von Haut- und Hautanhangsgebilden

Transkript

1 F L O R I D S D O R F E R A L L E R G I E Z E N T R U M h t t p:// von Haut- und Hautanhangsgebilden Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan WÖHRL

2 Online Umfrage: Was machen Sie bei Anamnese Penicillinallergie? Testen Sie immer?

3 STEVENSON DD, KOWALSKI ML. An epidemic of over diagnosing drug allergies. Allergy and Asthma Proceedings. 2014;35(2):92-4. SW2017 Folie 3

4 Definition BROCKOW K, PRZYBILLA B, ABERER W, BIRCHER AJ, BREHLER R, DICKEL H, et al. Leitlinie Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel. Allergo J Int. 2015;24: % 13% HUNZIKER T. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002;11(2): Arzneimittelallergie NSAR Intoleranz SW2017 Folie 5

5 Typ B Nebenwirkungen: Symptome einer echten Arzneimittelallergie

6 Faktor Zeit DEMOLY P, ADKINSON NF, BROCKOW K, CASTELLS M, CHIRIAC AM, GREENBERGER PA, et al. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69(4): SW2017 Folie 7

7 immediate non-immediate Erweiterte Klassifikation der echten Arzneimittelallergie DEMOLY P, ADKINSON NF, BROCKOW K, CASTELLS M, CHIRIAC AM, GREENBERGER PA, ET AL. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69(4): Typ Mediator Pathophysiologie Klinisches Symptom Zeitlicher Verlauf nach letzter Arzneimitteleinnnahme I IgE Mastzellen und Basophilen Degranulation II IgG & Komplement IgG und Komplementabhängige Zytotoxizität III IgM oder IgG und Komplement oder FcR Ablagerung von Immunkomplexen IV a Th1 (IFNγ) Monozyten dominierte Entzündung IV b Th2 (IL-4 und IL-5) Eosinophile Entzündung IV c Zytotoxische T-Zellen (Perforin, Granzyme B, FasL) Keratinozytentod durch CD4 oder CD8 IV d T Zellen (IL 8/CXCL8) Neutrophile Entzündung Anaphylaktischer Schock Angioödem Urtikaria Bronchospasmus Zytopenie Serumkrankheit Urtikariavaskulitis Vaskulitis (Kontakt) Ekzem Makulopapulöses Arzneimittelexanthem (AME) DRESS Fixes Arzneimittelexanthem (auch bullös), SJS/TEN, AGEP Binnen 1 bis 6 h 5 bis 15 Tage 7-8 Tage bei Serumkrankheit/Urtikariavaskulitis 7-21 Tage bei Vaskulitis 1 bis 21 Tage 1 bis mehrere Tage für AME 2-6 Wochen für DRESS 1-2 Tage für fixes AME 4-28 Tage bei SJS/TEN 1-2 Tage (auch länger) SW2017 Folie 9

8 Wichtige Krankheitsbilder modifiziert nach Brockow K et al. Allergo J Int 2015:24: lokalisiert generalisiert Typ I Allergie Flush/Urtikaria/Angioödem Bronchospasmus Anaphylaxie Typ II Allergie Zytopenie Typ III Allergie Hepatitis Nephritis Autoimmunkrankheiten (z.b. Drug induced Lupus, Vaskulitis, lineare IgA Dermatose) Typ IV Allergie Fixes Arzneimittelexanthem Kontaktallergie Makulopapulöses Arzneimittelexanthem Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) Severe cutaneous adverse reactions (SCAR): Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), Toxische epidermale Nekrolyse (TEN), Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) SW2017 Folie 10

9 Anamnese und Zeit BROCKOW K, PRZYBILLA B, ABERER W, BIRCHER AJ, BREHLER R, DICKEL H, et al. Leitlinie Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel. Allergo J Int. 2015;24: SW2017 Folie 11

10 Sofortreaktionen Immediate reactions

11 Prävalenz Schweregrad Meiste UAWs nicht schwerwiegend! Schweregrad SW2017 Folie 13

12 Eine Zuweisung: 20 Medikamente als Auslöser? wirklich glaubhaft? Diagnose: Chronisch spontane Urtikaria mit Angioödem? SW2017 Folie 14

13 Anaphylaxie Typ I Reaktion WÖHRL S. Arzneireaktionen - von lästig bis lebensgefährlich. Spectrum Dermatologie. 2016(2): SW2017 Folie 15

14 Which drugs cause anaphylaxis? TREUDLER R, CLAUS S, SIMON JC. Arzneimittelinduzierte Anaphylaxie. Allergo J. 2014;37(7): Elicitors of ADR WÖHRL S, VIGL K, STINGL G. Allergy. 2006;61(8): [PROZENTSATZ] 14% 4% 11% 1% 4% 6% Local anaesthetics 11% Other 21% Antibiotics 40% 22% NSAID 28% Antibiotics NSAID Local anesthetics Muscle relaxants Narcotics PPI Radio contrast media SW2017 Folie 16

15 Daumenregel: je schneller desto schwerwiegender Fallserien zeigten, dass bei fatalen Nahrungsmittelreaktionen der Atemstillstand typischerweise nach min eintrat, der Kollaps. nach Insektenstich bereits nach min und Todesfälle nach i.v.-medikamentengabe meist innerhalb von 5 min. Sechs Stunden nach Kontakt mit dem Auslöser wurden hingegen nie Todesfälle beobachtet. TRUHLÁŘ A, DEAKIN CD, SOAR J, KHALIFA GEA, ALFONZO A, BIERENS JJLM, et al. Kreislaufstillstand in besonderen Situationen. Notfall Rettungsmed. 2015;18(8): SW2017 Folie 17

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17 Was könnte es noch sein? Differentialdiagnosen zur Anaphylaxie RING J, et al. Allergo J Int. 2014;23(3): SW2017 Folie 19

18 Spätreaktionen Non-immediate reactions

19 Anamnese und Zeit BROCKOW K, PRZYBILLA B, ABERER W, BIRCHER AJ, BREHLER R, DICKEL H, et al. Leitlinie Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel. Allergo J Int. 2015;24: SW2017 Folie 21

20 Histologie Lichenoides AME Fokale Hypergranulose Eosinophile Granuolozyten Weyers, W. and D. Metze. Histopathology of drug eruptions general criteria, common patterns, and differential diagnosis. Dermatology Practical & Conceptual 2011:1(1): SW2017 Folie 22

21 Diagnose: Intradermaltest, Ablesung nach 24h, Clindamycin Tag 91 SW2017 Folie 23

22 Histologie Makulopapulöses AME Korbartige Korneoztyen Milde Spongiose Gefäßerweiterungen WEYERS, W. AND D. METZE. Histopathology of drug eruptions general criteria, common patterns, and differential diagnosis. Dermatology Practical & Conceptual 2011:1(1): SW2017 Folie 24

23 Variante eines fixen AME: Baboon Syndrom (SDRIFE) auf Amoxicillin (Typ IVc) HANDISURYA A (2009). Clin Exp Dermatol. 34(3): SW2017 Slide Folie 25

24 Selten aber schwerwiegend! Severe cutaneous adverse reactions SCAR schwere Typ IV Allergie Typ IV b Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) Typ IV c Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Typ IV d Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) SW2017 Folie 26

25 Typ IVb DRESS Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms KARDAUN SH, SIDOROFF A et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol 2007;156(3): RegiSCAR inclusion criteria for DRESS syndrome. Three of the four starred criteria required for diagnosis Reaction suspected to be drug-related Acute Rash* Fever > 38 C* Lymphadenopathy in at least two sites* Involvement of at least one internal organ* Blood count abnormalities (lymphopenia or lymphocytosis*, eosinophilia*, thrombocytopenia*) SW2017 Folie 27

26 Chemie und Leukozyten Tag 2 Tag 6 Tag 8 Tag 9 Tag 11 Tag 14 Tag 18 Normal GOT [U/l] <35 GPT [U/l] <45 GGT [U/l] <55 AP [U/l] CRP [mg/dl] 1,73 15,16 11,11 5,95 4,68 0,21 0,04 <1 Leuko [G/l] 6,05 8,56 5,63 8,64 12,52 13,64 13,66 4,0-10,0 Eos [%] Tag 0 Absetzen Start Kortison

27 Histologie AGEP FELDMEYER, L., et al. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy. International Journal of Molecular Sciences 2016: 17(8): SW2017 Folie 29

28 Mortalität % Schwere, bullöse Arzneimittelreaktionen (multiforme-artige Reaktionen, ein fließender Übergang) <10% Stevens- Johnson-Syndrom (SJS) Schleimhautbeteiligung 10-30% SJS-TEN Überlappungssyndrom >30% Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN) betroffene Körperoberfläche % 100 SW2017 Folie 30

29 Histologie Bullöse Reaktionen Spaltbildung innerhalb der Epidermis Vakuolige Degeneration der sterbenden Keratinozyten WEYERS, W. AND D. METZE. Histopathology of drug eruptions general criteria, common patterns, and differential diagnosis. Dermatology Practical & Conceptual 2011:1(1): SW2017 Folie 31

30 Bestimmung der Stärke: SCORTEN MOCKENHAUPT M. Severe drug-induced skin reactions: clinical pattern, diagnostics and therapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2009;7(2): SW2017 Folie 32

31 Zusammenfassung SCAR MOCKENHAUPT M. Severe drug-induced skin reactions: clinical pattern, diagnostics and therapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2009;7(2): SW2017 Folie 33

32 Gibt es typische kutane Reaktionsmuster? eigentlich nein Dermatologische Manifestationen unerwünschter Arzneimittelreaktionen und typische Auslöser Akneiforme Läsionen Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) Alopezie Angioödem (alleine) Aphtöse Stomatitis Bullöse Arzneimittelreaktionen Erythema multiforme und Stevens-Johnson Syndrom (SJS) Erythema nodosum Fixes Arznemittelexanthem Hyperpigmentierung Kontaktallergie Lichenoides Arzneimittelexanthem Lupus erythematodes Makulopapulöses Exanthem Nagelveränderungen Phototoxische und -allergische Reaktionen Pruritus Pseudoporphyrie Psoriasis Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Urtikaria und/oder Angioödem EGF-Rezeptor Antagonisten, Glucokortikosteroide ( Hydroxy-)Chloroquin, Chinolon Antibiotika Chemotherapeutika ACE-Hemmer Methotrexat Penicillamin, Antikonvulsiva, Sulfonamide Antikonvulsiva, Allopurinol Orale Kontrazeptiva Dacarbazin, Hydroxyurea, Mefenaminsäure Amiodaron, Bleomycin Neomycin, Bufexamac ( Hydroxy-)Chloroquin, Sulfonamide Hydralazin Allopurinol, Sulfonamide Chemotherapeutika Tetracyclin Antibiotika Hydroxethylstärke (sehr therapierefraktär) Orale Kontrazeptiva, Sulfonamide Beta-Blocker - Antikonvulsiva, Allopurinol Acetylsalicylsäure und Nichtsteroidale-Antirheumatika, Opiate, Beta-Laktamantibiotika Vaskulitische Purpura Hydroxyurea, Methotrexat Modifiziert nach Green & Honsinger: (Green GR, Honsinger RW. Introduction. In: Handbook of Drug Allergy. Honsinger RW, Green GR (Eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA 2004; 17-26) SW2017 Folie 34

33 Es gibt keine medikamententypische Reaktionsmuster Ausnahme Vancomycin RUBINSTEIN E, KEYNAN Y. Vancomycin Revisited 60 Years Later. Frontiers in Public Health. 2014;2:217. SW2017 Folie 35

34 Phototoxizität von Tetrazyklinen z.b. Doxycyclin SW2017 Folie 36

35 Management SW2016 Slide 37

36 BROCKOW K, PRZYBILLA B, ABERER W, BIRCHER AJ, BREHLER R, DICKEL H, et al. Leitlinie Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel. Allergo J Int. 2015;24:

37 Basic management SIMONS FER, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal. 2011;4(2): Allergenvermeidung Allergiepass nur ausstellen 1. Wenn man sich sicher ist (z.b. nach Testung) 2. Ohne Testung nur bei sehr schweren Reaktionen z.b. TEN Brockow K, et al. Allergy. 2016;71(11): SW2017 Folie 39

38 Zusammenfassung

39 Was tun in der akuten Phase? Beschreibung (Morphologie, Ausdehnung) Photodokumentation und Mitgabe an Patienten (am besten am Mobiltelefon des Patienten!) Auslösendes Medikament Finden und Absetzen Daumenregel nur aus den letzten 6 Wochen relevant Blutabnahme Sofort-Typ Reaktion: Serumtryptase Verzögerter Typ: Differentialblutbild, ALAT/ASAT Verzögerter Typ: Eventuell Hautbiopsie SW2017 Folie 41

40 Hinweise vor der Zuweisung zur allergologischen Austestung 1. Eindeutige Identifikation des verdächtigen Medikaments und Vermerk über 1. Applikationsform und Art der UAW auf der Zuweisung 1. z. B. Augmentin 1 g Tbl. 2x tgl.; am 6. Tag generalisiertes makulopapulöses Exanthem ohne Allgemeinsymptomatik 2. Gut vertragene Alternativmedikamente 2. Möglichst exakte Dokumentation auf der Zuweisung von 1. Art der Reaktion: Schock, Exanthem (Foto, durchaus auch am Handy des Patienten) 2. Zeitliche Abfolge aller verabreichten Medikationen 3. Angabe des am ehesten verdächtigten Medikaments 3. Falls vorhanden, relevante Laborbefunde aus der Zeit der Akutphase mitgeben 1. Gesamt-IgE, Mastzelltryptase im Serum, Eosinophilie + atypische Lymphozyten im Differentialblutbild, Transaminasen (ALT/AST/γ-GT) 4. Medikament wirklich wichtig? 5. Prospektive Testungen zur Absicherung Zuweisers/Patienten nicht sinnvoll! 6. Zurückhaltung bei der Ausstellung von Verdachtsallergiepässen! SW2017 Folie 42

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