Aus der Urologischen Klinik des Marienhospitals Herne. - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med.

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1 Aus der Urologischen Klinik des Marienhospitals Herne - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Joachim Noldus Standardisierte Berichterstattung von Komplikationen nach der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie anhand der Martin Kriterien Kumulative Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Björn Löppenberg aus Beckum 2011

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. K. Überla Prof. Dr. med. J. Noldus Prof. Dr. med. A. Tannapfel Tag der mündlichen Prüfung:

3 Abstract: Löppenberg Björn Standardisierte Berichterstattung von Komplikationen nach der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie anhand der Martin Kriterien Problem: Methode: 2002 wurden von Martin et al.10 Kriterien vorgeschlagen, die bei der Berichterstattung von Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen erfüllt werden sollten. In der urologischen Literatur existieren für die offene retropubische radikale Prostatektomie nur wenige Publikationen, die diese Kriterien berücksichtigen. Im deutschen Sprachraum existieren hierzu keine Publikationen. Ziel der vorliegenden Untersuchung war eine standardisierte Erfassung von Komplikationen der offenen radikalen retropubischen Prostatektomie, bei der alle 10 Kriterien berücksichtigt werden. Alle Komplikationen von 2893 konsekutiven Patienten, bei denen zwischen 2003 und 2009 eine offene radikale retropubische Prostatektomie bei lokalisiertem Prostatakarzinom erfolgte, wurden prospektiv erfasst. Alle 10 Martin-Kriterien wurden bei der Auswertung berücksichtigt. Alle Komplikationen die sich innerhalb 30 Tage postoperativ ereigneten wurden retrospektiv nach der Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen eingeteilt. Ergebnis: Die Gesamtkomplikationsrate betrug 27.7% bei 2893 Patienten. Es wurden 943 chirurgische und medizinische Komplikationen bei 801 Patienten erfasst. Von diesen Komplikationen waren 596 Grad I (62.3%), 183 Grad II (19,5%), 142 Grad III (15.1%) und 15 Grad IV (1.8%). Die Mortalität (=Grad V Komplikation) betrug 0.1% (n=4 Patienten). Unabhängige Prädiktoren in der multivariaten Analyse für Komplikationen von Grad III oder größer waren Alter (p=0,002), Prostatavolumen (p=0,004) und eine durchgeführte pelvine Lymphadenektomie (p=0.005). Diskussion: Komplikationen nach der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie sollten anhand eines standardisierten Erfassungssystems erfasst und mittels einer standardisierten Methode berichtet werden. Sowohl Martin-Klassifikation als auch Clavien-Dindo Klassifikation lassen sich einfach anwenden. Unter Verwendung der Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen beobachtet man eine akzeptable Gesamtkomplikationsrate. In der Mehrzahl sind die erfassten Komplikationen niedriggradig von geringer klinischer Bedeutung. Ältere Patienten, Patienten mit höherem Prostatavolumen und diejenigen bei denen eine pelvine Lymphadenktomie durchgeführt wird, unterliegen einem höheren Risiko für eine Grad III-V Komplikation.

4 Abstract (kurz): Löppenberg Björn Standardisierte Berichterstattung von Komplikationen nach der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie anhand der Martin Kriterien Problem: Methode: Ergebnis: Diskussion: 2002 wurden 10 Kriterien vorgeschlagen, um den Vergleich von chirurgischen Eingriffen zu standardisieren. Für die offene retropubische radikale Prostatektomie existiert im deutschen Sprachraum keine Publikation, die alle Kriterien berücksichtigt. Standardisierte Einteilung der Komplikationen (bis 30 Tage postoperativ) nach der Clavien-Dindo Klassifikation und Berücksichtigung aller Martin-Kriterien bei der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie. Es wurden 943 Komplikationen bei 801 von 2893 Patienten erfasst (Gesamtkomplikationsrate 27.7%). Von diesen waren 779 Grad 1-2 (82.7%) und 161 Grad 3-5 (17.3%). Unabhängige Prädiktoren (p 0,05) für Komplikationen Grad 3 waren Alter, Prostatavolumen und eine pelvine Lymphadenektomie. Komplikationen sollten standardisiert erfasst und mit einer standardisierten Methode berichtet werden. Bei Verwendung der Clavien-Dindo Klassifikation beobachtet man eine akzeptable Gesamtkomplikationsrate.

5 Inhaltsverzeichnis: 1. Einleitung Epidemiologie des Prostatakarzinoms Therapie des Prostatakarzinoms Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms Therapie fortgeschrittener Tumoren Therapie metastasierter Tumoren Operative Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms Chirurgische Technik der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie Chirurgische Technik der (roboterassistierten) laparoskopischen radikalen Prostatektomie Komplikationen Komplikationen der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie Intraoperative Komplikationen Frühkomplikationen Spätkomplikationen Komplikationen der (roboterassistierten) laparoskopischen radikalen Prostatektomie Qualitätsmerkmale bei der Berichterstattung über Komplikationen Die Martin-Kriterien Die Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen Zielsetzung Ergebnisse Komplikationen Intraoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Niedrig-gradige Komplikationen Höher-gradige Komplikationen Analysen von Risikofaktoren für Komplikationen Risikofaktoren für Komplikationen (Clavien-Dindo Grad I-V)

6 Risikofaktoren für niedrig-gradige Komplikationen (Clavien- Dindo Grad I-II) Risikofaktoren für höher-gradige Komplikationen (Clavien-Dindo Grad III-V) Diskussion Martin-Kriterien und Clavien-Dindo Klassifikation Risikofaktoren für Komplikationen Einschränkungen Zusammenfassung Literaturverzeichnis

7 Abkürzungsverzeichnis: ASA: BMI: bzw. COPD: ICU: n.a.: OR: PCA: PSA: RALPE: SIRS: SPF: TUR-P: Z.n.: z.b.: American Society of Anaesthesiologists Body-Mass-Index beziehungsweise chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Intensivstation nicht angewendet odds ratio Prostatakarzinom Prostata-spezifisches-Antigen roboterassistierte radikale Prostatektomie systemisches-inflammatorisches Anwort Syndrom suprapubischer Fistelkatheter transurethrale Resektion der Prostata Zustand nach zum Beispiel 3

8 Tabellenverzeichnis: Tabelle 1: Tabelle 2: Tabelle 3: Tabelle 4: Tabelle 5: Tabelle 6: Tabelle 7: Tabelle 8: Die Martin-Kriterien...12 Die Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen...14 klinisch-histologische Parameter des Patientenkollektivs...16 niedrig-gradige postoperative Komplikationen...17 höher-gradige postoperative Komplikationen...18 univariate und multivariate Analyse von Risikofaktoren für Auftreten einer Komplikation (Clavien-Dindo Grad I-V)...21 univariate und multivariate Analyse von Risikofaktoren für Auftreten von niedrig-gradigen Komplikationen (Clavien-Dindo Grad I-II)...21 univariate und multivariate Analyse von Risikofaktoren für Auftreten von höher-gradigen Komplikationen (Clavien-Dindo Grad III-V)

9 1. Einleitung Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor des Mannes. Verschiedene kurative Therapieansätze konkurrieren miteinander. Insbesondere bei der operativen Therapie des lokalisierten PCA findet seit Ende der 90er Jahre des letzten Jahrtausends ein Trend zur minimalinvasiven operativen Therapie statt. Neue Therapieverfahren müssen sich hinsichtlich onkologischer und funktioneller Ergebnisse und Komplikationsraten mit den Etablierten messen und mit diesen vergleichen lassen. Um einen optimalen Vergleich zu ermöglichen, ist jedoch die Verwendung einer standardisierten Berichterstattung über funktionelle Ergebnisse und Komplikationen notwendig. 1.1 Epidemiologie des Prostatakarzinoms In Deutschland stellt das PCA mit 22,3% aller bösartigen Tumoren die häufigste maligne Erkrankung des Mannes dar. Bei den zum Tode führenden Krebserkrankungen liegt das PCA mit 10,4% an dritter Stelle. Die Inzidenz dieser Erkrankung beträgt 120,7/ Individuen, die Mortalität 24,3/ Die Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland liegt bei ca pro Jahr [17]. Das mittlere Erkrankungsalter liegt etwas über dem 70 Lebensjahr bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 82% [17]. Dabei ist aufgrund der immer größer werdenden Zahl der Teilnehmer an Früherkennungsuntersuchungen, wie der Bestimmung des PSA-Wertes, von einer weiteren Steigerung der Inzidenz des Prostatakarzinoms auszugehen [20]. 1.2 Therapie des Prostatakarzinoms Bei der Therapie des PCA muss unterschieden werden zwischen lokalisierten, potentiell kurablen Tumoren und fortgeschrittenen oder metastasierten Tumoren Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms. Bei der Therapie des lokalisierten PCA bestehen mehrere Möglichkeiten. Ein sogenanntes Watchful-waiting bei dem die Erkrankung erst behandelt wird 5

10 wenn Symptome wie, z.b. Schmerzen auftreten oder eine aktive Überwachung bei der die Tumorparameter wie Tastbefund, PSA und feingeweblicher Untersuchungsbefund in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden und bei einem Progress oder Änderung der Tumorparameter eine kurative Therapie durchgeführt wird. Hier stehen die radikal chirurgische Operation oder eine Strahlentherapie als Therapieoptionen zur Verfügung. Ein operatives Vorgehen wird nach wie vor als Goldstandard in der Therapie des lokalisierten PCA angesehen [6]. Bei der Strahlentherapie werden direkt oder indirekt ionisierende Strahlen verwendet um direkte DNS-Schäden oder indirekte Schäden durch Bildung freier Radikale im bestrahlten Gewebe hervorzurufen. Diese Schäden bewirken eine Apoptose der Tumorzellen [25]. Weitere, noch nicht etablierte Verfahren sind die Kryotherapie oder eine Therapie mit hoch-fokussiertem Ultraschall [19] Therapie fortgeschrittener Tumoren Lokal fortgeschrittene Tumoren werden häufig multimodal behandelt, zum Beispiel mit einer Kombination aus Strahlentherapie und einer Hormonbehandlung. Auch ein radikal chirurgischer Eingriff, gegebenenfalls mit anschließender Strahlentherapie oder Hormonbehandlung kann erfolgen [19] Therapie metastasierter Tumoren Metastasierte PCA werden in der Regel mit einer Hormonentzugstherapie behandelt. Hierbei wird durch medikamentöse oder chirurgische (Entfernung des Testosteron-produzierenden Gewebes) eine Blockade der Androgen- Achse erreicht, die zum Untergang von Prostatakrebszellen führt. Bei auftretender Hormonrefraktärität kann eine Chemotherapie mit Docetaxel eingeleitet werden. Diese bewirkt eine Apoptose von Tumorzellen durch Hemmung der intrazellulären Mikrotubulusdepolimerisation und folgender Hemmung der Zellteilung sowie durch Inhibierung von anti-apoptotischen Signalwegen [15]. 6

11 1.3 Operative Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms Ziel der operativen Therapie ist es das PCA vollständig zu entfernen. Die radikale Prostatektomie war die erste Behandlungsmöglichkeit des PCA und wird seit mehr als 100 Jahren durchgeführt [6]. Der Goldstandard [6] bei der operativen Therapie des lokalisierten PCA ist die offene retropubische radikale Prostatektomie, die von Walsh [41, 42] weiterentwickelt und etabliert wurde. Bei der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie ist über den gleichen Zugang eine pelvine Lymphadenektomie möglich, falls diese erforderlich sein sollte. Ein perinealer Zugang ist eine weitere Möglichkeit für einen radikalchirurgischen Eingriff, dieser wird jedoch deutlich seltener angewandt, da über diesen Zugang eine Lymphknotenentfernung nur eingeschränkt erfolgen kann. Ende der 90er Jahre des letzten Jahrtausends wurde die laparoskopische radikale Prostatektomie erstmals vorgestellt [37] und fand rasch Eingang in den klinischen Alltag. Diese kann transperitoneal oder extraperitoneal durchgeführt werden. Nahezu zeitgleich erfolgte die erste roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie [4], die sich zunächst vor allem in den Vereinigten Staaten von Amerika rasch als Standardoperationsverfahren beim lokalisierten PCA durchsetzte. Auch diese kann transperitoneal oder extraperitoneal durchgeführt werden. Vorteile der laparoskopischen radikalen Prostatektomie sind eine bessere Visualisierung des OP-Feldes durch eine Vergrößerung sowie ein geringerer Blutverlust [28]. Zusätzlich kommt bei der RALPE als Vorteil gegenüber der konventionellen Laparoskopie eine dreidimensionale Visualisierung und ein deutlich einfacheres Handling, insbesondere beim Nähen - zum Beispiel der Anastomose zwischen Blase und Harnröhre - hinzu. Abzuwarten bleibt jedoch noch, ob die Langzeitergebnisse der Laparoskopie mit denen der etablierten Verfahren ebenbürtig sind [6]. Im Folgendem sollen die beiden häufigsten verwendeten operativen Verfahren die offene retropubische radikale Prostatektomie und die laparoskopische (roboterassistierte) radikale Prostatektomie kurz dargestellt werden. 7

12 1.3.1 Chirurgische Technik der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie Die radikale Prostatektomie umfasst die Entfernung der Prostata mitsamt den anhängenden Samenblasen. Falls notwendig, kann eine pelvine Lymphadenektomie über den gleichen Zugang erfolgen. Der Eingriff gliedert sich in folgende Schritte [42]: pelvine Lymphadenektomie Eröffnen der endopelvinen Faszie und partielles Durchtrennen der pubo-prostatischen Bänder Unterbindung und Durchtrennung des dorsalen Gefäßplexus (Plexus Santorini) Präparieren der Harnröhre am Apex der Prostata und Durchtrennung der Harnröhre nach Vorlage der Anastomosenfäden Präparieren der Prostata unter Mitnahme oder Erhalt in ausgewählten Fällen der Gefäß-Nervenstränge Unterbindung und Durchtrennung der Prostatapfeiler Präparation der Samenblasen und Samenleiter Absetzen und Rekonstruktion des Blasenhalses Herstellen der Anastomose zwischen Blase und Harnröhre Chirurgische Technik der (roboterassistierten) laparoskopischen radikalen Prostatektomie Gleichermaßen wie beim offenen Vorgehen werden Prostata und Samenlasen entfernt und ggf. eine Lymphadenektomie durchgeführt. Konventionelle Laparoskopie und roboterassistiertes Vorgehen unterscheiden sich prinzipiell nicht. Der Eingriff kann transperitoneal oder extraperitoneal durchgeführt werden und gliedert sich in folgende Schritte [28]: Schaffen des abdominellen Zugangs und Trokarplatzierung (ggf. Andocken des Roboter-Systems) Nach Inspektion der Abdominalhöhle Schaffung eines Zuganges zum Cavum Retzius (beim transperitonealen Vorgehen) 8

13 Ventrale Präparation des Blasenhalses, Eröffnung der Blase und dorsale Durchtrennung des Blasenhalses Aufsuchen der Samenleiter und Darstellung und Präparation der Samenblasen Darstellen der Denonvillierschen Faszie und aszendierende Präparation Richtung Harnröhre Ggf. Abpräparation der lateralen Gefäß-Nervenstränge bei nerverhaltendem Vorgehen mit anschließendem Durchtrennen der Prostatapfeiler Durchtrennung des dorsalen Gefäßplexus und Präparation der Harnröhre, anschließend deszendierende Präparation und Abtrennen des Präparates. Durchführung der Lymphadenektomie Bergen der Resektate und Wundverschluss Insbesondere bei der (roboterassistierten) laparoskopischen radikalen Prostatektomie gibt es eine Vielzahl von Modifikationen und Vorgehensweisen hinsichtlich einzelner Operationschritte und Vorgehensweise beim Nerverhalt. 1.4 Komplikationen Die genaue Definition des Begriffes Komplikation ist schwierig. Das Wort Komplikation stammt von dem lateinischen Begriff complicare, was mit zusammenfalten, verwickeln oder verbeulen übersetzt werden kann, was auf eine Kombination von Problemen hindeutet, die zu einer Komplexierung führen. Im Duden [14] findet sich als Bedeutungserläuterung Verwicklung; Erschwerung. Im medizinischem Wörterbuch [34] wird eine Komplikation als Ereignis oder Umstand, wodurch der durchschnittliche Ablauf einer Erkrankung, eines ärztlichen Eingriffs oder natürlichen Vorgangs gestört werden kann; die Entwicklung zu eigenständigem diagnostischem und therapeutischem Problem ist möglich, definiert. Eine chirurgische Komplikation wird nicht genauer definiert. Die Elemente einer chirurgischen Komplikation sind [30]: 9

14 sie sind Folge einer Operation sie bewirken Abweichungen vom gewünschten Verlauf sie verhindern oder verzögern die Gesundung sie führen zu diagnostischen oder therapeutischen Veränderungen in der Therapie sie erhöhen die Morbidität der Grunderkrankung durch die Komplikation selbst oder durch die Behandlung derselben sie ereignen sich während des Eingriffs oder während der Genesungsphase Von Komplikationen abgegrenzt werden müssen mögliche Langzeitfolgen des Eingriffs, z.b. die erektile Dysfunktion oder Inkontinenz Komplikationen bei der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie Bei den Komplikationen nach der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie kann typischerweise zwischen intraoperativen und postoperativen Komplikationen unterschieden werden. Letztere können früh oder spät auftreten. Eine genaue zeitliche Definition von frühen oder späten Komplikationen existiert nicht, in der Literatur werden üblicherweise Komplikationen die sich 30 bis 90 Tage postoperativ ereignen als Frühkomplikationen angesehen. Hiernach auftretende Komplikationen werden als Spätkomplikationen angesehen Intraoperative Komplikationen Typische intraoperative Komplikationen umfassen Blutungen sowie Rektum-, Gefäß-, Harnleiter- und Nervenverletzungen Frühkomplikationen Typische frühe Komplikationen schließen Nachblutungen, Anastomoseninsuffizienz, thrombotische und kardiovaskuläre Ereignisse, Harnwegsinfekte, Lymphozelenbildung und Wundheilungsstörungen mit ein. 10

15 Spätkomplikationen Typische späte Komplikationen sind Harnröhrenstrikturen, Anastomosenstrikturen, Leistenbrüche sowie eine Urininkontinenz und eine erektile Dysfunktion Komplikationen bei der (roboterassistierten) laparoskopischen radikalen Prostatektomie Prinzipiell unterscheiden sich Früh- und Spätkomplikationen der laparoskopischen Eingriffe nicht von denen der offenen Operation. Hinzu kommen jedoch bei einem transperitonealen Eingriff mögliche Verletzungen von innerhalb der Bauchhöhle gelegenen Organen. Bei der roboterassistierten Operation kann als Komplikation ein technischer Defekt des Gerätes vorkommen, der eine Konversion auf eine konventionell laparoskopische Operation oder eine offene Operation erforderlich macht. 1.5 Qualitätsmerkmale bei der Berichterstattung über Komplikationen Die Inzidenz von postoperativen Komplikationen bezüglich einer Einrichtung, eines Operationsverfahrens oder eines einzelnen Operateurs wird als Qualitätsmerkmal gesehen [13, 30]. Trotzdem existiert kein einheitlicher Standard, um über Komplikationen zu berichten. Gewohnheitsmäßig verwendete Parameter für ein operatives Ergebnis sind geschätzter Blutverlust, Dauer der Operation, Verbrauch von Schmerzmitteln, Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, Zeit bis zur Rückkehr ins Berufsleben, Komplikationsraten und Fallkosten. Bisher wurden jedoch keine Definitionen von Komplikationen, oder Richtlinien für die Berichterstattung über operative Ergebnisse und Komplikationen, allgemein gültig akzeptiert. Dies macht es nahezu unmöglich, Ergebnisse von Operationsverfahren über einzelne Operateure und Einrichtungen zu vergleichen. Insbesondere in der urologischen Literatur ist die Notwendigkeit einer vergleichbaren Berichterstattung notwendig, da verschiedene Operationsverfahren für radikalchirurgische Eingriffe konkurrieren und den 11

16 minimal-invasiven Verfahren ohne sichere Evidenz eine geringere Morbidität zugesprochen wird Die Martin-Kriterien 2002 stellte eine Arbeitsgruppe um Martin [30] 10 Kriterien auf (Tabelle 1), die erfüllt werden sollten, wenn über Ergebnisse von Operationen berichtet wird. Tabelle 1: Martin-Kriterien Kriterium Bedingung 1 Methode der Datenerfassung Angabe, ob Daten prospektiv oder retrospektiv erfasst wurden 2 Dauer des Erfassungszeitraumes angegeben Angabe, innerhalb welchen Zeitraumes die Komplikationen erfasst wurden, z.b. 30 Tage postoperativ oder während des initialen Aufenthaltes 3 ambulante Daten erhalten Daten von Komplikationen, die sich nach der Entlassung ereigneten sind in der Studie enthalten 4 Definitionen von Komplikationen enthalten der Artikel definiert mindestens eine Komplikation mit spezifischen Einschlusskriterien 5 Mortalitätsrate und Todesursachenangabe Die Anzahl der im Untersuchungszeitraum verstorbenen Patienten sowie deren Todesursache sind angegeben 6 Morbiditätsrate und Anzahl aller Komplikationen Die Anzahl der Patienten mit jedweder Komplikation, sowie die Anzahl aller Komplikationen sind angegeben 7 eingriffsspezifische für den Eingriff typische Komplikationen sind angegeben Komplikationen 8 Schweregrad verwendet es wird ein Einteilungssystem für Komplikationen verwendet, das klar den Schweregrad der Komplikation erkennen lässt 9 Aufenthaltsdauer die mittlere oder mediane Aufenthaltsdauer sind angegeben 10 Risikofaktoren in Auswertung eingeflossen Risikostratifizierung und verwendete Methode erkennbar Zwei wesentliche Bestandteile der Martin-Kriterien sind die Verwendung eines standardisierten Erfassungs- / Klassifizierungssystems für Komplikationen, das verschiedene Schweregrade enthält und die Analyse von Risikofaktoren für Komplikationen. Weitere wichtige Parameter sind die Angabe der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, die Angabe ob 12 8

17 Komplikationen die sich nach der Entlassung ereigneten erfasst wurden und der Erfassungszeitraum der Untersuchung (z.b. 30 Tage postoperativ). Eine Analyse von 119 Publikationen durch die oben genannte Arbeitsgruppe [30] bezüglich der Ergebnisse nach Pankreas-, Speiseröhren- und Leberoperationen ergab, dass lediglich ein Drittel der untersuchten Publikationen sieben der zehn Kriterien erfüllte. Eine Analyse der urologischen Literatur von bezüglich radikaler Prostatektomie (offen und laparoskopisch), radikaler Zystektomie, radikaler bzw. partieller Nephrektomie und radikaler retroperitonealer Lymphknotenentfernung durch Donat [13] ergab, das lediglich drei von 109 untersuchten Publikationen 9 der 10 Martin-Kriterien für eine qualitativ hochwertige Berichterstattung erfüllten. Für die offene retropubische radikale Prostatektomie existiert keine Publikation, die alle10 Martin-Kriterien erfüllt Die Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen Ein wesentlicher Bestandteil der Martin-Kriterien ist die Verwendung eines standardisierten Einteilungssystems für Komplikationen mit Angabe eines Schweregrades für eine Komplikation. Bei der Berichterstattung über Komplikationen liegt es bisher in der Hand des Autors zu entscheiden, was als Komplikation gewertet wird und was nicht. Des Weiteren werden in der medizinischen Literatur Komplikationen häufig als minor oder major eingeteilt. Es liegt jedoch im Ermessen des Autors zu entscheiden, wie schwer er die entsprechende Komplikation einteilt. So kann es vorkommen, dass die gleiche Komplikation unterschiedlich bewertet wird stellte die Arbeitsgruppe um Clavien [8] eine erste standardisierte Einteilung von Komplikationen vor, die 2004 [12] in die heutige gültige Fassung, mit fünf Schweregraden geändert wurde (Tabelle 2). Eine aktuelle Bewertung der Clavien-Dindo Klassifikation durch ihre Autoren konnte die Gültigkeit und Anwendbarkeit in vielen operativen Fächern demonstrieren [9]. 13

18 Tabelle 2: Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V d a b a b Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antiemetika, Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention in Lokalanästhesie in Allgemeinnarkose lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikationen) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) Multiorganversagen Tod des Patienten leidet der Patient an einer Komplikation zum Zeitpunkt der Entlassung, so wird das Suffix d dem entsprechenden Grad angefügt. Diese Kategorie erfordert eine Nachsorge des Patienten um den Verlauf vollständig zu evaluieren Bei der Clavien-Dindo Klassifikation wird nicht die Komplikation an sich bewertet, sondern die Art von Therapie, die zur Korrektur der Komplikation erforderlich ist. Je invasiver die Therapie, desto höher wird die Komplikation bewertet. Als Komplikation wird bei der Clavien-Dindo Klassifikation jede Abweichung vom geplanten postoperativen Verlauf angesehen, so dass es nicht mehr im Ermessen des berichtenden Autors liegt, zu entscheiden was als Komplikation gewertet wird und was nicht. In der urologischen Literatur wurde die Clavien-Dindo Klassifikation bereits mehrfach angewandt, unter anderem für die laparoskopische Nierenbeckenplastik [36], die perkutane Nephrolithotomie [40] und die radikale Zystektomie [38]. Es liegen auch Publikationen nach laparoskopischer radikaler Prostatektomie [39] und nach offener 14

19 retropubischer radikaler Prostatektomie [10, 35] vor, in denen die Clavien- Dindo Klassifikation angewandt wurde. 2. Zielsetzung Ziel der vorliegenden Publikation ist die Einteilung der Komplikationen der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie anhand eines standardisierten Einteilungssystems (Clavien-Dindo Klassifikation) und erstmals die Anwendung aller zehn Martin-Kriterien für eine qualitativ hochwertige Berichterstattung der Ergebnisse. Zusätzlich erfolgte eine Analyse von präoperativ vorhandenen klinischen Parametern als Risikofaktoren für Komplikationen. 3. Ergebnisse Im Untersuchungszeitraum von August 2003 bis September 2009 erfolgte bei n=2983 Patienten die offene retropubische radikale Prostatektomie bei lokalisiertem Prostatakarzinom. Die Ergebnisse der präoperativen Histologie, Komorbidität und postoperativer Histologie können Tabelle 3 entnommen werden. 15

20 Tabelle 3: klinische und histologische Parameter des Patientenkollektivs Variable Kategorie n (%) Alter (Jahre) * ± 6.43 BMI (kg/m 2 ) 27 (25, 29) ASA-Score (8.7) (70.5) (20.6) 4 2 (0.1) Vorgeschichte von arterielle Hypertonie 1297 (44.8) koronare Herzkrankheit 287 (9.9) Diabetes 268 (9.3) Myokardinfarkt 121 (4.2) Herzrhythmusstörungen 118 (4.1) Apoplex, zerebrale Ischämie 77 (2.7) Niereninsuffizienz 28 (1.0) Voroperation ** Z.n. Leistenbruchoperation 279 (9.6) Z.n. Laparotomie 128 (4.4) Z.n. TUR-P 127 (4.4) Z.n. Beckenvoreingriff 46 (1.6) PSA (ng/ml) 7.3 (4.9, 11.3) Gleason Score Biopsie (3.4) (61.3) (26.4) (8.9) klinisches Stadium ct (46.5) ct (43.6) ct3 286 (9.9) Prostatavolumen (ml) 33 (25, 43) pathologisches Stadium pt2a 328 (11.3) pt2b 91 (3.1) pt2c 1658 (57.1) pt3a 535 (18.4) pt3b 256 (8.8) pt4 20 (0.7) T0 4 (0.1) pathologischer Gleason Score (1.0) (45.0) (37.7) (16.2) Lymphknotenstadium N (72.7) N1 98 (3.4) Nx 692 (23.9) Status Absetzungsrand negativ 2511 (86.8) positiv 382 (13.2) * Mittelwert ± Standardabweichung Median (Interquartilenrang) definierter Risikofaktor Komorbidität ** definierter Risikofaktor Voroperation 3.1 Komplikationen Die Gesamtmortalität in dem vorliegendem Patientenkollektiv lag bei 0.1% (n=4). Dies entspricht vier Grad V Komplikationen. Todesursachen waren septische Komplikationen bzw. kardiopulmonale Komplikationen. Der 16

21 postoperative Verlauf, innerhalb des 30-Tage Zeitraumes, war bei 72.3% (n=2092) der Patienten komplikationslos. Insgesamt wurden 943 Komplikationen bei 801 Patienten registriert. Es traten 596 Grad I Komplikationen und 183 Grad II Komplikationen auf. Grad III und IV Komplikationen traten 142 bzw. 15-mal auf. Eine vollständige Übersicht der Komplikationen, sowie der erfolgten Intervention kann Tabelle 4 und 5 entnommen werden. Tabelle 4: niedrig-gradige postoperative Komplikationen Clavien Grad Komplikation n (%) Behandlung Grad I 596(63.2)* verlängerte Katheterliegezeit 424 (14.7%) konservativ, zystographische Kontrolle asymptomatische Lymphozele 130 (4.5%) konservativ Harnverhalt nach Katheterentfernung 41 (1.4%) Re-Katheterisierung für 1-5 Tage prolongierte Lymphsekretion über 8 (0.3%) konservativ Drainage Katheterdislokalisation 4 (0.1%) Re-Katheterisierung asymptomatische Harnstauung 4 (0.1%) konservativ Blasentamponade 2 (0.1%) manuelle Tamponadenausräumung Lähmung oberer Extremität 2 (0.1%) Physiotherapie Lähmung unterer Extremität 1 (0.1%) Physiotherapie Stimmbandlähmung 1 (0.1%) konservativ intermittierende 1 (0.1%) konservativ Herzrhythmusstörungen Grad II 183(19.5)* Harnwegsinfektion 115 (3.9%) antibiotisch Pneumonie 12 (0.4%) antibiotisch tiefe Venenthrombose 11 (0.4%) Antikoagulation tachykarde Herzrhythmusstörungen 11 (0.4%) pharmakologisch Lungenembolie 6 (0.2%) anticoagulation Durchgangssysndrom 4 (0.1%) pharmakologisch paralytischer Ileus 4 (0.1%) pharmakologisch Fieber unbekannter Ursache** 4 (0.1%) antibiotisch Noro-Virus Enteritis 3 (0.2%) pharmakologisch akuter Gichtanfall 3 (0.2%) pharmakologisch allergisches Exanthem 2 (0.1%) pharmakologisch Clostridium difficile Enteritis 1 (0.1%) antibiotisch Epididymitis 1 (0.1%) antibiotisch Endocarditis 1 (0.1%) antibiotisch Heparin induzierte Thrombozytopenie 1 (0.1%) Wechsel der Antikoagulation perineale Weichteilentzündung i 1 (0.1%) pharmakologisch exazerbierte COPD 1 (0.1%) pharmakologisch bradykarde Herzrhythmusstörungen 1 (0.1%) pharmakologisch Beckenabszess 1 (0.1%) antibiotisch * aller Komplikationen Katheterliegezeit 14 Tage keine productive Darmtätigkeit für 3 Tage postoperative mit Notwendigkeit einer pharmakologischen Intervention oder Einlage einer Magensonde ** Fieber für 2 Tage ohne mikrobiologische oder radiologische Ergebnisse, die die Ursache klären 17

22 Tabelle 5: höher-gradige postoperative Komplikationen Clavien Grad Komplikation n (%) Behandlung Grad III 142 (15.1)* a 75 (7.9)* symptomatische Lymphozele 32 (1.6%) Punktion und Drainage oberflächliche Wunddehiszenz 12 (0.4%) Revision Harnverhalt nach Kathterentfernung 7 (0.2%) SPF symptomatische Harnstauungsniere 3(0.1%) Nephrostomie b 67 (7.1)* Fasziendehiszenz 15 (0.5%) Revision Hämatom 13 (0.4%) Revision symptomatische Lymphozele 8 (0.3%) offene / laparoskopische Fensterung oberflächliche Wunddehiszenz 7 (0.2%) Revision Nachblutung 6 (0.2%) Revision Kathterdislokalisation 6 (0.2%) zystoskopische Re- Katheterisierung Harnleiterverletzung 2 (0.1%) Nierenfistel, sekundäre Revision Rektum-Blasen Fistel 1 (0.1%) Kolostomie, sekundäre Revision tiefe Venenthrombose 1 (0.1%) Thrombektomie infiziertes Skrotalatherom 1 (0.1%) Abszessspaltung Blasentamponade 1 (0.1%) zystoskopische Tamponadenausräumung Grad II B Verbrennung 1 (0.1%) Spalthauttransplantat tachykarde Herzrhythmusstörungen 1 (0.1%) Schrittmacherimplantation Priapismus 1 (0.1%) SPF/Winter Shunt Grad IV 15 (1.8)* a 13 (1.5)* kardiovaskuläre Dekompensation 4 (0.2%) ICU, pharmakologisch Tachyarrhythmie 2(0.1%) ICU, Kardioversion, pharmakologisch Myokardinfarkt 1 (0.1%) ICU, pharmakologisch Asystolie 1 (0.1%) ICU, Reanimation postoperative respiratorische 1 (0.1%) ICU, Reintubation Insuffizienz Lungenembolie 1 (0.1%) ICU, Intubation, pharmakologisch paralytischer Ileus 1 (0.1%) ICU, pharmakologisch akutes Nierenversagen 1 (0.1%) ICU, temporäre Dialyse Apoplex 1 (0.1%) ICU, pharmakologisch, Physiotherapie b 2 (0.3)* SIRS, respiratorische Insuffizienz 1 (0.1%) ICU, pharmakologisch, Intubation Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz 1 (0.1%) ICU, pharmakologisch, Intubation, Dialyse Grade V 4 (0.4%)* Myokardinfarkt 1(0.1%) fatal Psoasabszess, SIRS, Pneumonie 1 (0.1%) fatal SIRS, Nierenversagen 1 (0.1%) fatal Lungenembolie, Pneumonie 1 (0.1%) fatal d 312 * aller Komplikationen keine produktive Darmtätigkeit für 3 Tage postoperativ mit Notwendigkeit einer pharmakologischen Intervention oder Einlage einer Magensonde 18

23 3.1.1 Intraoperative Komplikationen Intraoperative Komplikationen traten in 0.6% (n=18) der Patienten auf. Insgesamt wurden 0.3% (n=8) Rektumverletzungen registriert. Diese wurden in allen Fällen mit einer doppelschichtigen Naht versorgt, bei sieben der Patienten gestaltete der sich der weitere postoperative Verlauf komplikationslos. Ein Patient entwickelte im Verlauf eine rekto-vesikale Fistel die mit einer temporären Kolostomie und anschließendem sekundärem Fistelverschluss und Kolostomarückverlagerung behandelt wurde. Harnleiterverletzungen traten ebenfalls in 0.3% (n=8) der Patienten auf. Sechs (0.2%) wurden intraoperativ bereits mit einer Harnleiter End-zu-End Anastomose behandelt, hier gestaltete sich der weitere Verlauf ebenfalls Komplikationslos. Zwei der Harnleiterverletzungen fielen postoperativ durch Ultraschalkontrollen auf, die Patienten wurden zunächst mit einer Nierenfistel versorgt, anschließend erfolgte sekundär die Revision mittels Harnleiterneueinpflanzung bzw. Psoas-Hitch-Plastik. In 0.1% (n=2) trat eine Nervus obturatorius Verletzung auf, die zu einer postoperativ persistierenden Adduktorenschwäche führte. In einem Fall trat intraoperativ ein akuter Myokardinfarkt auf, nach Abschluss des Eingriffs wurde der Patient auf die Intensivstation verlegt, der weitere Verlauf gestaltete sich komplikationslos Postoperative Komplikationen Niedrig-gradige Komplikationen Niedrig-gradige Komplikationen machten 82,7% (n=780) aller erfassten Komplikationen aus. Insgesamt trat bei 24,7% (n=715) der Patienten eine niedrig-gradige Komplikation auf. Die häufigste postoperative Komplikation war die verlängerte, das heißt mehr als 14 Tage, Katheterliegedauer. Diese trat in 14,7% (n=424) der Fälle auf. Asymptomatische Lymphozelen bei Patienten mit erfolgter Lymphadenektomie (n=2201) traten in 4.5% (n=130) der Fälle auf. 19

24 Harnwegsinfekte traten in 3.9% (n=115) der Fälle auf und wurden mit einer antibiotischen Therapie behandelt. Kardiopulmonale Komplikationen traten 25-mal auf und wurden entsprechend medikamentös behandelt. Die Rate an tiefen Venenthrombosen lag bei 0.4% (n=11) und die Rate an Lungenembolien lag bei 0.2% (n=6) Höher-gradige Komplikationen Höher-gradige Komplikationen machten 17.3% (n=160) aller Komplikationen aus. Insgesamt trat bei 5.0% (n=146) der Patienten eine höher-gradige Komplikation auf. Der häufigste Grund für eine chirurgische Reintervention in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose waren symptomatische Lymphozelen. Diese traten bei 1.4% (n=40) aller Patienten bei denen eine zusätzliche Lymphadenektomie durchgeführt wurde auf und waren für 35.6% der höher-gradigen Komplikationen verantwortlich. Wundheilungsstörungen waren für 21.3% der operativen Reinterventionen ursächlich. Blutungskomplikationen oder interventionspflichtige Hämatome traten bei 0.7% (n=19) der Patienten auf und waren für 11.9% der höher-gradigen Komplikationen verantwortlich. Vorwiegend kardiopulmonale Ereignisse waren für die vital bedrohlichen Komplikationen ursächlich. Grad IV Komplikationen machten 1.6% (n=15) aller Komplikationen aus. Alle Patienten mit Grad IV Komplikationen wurden auf die Intensivstation verlegt, die Aufenthaltsdauer dort lag zwischen einem und 41 Tagen. 3.2 Analysen von Risikofaktoren für Komplikationen Eine vollständige Übersicht der analysierten Risikofaktoren und statistischen Auswertung kann den Tabellen 6-8 entnommen werden. 20

25 Tabelle 6: univariate und multivariate Analyse von Risikofaktoren für Auftreten einer Komplikation (Clavien-Dindo Grad I-V) univariat multivariat p p OR 95% Konfidenz Intervall für OR Alter (Jahre) < < PSA (ng/ml) BMI (kg/m 2 ) < < Prostatavolumen (ml) < < ASA < klinisches Stadium < Gleason Score Biopsie Lymphadenektomie(ja/nein) < Nerverhalt (ja/nein) < Anzahl Eingriffe Operateur < < Z.n. TUR-P (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Voroperation (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Z.n. Herniotomie (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Z.n. neoadjuvanter n.a. n.a. n.a. Hormontherapie (ja/nein) Komorbidität < Tabelle 7: univariate und multivariate Analyse von Risikofaktoren für Auftreten von niedrig-gradigen Komplikationen (Clavien-Dindo Grad I-II) univariat multivariat p p OR 95% Konfidenz Intervall für OR Alter (Jahre) < < PSA (ng/ml) < BMI (kg/m 2 ) < < Prostatavolumen (ml) < < ASA < klinisches Stadium Gleason Score Biopsie Lymphadenektomie(ja/nein) < Nerverhalt (ja/nein) < Anzahl Eingriffe Operateur < < Z.n. TUR-P (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Voroperation (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Z.n. Herniotomie (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Z.n. neoadjuvanter n.a. n.a. n.a. Hormontherapie (ja/nein) Komorbidität

26 Tabelle 8: univariate und multivariate Analyse von Risikofaktoren für Auftreten von höher-gradigen Komplikationen (Clavien-Dindo Grad III-V) univariat multivariat p p OR 95% Konfidenz Intervall für OR Alter (Jahre) < PSA (ng/ml) n.a. n.a. n.a. BMI (kg/m 2 ) n.a. n.a. n.a. Prostatavolumen (ml) ASA 0.53 n.a. n.a. n.a. klinisches Stadium n.a. n.a. n.a. Gleason Score Biopsie n.a. n.a. n.a. Lymphadenektomie(ja/nein) < Nerverhalt (ja/nein) < Anzahl Eingriffe Operateur n.a. n.a. n.a. Z.n. TUR-P (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Voroperation (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Z.n. Herniotomie (ja/nein) n.a. n.a. n.a. Z.n. neoadjuvanter n.a. n.a. n.a. Hormontherapie (ja/nein) Komorbidität n.a. n.a. n.a Risikofaktoren für Komplikationen (Clavien-Dindo Grad I-V) Eine Korrelation mit dem Auftreten einer Komplikation jeden Grades konnte in der univariaten Analyse (ungepaarter t-test, Mann Whitney-U Test, Pearson Chi-Quadrat Test, entsprechend der untersuchten Parameter) für Alter (p<0.0001), PSA (0.003), Body-Mass-Index (BMI) (p<0.0001), Prostatavolumen (<0.0001), ASA-Score (p<0.0001), klinisches Stadium (p<0.0001), Gleason-Score der Biopsie (p=0.009), durchgeführter Lymphadenektomie (p<0.0001), durchgeführten Nerverhalt (p<0.0001), Anzahl der durchgeführten Eingriffe pro Operateur (p<0.0001) und dem definiertem Risikofaktor Komorbidität (p<0.0001) identifiziert werden. In der multivariaten Analyse (binominale logistische Regressionsanlyse) konnten als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten einer Komplikation Alter (p<0.0001), BMI (p<0.0001), Prostatavolumen (p<0.0001), durchgeführter Lymphadenektomie (p=0.003) und Anzahl der durchgeführten Eingriffe pro Operateur (p<0.0001) identifiziert werden. Der Korrelationskoeffizient bei der Analyse des Risikofaktors durchgeführter Nerverhalt war jeweils negativ, dies deutet auf eine negative Assoziation von Komplikationen und Nerverhalt hin. 22

27 3.2.2 Risikofaktoren für niedrig-gradige Komplikationen (Clavien-Dindo Grad I-II) Eine Korrelation mit dem Auftreten einer niedrig-gradigen Komplikation (Grad I-II nach der Clavien-Dindo Klassifikation) konnte in der univariaten Analyse für Alter (p<0.0001), PSA (p<0.0001), Body-Mass-Index (BMI) (p<0.0001), Prostatavolumen (<0.0001), ASA-Score (p<0.0001), klinisches Stadium (p=0.002), Gleason-Score der Biopsie (p=0.049), durchgeführter Lymphadenektomie (p<0.0001), durchgeführten Nerverhalt (p<0.0001), Anzahl der durchgeführten Eingriffe pro Operateur (p<0.0001) und dem definiertem Risikofaktor Komorbidität (p=0.001) identifiziert werden. In der multivariaten Analyse konnten als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten einer niedrig-gradigen Komplikation Alter (p<0.0001), BMI (p<0.0001), Prostatavolumen (p<0.0001), durchgeführter Lymphadenektomie (p=0.017) und Anzahl der durchgeführten Eingriffe pro Operateur (p<0.0001) identifiziert werden. Siehe Tabelle Risikofaktoren für höher-gradige Komplikationen (Clavien-Dindo Grad III-V) Eine Korrelation mit dem Auftreten einer höher-gradigen Komplikation (Grad III-V nach der Clavien-Dindo Klassifikation) konnte in der univariaten Analyse für die Risikofaktoren Alter (p<0.0001), Prostatavolumen (p=0.004) und durchgeführter Lymphadenektomie (p<0.0001) nachgewiesen werden. Unabhängige Risikofaktoren für höher-gradige Komplikationen in der multivariaten Analyse waren Alter (p=0.002), Prostatavolumen (p=0.004) und durchgeführte Lymphadenektomie (p=0.013). Siehe Tabelle Diskussion Das postoperative Ergebnis der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie wird zum einen beeinflusst von der Patientenselektion, der Tumorselektion, der Erfahrung des Operateurs, aber auch von den verwendeten Instrumenten zur Beurteilung des postoperativen Ergebnisses, den Definitionen von Komplikationen und Ergebnissen und dem 23

28 Zeitpunkt der Untersuchung nach der Operation. Zum heutigen Zeitpunkt erfüllen die wenigsten Publikationen, die sich mit der Thematik von Komplikationen nach der radikalen Prostatektomie befassen, alle Martin- Kriterien. Daher ist ein echter Vergleich mit anderen Serien oder Operationsverfahren nicht sicher möglich. Die Martin-Kriterien und die Clavien-Dindo Klassifikation für Komplikationen bieten ein Möglichkeit dies zu ändern und sollten zum Standard bei der Berichterstattung über Komplikationen werden. 4.1 Martin-Kriterien und Clavien-Dindo Klassifikation Sämtliche Martin-Kriterien konnten für die vorliegende Untersuchung einfach angewendet werden. Die Anwendung war ohne Probleme auch retrospektiv möglich. Insbesondere einige Punkte der zehn Kriterien sind wichtig für den Vergleich von Serien und Therapieverfahren. Die Angabe ob die Daten retrospektiv oder prospektiv erfasst wurden ist relevant, da retrospektiv Komplikationen, die nicht dokumentiert wurden, keine Berücksichtigung finden können. Es erscheint plausibel dass bei einer prospektiven Datenerfassung wahrscheinlich höhere Raten berichtet würden. Hierzu liegen in der Literatur jedoch keine Daten vor. Die Angabe der Dauer des Untersuchungszeitraumes ist wichtig, da einige Komplikationen häufig erst im Verlauf von Eingriffen auftreten [35], wie z.b. die Anastomosenstriktur nach der radikalen Prostatektomie. Innerhalb unseres Kollektivs trat lediglich ein Fall auf, erklärbar aufgrund des lediglich 30-tägigen Nachsorgeintervalls. In der Literatur liegt die berichtete Rate zwischen 5-32% [33] nach einem Jahr. Zusätzliche Informationen hinsichtlich der Genauigkeit und Vollständigkeit der Daten liefert die Angabe über ambulant abgefragte Daten oder Nachsorgeergebnisse. Bestimmte Komplikationen von Eingriffen müssen definiert werden, damit eine Vergleichbarkeit zwischen Serien hergestellt werden kann. Die Definition von Komplikationen sollte einheitlich sein, so existieren für eine Komplikation bis zu 12 verschiedene Definitionen [30]. Dies trifft auch auf die urologische Literatur zu [13], so werden zum Beispiel für Ileus sechs 24

29 verschiedene Definitionen angegeben. Ein weiterers Beispiel stellt die in der vorliegenden Studie häufigste Komplikation, die prolongierte Katheterliegezeit dar. Wie von Stolzenburg [39] vorgeschlagen wählten wir 14 Tage als Grenzwert. Bisher hat lediglich eine Studie [10] bei der offenen radikalen retropubischen Prostatektomie diese Komplikation erfasst, hier wurde über eine Rate von 3,9% der Fälle mit verlängerter Katheterliegezeit berichtet. Vergleichen wir die in dieser Untersuchung festgestellte Rate mit den bisher benutzten Termini Anastomoseninsuffizienz oder Anastomosenleckage so finden sich in der Literatur Raten zwischen 0,1% [22] und 21,7% [18]. Die Mortalitätsrate und Todesursache sollten angegeben werden um die Invasivität des Eingriffes abschätzen zu können. Weiterhin ist die Mortalitätsrate auch ein Indikator für die Qualität eines Zentrums, da die Mortalitätsraten mit zunehmender Häufigkeit des Eingriffs sinken [3]. Die Mortalitätsrate von 0.1% der vorliegenden Serie passt gut zu den bisher publizierten Daten [2, 23, 24, 26]. Allerdings ist die Mortalitätsrate auch von der Patientenselektion abhängig, so dass an erfahrenen Zentren möglicherweise Patienten mit erhöhtem Komorbiditätsprofil oder fortgeschrittenen Tumoren operiert werden. Sowohl die Gesamtkomplikationsrate als auch die Gesamtanzahl der Komplikationen sind essentielle Parameter wenn es um die Darstellung operativer Ergebnisse geht. In aktuellen Serien liegt die Gesamtkomplikationsrate für die RALPE zwischen 2,3% [31] und 14,6% [20], zwischen 10,8% [39] und 33% [20] für die laparoskopische radikale Prostatektomie und zwischen 1,8% [27] und 27,8% [11] für die offene retropubische radikale Prostatektomie berichtet. Bei einem großen Teil der genannten Serien sind die Martin-Kriterien nicht erfüllt, so dass die Vergleichbarkeit nur eingeschränkt möglich ist. Besonders wenn es um den Vergleich von Serien oder den Vergleich eines neuen Operationsverfahrens mit einem etabliertem Verfahren geht, sollten Komplikationen, die für den Eingriff typisch sind, berichtet werden. Die Rate typischer, schwerer Komplikationen bei der offenen retropubischen 25

30 radikalen Prostatektomie der vorliegenden Serie passt gut zu den bisher publizierten Daten [2, 23, 24, 26]. Die Verwendung eines Einteilungssystems für Komplikationen erscheint besonders wichtig, da nur durch ein standardisiertes System ein Vergleich möglich ist. Dieses sollte Komplikationen auch nach Schweregraden einteilen, um die Nachteile der häufig subjektiven Einteilung in minor und major Komplikationen zu umgehen. So wurden in einer Untersuchung von 29 Publikationen [13] 26 verschiedene Definitionen für den Begriff major - Komplikation gefunden. Die Clavien-Dindo Klassifikation konnte leicht auf die prospektiv erfassten Komplikationen retrospektiv angewandt werden. Mit den von den Autoren gelieferten Hinweisen in den zugrundeliegenden Publikationen [8, 9, 12] konnten auch komplexe Fälle einfach eingeteilt werden. Gemäß der Clavien-Dindo Klassifikation [8, 9,12] werteten wir jede Abweichung vom postoperativen Verlauf als Komplikation. Alle operativen und medizinischen Komplikationen wurden berücksichtigt. Hieraus resultierte eine scheinbar hohe Komplikationsrate von 27,7%. Dies wird unterstützt durch andere Arbeiten [10, 35] die ebenfalls die Clavien-Dindo Klassifikation für die offene retropubische radikale Prostatektomie angewandt haben. Hier werden Raten von 26,9% bzw. 27,5% berichtet. Arbeitsgruppen [11, 23] die keine standardisierte Klassifikation verwandten, jedoch ebenfalls jede Abweichung vom Verlauf als Komplikation werteten, berichten über Komplikationsraten von 21,9% bzw. 27,8%. Bis auf eine Studie [11], sind die Mehrheit der oben genannten Studien Serien mit mehreren Operateuren und somit auch beeinflusst durch Lernkurven. Nachteile der Clavien-Dindo Klassifikation sind zum einen, das schwer erscheinende Komplikationen wie zum Beispiel eine Nervenverletzung mit konsekutiver Lähmung niedrig klassifiziert werden, da in diesem Falle lediglich Physiotherapie als Behandlung durchgeführt wird. Ein weiterer Nachteil ist, dass gleiche Komplikationen unterschiedlich schwer gewichtet werden, wenn eine unterschiedliche Therapie der Komplikation stattfindet. Zusätzlich muss berücksichtigt werden, dass sich die Komplikationsraten nach der Abweichung vom geplanten Verlauf richten. Autoren können Ihre Komplikationsraten niedrig halten, wenn der geplante Verlauf geändert wird. 26

31 Würde bei unserem Kollektiv zum Beispiel auf die Ultraschalluntersuchung am 7. postoperativen Tag und das ebenfalls durchgeführte Zystogramm verzichtet und der Katheter am 14. Tag nach der Operation ohne Kontrolle entfernt, so läge die Gesamtkomplikationsrate mit 15,4% (n=446) deutlich niedriger. Um Komplikationsraten nach der Clavien-Dindo Klassifikation vergleichen zu können, ist es daher sinnvoll den erwarteten postoperativen Verlauf oder den Behandlungspfad in der Publikation darzustellen. Die Angabe der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus ist wichtig, wenn Serien eines Operationsverfahrens verglichen werden sollen, die in verschiedenen Gesundheitssystemen stattgefunden haben. Insbesondere in den Vereinigten Staaten von Amerika findet bereits kurz nach der Operation eine Entlassung in die ambulante Behandlung statt. In einer Publikation über die RALPE [31] findet sich z.b. eine Gesamtkomplikationsrate von 2,3% unter Verwendung eines standardisierten Erfassungssystems. Die mittlere Aufenthaltsdauer der Patienten in dieser Publikation lag jedoch bei 1,14 Tagen. Der Beobachtungszeitraum, in dem Komplikationen erfasst werden können ist also deutlich kürzer. Fehlen dann noch Angaben, ob Nachsorgedaten in die Untersuchung eingeflossen sind, erscheint die Komplikationsrate vermeintlich niedrig. Das Risikoprofil des Patientenkollektivs sollte angegeben werden um unterschiedliche Patientenkollektive vergleichbar zu machen und um Komplikationsraten in den Kontext des Patientenkollektivs zu setzen [30]. Idealerweise wird eine standardisierte Erfassung verwendet, z.b. ASA-Score [1], BMI [5] oder Charlson-Score [7] was einen noch besseren Vergleich ermöglicht. Zusätzlich zu den genannten Martin-Kriterien sollte noch der Schweregrad der behandelten Erkrankung, so z.b. das klinische Stadium bei Krebserkrankung, angegeben werden um einen noch besseren Vergleich von Serien zu ermöglichen. Auch die als Qualitätsmerkmal verwendete Wiederaufnahmerate sowie die Reoperationsrate sollten berichtet werden. Weiterhin wäre eine standardisierte Erfassung der medizinischen Vorgeschichte, wie zum Beispiel Voroperationen oder Vorbestrahlungen 27

32 sinnvoll, da diese den intra- und postoperativen Verlauf beeinflussen können. Diese Parameter sollten bei einer Überarbeitung der Martin-Kriterien in diese einfließen. 4.2 Risikofaktoren für Komplikationen Aktuell existieren wenige Publikationen, die sich mit dem Einfluss von Risikofaktoren auf die Gesamtkomplikationsrate bei der offenen retropubischen radikalen Prostatektomie beschäftigen. Die meisten Berichte fokussieren sich auf bestimmte Komplikationen, z.b. Lymphozelenbildung. Unsere Untersuchung stützt vorliegende Daten [23], die auf eine Korrelation zwischen BMI als Risikofaktor für Komplikationen hinweisen. Dies ist nachvollziehbar, da bei übergewichtigen Patienten deutlich mehr oberflächliche Wundheilungsstörungen und eine erhöhte Rate an verlängerter Katheterisierung, aufgrund der erschwerten Anastomose, bestehen. Von der gleichen Arbeitsgruppe konnte auch keine Assoziation zwischen ASA-Score und Komplikationsrate nachgewiesen werden. Dies steht im Widerspruch zu einer Arbeitsgruppe [11] die einen Einfluss des ASA-Scores nachweisen konnte. Diese Gruppe konnte jedoch keinen Zusammenhang zwischen Alter und Gesamtkomplikationsrate nachweisen. Unsere Ergebnisse bestätigt Daten von einer Arbeitsgruppe [29] die ebenfalls eine Verbindung von Alter und Auftreten von Komplikationen nachwies. Erwartungsgemäß korrelierte eine durchgeführte Lymphadenektomie mit einer erhöhten Rate an höher-gradigen Komplikationen, durch die Lymphozelenbildung. 4.3 Einschränkungen Neben dem retrospektiven Design sind weitere Einschränkungen der vorliegenden Studie der kurze Nachbeobachtungszeitraum von 30 Tagen, da einige Komplikationen erst im Verlauf auftreten. Obwohl die Komplikationen während des stationären Aufenthaltes prospektiv erfasst wurden können sowohl Komplikationen während des stationären Aufenthaltes als auch im Verlauf nicht erfasst worden sein, wenn der behandelnde Arzt diese nicht in die Krankenakte eingetragen oder Patient diese nicht auf dem zugesandtem Fragebogen vermerkt hat. Auch die statistischen Analysen müssen mit 28

33 Vorsicht betrachtet werden, da die verwendeten Modelle niedrige prädiktive Genauigkeiten aufweisen. Zuletzt wurde die Komorbidität nicht anhand eines standardisierten Erfassungssystems in die Auswertung mit einbezogen. 4.4 Zusammenfassung Zusammenfassend kann eine akzeptable Gesamtkomplikationsrate bei der Verwendung eines standardisierten Erfassungssystems berichtet werden. Am häufigsten traten niedrig-gradige Komplikationen, mit geringem klinischem Einfluss auf. Es konnten einige Parameter mit Einfluss auf die Gesamtkomplikationsrate ermittelt werden, jedoch beeinflussten lediglich Alter, Prostatavolumen und eine durchgeführte Lymphadenektomie das Auftreten von höher-gradigen Komplikationen. Sowohl die Martin-Kriterien als auch die Clavien-Dindo Klassifikation konnten einfach angewendet werden und sollten bei zukünftigen Publikationen als Standard angewendet werden. Verbesserungen und Ergänzungen scheinen jedoch notwendig. 29

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40 Danksagung Professor Dr. med. Joachim Noldus danke ich für die Vergabe des Themas und die Unterstützung bei der Fertigstellung. Ebenso möchte ich mich bei allen bedanken, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Namentlich hervorheben möchte ich hier zum einen Dr. med. Jüri Palisaar der mit seinem fundiertem Fachwissen, konstruktiver Kritik und vielen Ideen wesentlich zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat. Zum anderen gilt mein Dank meiner Frau Urdze, die mir immer den Rücken freigehalten hat und sich um Jan und Felix gekümmert hat und die Zeit gegeben hat diese Arbeit fertig zu stellen. Zuletzt gilt mein Dank meinen Eltern, die mir das Studium ermöglicht haben und mich immer unterstützt haben.

41 Lebenslauf Björn Löppenberg Persönliches Geburtsdatum: Geburtsort: Beckum Facharzt 06 / Facharzt, Klinik für Urologie und Neuro- Urologie, Klinikum der Ruhr-Universität- Bochum Marienhospital-Herne, Prof. Noldus 06 / 2010 Anerkennung Facharzt für Urologie 06 / 2010 Fellow of the European board of Urology Weiterbildung 08 / Assistenzarzt, Klinik für Urologie und Neuro- 06 / 2010 Urologie, Klinikum der Ruhr-Universität- Bochum, Marienhospital-Herne, Prof. Noldus 06 / Assistenzarzt, Klinik für Urologie, Klinikum 07 / 2007 Dortmund ggmbh, Prof. Truss Hochschulausbildung 05 / 2005 Approbation 05 / Staatsexamen 10 / Studium der Humanmedizin an der 05 / 2005 Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Ausbildung 08 / Ausbildung zum Industriemechaniker 06 / 1998 Fachrichtung Betriebstechnik, Dyckerhoff Zement GmbH, Neubeckum Schulausbildung 08 / Grundschule und Gymnasium in Beckum, 06 / 1995 Abschluss: allgemeine Hochschulreife

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