Pathologie der Mammatumoren

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1 6 Pathologie der Mammatumoren H.-P. Sinn, B. Helmchen Bei der Interpretation radiologischer und sonographischer Befunde ist die fundierte Kenntnis der normalen und pathologischen Anatomie der Brustdrüse von großer Bedeutung um Veränderungen, die im Rahmen physiologischer Umstellungsvorgänge (z. B. in der Perimenopause und Postmenopause) auftreten, von prämalignen und malignen Befunden abzugrenzen. Die Brustdrüsen sind ontogenetisch gesehen Hautanhangsgebilde und entwickeln sich embryologisch aus modifizierten Schweißdrüsen. Verschiedene hormonelle Einflüsse bewirken morphologisch Ausreifungsund Rückbildungsvorgänge. Die physiologischen Umstellungen während Pubertät, Prä- und Postmenopause spiegeln sich wider im histologischen und im radiologischen Bild und beruhen im Wesentlichen auf der Relation zwischen Epithel und Stroma sowie der Relation zwischen fibrösem Stroma und Fettgewebe. Im Folgenden wird für verschiedene Konstellationen bzw. Befundmuster (Herdbefund etc.) die Pathologie der häufigsten dazugehörenden Differentialdiagnosen erörtert. Ausgeklammert werden entzündliche Veränderungen und postoperative Befunde. 6.1 Benigne Läsionen und gutartige umoren Diffuse Veränderungen und unscharf begrenzte Herdbefunde Diffuse oder unscharf begrenzte sonographische Befunde entsprechen in der Regel gleichfalls diffusen bzw. unscharf begrenzten, makropathologischen Veränderungen. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich dabei um gutartige Läsionen oder um Abweichungen von der Norm. Innerhalb solcher Veränderungen ist jedoch die Abgrenzung prämaligner oder maligner Herdbefunde unter Umständen erschwert. Hypertrophie (Makromastie) Zu den verschiedenen Erscheinungsformen der Makromastie gehören die juvenile Hypertrophie, die Graviditätsmakromastie und die gewöhnliche Makromastie, die häufig mit Adipositas verbunden ist. Alle Formen der Makromastien können auch unilateral auftreten und sind dann differentialdiagnostisch gegenüber anderen hyperplastischen Prozessen und Neoplasien abzugrenzen. Pathogenetisch liegt in der Regel eine hormonell bedingte Hypertrophie des Drüsengewebes und des hormonell sensitiven Stromas vor. Histologisch unterscheidet man die lipomatöse und die fibroadeno- matöse Formen, die häufig auch kombiniert auftreten, sich aber im Übrigen morphologisch nicht von dem Spektrum normalen Brustdrüsengewebes unterscheiden lassen. Mastopathie und Adenosen Unscharf abgrenzbare knotige Gewebsverdichtungen entsprechen histologisch häufig einer einfachen fibrösen oder fibrozystischen Mastopathie. Der Begriff Mastopathie beinhaltet Umbauvorgänge des Drüsenkörpers, die im Rahmen physiologischer, hormonellbedingter Umstellungen und Involution auftreten und für sich genommen keinen Krankheitswert besitzen, jedoch auch gehäuft in Zusammenhang mit dukta - len oder lobulären Epithelhyperplasien und anderen pathologischen Veränderungen auftreten können. Zu dem Spektrum der Mastopathie gehören fibrozystische Veränderungen mit mikroskopisch bis makroskopisch sichtbaren Zysten, apokrinen Epithelmetaplasien und vermehrter Fibrose. Einhergehend mit diesen Veränderungen finden sich vielfach auch sklerosierende und mikrozystische Adenoseherde, seltener eine mikroglanduläre Adenose. Das morphologische Substrat der Adenosen ist eine Hyperplasie von Lobuli mit einer Vermehrung azinärer und/oder myoepithelialer Strukturen. Fibromatose Bei der Fibromatose handelt es sich um eine seltene, lokal aggressive Erkrankung mit tumorähnlicher Proliferation von Fibroblasten und Myofibroblasten. Klinisch und bildgebend imponiert die Fibromatose aufgrund ihres lokal infiltrativen Wachstums häufig als invasiver umor. Die Größe der Läsionen beträgt zwischen 0,5 und 10 cm. Scharf begrenzte Läsionen Bei diesen, klinisch meist benigne imponierenden Herdbefunden handelt es sich häufig um gutartige umoren; die Kenntnis dieser umoren ist jedoch insbesondere in Abgrenzung gegenüber scharf begrenzten Malignomen von Bedeutung. Fibroadenom Das Fibroadenom ist ein biphasischer benigner umor aus Bindegewebe und Duktuli mit perikanalikulärem und/oder intrakanalikulärem Wachstum. Das Fibroadenom leitet sich von Drüsenläppchen ab und kann daher 47

2 Pathologie der Mammatumoren eine gelappte Struktur aufweisen. Vielfach finden sich jedoch auch Variationen mit Regression und Verkalkungen, hyperplastischen Veränderungen, myxoiden Stromaverquellungen oder Spaltbildungen und Zysten. ubuläres Adenom Das tubuläre Adenom ist ein kleiner, morphologisch dem Fibroadenom ähnlicher, gutartiger umor mit homogener Binnenstruktur, der aus dichtliegenden tubulären Strukturen aufgebaut ist. Im Gegensatz zum Fibroadenom findet sich hier keine gelappte Struktur. Adenomyoepitheliom Hier handelt es sich um einen gutartigern, scharf begrenzten, biphasischen umor, bestehend aus einer soliden Proliferation myoepithelialer Zellen um schmale, epithelial begrenzte Spalträume (mittlere Größe 2,5 cm). Mammäres Hamartom Unter einem mammären Hamartom versteht man eine lokalisierte tumorartige Läsion aus ortstypischem mammären Gewebe mit einem ungeordneten Gewebsaufbau. Das mammäre Hamartom ist kapselartig begrenzt und imponiert klinisch und sonographisch häufig als Fibroadenom. Die Größe beträgt 1 7 cm. Phylloider umor Phylloide umoren umfassen eine Gruppe von gut begrenzten, biphasischen umoren, welche ähnlich wie Fibroadenome durch eine zweischichtige duktale epitheliale Komponente charakterisiert sind. Im Unterschied zum Fibroadenom weist der phylloide umor ein zellreiches, die epitheliale Komponente verdrängendes Stroma mit Ausbildung blattartiger Strukturen und zystischen Hohlräumen auf. Die Beurteilung der Dignität phylloider umoren richtet sich wesentlich nach der Zellularität und Mitoseaktivität. Strahlenförmige Läsionen Diese radiologisch und sonographisch häufig maligne imponierenden Läsionen imitieren auch makropathologisch und gelegentlich histologisch einen malignen umor der Mamma und stellen gelegentlich auch für den diagnostizierenden Pathologen eine Herausforderung dar. Radiäre Narbe Die radiäre Narbe ist durch ihr charakteristisches radiäres Wachstumsmuster gekennzeichnet, bei dem duktolobuläre Strukturen strahlenförmig von einer zentralen Zone dichten fibroelastischen Gewebes ausgehen. Die radiäre Narbe hat in der Regel einen Durchmesser von maximal 10 mm. Makroskopisch und histologisch kann die Abgrenzung gegenüber einem gut differenzierten tubulären Mammakarzinom schwierig sein. Komplexe sklerosierende Läsion Die komplexe sklerosierende Läsion zeigt ähnlich wie die radiäre Narbe ein pseudoinfiltratives Wachstum. Sie weist sämtliche Merkmale der radiären Narben auf, hat aber neben ihrer größeren Ausdehnung auch eine unregelmäßigere Struktur, häufig mit nodulären Proliferationen an der Peripherie. Diese Läsionen sind meist größer als 10 mm. Sklerosierende Adenose Die sklerosierende Adenose ist durch eine herdförmige Proliferation azinärer Strukturen mit Störung der Architektur, aber erhaltenen luminalen und peripheren myoepithelialen Zellen charakterisiert. Die lobulär orientierten Herde können untereinander konfluieren. Eine Vermehrung kollagener Fasern führt zu zentralen Sklerosen und kann ein infiltratives Wachstum vortäuschen. Fettgewebsnekrosen Die exogen entstandenen, traumatisch ausgelösten Alterationen des Fettgewebes wandeln sich im Laufe von Wochen und Monaten zu einem lipophagen Granulom um und werden schließlich narbig demarkiert, wobei durch die dadurch bedingte Schrumpfung das Bild eines strahlenförmigen umors vorgetäuscht werden kann. Mit den regressiven Veränderungen sind nicht selten grobschollige Verkalkungen und die Ausbildung zentraler Pseudozysten assoziiert. Zystische Veränderungen und Papillome Bei zystischen Raumforderungen handelt es sich nur selten um prämaligne oder maligne umoren. Allerdings können insbesondere papilläre Veränderungen, die in Zusammenhang mit Zysten auftreten, heterogen differenziert sein und bedürfen der genauen Ana lyse, um höherwertige Befunde auszuschließen (Abb. 6.1 a c). Fibrös-zystische Mastopathie und Makrozysten Als Makrozysten werden Zysten mit einem Durchmesser von 1 cm und mehr bezeichnet. Diese treten in der Regel in einer fibrös-zystischen Mastopathie auf und können das Bild dieser Erkrankung dominieren. Im Gegensatz zu den Duktektasien betrifft die fibröszystische Mastopathie das terminale Gangsystem. Begleitend finden sich charakteristische apokrine Epi thelmetaplasien, häufig auch yp-1-verkalkungen (Kalziumoxalat-Kristalle). Duktektasien und Retentionssyndrom Duktekasien sind charakterisiert durch die Erweiterung von Ausführungsgängen und treten gewöhnlich mit be- 48

3 Prämaligne Läsionen a b Abb. 6.1 a c Zystische Herdbefunde. a intrazystisch-papilläres Karzinom b+c fibrös-zystsiche Mastopathie mit multiplen Mikrozysten (b) bzw. einer Makrozyste und Mikrozysten (c) c gleitender chronischer, periduktaler Entzündung auf. Die häufig im retromammilären Drüsenkörper gelegenen Duktektasien sind in der Menopause mit einer Involution der Ausführungsgänge assoziiert. Das auskleidende Epithel ist flach und kubisch, intraluminal kann es zur Bildung von Sekretkalk kommen. Synonyme Begriffe sind Plasmazellmastitis, Komedomastitis und Mastitis obliterans. Papillome und intrazystische Papillome Papillome sind kleine gutartige umoren, die vom luminalen Epithel mammärer Duktuli ausgehen. Sie können sowohl zentral bzw. retromamillär (zentrales Papillom), aber auch peripher in den terminalen duktolobulären Einheiten (peripheres Papillom) auftreten. Unter intrazystischen Papillomen versteht man das Auftreten eines Papilloms in einem zystisch dilatierten Gang. Große, komplex gestaltete Papillome mit zystischen Arealen werden gelegentlich als papilläre Zystadenome bezeichnet, wohingegen solide, nichtzystische Papillome verschiedentlich als duktale Adenome klassifiziert wurden. 6.2 Prämaligne Läsionen Bei den duktalen und lobulären In-situ-Karzinomen unterscheidet man verschiedene Risikokategorien je nach histologischem Differenzierungsmuster. Wichtig erscheint, dass in allen diesen Kategorien das Spektrum von sehr kleinen, nur wenige Millimeter großen Herdbefunden, bis hin zu sehr ausgedehnten, partiell oder auch das gesamte Brustdrüsengewebe einnehmenden Läsionen reicht. 49

4 Pathologie der Mammatumoren Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Das DCIS ist durch intraduktale Proliferationen epithelialer umorzellen charakterisiert und geht typischerweise von der terminalen duktolobulären Einheit aus. Es umfasst ein morphologisch und klinisch großes Spektrum von Erkrankungen mit unterschiedlichem Risiko für das spätere Auftreten eines invasiven Karzinoms und unterschiedlicher klinischer Präsentation. Beim hochmalignen DCIS handelt es sich häufig um tumorbildende Veränderungen, die einen tastbaren Herdbefund verursachen. Dies ist bedingt durch eine extensive lobuläre Kanzerisierung und eine begleitende periduktale Stromareaktion. Meist liegt dem ein DCIS vom Komedotyp zugrunde. Beim niedrigmalignen DCIS unterscheidet man verschiedene histologische Formen, meist kommt es hier nicht zur Ausbildung eines tastbaren Herdbefundes. Seltener als beim hochmalignen liegen bei diesen Formen des DCIS Mikroverkalkungen vor. Lobuläres Carcinoma in situ Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) bildet keine tastbare oder makroskopisch erkennbare Veränderung, sondern wird typischerweise als Zufallsbefund bei der Abklärung wegen okkultem Mikrokalk oder anderer Befunde entdeckt. Das LCIS tritt in bis zu 85 % der Patientinnen multizentrisch und in % bilateral auf. Generell hat das LCIS ein geringeres Progressionsrisiko als das DCIS und gilt allgemein eher als Risikoläsion für die spätere Entwicklung eines invasiven duktalen oder invasiven lobulären Mammakarzinoms. In neuerer Zeit wurde zur besseren Abschätzung des individuellen Risikos eine Unterteilung der Veränderungen entsprechend ihrem histologischen Bild in drei Kategorien vorgeschlagen. Die lobuläre Neoplasie Grad 1 (LIN 1) beinhaltet Veränderungen, die atypische lobuläre Hyperplasien (ALH) einschließen, das Progressionsrisiko ist gering. Die lobuläre Neoplasie Grad 2 und 3 (LIN 2 bzw. 3) entspricht morphologisch dem lobulären Carcinoma in situ (LCIS) mit höherem Progressionsrisiko. Eine Sonderform ist das pleomorphe LCIS, dabei handelt es sich um eine LIN Grad 3, welche Komedotyp-Nekrosen aufweisen kann und gehäuft mit einem pleomorphen invasiven lobulären Karzinom oder einem DCIS assoziiert ist. Morbus Paget der Mamille Als M. Paget wird eine Neoplasie bezeichnet, bei der große Adenokarzinomzellen die Epidermis der Mamille infiltrieren. Damit assoziiert ist in der Regel ein hochmalignes DCIS intramamillärer Milchgänge und tieferer Duktuli, nicht selten auch ein invasives Mammakarzinom. Der isolierte M. Paget der Mamille ohne assoziiertes DCIS oder invasives Karzinom ist selten. 6.3 Maligne umoren Scharf begrenzte umoren In Abgrenzung zu den häufigeren gutartigen, scharf begrenzten Läsionen gibt es einige charakteristische, scharf begrenzte maligne umoren (Abb. 6.2 a d), dazu gehören insbesondere das muzinöse und das medulläre Mammakarzinom. Muzinöses Mammakarzinom Das muzinöse Mammakarzinom ist ein scharf begrenzter, häufig lobulierter umor und charakterisiert durch eine Proliferation von nestartig aggregierten umorzellen, die in große extrazelluläre Schleimseen eingebettet sind. Der Begriff Gallertkarzinom ist damit synonym. Neben der reinen Form kommt häufig auch der Mischtyp des muzinösen Mammakarzinoms vor, dabei handelt es sich um umoren mit verschiedener, andersartiger eildifferenzierung, z. B. eines invasiven duktalen Mammakarzinoms. Auch eine intraduktale umorkomponente ist nicht ungewöhnlich. Abzugrenzen ist das muzinöse Mammakarzinom gegenüber einer Muzinextravasation beim seltenen, mukozelenartigen, nichtinvasiven umor der Mamma. Medulläres Mammakarzinom (MBC) Das MBC ist ein solide, verdrängend wachsendes Mammakarzinom, aufgebaut aus pleomorphen epithelialen umorzellen mit synzytialem Wachstumsmuster und prominentem lymphozytären Stroma. Diese umoren weisen typischerweise keine intraduktale umorkomponente auf und zeigen weitere Gemeinsamkeiten wie Fehlen von Hormonrezeptoren, Assoziation mit BRCA1- Keimbahnmutation und Auftreten im jüngeren Alter. Wenn nicht alle histomorphologischen Kriterien erfüllt sind, spricht man vom atypischen medullären Mammakarzinom. Papilläres Mammakarzinom Das seltene papilläre Mammakarzinom entsteht typischerweise auf dem Boden eines nichtinvasiven (intrazystischen oder intraduktalen) papillären Karzinoms durch Infiltration in das umgebende Gewebe. Aufgrund dessen handelt es sich häufig um scharf begrenzte umoren mit zystischer Komponente. Metastasen Zu den häufigsten Primärtumoren, die zu Metastasen in der Mamma führen gehört das maligne Melanom, das seröse Ovarialkarzinom und seltener andere Organtumoren (Magen, Lunge, Niere, Schilddrüse und Zervix). ypisch für Metastasen in der Mamma ist das solide, knotige umorwachstum mit einem solitären Herdbefund, bei multiplen Herden sollte differentialdiagnostisch immer an das Vorliegen von Metastasen gedacht 50

5 Maligne umoren a b c Abb. 6.2 a d Scharf begrenzte Herdbefunde. a invasives duktales Mammakarzinom mit zentraler umornekrose b muzinöses Mammakarziom mit kolloidglänzender Schnittfläche c Metastasen eines serös-papillären Ovarialkarzioms mit schrotschussartigen runden umorherden d gutartiger phylloider umor mit zentralen regressiven Veränderungen und kapselartiger Begrenzung d werden. Metastasen eines kontralateralen Mammakarzioms sind häufig beim inflammatorischen Karzinom und Blockade des Lymphabflussweges mit Umkehr des Lymphstroms auf die Gegenseite. Beim malignen Lymphom der Mamma handelt es sich jedoch häufiger um eine Primärerkrankung im Sinne eines Organlymphoms und seltener um eine Manifestation einer Systemerkrankung. Unscharf begrenzte und diffus infiltrierende umoren Diese umoren, die sich klinisch als astbefund manifestieren, können im Prinzip allen histologischen Kategorien angehören (Abb. 6.3 a d); gehäuft handelt es sich jedoch um invasive lobuläre Mammakarzinome. Invasives lobuläres Karzinom (ILC) Das invasive lobuläre Mammakarzinom (ILC) ist die häufigste besondere Differenzierungsform des invasiven Mammakarzinoms. Das ILC ist durch uniforme kleinzellige umorzellen und ein typischerweise dissoziiertes umorwachstum in einem fibrösen Stroma charakterisiert. Die Zuordnung zum Läppchensystem stützt sich auf die häufige Assoziation des invasiven lobulären Karzinoms mit dem zytologisch identischen LCIS. Von der klassischen Form werden Varianten mit solider, pleo morpher, alveolärer oder siegelringzelliger Differenzierung abgegrenzt, die im Gegensatz zur klassischen Variante auch sich schnell vergrößernd, scharf begrenzt wachsen und frühzeitig metastasieren können. Die häufigste klassische Variante unterscheidet sich vom invasiven duktalen Karzinom (IDC) durch eine langsamere umorproliferation und stadienbezogen seltenere lymphogene Metastasierung. Invasives duktales Mammakarzinom (IDC) mit extensiver intraduktaler Komponente (EIC) Das IDC mit EIC ist eine weniger häufige Manifestationsform des IDC und durch ein Überwiegen der intraduktalen umorkomponente charakterisiert, die die Größe des invasiven Karzinoms weit übertreffen kann. 51

6 Pathologie der Mammatumoren a b c Abb. 6.3 a d Unscharf und strahlenförmig begrenzte Herdbefunde. a invasives tubuläres Mammakarzinom b großes invasives duktales Mammakarzinom in lipomatösatrophem Drüsenkörper c kleines invasives lobuläres Mammakarzinom mit regressiven Veränderungen bei Z.n. Chemotherapie d invasives duktales Mammakarzinom mit diffuser umorinfiltration und Satellitenherden d Definitionsgemäß handelt es sich hier um ein IDC mit intraduktaler umorkomponente in mehr als 25 % der umorfläche und im angrenzenden Normalgewebe bzw. um ein IDC, dessen Gesamtausdehnung einschließlich der intraduktalen Komponente mindestens doppelt so groß ist wie der größte Durchmesser des invasiven Karzinoms. Bei Anwendung dieser Definition liegt die Häufigkeit von IDC mit EIC bei ca. 15 % aller invasiven duktalen Mammakarzinome. Zu berücksichtigen ist, dass hier häufig auch multifokale invasive umorherde auftreten können. Inflammatorisches Mammakarzinom Das inflammatorische Mammakarzinom ist eine Sonderform des invasiven Mammakarzinoms mit ungewöhnlicher klinischer Manifestation, welche auf einer ausgedehnten Lymphangiosis carcinomatosa intramammär und in der Regel auch intrakutan beruht. Der Begriff inflammatorisches Mammakarzinom ist irreführend, da der umor in der Regel nicht mit einem signifikanten Entzündungsinfiltrat assoziiert ist und kein entzündliches Geschehen darstellt. Vielfach ist der Prozess über den gesamten Brustdrüsenkörper ausgedehnt. Stahlenförmig begrenzte umoren Sowohl invasive duktale Mammakarzinome wie auch insbesondere das gut differenzierte tubuläre Karzinom der Mamma können ein radiäres Wachstumsmuster zeigen. Dabei handelt es sich typischerweise um langsam wachsende, hormonrezeptorpositive umoren. Die radiären Ausläufer können eine intraduktale umorkomponente beinhalten. Invasives duktales Mammakarzinom, NOS Der Begriff invasives duktales Mammakarzinom beinhaltet alle invasiven umoren der Mamma ohne besondere umordifferenzierung, daher wird im englischen Sprachgebrauch häufig auch die Abkürzung NOS 52

7 Maligne umoren (not otherwise specified) oder NS (no special type) angefügt. Das makromorphologische Wachstumsmuster ist höchst variabel und reicht von knotigen bis hin zu diffus infiltrierenden Erscheinungsformen. Bedingt durch das typischerweise langsame umorwachstum und das Vorherrschen von umorstroma kommt es im charakteristischen Fall zur Ausbildung eines Szirrhus mit strahlenförmiger Begrenzung des umors ubuläres Karzinom Das tubuläre Mammakarzinom ist ein spezieller yp des invasiven Mammakarzinoms mit einer besonders guten Prognose und histologisch charakterisiert durch gut differenzierte tubuläre Strukturen mit offenen, unregelmäßig begrenzten Lumina. Die typische Wuchsform des tubulären Karzinoms ist strahlenförmig mit zentraler Elastose. Eine intraduktale umorkomponente ist meist gering. 53

8 13 Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung P. M. Baier, M. Goeckenjan Seit Einführung der Dopplersonographie (Adler 1990, Britton et al. 1990, Madjar et al. 1986, Sohn 1992) im Rahmen der sonographischen Untersuchung der Brust als zusätzliches bildgebendes und später als prädiktives Verfahren zur Beurteilung von Mammatumoren wurde diese Methode immer wieder in Frage gestellt. Der scheinbar bestechende Vorteil der direkten Beurteilung der Entwicklung einer Neoangiogenese in der Umgebung eines Mammatumors wurde aufgrund neuerer histopathologischer Untersuchungen (Lagalla 1994) der sonographisch voruntersuchten Patientinnen teilweise wieder korrigiert. rotz stetiger technischer Weiterentwicklung hat die Dopplersonographie bisher auch bei gezielten Indikationen nur einen beschränkten Aussagewert. rotzdem wird in neueren Publikationen immer wieder diskutiert, ob die kombinierte Untersuchung eines Brusttumors mittels 2D- und 3D-Sonographie, die Beschreibung der Durchblutung des Befundes mit Hilfe der Dopplersonographie und die Verbesserung der Aussagekraft dieser Doppleruntersuchung mit Hilfe von Ultraschallkontrastmitteln generell die Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung und damit den Vorhersagewert einer Ultraschalluntersuchung deutlich verbessern werden. Prinzipielle Indikationen der Sonographie im Rahmen der senologischen Diagnostik sind: Basisdiagnostik mit Lokalisation und Ausmessung von palpablen und nicht palpablen Läsionen im Bereich der Mamma und der Axilla Beurteilung der Dignität von Läsionen sonographische Steuerung diagnostischer und therapeutischer Punktionen Es wird erkennbar, dass die dopplersonographische Darstellung von Gefäßen und ihrer Durchblutung nur bei der Beurteilung von im B-Bild dargestellten Läsionen eine zusätzliche Information bieten kann. Ziel dieser zusätzlich eingesetzten Methode zur Unterscheidung benigner und maligner Mammabefunde ist, wie in der neuen Leitlinie zur Diagnostik und herapie primärer und metastasierter Mammakarzinome der AGO vorgeschlagen wird, die Vermeidung von unnötigen operativen Biopsien. Die grundlegende Annahme für die ursprünglich vermutete hohe diagnostische Wertigkeit der Dopplersonographie war die Darstellung der verstärkten Vaskularisation in umorgewebe bei malignen Prozessen aufgrund der den malignen umoren eigenen verstärkten Angiogenese. Diese Hypothese begründet sich auf den Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Folkman, die seit über 20 Jahren an der Untersuchung der Faktoren arbeitet, welche die Ausbildung und Differenzierung von Blutgefäßen in der Umgebung neu aufgetretener umore beeinflussen. Die bislang veröffentlichten Untersuchungen haben zu unterschiedlichen klinischen Empfehlungen geführt, so dass es schwierig ist eine einheitliche Empfehlung zum Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung zu geben. Ein Versuch soll in diesem Kapitel gemacht werden echnische Grundlagen der dopplersonographischen Darstellung Die Dopplersonographie stellt eine zusätzlich verfügbare optionale Funktion der meisten heute benutzten hochauflösenden Ultraschallgeräte dar. Die wissenschaftlich-technische Grundlage der Doppler-Sonographie beruht auf dem Nachweis der Frequenzverschiebung des an den fließenden Blutkörperchen reflektierten Ultraschalls, der proportional zur Flussgeschwindigkeit der Blutkörperchen ist ( Doppler-Effekt ). Diese von der Bewegungsgeschwindigkeit und der Flussrichtung der Blutkörperchen abhängige Frequenzverschiebung des Ultraschallsignals ermöglicht uns eine entsprechende Farbkodierung des Ultraschallbildes. Bis heute wurden verschiedene echniken der Dopplersonographie medizinisch im Rahmen der senologischen Ultraschalldiagnostik eingesetzt. Die ursprüngliche Methode war die Continuous- Wave-Doppler-Untersuchung (CW-Doppler), bei der ein kontinuierliches Senden und gleichzeitiges Empfangen von Schwallwellen mit zwei getrennten Ultraschallsonden durchgeführt wurde (Wells et al. 1977). Die akustisch umgesetzte oder optische aufgezeichnete Messung erfolgt in einem definierten kleinen Sendebereich der Sonde und betrifft die gesamte iefe des beurteilten Gewebes. Eine räumliche Lokalisation des auffälligen Befundes ist somit nicht direkt möglich. Bedeutender Vorteil der Methode war die hohe Sensitivität der Methode beim Vergleich der Summendarstellung beider Brüste insbesondere auch bei kleinen Flussgeschwindigkeiten (Sohn et al. 1993). Eine Untersuchung der Brust mit dem kontinuierlichen Doppler ist in der Praxis aufgrund des hohen zeitlichen Aufwandes und der geringen Aussagekraft jedoch nicht praktikabel. Für die senologische Untersuchung haben sich besonders der gepulste Doppler und die Ultraschallangiographie (bzw. Angio-Mode oder Power-Doppler) durchgesetzt nutzte als einer der ersten Cosgrove die Vorteile der Duplexsonographie zur Lokalisation und Beurteilung von Mammatumoren und ihrer Durchblutung (Cosgrove et al. 1990). 97

9 Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung Die Duplexsonographie ist eine Kombination aus dem frequenzkodierten, richtungssensitiven, gepulsten Doppler (pulsed wave = PW) mit der B-Bild-Darstellung. Bei der gepulsten Doppleruntersuchung wird in bestimmten Abständen abwechselnd Ultraschall ausgesendet und empfangen; dabei erfolgen: in Abhängigkeit von der (zwischen Absenden des Signals und Empfang der Reflektion) vergangenen Zeit eine Definition der Messtiefe in Abhängigkeit von der geschwindigkeitsabhängigen Frequenzverschiebung des an den Blutkörperchen reflektierten Dopplersignals, eine definierte Analyse des Blutflusses. Bei gleichzeitiger Darstellung des B-Bildes und des Dopplerbildes werden die Flussbewegungen in den Gefäßen im definierten Bereich des Messfensters als richtungssensitive Dopplersignale farbkodiert und stellen sich somit als durchblutete Gefäße dar. Die alleinige Analyse der Anzahl der Gefäße um den umor herum war zunächst als Kriterium für Malignität beurteilt worden, diese Vorstellung bestätigte sich jedoch nicht. Da der Farbdoppler alleine nicht zur Differenzierung von umoren ausreichte, wurden anhand der Flussanalyse der Dopplerkurve zusätzliche Kriterien gesucht. Mithilfe des Messfensters (sample volume) beim gepulsten Doppler kann gezielt in dem Bereich des Blutflusses, der dem Lumen des Blutgefäßes entspricht, der Fluss analysiert werden. Die simultane Darstellung des farbkodierten Blutflusses und der Flussanalyse im bewegten Bild wird mit riplexmode bezeichnet. Aus der Farbkodierung und dem Flussprofil der Dopplerkurve werden zusätzliche Informationen gewonnen. Die gängigen Parameter zur Beurteilung der Dopplerflusskurve, die mit der CW- und der Duplexso nographie gewonnen wurden, sind zum einen rein qualitative Parameter, die winkelunabhängig das Verhältnis der einzelnen Kurvenabschnitte der Dopplerkurve (relativer systolischer Maximalausschlag = A, relativer diastolischer Minimalausschlag = B) zueinander beschreiben: Resistance-Index (RI): RI=A B/A Pulsatilitäts-Index (PI): PI=A B/Q A/B-Ratio: Q=A/B Zum anderen werden quantitative Parameter gewonnen, bei denen in Abhängigkeit vom Winkel zwischen untersuchtem Gefäß und dem US-Strahl die echte maximale systolische Geschwindigkeit (V max /sys): A die echte minimale enddiastolische Geschwindigkeit (V min /dias): B bestimmt werden. Mit Hilfe einer winkelkorrigierten Flussdarstellung und korrekten Bestimmung der Flussgeschwindigkeit lässt sich der Blutfluss in einem gegebenen Gefäßquerschnitt berechnen. Die Ergebnisse aus verschiedenen Studien zeigten jedoch keine einheitliche endenz (Literatur s. ab. 13.1). Für die dopplersonographische Untersuchung müssen folgende technische Vorbedingungen erfüllt sein: erfahrener und qualifizierter Untersucher hochauflösendes Ultraschallgerät mit Dopplerfrequenz optimal von 5/ besser 7,5 13 MHz Duplex- oder riplex-mode Anpassung der Messfenstergröße Anpassung des Insonationswinkels am Gerät vorhandener Hochpassfilter bzw. Wandfilter Darstellung und Analyse einer Dopplerflusskurve handlicher Schallkopf Der Wand- oder Hochpassfilter ermöglicht die störungsfreie Darstellung des Blutflusses ohne Artefakte durch Wandschwingungen des Gefäßes. Der Filter muss so angepasst werden, dass die langsame Blutströmung nicht überkorrigiert wird. Auch Atembewegungen und zu starker Druck durch den Schallkopf können die Qualität der Untersuchung beeinflussen. Die dopplersonographische Untersuchung bei suspekten Befunden der Mamma erfolgt mit gleichen Untersuchungsbedingungen wie die Mammasonographie im B-Bild (Abb a). Im Anschluss an die Lokalisation eines Herdes im B-Bild wird das Dopplerfenster an die Größe des umors angepasst und sollte den umor komplett einschließen, im günstigsten Fall mit einer Randzone von etwa 5 mm. Nun erfolgt die Aktivierung des Farbdopplers (Duplex-Mode, Abb b+c). Aufgrund der Farbkodierung lassen sich nach Voreinstellung für langsame Flussgeschwindigkeiten Blutgefäße darstellen. Der Color-Gain (= Verstärkung des Signals) und die Puls-Repetitionsfrequenz (Anzahl der ausgesandten Ultraschallpulse pro Sekunde) werden so angepasst, dass die Durchblutung im gesunden Brustgewebe geringste Durchblutungen ohne Auftreten von Artefakten (Störungen) zeigt. Nun kann die Beurteilung der Durchblutung des umors erfolgen. Geachtet werden sollte auf: periphere, größere zuführende Gefäße (Anzahl, Verzweigungen) die zentrale Vaskularisation im Inneren des umors Mit Hilfe des gepulsten Dopplers kann das Dopplerspektrum dargestellt und analysiert werden. Zur Geschwindigkeitsberechnung des Blutflusses (V max ) ist ein optimaler Insonationswinkel (Winkel zwischen Ultraschallstrahl und untersuchtem Blutgefäß) von unter 60 nötig, da andernfalls die Messung durch zunehmende Messfehler immer ungenauer wird. Bei neueren Geräten ist die Rechnerleistung so leistungsstark, dass der Bildaufbau im riplex-mode (B-Bild-, Farb- und Dopplerflusskurvendarstellung gleichzeitig) ausreichend schnell erscheint, es bietet sich jedoch an, zur Verbesserung der Darstellung nur den Duplex-Mode zu nutzen. Im Farbdoppler erscheinen Gefäße gelegentlich mit einer inhomogenen Farbe kodiert, die einen Farbumschlag und damit Geschwindigkeitsumschlag anzeigt. Dieses Schallphänomen, das durch eine zu tiefe Pulsrepetitionsfrequenz vorgetäuscht wird, wird mit Aliasing beschrieben und kann durch Anpassung der Pulsrepetitionsfrequenz verhindert werden. Ganz umgangen wird die Fehlerquelle des Aliasing durch die Ultraschallangiographie. Ultraschallangio- 98

10 echnische Grundlagen der dopplersonographischen Darstellung a b c Abb a c Reihenfolge der Einstellungen der Einstellungen bei der Farbdopplerdarstellung von Gefäßen. graphie oder Power-Doppler (auch Angio-Mode) ist heute in allen aktuellen Ultraschallgeräten integriert. Auch hier wird wie bei der farbkodierten Dopplersonographie durch Farbdarstellung indirekt die Bewegung im Gefäßlumen dargestellt. Anders als beim frequenzkodierten Farbdoppler wird jedoch nicht die Änderung der Geschwindigkeit (Frequenzverschiebung), sondern die Amplitudenverschiebung des Dopplersignals gemessen (amplitudenkodierte Darstellung). Diese echnik ist wesentlich empfindlicher als der frequenzkodierte Farbdoppler und ermöglicht somit die Messung von sehr kleinen Flussgeschwindigkeiten in kleinsten Gefäßen. Der Darstellung im Angiomodus ist unabhängig von der Flussrichtung, den Pulsationen und dem Insonationswinkel und dadurch weniger störungsanfällig. Besonders kleine Gefäße mit langsamem Blutfluss können so besser dargestellt werden: die detektierbare Flussgeschwindigkeit konnte auf ein 1/100 des Ausgangswertes verbessert werden (Weskott et al. 1997). Je mehr Blutzellen in den Gefäßen sich bewegen, desto stärker ist das Signal, üblicherweise gelb-orange. Diese vereinfachte Darstellung des Blutflusses erleichtert die Darstellung der Perfusion von Mammatumoren, daher ergibt sich eine höhere Sensitivität im Vergleich zum Farbdoppler (z. B. Raza u. Baum 1997). Weitere moderne technische Modifikationen und Innovationen zur Darstellung des Blutflusses im Gewebe nutzen andere Effekte als den Doppler-Effekt. So wird von einigen Ultraschallgeräteherstellern an echniken gearbeitet, die mittels hoher Auflösung direkt die Bewegung der Blutzellen darstellen können. Durch eine digitale Subtraktionsanalyse wird die Differenz der Farbdarstellung im Vergleich zum Vorbild berechnet; dies ermöglicht im üblichen B-Bild eine Darstellung des Blutflusses in den Gefäßen (B-Flow). Vergleicht man die Farbdopplersonographie mit den echniken der hochauflösenden Ultraschallangiographie, so zeigen sich folgende Unterschiede: Verringerung der umgebenden Hintergrundinformationen durch Subtraktion und somit mögliche Detektion auch langsamster Flussgeschwindigkeiten (erhöhte Sensitivität) Der Bildaufbau ist nicht wie beim Farbdoppler durch die Rechnerleistung begrenzt, da bei den Power- Doppler-echniken durch die Subtraktion der Hintergrunddaten das Auflösungsvermögen und die Größe des Sample-Volumens nicht durch die Messung limitiert werden (die Information wird auf den Blutfluss beschränkt). Dies ermöglicht überdies auch eine größere Eindringtiefe. Die Ableitung des Dopplersignals und Analyse der Dopplerkurve gelingt auch bei Hintergrundstörungen (verbesserte Genauigkeit auch bei Störungen z. B. Atembewegungen). Eine weitere Neuerung der Darstellung von Gefäßen durch Ultraschall ist die Nutzung der dreidimensionalen Darstellung (dreidimensionaler Power-Doppler-Ultraschall). Besonders auffällige Verzweigungsmuster, irreguläre Gefäßbäume und Shunts lassen sich eindrucksvoll mit Hilfe des Farbdopplers innerhalb des 99

11 Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung 3D-Bildes darstellen. Im herkömmlichen Ultraschallbild können nur Schnittebenen und häufig kurzstreckige Gefäßverläufe dargestellt werden, die dreidimensionale Rekonstruktion erlaubt jedoch die Beurteilung des Gefäßverlaufes. Nach optimaler Einstellung der Schnittebene durch den umor wird ein dreidimensionaler Ausschnitt gewählt und berechnet Biologische Grundlagen der dopplersonographischen Darstellung bei Untersuchungen der Brust und Axilla Die Brust wird zyklusabhängig durchblutet. Untersuchungen mit kontinuierlichem Doppler zeigten eine vergleichbare physiologische Durchblutung beider Brüste einer Frau (Madjar et al. 1992, Sohn u. Mitarb. 1993). Besonders während der Stillzeit kommt es zu einer deutlichen Hyperperfusion der Brust. Weitere Faktoren, die die Perfusion der Brustdrüse beeinflussen, sind Alter der Frau, Hormonstatus, systemischer Blutdruck und Gefäßstatus (Blohmer et al. 1995, Kronemer et al. 2001). Die Resultate dieser Untersuchungen ließen sich mit anderen Methoden der Durchblutungsmessung wie der hermographie, verschiedenen Szintigraphietechniken und der Positronenemissionstomographie (PE) untermauern. Die hermographie eignet sich jedoch aufgrund ihrer geringen Spezifität und Sensitivität nicht zum Routineeinsatz (Barth u. Prechtel 1990). Nach Applikation eines Radionuklids zur szintigraphischen Darstellung kann eine Bewertung der Brustdurchblutung auch in der Mammaszintigraphie erfolgen. Diese Methode und auch die PE sind aber bislang wegen ihrer Invasivität und geringen Aussagekraft eher für wissenschaftliche Untersuchungen geeignet. Die Summationsdarstellungen der Radionuklidanreicherung können fokale Anreicherungen und somit einen suspekten Herd aufweisen, häufig jedoch erst ab einer Größe von 10 mm. Abb Gesunde Brust im Power-Doppler (Darstellung eines venösen Gefäßes). Der physiologische Blutfluss in der Brust (Abb. 13.2) ist langsam und weist einen hohen diastolischen Blutfluss auf. reten palpable Veränderungen auf, so zeigt sich abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie ein typisches Perfusionsmuster. Entzündliche Veränderungen gehen häufig mit einer randständigen, reaktiven Hyperperfusion einher, wie z. B. bei intramammären Abszessen. Auch benigne Mammatumoren, besonders das Fibroadenom (Abb. 13.4), können eine verstärkte Vaskularisation aufweisen. Besonders in hormonabhängigen oder -aktiven Fibroadenomen (bei jungen Frauen, in der Schwangerschaft oder unter Hormonersatztherapie) lassen sich vermehrt Gefäße im Bereich des umors darstellen. Das Wachstum im Gewebe ist abhängig von einer optimalen Blutversorgung und Zellernährung. Es konnte in den letzten Jahrzehnten gezeigt werden, dass in malignen umoren Zellen durch Sekretion von angiogenetischen Wachstumsfaktoren die vermehrte Bildung von Gefäßen stimulieren (Less et al. 1991). Zudem a Abb a+b Powerdopplerdarstellung bei Mastopathie. b 100

12 Biologische Grundlagen der dopplersonographischen Darstellung bei Untersuchungen der Brust und Axilla Abb Duplexdarstellung eines arteriellen randständigen Gefäß bei einem histologisch gesicherten Fibroadenom. a scheint es eine Neoangiogenese zu geben, die mit einer verstärkten Metastasierung einhergeht (Weidner et al. 1991, Horak et al. 1992). Dies bildete die theoretische Grundlage für die Annahme, dass die Dopplersonographie als zusätzlicher prädiktiver Prognosefaktor eine Rolle bei der Mammadiagnostik spielen könnte (Mehta et al. 1999, Watermann et al. 2004). Pathophysiologische Grundlagen für die Ausbildung neuer und häufig stark verzweigter umorgefäße sind komplexe Vorgänge. Es konnte gezeigt werden, dass Endothelzellen spezifische Wachstumsfaktoren wie VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), Angiopoietin-1 und 2 dabei eine zentrale Rolle spielen, indem die Zellmembran teils stabilisiert, teils destabilisiert und die Migration der Zellen angeregt wird (Folkman et al. 1986). Im dopplersonographischen Bild spiegelt sich die Neoangiogenese in folgenden Veränderungen des physiologischen Blutflusses wieder: Durch eine Destabilisierung der Gefäßwand besonders im Kapillarbereich entsteht ein Widerstandsverlust (RI fällt ab) und eine Flussverlangsamung (V max fällt ab). Durch die Proliferation der Endothelzellen, bei Fehlen der echten Gefäßmuskulatur, finden sich ein niedriger Gefäßwiderstand und eine fehlende postsystolischen Kerbe (Notch). Durch eine Differenzierung der Endothelzellen und Bildung neuer Gefäßschläuche findet eine Zunahme der Gefäßanzahl, eine Zunahme abnormer Verzweigungen, unregelmäßiger Gefäßdurchmesser und arterio-venöser Shunts statt. Als morphologische Kriterien der verstärkten Vaskularisierung in der umorperipherie lassen sich dopplersonographisch eine Zunahme der Gefäße sowie deren korkenzieherartiger Verlauf und Kaliberschwankungen als Malignitätskriterien erwarten (s. a. Abb a c). Nach einer Untersuchung von Fiedler ist die Perfusion von der Größe des umors abhängig (Fiedler et al. 1996). Abb a c Farbdopplerbild mit bizarrem Gefäßverlauf bei histologisch gesichertem Mammakarzinom. b c 101

13 Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung 13.3 Entwicklung der Dopplersono graphie im Rahmen der Mammasonographie und Grenzen der Methode Die Vielzahl von Studien mit unterschiedlichen Empfehlungen macht deutlich, dass es bis heute einige ungeklärte Fragen bezüglich der dopplersonographischen Beurteilung von umoren gibt. Kritisch beurteilt werden muss z. B. die technische Auswertung der Anzahl der Gefäße. Allein aufgrund der subjektiven Auswahl eines Sample-Volumens und aufgrund der mehrfachen, zweidimensionalen Darstellung eines einzelnen, gewundenen Gefäßes kann es zu einer Überschätzung der Gefäßanzahl kommen. Abhängig von der Gefäßeinstellung, der Geräteauflösung und der genutzten echnik können sich so jeweils unterschiedlich viele Gefäße darstellen. Eine mögliche Verbesserung stellen die Ultraschallangiographie und die 3D-Dopplersonographie dar. Auch die quantitativen und per se gut reproduzierbaren Dopplerparameter sind abhängig von der Untersucherqualität und v. a. von der Lokalisation der Messung. Zuführende periphere Gefäße weisen andere Flussprofile und maximale Geschwindigkeiten als zentrale umorgefäße der Endstrombahn auf. Besonders der Versuch, die maximale systolische Geschwindigkeit zur Differenzierung zwischen benignen und malignen umoren zu nutzen, ist in der Praxis aufgrund der Winkelabhängigkeit der Geschwindigkeitsmessung schwierig. Problematisch ist zudem, dass aufgrund fehlender Standardisierung des Untersuchungsablaufes besonders im Bereich niedriger Geschwindigkeiten und kleinster Gefäße die Flusskurven technisch oft nicht auswertbar sind, da schon durch unterschiedlichen Anpressdruck des Schallkopfes künstlich Unterschiede in der Perfusion des Gewebes hervorgerufen werden. So wurden in den vergangenen Jahren verschiedene Parameter als Unterscheidungskriterien zwischen benignen und malignen Befunden postuliert: Interpretation der Hypervaskularisation (= subjektiv, schlecht reproduzierbar) Interpretation der Gefäßanatomie (= subjektiv, schlecht reproduzierbar) Gefäßsymmetrie selektive Messung des RI in einem umorgefäß Messung des niedrigsten RI in allen umorgefäßen Messung des mittleren RI (A/B Ratio, PI) maximale (mittlere, Summe) systolische Flussgeschwindigkeit Zahl der umorgefäße Computeranalyse des Flusssignals Auszählung der Pixeldichte im Farbbild (Cosgrove) grobe Abschätzung des Farbdopplersignals, Einteilung in Klassen (Sohn) Computeranalyse der Farbpixeldichte (color pixel density; Delorme, DKFZ) Messung von An- und Abfluten von Ultraschall-Kontrastmitteln In der Praxis hat sich als qualitativer Wert für die Messung der Durchblutung der Resistance-Index (RI) durchgesetzt, der gängig auch in der Pränataldiagnostik eingesetzt wird. Dabei wird die Beziehung zwischen systolischem Peak und diastolischem Fluss zwischen 0 und 1 (oder %) dargestellt; niedrige Werte weisen auf einen niedrigen Gefäßwiderstand hin. Der Beurteilung zugrunde gelegt wird der geringste Resistance-Index im umor oder Umgebung. Ein besonders niedriger Resistance-Index (unter 0,4) wurde zwar in einer Reihe von Publikationen (Kurjak et al.) als Cut- Off-level zur Differenzierung zwischen benignen und malignen umoren der Brust betrachtet, diese Darstellung konnte jedoch in der Folgezeit durch neuere Publikationen nicht bestätigt werden (Madjar 1998). Kritisch hinterfragt wurde auch die Bedeutung des Alters der Frau, der Hormonstatus, evtl. Hormonsubstitution für Referenzwerte. Diese methodische Schwierigkeit kann durch den Vergleich der Dopplerindizes mit der gesunden Brust umgangen werden. Dabei zeigte sich, dass im Gegensatz zu den benignen Läsionen die malignen umoren eine im Vergleich mit der gesunden Brust veränderte Dopplerflusskurve aufwiesen. Die diagnostische Güte eines ests in der Medizin lässt sich mit Sensitivität und Spezifität ausdrücken. Die Sensitivität ist definiert als der Anteil der richtig positiv getesteten unter allen pathologischen Ergebnissen. Die Spezifität ist definiert als Anteil der negativen ests unter den eigentlich Gesunden (somit falsch negativen). abelle 13.1 zeigt, dass auch nach deutlicher Verbesserung der echnik und Erweiterung der Methodik die Ergebnisse von Sensitivität und Spezifität sehr inhomogen bleiben. Als diagnostischer Routinetest ist die Doppler-Sonographie im Rahmen der sonographischen Mammadiagnostik somit bislang nicht zu empfehlen. rotzdem bleibt die Doppler-Untersuchung als zusätzliche Information bei der Beurteilung des klinischen Gesamtbildes eine interessante echnik. Möglicherweise lässt sich durch den Einsatz von i. v. verabreichten Ultraschall-Kontrastmitteln (z. B. Levovist ) eine Verbesserung in der dopplersonographischen Beurteilung einer unklaren Läsion herbeiführen. Problematisch bleibt dann aber weiterhin der hohe zeitliche und personelle Aufwand einer nicht invasiven Doppler-Untersuchung, die als Resultat lediglich ein Ergebnis mit einer eingeschränkten Sensitivität und Spezifität erbringt. Bei zunehmender Verbesserung und Vereinfachung der invasiven, stanzbioptischen Verfahren, die als Ergebnis eine histopathologische Untersuchung des umors ermöglichen und somit eine echte diagnostische Sicherheit gewährleisten, nimmt der Stellenwert der Dopplersonographie ab. 102

14 Status quo und besondere Indikationen zur Mammadoppler sonographie ab Sensitivität und Spezifität der Dopplermethoden in der Senologie. Methode Spezifität Sensitivität Literatur* CW-Doppler 94% Madjar et al ,7 % Schild et al Farbdoppler 89 % 91 % Britton u. Coulden 1990 PW-Doppler Dopplerflussparameter 84 % 55 % Powerflow/Angiomode 77 % 77 % 80 % 86 % 92 % 77 % Sohn et al Delorme et al Milz et al D Powerflow 79 % 90 % Forsberg et al Echokontrastmittelverstärkung 6 % 96 % Alamo u. Fischer 2001 *Ausführliche Literaturangaben siehe Literaturverzeichnis 13.4 Status quo und besondere Indikationen zur Mammadoppler sonographie Die zur Zeit empfohlenen Indikationen der Doppler- Sonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung lassen sich auf folgende Indikationen beschränken: Ergänzung des B-Bildes durch die Doppler-Sonographie im Rahmen der Dignitätsbeurteilung von Mammabefunden Beurteilung von Narbengewebe, Differenzialdiagnose Narbe/Rezidiv, Untersuchungen im Rahmen der onkologischen Nachsorge Beurteilung von in der Mammographie nicht optimal darstellbaren dichten Drüsenkörpern Besondere Indikationen der Doppler-Sonographie im Rahmen der senologischen Diagnostik (s. a. Abb. 13.6) sind die herapiekontrolle bei neoadjuvanter Chemotherapie (Kedar et al. 1994) und die Beurteilung des Blutflusses der Mammaria-interna- Gefäße vor mikrochirurgischer Mammarekonstruktion (Waldenberg et al. 1995). Im Folgenden werden einige Bildbeispiele für unterschiedliche sonographische Darstellungen der Durchblutung von Brusttumoren gegeben: palpabler Mammatumor Alter der Frau <30 Jahre ³30 Jahre Mammographie Ultraschall-B-Bild sonographisch nicht darstellbar echoreicher umor echoarme Zyste sonographisch nicht darstellbar Mammographie Dopplersonographie auffällige Durchblutung unauffällige Durchblutung Dopplersonographie auffällige Durchblutung unauffällige Durchblutung Biopsie nach Röntgenmarkierung Stanzbiopsie, Probeexzision Stanzbiopsie, ggfs. Beobachtung Punktion, Probeexzision Beobachtung Abb Flow-Chart zum Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Diagnostik, modifiziert nach NCCN, practical Guidelines in Oncology, Breast Cancer Scree ning and Diagnosis 20043D-Powerdoppler bei histologisch gesichertem Mammakarzinom. 103

15 Einsatz der Dopplersonographie im Rahmen der senologischen Untersuchung a Abb a+b Orientierung in der Axilla. b Farbdopplerbild mit bizzarem Gefäßverlauf bei histologisch gesichertem Mammakarzinom riplexdarstellung eines arteriellen randständigen Gefäß bei einem histologisch gesicherten Fibroadenom Powerdopplerdarstellung bei Mastopathie 3D-PowerDoppler bei histologisch gesichertem Mammakarzinom Die Doppler-Sonographie kann im Rahmen der sonographischen Beurteilung der Axilla als Orientierungsund Beurteilungshilfe dienen. Zunächst wird die zur Orientierung die A. axillaris aufgesucht und dann nach distal bis zum Übergang zur A. brachialis und zur A. subclavia abgefahren. Auch bei der Beurteilung der kranialen Abschnitte der Axilla zwischen A. axillaris und Mm. pectoralis major und minor ist die Doppler- Sonographie hilfreich. Zur Unterscheidung von Gefäßanschnitten als Differenzialdiagnose zu echoleeren Lymphknoten eignet sich die Beurteilung in zwei Ebenen, die Kompression der Gefäße als dynamische Untersuchung und die Farbsonographie. Akut entzündliche Lymphknoten weisen häufig einen zentralen Gefäßstamm auf sowie Verästelungen bis in die Peripherie des Lymphknotens. Lymphknotenmetastasen weisen gehäuft eine verstärkte Perfusion in der Peripherie/Rindenzone des Lymphknotens auf (Dragoni et al. 1999). Zur selektiveren Darstellung des langsamen Blutflusses in kleinsten Gefäßen unter 2 mm Durchmesser wurde in mehreren Studien ein intravenös verabreichtes Echokontrastmittel benutzt (Madjar et al. 1993). Die Signale der fließenden Blutbestandteile werden durch das echogebende Kontrastmittel verstärkt, das in der Gynäkologie z. B. auch effektiv im Rahmen der Ultraschall-Hysterosalpingographie eingesetzt wird. So beschrieben z. B. Alarmo et al 2002 die optimierte Darstellung der Vaskularisation von Mammatumoren nach Echokontrastmittelgabe. Denkbar ist die Indikation zur Gabe von Echokontrastmitteln z. B. in der Nachsorge von Mammakarzinom-Patientinnen durch die Doppler- Sonographie Zusammenfassung Das anfängliche große Interesse an der Doppler-Sonographie als zusätzlicher Malignitätsparameter für die Mammatumoren resultierte in vielen Studien besonders in den Neunzigerjahren über den Einsatz der Dopplersonographie zur Diskriminierung der Dignität bzw. Malignität von Mammatumoren. Es zeigte sich jedoch, dass Sensitivität und Spezifität nicht so gut wie erwartet ausfielen. Besondere Indikationen in der Routine sind unklare Befunde im B-Bild, Narbengewebe z. B. im Rahmen der umornachsorge und dichte Drüsenkörper. Durch mo dernere echniken, wie vor allem Power-Doppler und 3D-Ultraschallangiographie, konnten die Ergebnisse in Studien zwar verbessert werden, haben sich bis heute jedoch nicht in die Routine durchgesetzt. Was sich in Zukunft daraus ergeben wird, ist bislang noch unklar. 104