Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Vorlesung: Leberdiagnostik

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1 Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Vorlesung: Leberdiagnostik Dr. med. Michael Erren Centrum für Laboratoriumsmedizin Zentrallaboratorium Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus Münster Tel.: Fax: erren@uni-muenster.de Sommersemester 2016

2 Klinik von Lebererkrankungen Müdigkeit (häufigstes Symptom), Leistungsminderung, Reizbarkeit, Inappetenz, Oberbauchbeschwerden Leber vergrößert, schmerzhaft, konsistenzvermehrt Milz vergrößert (30%) ev. Leuko- / Thrombozytopenie (Hypersplenismus) ev. Arthralgien, Exantheme

3 Laborparameter Untersuchungsgang bei Lebererkrankungen Anamnese Familien- und Eigenanamnese Lebererkrankungen? (Hämochromatose, M. Wilson, Mukoviszidose, α 1 -Antitrypsinmangel) OP, Bluttransfusionen (HCV), Tattoos Auslandsaufenthalte Noxen: Alkohol, Medikamente, Gifte (Pilze; Umwelt-, Arbeits- und Hobbybereich) Inspektion: Lacklippen und -Zunge Palmar- und Plantarerythem, Dupuytrensche Kontraktur, Weißnägel Gefäßspinnen (Spider naevi) Ikterus, Juckreiz, Kratzspuren Aszites, Caput medusae Foetor hepaticus Frauen: Regelstörungen, sekundäre Amenorrhoe Männer: Hypotrichose, Gynäkomastie, Hodenatrophie Palpation, Sono,

4 Körperliche Untersuchung Gefäßspinnen (Spider naevi)

5 Körperliche Untersuchung Lackzunge / -Lippen Weißnägel Hämatome

6 Körperliche Untersuchung Palmarerythem Plantarerythem

7 Körperliche Untersuchung Dupuytrensche Kontraktur

8 Körperliche Untersuchung Aszites Caput medusae

9 Körperliche Untersuchung Gynäkomastie, Bachglatze, femininer Behaarungstyp

10 Körperliche Untersuchung (Spätfolgen) Zirrhose feinknotig Zirrhose grobknotig

11 Körperliche Untersuchung (Spätfolgen) Primäres Leberzellkarzinom

12 Laborparameter Zellschädigungsmarker: GPT (ALT), GOT (AST), GLDH Synthesemarker: PCHE, Albumin / Präalbumin, Gerinnungsfaktoren (Protrombinkomplex, Faktor V) Cholestasemarker (intra-/extrahepatisch): dir./indir. Bilirubin, AP (Isoenzyme), -GT, (LAP, 5-Nukleosidase) Entgiftungsmarker: Ammoniak (hepatische Enzephalopathie) Infektionsmarker: Hepatitis A, B, C, D, E; EBV, CMV Fibrosemarker: Prokollagen III-Peptid, Transforming Growth Factor (TGF- ), Hyaluronsäure Autoimmunmarker: ANA, SMA, LKM, (AIH, PBC, PSC vs. HCV) Tumormarker: 1 -Fetoprotein Fe- + Cu-Stoffwechsel: (DD: Hämochromatose vs. M. Wilson, Hepatitis vs. Cholestase) Alkoholabusus: -GT, Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT), Blutbild (makrozytäre Anämie) Genuntersuchungen: Hämochromatose, M. Wilson, Meulengracht, α 1 -Antitrypsinmangel Funktionsteste: Koller-Test, Biotransformation-Teste

13 Laborparameter

14 Zelluläre Topographie Zellulärer Enzyme Zytoplasma: GPT, GOT (30%), LDH 5 Mitochondrien: GOT (70%), GLDH Membrangebunden: AP, -GT, (LAP) Sekretionsenzyme PCHE Gerinnungsfaktoren: Protrombinkomplex, Faktor V Albumin, Präalbumin GLDH, Albumin,

15 Leberenzyme Enzym Lokalisation Organspezifisch Zytoplasma Mitochondrien GPT (ALT) + ja GOT (AST) + (30%) + (70%) nein DD: Muskeltrauma, Herzinfarkt GLDH + ja AP -GT Membrangebunden Leber-AP: intrahepatische Gallengänge + Gallengangs-AP: extrahepatische Gallengänge +++ membrangebunden induzierbar nein DD: Knochen, Darm, Plazenta, Keimzellen ja (DD: Niere) PCHE + (RER) ja

16 Basisdiagnostik Screening auf Lebererkrankungen GPT, -GT, PCHE negativ positiv Anamnese und Untersuchungsbefund unauffällig: Lebererkrankung kann mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden Auch bei unauffälligem Untersuchungsbefund der Leber muss eine weitere Abklärung erfolgen

17 Lebererkrankung Screening-Strategie Strategie (Addition) Parameter Sensitivität GPT oder -GT 81% GPT + -GT + CHE 95% GPT + -GT + CHE + AP 97%

18 Lebererkrankungen Differentialdiagnostik (Quotientenbildung) Quotient Diagnose GOT / GPT (De Ritis) < 1 > 1 GPT / GLDH < 10 > 10 GOT + GPT / GLDH (Schmidt) < > 50 LDH 5 / LDH 1,2 (HBDH) > 1,7 < 1,3 -GT / GOT > 6 < 6 Entzündungstyp (reversibel) Nekrosetyp (irreversibel) Verschlußikterus Hepatozellulärer Ikterus Verschlußikterus Metastasenleber Biliäre Zirrhose, CAH Cholestatische Hepatose Akute Hepatitis Alkoholhepatitis Leberparenchymschaden Hämolyse, Herzinfarkt Alkoholhepatitis Akute Virushepatitis

19 Lebererkrankungen Erweiterte Differentialdiagnostik Abhängig von klinischer Fragestellung Virushepatitis? A,B,C, D, E Begleithepatitis? EBV, CMV, Adeno Herpes, Mumps, Röteln, Bakterien, Parasiten Toxisch (z.b. Alkohol, Medikamente)? Blutbild, -GT, CDT, IgA Autoimmun? IgG, ANA, SMA, LKM, SLA, AMA Hereditär? Molekulargenetische Untersuchungen spezifische serologische Marker spezifische serologische Marker

20 Akute Virushepatitis (Entzündung) Akute Hepatitis: De Ritis < 1 (GOT / GPT) Chronische Hepatitis: De Ritis > 1 (GOT / GPT)

21 Akute Alkoholhepatitis (Nekrose) De Ritis > 1 (GOT / GPT)

22 Cholestase

23 Primäres Leberzell-Carcinom (Hemihepatektomie mit Rezidiv)

24 Aufbau des Leber-Acinus Herz Akute Rechtsherzinsuffizienz (z.b. Herzinfarkt, Schock, Lungenembolie, Lebervenenthrombose) GLDH: GOT (AST): GPT (ALT): γ-gt: AP: U/l U/l U/l U/l meist normal Darm

25 Stauungsleber

26 AIH (Autoimmune Hepatitis) ANA antinuclear antibody SMA smouth muscle antibody Autoimmunhepatitis LKM1 liver kidney microsome antibody SLA + Typ1 + Typ1 + Typ2 + Typ1 (3) AMA Antimitochondria l antibodies ASGPr LP LC p-anca antineutrophile cytoplasmatic antibody Anti- HCV (+) (+) Typ1 (-) PBC (Primär biliäre Cholangitis) + (+) (+) -? (+) - PSC Primär sklerosierende Cholangitis) Chron. HCV (Virus Hepatitis) ? + - (+) (+) + - (+) AIH: Autoimmune Hepatitis (Steroide, Azathioprin) PBC: Primär biliäre Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure) PSC: Primär sklerosierende Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure) Chron. HCV: Chronische Hepatitis C

27 Schweregrad Leberzirrhose (Child A, B, C) Psychometrische Tests (Schriftbild, Rechnen, Memorieren, etc.) 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Enzephalopathie Vigilanz reduziert leichtes Koma Koma Aszites keiner leicht ausgeprägt Serum Albumin (g/dl) Serum Bilirubin (mg/dl) Serum Bilirubin bei PBC (mg/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 < > > 10 PTZ (%) > < 40

28 Fibrosemarker Prokollagen III-Peptid Transforming Growth Factor (TGF-β) Hyaluronsäure Weitere in Evaluation

29 Ammoniak (> 100 µg/dl) Verlaufskontrolle hepatische Enzephalopathie Leberausfallkoma Ultima ratio: Extrakorporale Detoxikation Lebertransplantation (LTX)

30 Gelbsucht Ikterus Skleren / Haut (Bilirubin i.s. > 2 mg/dl) Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen Cholestase (Gallesäurestauung) Ikterus Pruritus Erhöhung Cholestaseparameter (AP, -GT)

31 Prähepatisch (Hämolyse) Hämolyse-Zeichen: Plasma/Serum lachsfarben Hb fhb LDH K + Haptoglobin Hämopexin Retikulozyten Blut: indirektes Bilirubin, direktes Bilirubin Ø Stuhl: dunkel (Sterkobilirubin ) Harn: Bilirubin Ø, Urobilinogen (cave: Proteinurie)

32 Bilirubin im Serum Ikterus Pathophysiologie Gesamt Bilirubin Indirektes Bilirubin Direktes Bilirubin Erkrankung Prähepatisch Glukuronidierungs-Kapazität der Leber unzureichend Hämolytische Anämie (Haptoglobin, Retikulozyten) Hepatisch Bilirubinverwertungsstörung der Leber Hepatitis (GPT, GOT) Posthepatisch Abflußbehinderung des direkten Bilirubins Cholestase (γ-gt, AP)

33 Bili Urin Bilirubin und Urobilinogen im Urin Ikterus Bilirubin Urobilinogen Prähepatisch Hepatisch Posthepatisch

34 Ich habe fertig!