. Extremitätenamputation, große linke Brust). Auch vertauschte Kabel (Verpolung) erzeugen Fehldiagnosen! Die Verbindung über die Elektroden muss gut leitend sein, da durch eine elektrische Dämpfung z. B. Hypertrophiezeichen oder ST-Hebun-

3 72 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall gen unterschätzt werden können (keine alten oder offen gelagerten Elektroden verwenden, Elektroden nur auf rasierte oder unbehaarte Haut aufbringen, bei Saugelektroden und bei sehr trockener Haut geeignetes Kontaktmedium verwenden). Äußere Einflüsse auf die EKG-Kurve (Artefakte) müssen vermieden und wenn doch vorhanden als solche erkannt werden ( Kap. 4.4): Ein verwertbares EKG erfordert einen ruhig liegenden, nicht frieren- Tab Bipolare Extremitätenableitung en nach Einthoven (nach DIN EN , Code 1) Elektrodenfarbe (Kabel) Elektrodenbezeichnung Elektroden-positionen Verschaltung der Ableitungen rot R Rechter Arm (Nähe Handgelenk) gelb L Linker Arm (Nähe Handgelenk) Abl. I = L R Abl. II = F R Abl. III = F L grün F Fuß (linkes Bein, Nähe Sprunggelenk) schwarz N Fuß (rechtes Bein, Nähe Sprunggelenk) Für die Erzeugung einer Einthoven-Ableitung kann jeweils die 3. Elektrode als Masse (Bezugselektrode) für eine Entstörschaltung dienen (3-Pol-Ableitung). Zur synchronen Registrierung aller 3 Einthoven-Ableitungen oder der Goldberger-Ableitungen ist eine 4. Elektrode erforderlich (N=neutral, 4-Pol-Ableitung). Tab Gewichtete (pseudo-) unipolare Extremitätenableitung en nach Goldberger (nach DIN EN , Code 1) Ableitung Differente Elektrode ( -Pol) Indifferente Elektrode ( -Pol) avr R Zusammenschaltung von L und F avl L Zusammenschaltung von R und F avf F Zusammenschaltung von R und L Farben und Positionen der Elektroden (R, L, F, N) wie bei den Einthoven-Ableitungen ( Tab. 4.1). Die N-Elektrode ist als Masse (Bezugselektrode) zwingend erforderlich (av=»augmented voltage«; Bezeichnung historisch).

4 4.2 Grundlagen der EKG-Ableitung 73 4 den Patienten (z. B. möglichst warmer Raum, Zudecken, Beruhigung, ggf. Analgesie). Der Patient soll während der EKG-Registrierung nicht von anderen Personen berührt werden. Störquellen in der Umgebung beseitigen (z. B. stärkere Stromquellen, Vibrationen). Bestimmte Filter müssen ggf. deaktiviert werden (oft voreingestellt). Immer nur eine Elektrodensorte gleichzeitig verwenden. Auf dem Ausdruck müssen immer eine korrekte, rechteckige Eichzacke oder die Amplitudeneinstellung und die Schreibgeschwindigkeit erscheinen (sonst keine Kurvenvermessung möglich). Außerdem Beschriftung mit Patientendaten. Tab Unipolare Brustwandableitungen nach Wilson (nach DIN EN , Code 1) Elektrodenfarbe (Kabel) Elektrodenbezeichnung Elektrodenpositionen Verschaltung der Ableitungen rot/weiß C 1 4. ICR parasternal rechts gelb/weiß C 2 4. ICR parasternal links grün/weiß C 3 genau in der Mitte zwischen C 2 und C 4 braun/weiß C 4 5. ICR links in der MCL schwarz/weiß C 5 Höhe von C 4 in der linken VAL Die Brustwandelektroden C 1 C 6 stellen jeweils die differenten Elektroden dar ( -Pole). Die indifferente Elektrode ( -Pol) ist jeweils für alle Brustwandableitungen gleich: Zusammenschaltung der Extremitätenelektroden R, L und F (»konstruierter Nullpunkt in der Thoraxmitte«=»central terminal«nach Wilson). Die Ableitungen, die sich je nach Brustwandelektrode aus C 1 C 6 ergeben, heißen V 1 V 6. violett/weiß C 6 Höhe von C 4 in der linken MAL ICR = Interkostalraum, MCL = Medioklavikularlinie, VAL = vordere Axillarlinie, MAL = mittlere Axillarlinie. Man muss beim Anlegen des EKG darauf achten, dass die rot, gelb und grün gefärbten Elektroden R, L und F nicht mit C 1, C 2 und C 3 verwechselt werden (oft durch Kabellänge oder Verbindung erkennbar). Die N-Elektrode ist als Masse (Bezugselektrode) zwingend erforderlich. Für eine spezielle Infarktdiagnostik können weitere Ableitungen notwendig werden, z. B. erhält man die rechtspräkordialen Ableitungen V 3 r und V 4 r, wenn man die Elektrodenpositionen C 3 und C 4 auf die rechte Thoraxseite spiegelt (C 4 r: 5. ICR rechts in MCL; C 3 r: genau zwischen C 1 und C 4 r). Die Ableitungen V 7 V 9 erhält man, indem man C 4 C 6 in Höhe der ursprünglichen C 4 -Elektrode linksthorakal in der hinteren Axillarlinie (V 7 ), in der mittleren Skapularlinie (V 8 ) und paravertebral (V 9 ) anlegt. Da das EKG-Gerät nicht erkennen kann, wo die Elektroden angelegt wurden, müssen diese besonderen Ableitungen handschriftlich auf dem Ausdruck gekennzeichnet werden!

5 74 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall! Cave Vor der erweiterten EKG-Ableitung (10-Pol-EKG) und -Interpretation steht die Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen (Basischeck, Basismaßnahmen, Kap. 2). C1 C6 R L N F Abb Elektrodenposition und Verschaltung der Brustwandableitung en nach Wilson

6 4.3 Notfall-EKG-Interpretation Notfall-EKG-Interpretation: Rhythmusanalyse Die Nomenklatur sowie relevante Abschnitte des EKG-Signals sind anhand eines typischen QRS-Komplexes in Abb dargestellt (entspr. etwa der Form in Ableitung II). Wichtige EKG-Normgrößen zeigt Tab Die Befundung der EKG-Morphologie wird ab Kap ausführlich dargestellt. Für die Analyse des Herzrhythmus im Notfall ist nur eine begrenzte Zahl von Informationen relevant. ( Übersicht). Fragen für die schnelle und systematische Rhythmusdiagnose Unabhängig vom EKG-Bild: Patient stabil oder instabil? (Akuter Handlungsbedarf?) Herzfrequenz (QRS-Komplexe)? (Unabhängig von der Pulsfrequenz!) QRS-Komplexe regelmäßig oder unregelmäßig? QRS-Komplex schmal oder breit (breit 0,12 s)? Vorhofaktivität: P-Wellen? Zusammenhang mit QRS-Komplexen? Tab EKG-Normgrößen EKG-Abschnitt Dauer [s] Amplitude [mv] P-Welle 0,05 0,10 0,10 0,25 PQ-Zeit (= Beginn P bis Beginn Q) HF 60/min: 0,12 0,20 HF 80/min: 0,12 0,18 HF 100/min: 0,12 0,16 Q-Zacke <0,02 in V 2 /V 3, sonst <0,04 <1/4 R (in derselben Abl.) QRS-Komplex 0,06 0,09 0,6 1,6 (Extremitäten) 0,8 2,6 (Brustwand) T-Welle 1/8 2/3 R bzw. S (in derselben Ableitung) QT-Strecke (= Beginn Q bis Ende T) HF 60/min: 0,38 (max. 0,44) HF 80/min: 0,34 (max. 0,39) HF 100/min: 0.30 (max. 0,35) Ausmessen von Zeiten abhängig von der Ablenkgeschwindigkeit (Papiervorschub): Ablenkgeschwindigkeit 25 mm/s: 1 mm entspr. genau 0,04 s. Ablenkgeschwindigkeit 50 mm/s: 1 mm entspr. genau 0,02 s. Ausmessen von Ausschlaghöhen abhängig von der Amplitudeneinstellung (Eichzacke): Bei einer Eichzackenhöhe von 1 cm (Amplitude neinstellung 1 cm/mv) entspricht ein Ausschlag von 1 mm genau 0,1 mv. Ausschläge von P, Q, R, S, T und ST-Streckenveränderungen ( Kap. 4.13) werden als Referenz auf die Verbindung der PQ-Strecken als»nulllinie«bezogen.

7 76 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall Eichung P-Welle PQ-Strecke QRS-Gruppe ST-Strecke T-Welle U-Welle inkonstant R 1 mv P T (U) Q S < 0,1 s PQ-Intervall < 0,2 s < 0,1 s QT-Intervall frequenzabhängig bei 70/min 0,32-0,39 s Abb Nomenklatur und Zeitdauern der Abschnitte des EKG-Signals Patient stabil oder instabil?! Cave»Behandle den Patienten, nicht den Monitor.«Der klinische Zustand des Patienten lässt sich in 3 Gruppen einteilen. Diese Einteilung ist für die Behandlungsdringlichkeit und bei Herzrhythmusstörungen für das Festlegen einer adäquaten Therapie von Bedeutung ( Übersicht).

8 4.3 Notfall-EKG-Interpretation 77 4 I. Apnoe/Schnappatmung/Pulslosigkeit (Herz-Kreislauf-Stillstand) Sofortige Maßnahmen zur CPR erforderlich ( Kap. 5)! II. Patient in klinisch instabilem Zustand; Zeichen der Instabilität : Thoraxschmerz Bewusstseinsstörungen Akute Herzinsuffizienzzeichen Blutdruckabfall (systolischer RR <90 mmhg) Sofortige Behandlung durch NA indiziert. III. Patient in klinisch stabilem Zustand (weder Pulslosigkeit noch Zeichen klinischer Instabilität) Überwachung, Transport zur Klinik (Expertenhilfe), ggf. Therapie Herzfrequenz Häufigkeit der QRS-Komplexe pro Minute = Kammerfrequenz (Herzfrequenz ; HF). Auch wenn die HF vom EKG-Gerät automatisch bestimmt wird, muss sie anhand der Kurve in jedem Fall orientierend überprüft werden, da die Zählung des EKG-Geräts fehlerhaft sein kann (z. B. Mehrfachzählung aufgesplitterter QRS-Komplexe, Schrittmacherimpulse, hohe T-Wellen, zu niedrige Zählung bei Niedervoltage). Praxistipps Faustregeln zur Bestimmung der Herzfrequenz Bei Vorschub 25 mm/s und regelmäßigem Rhythmus: HF = 300 : Anzahl der 5-mm-Kästchen von R-Zacke zu R-Zacke. Bei Vorschub 50 mm/s und regelmäßigem Rhythmus: HF = 600 : Anzahl der 5-mm-Kästchen von R-Zacke zu R-Zacke. Bradykardie : <60/min. Tachykardie : >100/min.! Cave Herzfrequenz ist nicht Pulsfrequenz! Herzfrequenz Pulsfrequenz = Pulsdefizit (typisch z. B. bei Vorhofflimmern) Regelmäßigkeit der QRS-Komplexe Arrhythmie liegt vor bei einer Frequenzvariation >10% (ältere Erwachsene) bis 20% (jüngere Erwachsene). Bei Kindern bis 30% normal!

9 78 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall Arrhythmie bei Sinusrhythmus ist fast immer normal. Eine normale Frequenzvariation tritt (bei manchen Menschen verstärkt) durch Reflexe auf: Einatmung verstärkter venöser Rückstrom HF (Bainbridge- Reflex). Luft anhalten und pressen HF (Vagusreizung über Druckrezeptoren). Ggf. gezielte EKG-Registrierung in Ein- und Ausatemphase und in Atemruhe zum Vergleich. DD bei QRS-Unregelmäßigkeit: Vorhofflimmern, Extrasystolen, Pausen bei sinuatrialem Block oder AV-Block Breite der QRS-Komplexe Ein schmaler QRS-Komplex (<0,12 s) zeigt eindeutig, dass die Erregung regulär über das Kammerreizleitungssystem verläuft (Erregungsbildung supraventrikulär, oberhalb der His-Bündel-Teilung: Sinusknoten, Vorhof oder AV-Knoten). Differenzialdiagnose eines breiten QRS-Komplexes ( 0,12 s) Schenkelblock (bradykard, normofrequent, tachykard oder frequenzabhängig) Ventrikulärer Herzrhythmus (bradykard, normofrequent oder tachykard) Herzschrittmacher (normofrequent oder begrenzt tachykard) Präexzitationssyndrom (WPW; bradykard oder normofrequent: QRS nur gering durch trägen Anstieg verbreitert und PQ-Zeit verkürzt; Verbreiterung bei Tachykardie selten = antidrome atrioventrikuläre Reentry- Tachykardie) Schwere Hyperkaliämie (weitere Hinweise: überhöhte T-Wellen, evtl. fehlende P-Wellen trotz Sinusrhythmus, Anamnese!), Antiarrhythmika (Klasse Ia) Artefakte (z. B. schnelle, rhythmische Muskelbewegungen, lockere Elektroden) Schrittmachertachykardien, Breitkomplextachykardien bei WPW-Syndrom und schwere Hyperkaliämien sind selten und lassen sich meist anhand der Anamnese abgrenzen. Hauptproblem ist die Unterscheidung ventrikulärer

10 4.3 Notfall-EKG-Interpretation 79 4 Tachykardien (VT) von supraventrikulären Tachykardien mit Aberration (Schenkelblock): Abb Für eine VT sprechen ferner: Bekannte KHK/organische Herzerkrankung, älterer Patient, HF >140/min. QRS-Komplexe >0,16 s (bei RSB-ähnlichem Bild >0,14 s). Diagnosealgorithmus für eine Breitkomplextachykardie RS-Komplex in mind. einer Brustwandableitung? Nein VT Ja R-zu-S-Intervall >0,1 s in einer Brustwandableitung? Ja VT Nein AV-Dissoziation* oder Fusionsschläge/Capture Beats**? Ja VT Nein Typische VT-Morphologie in V 1 und V 6? Ja VT Nein Supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Leitung * AV-Dissoziation: langsamer P-Wellen-Grundrhythmus unabhängig von den schnellen QRS-Komplexen; praktisch beweisend, bei ca. 50% der VT vorhanden (bei ca. 40% der VT permanente 1:1-retrograde Vorhoferregung), Erkennen erfordert jedoch Übung. ** Fusionsschläge/»capture beats«(nahezu beweisend, aber selten): Während einer VT können ordnungsgemäße supraventrikuläre Erregungen ausnahmsweise zu einer regulären Überleitung und Erregung der Kammern führen, wenn der AV-Knoten zu diesem Zeitpunkt nicht refraktär ist (»capture beat«, Dressler-Schlag). Bei simultaner Aktivierung der Kammern durch supraventrikulären und ventrikulären Impuls kommt es zum sog. Fusionsschlag. Die resultierenden QRS-Komplexe sind in beiden Fällen im Kontrast zu den übrigen QRS-Komplexen typisch schmal, was den ventrikulären Ursprung der übrigen QRS-Komplexe zeigt. Abb Diagnosealgorithmus für eine Breitkomplextachykardie (nach Brugada-Kriterien)

11 80 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall In allen Brustwandableitungen (V 1 V 6 ): nur negative QRS-Komplexe (QRS-Konkordanz) nie bei supraventrikulärer Tachykardie. nur positive QRS-Komplexe (QRS-Konkordanz) DD: antidrome WPW-Tachykardie (selten). Anderes Schenkelblockbild als das vorbestehende Schenkelblockbild in einem Vor-EKG. Bei linksschenkelblockartigem QRS-Komplex: Lagetyp zwischen 90 und 180 (»Nord-West-Typ«). Q-Zacke in V 6 DD: supraventrikuläre Tachykardie bei ausgedehntem lateralem Herzinfarkt. R in V 1 /V 2 0,04 s DD: antidrome WPW-Tachykardie (selten). In V 1 /V 2 : Dauer von Beginn QRS bis Fußpunkt der (gekerbten) S-Zacke 0,07 s (Nadir-Zeichen). Bei rechtsschenkelblockartigem QRS-Komplex: QS-Muster in V 6, Verhältnis R/S <1 in V 6 ; Kaninchenohrzeichen (Rr ) oder qr in V Vorhofaktivität: P-Wellen? 1. Regelmäßige P-Wellen erkennbar? 2. P-Welle vor jedem QRS-Komplex? 3. QRS-Komplex nach jeder P-Welle? 4. PQ-Zeit konstant normal (<0,2 s)? 5. P-Welle in avr negativ (oder in den Einthoven-Ableitungen positiv)? Wenn alle 5 Fragen mit Ja beantwortet werden Sinusrhythmus. DD, wenn Sinusrhythmuskriterien nicht erfüllt werden: Unregelmäßige, aber gleichförmige P-Wellen Sinusarrhythmie (z. B. respiratorisch durch Reflexmechanismen bedingt), sinuatrialer Block. Fehlende P-Wellen, absolute Arrhythmie der meist schmalen QRS- Komplexe, evtl. feines Flimmern der Grundlinie Vorhofflimmern. Sägezahnartige Grundlinie Vorhofflattern. P-Welle in I negativ/in avr positiv Verpolung (rot gelb vertauscht), ektoper Vorhofrhythmus (Erregungsbildung im Vorhof außerhalb des Sinusknotens). P-Welle in I negativ/in avr positiv oder fehlend AV-Knotenrhythmus. PQ-Zeit verkürzt Präexzitationssyndrom, bei negativer P-Welle in I, II, III unterer Vorhofrhythmus (oft normal bei Kindern und Jugendlichen). Spitze P-Wellen/kombinierte P-T-Wellen Vorhoftachykardie.

12 4.4 Störungen der EKG-Diagnostik 81 4 P-Wellen-Form wechselnd wandernder Vorhofschrittmacher, SVES. 2 unabhängige P-Wellen, Sternotomienarbe herztransplantierter Patient mit belassenem Sinusknoten des alten Herzens. Auch an Herzschrittmacher denken (ggf. sehr kleine Spikes bei bipolarer Stimulation). 4.4 Störungen der EKG-Diagnostik Das EKG bietet eine Reihe von Fehlerquellen, die nicht als solche erkannt evtl. zu falscher Diagnose und gefährlicher Therapie führen können: Muskelzittern ( Abb. 4.4) Unregelmäßiges, feines bis grobes Flimmern der EKG-Kurve bei muskulärer Anspannung des Patienten (Unruhe, Kälte), sodass die Vorhofaktivität in Form der P-Wellen oft nicht zu beurteilen ist (DD Vorhofflimmern, Vorhofflattern absolut regelmäßige QRS-Komplexe schließen ein Vorhofflimmern mit großer Sicherheit aus). Bei starkem Muskelzittern und/oder kleiner R-Amplitude sind evtl. auch die R-Zacken schwer erkennbar (DD Kammerflimmern). Beseitigung: Patienten beruhigen und zur Entspannung auffordern, Kälteschutz, ggf. Analgesie Wechselstrom ( Abb. 4.5) Sog.»Brummen«(feines, regelmäßiges Flimmern) der EKG-Linie, das dem normalen Verlauf der EKG-Linie folgt. Je nach Frequenz, Schreibgeschwindigkeit und Schreiber können die sehr schnellen Auf-und-ab-Bewegungen Abb Muskelzittern

13 82 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall Abb Wechselstrom der Grundlinie einzeln erkennbar sein. Häufig erkennt man wie in Abb. 4.5 nur ein schwarzes Band. DD: Vorhofflimmern, bei niedriger R-Zacke auch Kammerflimmern. Ursachen: Nicht abgeschirmte Kabel, Leuchtstoffröhren, leistungsstarke Stromverbraucher in der Nähe. Beseitigung: Standortwechsel, Abschalten entsprechender Geräte, Überprüfen von Kabeln und Kontakten, Überprüfung des EKG-Gerätes durch Fachpersonal Lockere Elektroden, Wackelkontakt ( Abb. 4.6)»Wandernde«,»springende«, manchmal abbrechende EKG-Kurve; keine regelmäßige Wiedergabe der QRS-Komplexe. Bei modernen Geräten wird der Fehler z. T. automatisch erkannt und eine unterbrochene oder punktierte Nulllinie dargestellt. DD: Extrasystolen, Kammerflimmern und weitere EKG-Bilder (z. B. ventrikuläre Tachykardie). Ursachen: Mangelhafter Kontakt zwischen EKG-Elektrode und Haut oder Wackelkontakt am EKG-Kabelstecker. Beseitigung: Festkleben der EKG-Elektroden, neue Elektroden verwenden, Überprüfen des EKG- Steckers Niedervoltage ( Abb. 4.7) Nur sehr kleine EKG-Ausschläge sichtbar. Periphere Niedervoltage: QRS-Amplitude in allen Extremitätenableitungen 0,5 mv. Zentrale Niedervoltage: QRS-Amplitude in allen Brustwandableitungen 0,7 mv.

14 4.4 Störungen der EKG-Diagnostik 83 4 Abb Lockere Elektroden, Wackelkontakt Abb Niedervoltage Ursachen einer Niedervoltage Myokardial: verminderte elektrische Aktivität bei schwerer Herzerkrankung oder elektrischer Hauptvektor senkrecht zu den Extremitätenableitungen bei Sagittaltyp Perikardial: Perikarderguss, Tamponade Extrakardial: Abschirmung/Widerstandserhöhung durch thorakale Prozesse, (Myx-) Ödeme oder Hauterkrankungen Technisch bedingt: Ausgetrocknete Elektroden, fehlendes Leit medium bei Saugelektroden, Verkleinerung der EKG-Amplitude durch falsche Geräteeinstellung

15 84 Kapitel 4 EKG-Diagnostik im Notfall Abb Falsche Ableitungswahl DD: Im schlimmsten Fall sind die in Abb. 4.7 dargestellten EKG-Signale keine kleinen QRS-Komplexe bei Niedervoltage, sondern P-Wellen bei Kammerasystolie! Puls/Patienten prüfen, Eichzacke setzen bzw. Amplitudeneinstellung kontrollieren, ggf. Haut-Elektroden-Kontakt verbessern Falsche Ableitungswahl ( Abb. 4.8) Wenn versucht wird, über die Defi-Paddles abzuleiten, während aber für die Monitordarstellung z. B. eine Extremitätenableitung angewählt ist, kann die Paddle-Ableitung nicht dargestellt werden. Wenn das Ableitungskabel nicht am Patienten angeschlossen oder nicht am Gerät eingesteckt ist, zeigt sich je nach Gerät und externen Störimpulsen eine exakt gerade (!) Nulllinie ( Abb. 4.8), eine gepunktete oder gestrichelte Nulllinie oder ein Störungsbild wie in Abb Auch wenn versucht wird, über die Kabel abzuleiten, während die Ableitungswahl noch auf»defi-paddles«steht, treten diese Störbilder auf. DD: Asystolie (meist nicht exakt gerade Nulllinie! Pulskontrolle!), Kammerflimmern. 4.5 EKG beim pulslosen Patienten Ursachen, Pathophysiologie und Vorgehen bei Herz-Kreislauf-Stillstand werden ausführlich in Kap. 5 dargestellt. Der fehlenden Auswurfleistung des Herzens bei Herz-Kreislauf-Stillstand können elektrokardiographisch 4 EKG-Rhythmusbilder zugeordnet werden, deren frühestmögliche und regelmäßig gemäß ALS-Algorithmus wiederholte Identifikation entscheidend für die erweiterte Notfalltherapie ist ( Tab. 4.5).

16 4.5 EKG beim pulslosen Patienten 85 4 Tab EKG-Rhythmen bei Herz-Kreislauf-Stillstand Gruppe EKG-Rhythmus Konsequenzen für Therapie (CPR) Pulslose Kammertachykardie ( Abb. 4.11) VF/VT Kammerflimmern ( Abb. 4.10) Defibrillationsversuch (Elektroschock) indiziert, Adrenalingabe erst nach 2 erfolglosen Defibrillationsversuchen, ggf. antiarrhythmische Therapie Pulslose elektrische Aktivität ( Abb. 4.12) Non-VF/VT Asystolie ( Abb. 4.9) Kein Defibrillationsversuch, frühe Adrenalingabe, hohe Priorität für die Identifikation potenziell reversibler Ursachen, sonst schlechtere Prognose als VF/VT Asystolie ( Abb. 4.9) Nulllinie bei fehlender elektrischer Aktivität des Herzens, jedoch i. d. R. nicht völlig gerade (Schwankungen durch Umgebungseinflüsse). Insbesondere bei völlig gerader Nulllinie oder vorhandenen Lebenszeichen muss als Ursache eine falsche Ableitungswahl ausgeschlossen werden. Mögliche Ursachen: z. B. Hypoxie, Hyper- und Hypokaliämie, Intoxikation, vorbestehende Azidose, Herzinfarkt, vorausgegangene Herzrhythmusstörungen, Vagusreizung, Karotissinussyndrom, Stoffwechselstörungen, Hypothermie, terminales Herzversagen. Wenn noch P-Wellen nachweisbar sind (Kammerasystolie), ist der sofortige Versuch einer externen Schrittmachertherapie indiziert. Abb Asystolie

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