Fieber, Vorhofflimmern und Angina pectoris bei einem 58-jährigen Patienten

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1 Internist 2014 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s y Online publiziert: [OnlineDate] Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Rubrikherausgeber K. Werdan, Halle (Saale) M. Groebner 1 T. Südhoff 2 M. Doering 1 M. Kirmayer 1 T. Nitsch 2 L. Prügl 2 W. Römer 3 H. Wolf 4 J. Tacke 4 P. Massoudy 5 T. Nüsse 6 D. Elsner 1 1 Klinik für Kardiologie und Pulmonologie, Klinikum Passau 2 Klinik für Onkologie und Hämatologie, Klinikum Passau 3 Klinik für Nuklearmedizin, Klinikum Passau 4 Klinik für Radiologie, Klinikum Passau 5 Klinik für Herzchirurgie, Klinikum Passau 6 Praxis für Pathologie, Passau Fieber, Vorhofflimmern und Angina pectoris bei einem 58-jährigen Patienten D Zusatzmaterial online Dieser Beitrag enthält Videos und eine Abbildung, die sie elektronisch abrufen können: Video 1: Sehr großer, invasiver rechtsatrialer Tumor (TU) im initialen TEE Video 2: Minimal-invasive Probengewinnung durch eine TEE-gesteuerte transvenöse Tumorbiopsie Video 3: Minimaler residualer Tumor im Follow-up-TEE. Abb. 6a b: Erläuterungen zu den Videos- Diese Supplementals finden Sie unter dx.doi.org/ /s Anamnese Die Aufnahme des 58-jährigen Patienten in ein Kreiskrankenhaus in der Umgebung erfolgte im Juni 2012 wegen seit Wochen rezidivierendem Fieber und Nachtschweiß sowie atypischer Angina pectoris mit belastungsunabhängigem, linksthorakalem Brennen und Dyspnoe [New-York- Heart-Association(NYHA)-Stadium II+]. Bei dem aus Russland stammenden Patienten bestand ein Zustand nach Myokardinfarkt vor 18 Jahren bei arteriellem Hypertonus und Adipositas. Im Rahmen eines Aufenthalts 5 Wochen zuvor waren bei Thoraxschmerzen und bekannter koronarer Herzkrankheit relevante Koronarstenosen invasiv ausgeschlossen worden. Zudem war aufgrund des neu aufgetretenen Vorhofflimmerns eine medikamentöse Kardioversion mit seither stabilem Sinusrhythmus durchgeführt worden. Bei damals kurzzeitig bestehendem Fieber hatte eine Basisdiagnostik, die eine Röntgenuntersuchung des Thorax, Echokardiographie, Urindiagnostik, Abdomensonographie und Gastro skopie umfasste, keinen Fokus- oder Tumornachweis ergeben. Bei Fieber, T-Negativierungen im Elektrokardiogramm (EKG) und atypischer Angina pectoris war unter Verdacht auf eine Perikarditis eine Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Moxifloxacin begonnen worden, die zu keiner klinischen Besserung führte. Diagnostik im auswärtigen Krankenhaus Körperliche Untersuchung Der Patient präsentierte sich in leicht reduziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (Body-Mass-Index: 30,5 kg/m 2 ). Bei normalen Vitalparametern zeigte sich ein unauffälliger kardiopulmonaler und abdominaler Status. Periphere Ödeme oder eine Halsvenenstauung lagen nicht vor. Vergrößerte Lymphknoten waren nicht palpabel. Laboruntersuchungen Als führender Befund zeigte sich eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins mit 142 mg/l [Normalbereich (NB) <5] bei unauffälligem Differenzialblutbild und negativem Prokalzitoninbefund (<0,5 ng/ ml). Zudem lagen eine Erhöhung der Laktatdehydrogenase mit 364 U/l (NB: <250 U/l) und des NT-proBNP mit 542 pg/ml (NB: <125 pg/ml) vor. Die übrigen Routinelaborparameter inklusive Urindiagnostik waren normwertig. Elektrokardiographie Bei normofrequentem Sinusrhythmus, Indifferenztyp und normalen Zeiten zeigten sich T-Negativierungen in I, II, III, avf und V2 V6 (. Abb. 1). Transthorakale Echokardiographie Unter schlechten Schallbedingungen wegen Adipositas stellte sich eine linksventrikuläre Hypertrophie mit Relaxationsstörung und erhaltener systolischer Funktion dar. Auffällig war ein gegenüber den Voruntersuchungen neu aufgetretener geringer zirkulärer Perikarderguss, der diastolisch eine Größe von etwa 6 mm hatte. Bei normal dimensionierten Herzhöhlen lagen keine intrakavitären Auffälligkeiten oder Vitien vor. Computertomographie Zur Abklärung der Genese des Perikardergusses sowie der B-Symptomatik erfolgte eine Computertomographie (CT) von Der Internist

2 Weiterführende Diagnostik II TEE-gesteuerte transvenöse Biopsie Abb Kanal-Elektrokardiogramm (50 mm/s). Normofrequenter Sinusrhythmus, Erregungsrückbildungsstörungen bei T-Negativierungen in I, II, III, avf und V2 V6 Thorax und Abdomen. Hier präsentierte sich eine etwa 8 cm große Raumforderung im Bereich des rechten Atriums (RA) mit inhomogener Kontrastmittel(KM)-Aufnahme ohne Nachweis sonstiger Tumormanifestationen (. Abb. 2). Verdachtsdiagnose I F Primärer kardialer Tumor Weiterführende Diagnostik in unserer Klinik I Mit dieser Befundkonstellation und Verdacht auf einen primären kardialen Tumor erfolgte die Verlegung in unser Klinikum zur herzchirurgischen Resektion. Körperlicher Untersuchungsbefund Bei normalen Vitalparametern zeigte sich ein unauffälliger klinischer Untersuchungsbefund. Bildgebung Zur weiteren Tumorevaluation und Therapieplanung führten wir zunächst eine umfassende morphologische und funktionelle Bildgebung durch (. Abb. 3; Zusatzmaterial online: Video 1 Sehr großer, invasiver rechtsatrialer Tumor (TU) im initialen TEE ; s. auch Abb. 6). Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (cmrt) und die 3-dimensionale transösophageale Echokardiographie (3-D-TEE) ergaben einen großen, inhomogenen und invasiv wachsenden Tumor (6 9 7 cm) mit Ursprung an der kaudalen RA-Wand. Die Raumforderung infiltrierte das Perikard, den Koronarsinus, das interatriale und inferiore interventrikuläre Septum sowie das basale rechtsventrikuläre Myokard. Eine Obstruktion des transtrikuspidalen Flusses war ebenso wie der Perikarderguss asymptomatisch. In der Ganzkörper-Positronenemissionstomographie(PET)-CT wies die Raumforderung eine intensive 18 F-Fluordesoxyglukose-Mehranreicherung mit einem standardized uptake value von maximal 31,9 auf. Eine Fusion mit der cmrt zeigte eine exakte Kolokalisation mit der RA-überschreitenden Tumorausdehnung. Für extrakardiale Läsionen mit Glukosestoffwechselaktivität ergab sich kein Anhalt. Verdachtsdiagnose II F Maligner primärer kardialer Tumor Nach interdisziplinärer Diskussion mit Kollegen der Kardiologie, Onkologie und Herzchirurgie erfolgte anstelle einer primären chirurgischen Resektion eine minimal-invasive Probengewinnung durch eine TEE-gesteuerte transvenöse Tumorbiopsie aus dem rechten Herzen. Über die V. jugularis interna wurden 3 derb fassbare Biopsien aus dem kranialen Tumoranteil entnommen (Zusatzmaterial online: Video 2 Minimal-invasive Probengewinnung durch eine TEE-gesteuerte transvenöse Tumorbiopsie ). Die histologischen Analysen (. Abb. 4) erbrachten die Diagnose eines primären kardialen Non-Hodgkin-Lymphoms vom Typ eines diffusen großzelligen B-Zell- Lymphoms (DLBCL) mit CD20-Expression und hoher Proliferationsrate (Ki-67: 85%). Differenzialdiagnostisch ergaben sich für ein Burkitt-Lymphom weder phänotypisch noch molekularbiologisch Hinweise (fehlende Myc-Translokation). Knochenmarkpunktion Eine Knochenmarkinfiltration wurde ausgeschlossen. Klinische Chemie Hinweise auf eine Immunsuppression, insbesondere eine HIV-Infektion, ergaben sich nicht. Diagnose F Primäres kardiales Non-Hodgkin- Lymphom vom Typ eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) Therapie und Verlauf Der Patient erhielt eine Immunchemotherapie nach dem R-CHOP-14-Protokoll mit Gabe des monoklonalen Anti-CD20- Antikörpers Rituximab sowie von Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison in 14-tägigen Abständen. Die Behandlung erfolgte im Rahmen der PET-Guided-Therapy-of-Aggressi- 2 Der Internist

3 Zusammenfassung Abstract Tab. 1 Relative Häufigkeit primärer kardialer Tumoren. (Nach [3, 9]) Relative Häufigkeit (%) Maligne Tumoren 25 Sarkome (Angiosarkom, Osteosarkom, 14 Leiomyosarkom, Rhabdomyosarkom) Mesotheliom des Perikards 2 Lymphom 2 Andere 7 Benigne Tumoren 75 Myxom 29 Papilläres Fibroelastom 8 Fibrom 5 Rhabdomyom 8 Hämangiom 4 Lipom 4 Andere 17 Tab. 2 Morphologische Hinweise auf die Tumordignität. (Nach [6]) Eigenschaften Ursprung Begrenzung Morphologie Ausdehnung Maligne Tumoren Rechtes Atrium, breitbasig Irregulär, unscharf, invasiv Inhomogen, lobulär Infiltration des Myokards, Perikard mit Perikarderguss Benigne Tumoren Linkes Atrium, gestielt Glatt, scharf Homogen Keine Invasivität ve-nhl(petal)-studie [1]. Eine protokollgerecht durchgeführte PET-Untersuchung nach 2 Therapiezyklen ergab eine vollständige Befundnormalisierung. Nach Komplettierung der Immunchemotherapie mit 4 weiteren Zyklen R-CHOP-14 und 2 additiven Rituximab-Dosen (PE- TAL-Studienarm A2) zeigte sich in der cmrt und TEE ein deutliches Therapieansprechen mit extensivem Tumorregress (residuelle paraseptale und trikuspidalklappennahe RA-Wandverdickung). Sämtliche inital vom Tumor infiltrierten kardialen Strukturen blieben unter Chemotherapie intakt. In der Zusammenschau des morphologisch minimalen Restbefunds und frühzeitig normalisierten PET-Ergebnisses (. Abb. 5, Zusatzmaterial online: Video 3 "Minimaler residualer Tumor im Internist 2014 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Groebner T. Südhoff M. Doering M. Kirmayer T. Nitsch L. Prügl W. Römer H. Wolf J. Tacke P. Massoudy T. Nüsse D. Elsner Fieber, Vorhofflimmern und Angina pectoris bei einem 58-jährigen Patienten Zusammenfassung Primär kardiale Lymphome (PCL) sind eine sehr seltene Entität kardialer Tumoren. Wir berichten über einen immunkompetenten 58-jährigen Mann mit Vorhofflimmern und rezidivierendem Fieber. In der umfassenden bildgebenden Diagnostik [Computertomographie (CT), kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (cmrt), 3-dimensionale transösophageale Echokardiographie (3-D- TEE)] stellte sich ein großer rechtsatrialer Tumor dar, der in der transthorakalen Echokardiographie (TTE) erstaunlicherweise nicht zu sehen war. Eine Positronenemissionstomographie(PET)-CT bestätigte eine isolierte kardiale Tumormanifestation. Auf der Grundlage Follow-up-TEE", Abb. 6) war von einem avitalen Resttumor auszugehen, vereinbar mit einer Komplettremission. Die initiale Symptomatik mit Vorhofflimmern, Angina pectoris, Belastungsdyspnoe und rezidivierendem Fieber sistierte anhaltend. Zudem normalisierte sich die Erregungsrückbildung im EKG. Aktuell ist der Patient 12 Monate nach Diagnosestellung klinisch und in der Verlaufs-TEE anhaltend tumorfrei. Diskussion Primäre maligne kardiale Tumoren Kardiale Tumormanifestationen sind zumeist metastatischer Genese, v. a. bei einer TEE-gesteuerten Biopsie konnte ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) diagnostiziert werden. Eine Befundnormalisierung in der PET (PETAL-Studie) zeigte eine Komplettremission unter Immunchemotherapie nach dem R-CHOP-14-Protokoll. Somit konnte der interdisziplinäre und multimodale Ansatz eine Herzoperation vermeiden. Schlüsselwörter Kardiale Tumoren Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom Transösophageale Echokardiographie Biopsie Immunchemotherapie Fever, atrial fibrillation, and angina pectoris in a 58-year-old man Abstract Primary cardiac lymphoma (PCL) respresents a very rare type of cardiac tumour. This report illustrates a case of PCL in an immunocompetent 58-year-old man presenting with atrial fibrillation and febrile syndrome. Comprehensive imaging [computer tomography (CT), cardiac magnetic resonance imaging (cmri), 3-dimensional transesophageal echocardiography (3D-TEE)] identified a large right atrial tumour, leading to pericardial effusion. Isolated cardiac involvement was confirmed by positron emission tomography (PET)-CT. A diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) was diagnosed based on the results of a TEE-guided biopsy. A normalized PET scan (PETAL study) indicated complete remission following R-CHOP 14 immunochemotherapy. Thus, an interdisciplinary and multimodal approach avoided unnecessary cardiac surgery. Keywords Heart neoplasms Lymphoma, large B-cell, diffuse Echocardiography, transesophageal Biopsy Immunochemotherapy Bronchial- und Ösophaguskarzinomen sowie systemischen Lymphomen. Im Vergleich zu diesen sekundären Herztumoren sind primäre Formen 20- bis 40- mal seltener. Die Autopsieinzidenz liegt bei lediglich 0,05% [2]. Etwa drei Viertel der primären Herztumoren sind benigne, davon ungefähr die Hälfte Myxome [3]. Im Fokus der folgenden Diskussion stehen primäre maligne kardiale Tumoren (. Tab. 1). Klinische Präsentation Neben den tumorassoziierten B-Symptomen Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust können kardiale Beschwerden auftreten: Dyspnoe und Ödeme als Herzinsuffizienzzeichen bei tumorbedingten Der Internist

4 Abb. 2 9 Computertomographie mit Kontrastmittel (KM). Große Raumforderung (Durchmesser etwa 8 cm, Pfeil) im Bereich des rechten Atriums mit inhomogener KM-Aufnahme. a Transversales, b frontales Schnittbild. (Mit freundl. Genehmigung von Dr. Stefan Braitinger, RADIO-LOG) Abb. 3 8 a TEE, b MRT (T2w) und c PET-MRT: riesiger, invasiver rechtsatrialer Tumor mit Obstruktion der Trikuspidalklappe, Perikarderguss und intensiver Glukoseaufnahme. d 3-D-TEE, e LGE, f PET-MRT. Ao Aorta; LGE late gadolinium enhancement ; LA linkes Atrium; LV linker Ventrikel; MRT Magnetresonanztomographie; PET Positronenemissionstomographie; RV rechter Ventrikel; TEE transösophageale Echokardiographie; TU Tumor Obstruktionen der Zirkulation, Klappenaffektionen oder Perikarderguss, Thoraxschmerzen bei Perikarditis oder Palpitationen bei Arrhythmien. Möglich sind zudem Symptome einer systemischen oder pulmonalen Tumorembolisation. Bildgebung Die transthorakale Echokardiographie (TTE) steht an erster Stelle bezüglich der Identifikation kardialer Raumforderungen sowie der Bestimmung ihrer Lokalisation, Ausdehnung, Mobilität und hämodynamischen Relevanz. Interessanterweise war der große Tumor im vorgestellten Fall in der TTE nicht sichtbar, lediglich ein kleiner Perikarderguss als indirektes Zeichen war zu sehen. Dieser falschnegative Befund ist mit der adipositasbedingten schlechten Schallqualität, aber auch einer relativ niedrigen TTE-Sensitivität speziell für rechtskardiale Lymphome (55 bzw. 73%, [4]) erklärbar. Neben der TTE führt in der klinischen Praxis am häufigsten die CT zur Diagnose einer kardialen Raumforderung. Essenziell ist dabei der Einsatz von KM. So konnte der Tumor im vorgestellten Fall mit einer KM-Thorax-CT eindeutig detektiert werden, dagegen war in der Nativ-CT im Rahmen der PET-CT die Raumforderung nur sehr schwer abzugrenzen. Die TEE ist insbesondere unter Einsatz der 3-D-Technik eine ausgezeichnete diagnostische Option mit hoher Sensitivität und guter Beurteilbarkeit auch bei transthorakal falsch-negativen Befunden [4]. Als Goldstandard der Herztumorbildgebung gilt gemäß den Konsensusempfehlungen [5] die cmrt. Deren räumliche und zeitliche Auflösung sowie das KM-Verhalten erlauben eine umfassende Weichteilcharakterisierung zur Differenzierung zwischen Tumor und Thrombus bzw. malignem und benignem Tumor (. Tab. 2). Bestimmte Befundmus- 4 Der Internist

5 Abb. 4 9 a TEE-gesteuerte Biopsie des Tumors im RA. Pfeil Biopsiezange. b, c, d Histologische Diagnostik eines primären kardialen Non-Hodgkin-Lymphoms vom Typ eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms in der HE-Färbung (b) sowie in der Immunhistochemie mit CD20-Expression (c) und hoher Proliferationsrate (Ki-67: 80 85%; d). LA linkes Atrium; PE Perikarderguss; RA rechtes Atrium; TU Tumor; VCS V. cava superior Abb. 5 9 Follow-up-Diagnostik unter Chemotherapie. a Computertomographie, b normalisiertes Ergebnis der Positronenemissionstomographie-Computertomographie, minimale morphologische Residuen (Stern) in der c transösophagealen Echokardiographie und d Magnetresonanztomographie. Somit Bild eines avitalen Resttumors, vereinbar mit einer Komplettremission. LA Linkes Atrium; LV linker Ventrikel; RA rechtes Atrium; RV rechter Ventrikel Der Internist

6 ter in den einzelnen Sequenzen (u. a. T1, T2 und late gadolinium enhancement ) können Hinweise auf den Tumortyp geben [6], ohne jedoch eine histologische Diagnostik zu ersetzen. In der modernen Bildgebung spielt die PET nicht nur in der Differenzierung zwischen Malignität und Benignität des Herztumors, sondern auch beim Ausschluss extrakardialer Primärtumoren bzw. Metastasen eine entscheidende Rolle [7, 8]. Minimal-invasive Biopsie vs. Operation Über Nutzen und Risiken einer TEE-gesteuerten transvenösen Biopsie gibt es nur sehr wenige Daten. Ein Risiko ist u. a. das Auftreten einer Embolie. Diese Form der Probenentnahme erscheint dann indiziert, wenn keine risikoärmere alternative Entnahmestelle infrage kommt, wie etwa ein punktierbarer Perikard- oder Pleuraerguss. Eine Biopsie erübrigt sich zudem bei kurativ resektabel erscheinenden benignen Tumoren, bei denen ohnehin primär chirurgisch vorzugehen ist, z. B. bei Verdacht auf ein Myxom. D Bei Verdacht auf einen malignen Herztumor sollte eine Biopsie angestrebt werden. Daraus ergeben sich entscheidende therapeutische Konsequenzen, beispielsweise bezüglich der Entscheidung zwischen Chemotherapie und operativer Resektion mit oder ohne neoadjuvante Chemotherapie. So konnte durch die histologische Diagnose eines aggressiven Non-Hodgkin-Lymphoms im aktuellen Fall eine unnötige Herzoperation vermieden werden. Primäre kardiale Lymphome Primäre kardiale Lymphome (PCL) sind extrem selten. Bislang wurde weltweit über etwa 230 Fälle berichtet, zumeist in Form von Kasuistiken. Davon waren ungefähr 80% DLBCL, 10% mit Knochenmarkinfiltration. In einer aktuellen Übersichtsarbeit haben Petrich et al. [4] 197 publizierte Fälle umfassend analysiert: Ein medianes Gesamtüberleben von 12 Monaten spiegelt die insgesamt ungünstige Prognose wider. Die individuelle Überlebensdauer hängt wesentlich von den negativprädiktiven Faktoren Immunsuppression (z. B. HIV-Infektion), LV-Beteiligung, extrakardiale Manifestation und fehlende Arrhythmie ab Rhythmusstörungen gelten als mögliche Frühsymptome. Als häufigste Todesursache präsentierte sich eine Herzinsuffizienz, gefolgt von Sepsis und Lymphomprogress. Eine Chemotherapie in der Regel (R-)CHOP war nach der zitierten Literaturrecherche von Petrich et al. [4] bei 79% der Patienten mit einem Ansprechen (Komplettremission bei 59%) assoziiert. Zudem ergaben sich Hinweise auf einen Überlebensvorteil gegenüber der chirurgischen, der Radio- oder der kombinierten Radiochemotherapie. Dieses Therapieverhalten und die fast ausschließlich rechtskardiale Lokalisation (in 92% der Fälle), die möglicherweise mit dem thorakalen Lymphabfluss in die V. cava superior zusammenhängt, lassen vermuten, dass das PCL die Manifestation eines okkulten systemischen (nodalen) Lymphoms darstellt. Bei dem vorgestellten Patienten legen das Fehlen sämtlicher o. g. negativer Prognosefaktoren, die Frühremission mit Befundnormalisierung in der Interims-PET und die anhaltende Tumorfreiheit nach 12 Monaten eine sehr günstige Prognose nahe. Fazit für die Praxis F Herztumoren können sich mit sämtlichen kardialen Symptomen präsentieren. F Die TTE steht in der Diagnostik an erster Stelle, ihre Sensitivität ist jedoch bei schlechten Schallbedingungen und bestimmten Tumorsubtypen limitiert. F Zur Differenzierung zwischen Benignität und Malignität ist eine umfassende multimodale Bildgebung mit 3-D-TEE und dem Goldstandard MRT essenziell. Eine PET-CT spielt darüber hinaus eine entscheidende Rolle beim Ausschluss extrakardialer Primärtumoren bzw. Metastasen. F Eine interdisziplinäre Diskussion zwischen Kardiologie, Onkologie und Herzchirurgie ist Voraussetzung für eine gezielte Therapieplanung. F Bei Verdacht auf einen malignen Herztumor sollte möglichst eine minimal-invasive Biopsie angestrebt werden, da sich aus der Histologie entscheidende therapeutische Konsequenzen ergeben, z. B. bezüglich der Entscheidung zwischen Chemotherapie und operativer Resektion mit oder ohne neoadjuvante Chemotherapie. Korrespondenzadresse Dr. M. Groebner Klinik für Kardiologie und Pulmonologie, Klinikum Passau Innstr. 76, Passau michael.groebner@klinikumpassau.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Gröbner, T. Südhoff, M. Doering, M. Kirmayer, T. Nitsch, L. Prügl, W. Römer, H. Wolf, J. Tacke, P. Massoudy, T. Nüsse und D. Elsner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Dührsen U et al (2009) Positron emission tomography guided therapy of aggressive non-hodgkin lymphomas the PETAL trial. Leuk Lymphoma 50: Lam KY et al (1993) Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 consecutive autopsies. Arch Pathol Lab Med 117: Burke A et al (1996) Tumors of the heart and great vessels. In: Atlas of tumor pathology. Armed Force Institute of Pathology, Washington, S Petrich A et al (2011) Primary cardiac lymphoma: an analysis of presentation, treatment, and outcome patterns. Cancer 117: Achenbach S et al (2012) Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit CT und MRT. Kardiologe 6: O Donnell DH et al (2009) Cardiac tumors: optimal cardiac MR sequences and spectrum of imaging appearances. Am J Roentgenol 193: Maurer AH et al (2011) How to differentiate benign versus malignant cardiac and paracardiac 18 F FDG uptake at oncologic PET/CT. Radiographics 31: Römer W et al (1998) Metabolic imaging identifies non-hodgkin s lymphoma infiltrating heart. Circulation 97: Hoey ET et al (2009) MRI and CT appearances of cardiac tumours in adults. Clin Radiol 64: Der Internist