nschte Arzneimittelwirkung (UAW) Unerwünschte

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1 Unerwünschte nschte Arzneimittelwirkung (UAW) Dr. med. Andreas KörberK Klinik für f r Dermatologie Universitätsklinikum tsklinikum Essen

2 UAW Synonyme: : Medikamentenallergie; adverse event Keine einheitliche Klassifikation Immunologisch induziert vs. Intoleranzreaktion Auftreten bei 10-20% aller Behandelten Bis zu 0,3% der stationären Todesfälle Zumeist die Haut mit betroffen

3 UAW - La grande imitratrice Exantheme Bullöse Dermatosen Kollagenosen Pruritus Urtikaria Vaskulitiden Ekzeme.. Im Prinzip kann jedes Medikament jede unerwünschte Arzneimittelreaktion bedingen

4 Weitere klinische Erscheinungsformen Acne vulgaris Alopezie Dermatose,, akute febrile neutrophile (Sweet-Syndrom) Syndrom) Dermatomyositis Erythema nodosum Hirsutismus Hypertrichose Lichen planus Lupus erythematodes Nageldystrophien Pemphigoid, bullöses Pemphigus Photoallergische und phototoxische Erkrankungen Porphyrie Psoriasis vulgaris Vitiligo

5 Risikofaktoren Patientenbezogene Faktoren Pharmakogenetische Faktoren (Metabolisierungstyp) Immunogenetische Faktoren (HLA-Typ) Weibliches Geschlecht Hohes Alter (Polymedikation) Autoimmunerkrankungen

6 Risikofaktoren Arzneimittelbezogene Faktoren Entstehung reaktiver Metabolite Applikationsart (kutan( > p.o.. > i.v.).) Begleitmedikation (pharmakologische Interferenzen) Reaktivität t des Arzneimittels Chemische Ähnlichkeit Wenige Arzneimittel sind für f r 90% der UAW verantwortlich Acetylsalicylsäure, Digoxin, Antikoagulantien, Diuretika, Antibiotika, Glukokortikoide, Zytostatika

7 Klassifizierung anhand des Pathomechanismus

8 Soforttyp-Reaktion 1. Arzneimittelallergie -Klinische Reaktionsformen- Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie Typ I-Allergie Intoleranzreaktion durch Histamin-Freisetzung Humoral vermittelte Immunreaktion 2. Vaskulitis, Erythema nodosum, Serumkrankheit, Erythema exsudativum multiforme Typ III-Reaktion Allergische Spättypreaktion 3. Generalisiertes Arzneimittelexanthem, Photoallergie, Fixes Arzneimittelexanthem, Toxische epidermale Nekrolyse Typ IV-Reaktion

9 Arzneimittelintoleranz vs. Allergie Allergie Sensibilisierung Klinik: Soforttyp Erstkontakt keine Symptome IgE-vermittelt Kreuzallergien Hauttest aussagefähig Pseudoallergie/Intoleranz Keine Sensibilisierung Klinik: V. a. Soforttyp Symptome bei Erstkontakt möglich Nicht IgE-vermittelt Reaktion auf chemisch nicht verwandte Stoffe Hauttest ohne spezif. Aussage Analgetika, ASS, Narkotika,

10 Soforttyp-Reaktionen Urtikaria Angioödem Beide können k sowohl immunologisch als auch als Intoleranzreaktion ablaufen!

11 Urtikaria

12 Urtikaria

13 Angioödem

14 Urtikaria und Angioödem -Auslösende sende Medikamente- Antibiotika (Penicillin, Ampicillin Sulfonamide) ACE-Hemmer Acetylsalicylsäure NSAR (ggf. in Kombination mit bakt.. Infekten) AT-II Antagonisten Kontrastmittel...

15 Urtikaria und Angioödem -Diagnostik- Anamnese!!! Prick-Test Intrakutantest Scratch-Test Reibetest RAST orale/nasale Provokation (Eliminationsdiät) t)

16 Urtikaria und Angioödem -Therapie- Stufenadaptiert Verdächtige Medikamente sofort absetzten Volumenersatz Systemisch - Antihistaminika Systemisch - Steroide

17 Arzneimittelexantheme -klinische Erscheinungsformen- Ekzematöses Arzneimittelexanthem z. B. Antibiotika, Antihistaminika, Chloramphenicol Makulopapulöses Arzneimittelexanthem z. B. Antibiotika,, Barbiturate, Benzodiazepine, Allopurinol Lichen ruber-artiges Arzneimittelexanthem z. B. ß-Blocker Blasenbildendes Arzneimittelexanthem z. B. Penicillamin, Cinnarizin Fixes Arzneimittelexanthem z. B. Antibiotika, Antiarrhtythmika (Toxische epidermale Nekrolyse) z. B. Sulfonamide, Allopurinol, Antikonvulsiva

18 Pathogenese

19 Pathogenese

20 Makulöses Exanthem

21 Makulöses Exanthem

22 Makulo-papulöses Exanthem

23 Makulo-papulöses Exanthem (Verteilung!)

24 Urtikarielles Exanthem

25 Papulöses (lichenoides) Exanthem

26 Fixes Arzneimittelexanthem

27 Fixes Arzneimittelexanthem Circa 10% aller UAW Typ IV-Reaktion Verschiedene Manifestationsformen Auslöser ser Barbiturate Sulfonamide Phenazonderivate

28 Multiforme-artiges Exanthem

29 Kokarden - Irisläsion

30 Bullöses Exanthem (TEN)

31 Arzneimittelexantheme -Diagnostik- Anamnese! Ggf. Probebiopsie Epikutantest Prick-Test Provokationstest Ggf. Photopatchtest

32 Erythema exsudativum multiforme (EEM) Stevens-Johnson-Syndrom Syndrom (SJS) Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

33 EEM, SJS, TEN -Gemeinsamkeiten- Intoleranzreaktion Irisläsion sion - Kokardenläsion Histologisch - Satellitenzellnekrosen

34 Definition

35 EEM, SJS, TEN -Unterschiede- EEM häufigh EEM mit Herpes simplex assoziiert SJS / TEN seltener, meist medikamentös SJS / TEN dermatologischer Notfall

36 EEM, SJS, TEN -Unterschiede -

37 Erythema exsudativum multiforme 1% aller dermatologischen FälleF Jugendliche, junge Erwachsene Selbstlimitierend Oft Rezidive Im Frühjahr saisonale HäufungH

38 EEM -Klinik- Kaum Prodromi Exanthem schubartig innerhalb Tagen Einzelne bis 100 Läsionen Akren -> > zentripetal, Stamm oft frei Mundschleimhaut - bis zu 50% betroffen Primäreffloreszenz reffloreszenz - Irisläsion sion Interindividuell - multiforme Effloreszenzen Individuell - einheitlicher Läsionstyp

39 Irisläsion sion bei EEM

40 EEM -Klinik-

41 EEM -Klinik-

42 EEM -Klinik- Keine Nekrosen Heilt narbenlos ab (nach Wochen) Lymphadenitis nur bei MSH-Befall Keine Systemzeichen / -beteiligung Labor unauffällig, evtl. Entzündungszeichen ndungszeichen Häufig - gelegentliche Rezidive Selten - chronische Rezidive

43 EEM -Differentialdiagnosen- Stevens-Johnson-Syndrom Syndrom Urtikaria Urtikaria Vasculitis Bullöses Pemphigoid Streureaktion bei allergischem Kontaktekzem

44 EEM -Therapie- Symptomatisch: Schüttelmixturen, topische Steroide Ggf. Systemisches Steroid Niedrig dosierte Aciclovir-Dauertherapie bei chronisch-rezidivierendem rezidivierendem EEM

45 Stevens-Johnson-Syndrom Johnson-Syndrom / Toxische epidermale Nekrolyse

46 Stevens-Johnson-Syndrom Johnson-Syndrom / Toxische epidermale Nekrolyse Maximalvarianten bullöser Arzneimittelreaktionen Selten: / Mio. Einwohner /Jahr SJS bis 10% KOF, TEN > 30% KOF TEN als Maximalform des SJS Bevorzugt weibliches Geschlecht

47 Stevens-Johnson-Syndrom Johnson-Syndrom / Toxische epidermale Nekrolyse Letalität t 30-40% (Sepsis) Hautnahe Schleimhäute, Systemzeichen, Organbefall In 50% bleibende Veränderungen an Haut/Schleimhäuten uten (Synechien) Klinische Diagnose

48 SJS / TEN -Klinik- Prodromalphase d mit Krankheitsgefühl, hl, Fieber Plötzlicher Beginn des Exanthems an Körperstamm, rasche Ausbreitung zentrifugal Irreguläre re makulopapulöse Läsionen die konfluieren,, oft zentral Blase Positives direktes Nikolski-Zeichen: Haut kann mit dem Finger weggeschoben werden

49 SJS / TEN -Klinik-

53 SJS / TEN -Ätiopathologie- Auslöser ser v. a. Medikamente: Antibiotika (Cotrimoxazol!), NSAR, Antikonvulsiva, Allopurinol, Nevirepin, Abacavir u. a. Seltener Infekte z. B. Mykoplasmen Bei Kombination von Infekt und NSAR Eruierung des Auslösers sers oft schwierig

54 SJS / TEN -Ätiopathologie- Zytotoxische Immunreaktion gegen Keratinozyten,, die die jeweiligen Antigendeterminanten exprimieren: Apoptoseinduktion über TNF- Histologie: ähnlich EEM mit Nekrose der Epidermis und Spaltbildung in epidermodermaler Junktionszone

55 SJS / TEN -Differentialdiagnosen- EEM Makulöse toxische Exantheme - negatives Nikolski-Zeichen Verbrühungen, Verätzungen SSSS (Kleinkinder, Histologie) Generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem

56 SJS / TEN -Therapie- Kausal, immunmodulatorisch,, symptomatisch, systemisch, lokal Mögliche auslösende sende Medikamente absetzen Supportive Intensivtherapie: klimatisierte Intensiveinheit, Volumen- und Elektrolytsubstitution, Sauerstoff, enterale Ernährung (Sonde), adäquate Schmerztherapie, Sedierung

57 SJS / TEN -Therapie- Immunmodulation: systemische Steroide (kurz), intravenöse Immunglobuline Antibiotische Prophylaxe! anti-tnf-, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Plasmapherese

58 SJS / TEN -Therapie- Lokal: Infektionsprävention Nekrotische Areale und Epidermisreste debridieren Auf Erosionen desinfizierende Lösungen, L fetthaltige Gaze, Hydrogele,, Verbände mit Silber und/oder Silikon Krusten mit Salbe ablösen Lagerung auf Metallinefolie

59 SJS / TEN -Therapie- Antiseptische Mundspüllösungen sungen mit Lokalanästhetikazusätzen tzen Täglich ophthalmologische Kontrollen zur Vermeidung von Symblepharonbildung 2-stündlich Augentropfen: NaCl,, Antibiotika, Steroide Oft Anschlussheilbehandlung wegen schmerzbedingter Immobilisation notwendig

60 DD TEN vs. SSSS Ätiologie Nekrolyse Blasendecke TEN Medikamente Junktional Ges. Epidermis SSSS Staphylokokken Subkorneal Stratum corneum Schleimhaut +++ (+) Alter Therapie Erwachsene IvIG/Steroide Kinder Antibioka

61 Vasculitis allergica -Auslöser- ser- Infekte Autoimmunerkrankungen Medikamente, z. B. Sulfonamide, Thiazide,, NSAR, ß-Blocker Nahrungsmittel Neoplasien

62 Vasculitis allergica -Klinik- Typ III Reaktion Ag-Ak Ak Komplexe - Komplement Nekrotisierende Immunkomplex-Vasculitis Kutane postkapilläre Venolen Hämorrhagie, Erythrozytendiapedese Leiteffloreszenz palpable Purpura Lokalisation: Abhängige KörperpartienK Beteiligung anderer Organe (z. B. Niere, Gelenke, Herz ) möglichm

63 Vasculitis allergica -Klinik-

64 Vasculitis allergica -Klinik-

65 Vasculitis allergica -Diagnostik- Rumpel-Leede Test positiv Serologisch akute Phase Proteine erhöht ht Histologisch: Neutrophile,, Nekrosen, papilläres Ödem, Kernstaub, Leukozytoklasie, Erythrozytenextravasate DIF: Perivaskuläre re IgG- und/oder IgM- Ablagerungen Ausschluss Organmanifestation sinnvoll

66 Vasculitis allergica -Therapie Bei nicht selbst limitierenden Verläufen Ursache abstellen! Kompressionstherapie Lokale Steroide Systemische Steroide Ggf. Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin Ultima ratio: IvIG, Plasmapherese

67 AGEP -akute generalisierte exanthematische Pustulose- In 90% Medikamente als Ursache - vor allem: β- Laktamantibiotika,, Makrolide und Chinolone Akut auftretende Erkrankung Schweres Krankheitsgefühl hl Dicht stehende, stecknadelkopfgroße, e, nichtfollikuläre Pusteln Ausbildung sog. Eiterseen Lokalisierte Form: ALEP

68 AGEP -Klinik- Eiterseen

69 AGEP -Klinik-

70 AGEP -Diagnostik und Therapie- Klinik Anamnese Biopsie Epikutantest Pustelabstrich (steril) Kausale Therapie Medikament absetzen Topische Steroide Ggf. system. Steroide Antihistaminika

71 Fazit UAW vielgestaltig Alle immunologischen Formen möglichm Häufig Intoleranzreaktionen Anamnese und Klinik ausschlaggebend Bei Unklarheit Biopsie entnehmen Cave bei Angioöden und SJS/TEN Medikamente wenn möglich m absetzten und konsequente Therapie DRAN denken!

72 Danke!