1 Aspekte ergotherapeutischen Handelns

Transkript

1 Inhaltsverzeichnis XIII Inhaltsverzeichnis 1 Aspekte ergotherapeutischen Handelns im Arbeitsfeld der Neurologie Der Gegenstandsbereich der Ergotherapie und seine Elemente Der Gegenstandsbereich Elemente und wichtige Begriffe Elemente im Arbeitsfeld Neurologie Beeinträchtigung in der Aktivität und der Partizipation Die Betätigungsorientierung Neuronale Bedingungen Wirkungsweise von Ergotherapie Einsatzbereiche von Ergotherapeuten Indikationen zur Ergotherapie Das Behandlungsteam Das Phasenmodell in der neurologischen Rehabilitation Klassifikationen neurologischer Schädigungen ICD ICF Qualitätsmanagement in der neurologischen Ergotherapie Clinical Reasoning in der Arbeit mit neurologischen Patienten Evidenzbasierte Praxis Sabine George Was ist evidenzbasierte Praxis? Weshalb EBP? So funktioniert die EBP Umsetzungshilfen Grenzen der EBP Ausgewählte Ergebnisse zur Wirksam - keit unterschiedlicher Interventionen in der neurologischen Ergotherapie Paradigmen im ergotherapeutischen Arbeitsfeld Neurologie Ethische Fragestellungen in der neurologisch orientierten Ergotherapie Zusammenfassung Literatur Weitere empfohlene Literatur Links Praxismodelle, ihre Assessments und Anwendungsmöglichkeiten 43 Einleitung Friederike Kolster 2.1 Das Canadian Model of Occupational Performance Sabine George Kernelemente des CMOP Das Occupational Performance Process Model (OPPM) Das Canadian Occupational Performance Measure (COPM) OPPM und COPM in der Praxis Warum nach dem CMOP arbeiten? Mögliche Schwierigkeiten bei der Arbeit nach dem CMOP Weiterführende Informationen Weiterentwicklung des CMOP Literatur Weitere empfohlene Literatur Model of Human Occupation Bettina Weber, Petra Wosnitzek Einleitung Modellentstehung und Modellentwicklung Zur Person Kielhofner Modellvorstellung Prozessmodell Assessments zur Befunderhebung Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) Marlen Natzius

2 XIV Inhaltsverzeichnis Schlussbemerkungen zu den MOHO-Assessments Bettina Weber, Petra Wosnitzek Zusammenfassung Literatur Links Occupational Performance Model of Australia (OPMA) Anna Butcher, Judy Ranka Einleitung Grundannahmen Funktion des Modells als Unterstützung in der praktischen und wissenschaft - lichen Arbeit Konstrukte und Struktur des Modells Assessments des OPMA Anwendung des OPMA Verbreitung des OPMA in Australien und weltweit Zusammenfassung und Schlussfolgerung Literatur Weitere empfohlene Literatur Der ergotherapeutische Prozess Grundlagen der Zusammenarbeit mit dem Patienten , Friederike Kolster Narrative Aspekte von Krankheitserfahrung und therapeutischem Handeln Gabriele Lucius-Hoene Prinzipien der Arbeit mit Menschen mit fortschreitenden Erkrankungen Sonja Bernartz, Friederike Kolster Prinzipien des therapeutischen Handelns Friederike Kolster 3.2 Grundlagen im therapeutischen Prozess , Friederike Kolster 3.3 Ergotherapeutische Diagnostik Problemerhebung Erstbefund Arbeitshypothese Anwendung von Messinstrumenten und Befundsystemen Ergotherapeutisches Assessment Sebastian Voigt -Radloff TEMPA Cosima Pinkowski Überprüfung der Indikation Behandlungsplanung , Friederike Kolster Therapieziele Auswahl der Therapiemethoden und therapeutischen Mittel Durchführung der ergotherapeutischen Intervention , Friederike Kolster Grundlagen der Behandlung Ulrike Franke, Helga Ney-Wildenhahn, Astrid Honermann Reflexion und Anpassung der Intervention Evaluation und Dokumentation.. 174, Friederike Kolster Evaluation Dokumentation Abschluss der Therapie , Friederike Kolster 3.8 Weitere relevante Inhalte des ergotherapeutischen Prozesses.. 176, Friederike Kolster Angehörigenarbeit und Angehörigenintegration Sonja Bernartz, Friederike Kolster Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung nach Hirnschädigung Claudia Bouska Occupational Balance die Balance zwischen Tätigsein und Muße Tanja Stamm, Friederike Kolster Unterstützung durch Peer-counseling 193 Friederike Kolster Unterstützung durch Selbsthilfegruppen Zusammenfassung Literatur Weitere empfohlene Literatur Literatur und Ratgeber für Angehörige Bezugsquellen

3 Inhaltsverzeichnis XV 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Einleitung Friederike Kolster 4.1 Hemiplegie Ulrike Dünnwald Entstehung und Folgen einer Hemiplegie Bewegung und Bewegungslernen Die ergotherapeutische Behandlung von Menschen mit Hemiplegie Spätere Komplikationen einer Hemiplegie Zusammenfassung Literatur Schwere erworbene Hirnschädigungen Reinhard Ott-Schindele Überblick über das Krankheitsbild Ergotherapeutische Befunderhebung Therapieziele Behandlung Dokumentation und Evaluation von Therapieverlauf und Therapieergebnis 282 Literatur Weitere empfohlene Literatur Multiple Sklerose Herta Dangl, Regula Steinlin Egli Krankheitsbild Therapie Literatur Weiter empfohlene Literatur Verbände und Organisationen Parkinson-Syndrome Sabine George, Kerstin Hummel Einführung Ein Überblick über die Krankheitsbilder Befunderhebung bei Parkinson- Syndromen Therapieziele beim IPS Therapie beim IPS Literatur Weitere empfohlene Literatur Links Querschnittlähmung Ruth Joss, Barbara Wolzt, Martha Horn Medizinische Grundlagen Die Rehabilitation von Menschen mit Querschnittlähmungen Ergotherapeutische Arbeitsbereiche im Überblick Liegephase Mobilitätsphase Entlassungsphase Die ergotherapeutische Befunderhebung Die ergotherapeutische Behandlung ADL-Training und Hilfsmittelabklärung Ergotherapeutische Begleitung in psychischen Krisen Vorbereitende Maßnahmen für die Zeit nach der Rehabilitation Evaluation des Therapieerfolgs Literatur Sensibilitätsstörungen Einleitung Überblick über Sensibilität und ihre Störungen Ergotherapeutische Befunderhebung Therapieziele Behandlung von Sensibilitätsstörungen Dokumentation und Evaluation Zusammenfassung Literatur Bezugsquellen Schluckstörungen Störungen der Nahrungsaufnahme Ricki Nusser-Müller-Busch Begriffsbestimmung Krankheitsbild Die normale Schlucksequenz Klinisches Bild Befunderhebung und -bewertung Therapieziele Therapie Dokumentation und Evaluation von Therapieverlauf und Therapieergebnis 440 Literatur Weitere empfohlene Literatur Beeinträchtigung der Awareness. 442 Friederike Kolster Vorbemerkung und Begriffsbestimmung Lineare und qualitative Awarenessentwicklung

4 XVI Inhaltsverzeichnis Häufigkeit von Beeinträchtigungen der Awareness Ätiologie und Lokalisation Abgrenzung der Awareness zu anderen Beeinträchtigungen Bedeutung von Awareness und Unawareness Befund der Awareness Therapie Literatur Neglekt und Extinktion Friederike Kolster, Thomas Leidag, Ralf Lehnguth Überblick über das Störungsbild Befunderhebung Ergotherapeutische Behandlung Literatur Weitere empfohlene Literatur Befund- und Testverfahren Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 499 Georg Kerkhoff, Karin Oppenländer, Christian Groh-Bordin Einführung Häufigkeit visueller Wahrnehmungsstörungen nach Hirnschädigung Anamnese zerebraler Sehstörungen Visuelle Reizerscheinungen und verwandte Phänomene Sehschärfe, Kontrastsehen, Visual Discomfort, Adaptation, Farbsehen Fusion, Stereosehen und visuelle Belastbarkeit Homonyme Gesichtsfeldausfälle Visuelle Agnosien Balint-Holmes-Syndrom Neurovisuelle Frührehabilitation Wirksamkeit der Therapieverfahren Zusammenfassung Verwendete Testverfahren und Geräte 526 Literatur Weitere empfohlene Literatur Pusher-Symptomatik Friederike Kolster Überblick über das Störungsbild Beeinträchtigungen der Aktivität und Partizipation Befunderhebung Therapie Evaluation und Dokumentation von Therapieverlauf und Therapieergebnis 551 Literatur Störungen der visuellen Raumwahrnehmung und Raumkognition 553 Georg Kerkhoff, Friederike Kolster Begriffsbestimmung Dorsale und ventrale anatomische Verarbeitungswege im Sehsystem Klinisches Bild Räumlich-perzeptive Störungen Räumlich-kognitive Störungen Räumlich-konstruktive Störungen Räumlich-topografische Störungen Diagnostik Behandlung Behandlungsverfahren Literatur Weitere empfohlene Literatur Apraxien Friederike Kolster Überblick über das Störungsbild Befunderhebung Behandlung Dokumentation und Evaluation von Therapieverlauf und Therapieergebnis 600 Literatur Störungen exekutiver Funktionen. 601 Friederike Kolster, Renate Götze Überblick über das Störungsbild Befunderhebung Behandlung Evaluation und Dokumentation von Therapieverlauf und Therapieergebnis 618 Fallbeispiel Literatur Material Störungen der Aufmerksamkeit Claudia Weiand, Paul Walter Schönle Funktionen und Modelle der Aufmerksamkeit Anatomie Die Stufen der Regeneration des Handlungssystem Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen Literatur Weitere empfohlene Literatur Gedächtnisstörungen Marlis Grimm, Einführung Forschungs perspektiven Lernen und Gedächtnis

5 Inhaltsverzeichnis XVII Der Aufbau des Gedächtnisses Lern- und Gedächtnisstörungen Störungen der Aktivität und Partizipation Diagnostik und Befunderhebung Therapieziele Prävention Behandlung von Gedächtnisstörungen Evaluation Reflexion und Dokumentation Zusammenfassung Literatur Therapiematerial: Bezugsquellen Patienten mit Aphasie in der Ergotherapie Andrea Schultze-Jena Begriffsbestimmung Klinisches Bild Psychosoziale Folgen der Aphasie Aspekte ergotherapeutischer Behandlung bei Patienten mit Aphasie Zusammenfassung der Tipps für den Umgang Literatur Elemente ergotherapeutischer Behandlung Einleitung Das Bobath-Konzept Heidrun Pickenbrock, Anne Lyncker Bobath in der Ergotherapie Historie Das Konzept aus der Sicht des Ehepaars Bobath Theoretische Annahmen Kernaspekte therapeutischer Anwendung Bewertung des Bobath-Konzepts Aus-, Fort- und Weiterbildung Danksagung Literatur Links Die kognitiv-therapeutische Übung nach Perfetti Ruth Lehmann, Erika Hunziker, Bart van Hemelrijk, Fabio M. Conti Literatur Weiter empfohlene Literatur Neurotherapeutische Rehabilitation mit den Johnstone Luftpolsterschienen nach PANat Franziska Wälder Literatur Weitere empfohlene Literatur Links 782 Bezugsquellen F.O.T.T. Therapie des Fazio-Oralen Trakts Claudia Gratz Adressen Literatur Weitere empfohlene Literatur Das Affolter-Konzept Margo Arts Literatur Weitere empfohlene Literatur Wichtige Adressen Handlungsorientierte Diagnostik und Therapie Friederike Kolster Einleitung Entwicklung der HoDT Die Therapeutische Haltung in der HoDT Die Prinzipien der HoDT Diagnostik und Interpretation der Beeinträchtigung in der HoDT Zielsetzung Therapeutische Methoden in der HoDT Zusammenfassung der Vorgehensweise in der HoDT Schnittstellen in der Interdisziplinarität bzw. Transdisziplinarität Dokumentation und Evaluation in der HoDT Bewertung der HoDT in der Anwendung 841 Literatur AOT Alltagsorientierte Therapie bei Patienten mit erworbener Hirnschädigung Renate Götze Literatur Weiter empfohlene Literatur Neurotraining Verena Schweizer Literatur

6 XVIII Inhaltsverzeichnis Weitere empfohlene Literatur Bezugsquellen für Therapiematerial Weitere Behandlungs ansätze, -methoden und Bewegungskonzepte 862 et al Lagerung in Neutralstellung Heidrun Pickenbrock Konzept der funktionellen Bewegungslehre Ulrike Rostin Die Behandlungsmethode der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation, PNF Bernd Kraus Spiraldynamik ein Konzept für die ergotherapeutische Praxis Waltraud Flicker Feldenkrais-Methode Das neurolinguistische Programmieren, NLP Elke Post Adressen und Informationen Forced-Use-Konzepte Repetitives Üben Arm-BASIS- und Arm-Fähigkeits- Training Spiegeltherapie/Spiegeltraining Literatur Links Anhang Glossar Sachverzeichnis

7 46 2 Praxismodelle, ihre Assessments und Anwendungsmöglichkeiten so zu integrieren, dass sie dem Klienten sagen kann, wie er bestimmte Ziele erreichen könnte. Meist gibt es mehrere Wege zum Ziel. Die Therapeutin erklärt, was aus ihrer Sicht die Vor- und Nachteile verschiedener Ziele, Wege und Fahrstile sind. Letztendlich ist es aber der Klient, der diese Vor- und Nachteile abwägt und Entscheidungen trifft. Ist der Patient selbst nicht in der Lage, das Steuer zu übernehmen, etwa weil er starke kognitive Einschränkungen hat, kann er auch auf dem Rücksitz Platz nehmen und Bezugspersonen wie Angehörige oder Freunde übernehmen das Steuer. Im Text werden die Begriffe Patient und Klient synonym verwendet, wenn es um den Betroffenen geht. Das Wort Klient meint darüber hinaus Bezugspersonen und Gruppen oder Organisationen, die Ergotherapie in Anspruch nehmen. Gage und Polatajko sprechen auch an, dass die Therapeutin in dieser Situation manchmal versucht ist, auf die Bremse zu treten oder den Klienten wieder auf den Beifahrersitz zu verbannen, wenn der Klient Entscheidungen trifft oder Risiken eingeht, die sie für schwierig oder untragbar hält. Beispiel: Ein Klient sagt, es sei ihm nicht wichtig, das Anziehen wieder zu erlernen, weil ihn seine Frau dabei unterstützen könne. Ein Klient mit Hemiparese formuliert keine Therapieziele, die sich auf einen besseren Einsatz seines betroffenen Armes im Alltag beziehen, sondern sagt, es sei viel wichtiger für ihn, wieder gehen und stehen zu können. In solchen Fällen sollte die Therapeutin versuchen, sich die Situation aus der Perspektive der Klienten vorzustellen, um besser nachvollziehen zu können, ob deren Entscheidungen realistisch und sinnvoll sind. Dann sollte sie ihnen explizit die Risiken ihrer Entscheidung auseinandersetzen. Beispiel: So kann sie z. B. die Ehefrau nochmals befragen, ob sie wirklich bereit und in der Lage wäre, dem Klienten tagtäglich über Jahre hinweg beim Anziehen zu helfen und auf die Belastung hinweisen, die das mit sich bringt. Sie kann fragen, was das Ehepaar tun will, wenn die Frau dringend verreisen muss oder krank wird. Sie kann ihnen darlegen, dass der Patient momentan in der Klinik zusätzlich zu anderen Therapien Anziehtraining bekommen könnte und später ambulant diese Möglichkeit vielleicht nicht mehr haben wird. Bleiben Patient und Frau jedoch bei ihrer Entscheidung, respektiert die Therapeutin diesen Entschluss und arbeitet an den Zielen der Klienten mit.! Die Klienten tragen die Verantwortung für ihr Leben, egal ob sie zufällig gerade in der Ergotherapie sind oder nicht. Abbildung 2.2 fasst die wichtigsten Annahmen zu den Rollen von Klient und Therapeutin in der klientenzentrierten Ergotherapie nochmals zusammen. Klient und Therapeutin sind Partner, die beide be- Horizontales Beziehungsverhältnis, partnerschaftliche Zusammenarbeit Therapeutin = Experte Klient = Experte Abb. 2.2 Die wichtigsten Annahmen zu den Rollen von Klienten und Therapeuten in einer klientenzentrierten Ergotherapie. Betätigung zu ermöglichen Analysiert die Zusammenhänge von Person, Umwelt und Betätigungsperformanz für seine Betätigungsperformanz Weiß, welche Betätigungen wichtig sind für seinen Alltag Informiert die Klienten COPM Kennt seine Umwelt am besten und hat Zugriff auf Ressourcen Gestaltet ein Setting, in dem Klient Entscheidungen treffen, Erfahrungen sammeln und so lernen kann, (wieder) autonom zu leben. Entscheidet über Ziel und Weg der Therapie und trägt die Verantwortung

8 2.1 Das Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) 47 sondere Fähigkeiten in die Therapie einbringen. Nur durch eine gleichwertige und partnerschaftliche Zusammenarbeit können alle Informationen von beiden Seiten erfasst und so integriert werden, dass der bestmögliche Weg für den einzelnen Klienten gefahren werden kann Das Occupational Performance Process Model (OPPM) Das OPPM ist das Prozess-Modell zum CMOP. Es beschreibt, wie man im Idealfall vorgeht, um Betätigung zu ermöglichen. Der Occupational Performance Process (OPP) ist in 7 Schritte gegliedert (vgl. Abb. 2.3). 2 Schritt 1: Betätigungs performanzanliegen (OPIs) identifizieren, validieren und Prioritäten setzen Zunächst eruiert die Therapeutin, weshalb der Klient Ergotherapie in Anspruch nehmen will bzw. soll, und ob eine Indikation besteht. Sie versucht herauszufinden, welche Betätigungen der Klient aus seiner Sicht nicht mehr ausreichend gut oder zufrieden stellend auswählen, organisieren oder durchführen kann. Diese subjektiv beeinträchtigten Tätigkeiten nennt man Betätigungsperformanzanliegen bzw. -belange (Occupational Performance Issues, kurz OPIs). Validieren der OPIs bedeutet, dass die Therapeutin sich vergewissert, ob sie die Anliegen des Klienten richtig verstanden hat. Außerdem soll der Klient Prioritäten setzen, welche Anliegen momentan für ihn im Vordergrund stehen. Eine Möglichkeit, Schritt 1 in die Praxis umzusetzen, ist das COPM-Interview (vgl. COPM). Keine Indikation für Ergotherapie besteht, wenn zwar Körperstrukturen, -funktionen und/oder die Durchführung von Aktivitäten beeinträchtigt sind, dies jedoch keine (subjektiv wichtigen) Auswirkungen auf den Alltag des Klienten hat. In diesem Fall berät die Ergotherapeutin den Klienten, wie er alleine oder mit anderen Berufsgruppen an den Einschränkungen arbeiten könnte. 2 Schritt 2: Theoretische Ansätze auswählen Nun wählt die Therapeutin geeignete Ansätze für die weitere Befunderhebung aus. McColl (2000) nennt 6 Arten von Ansätzen. Ansätze die sich mit: physischen Faktoren befassen, z. B.: Bobath-Konzept, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS, Fisher 2003), Motor Activity Log (MAL, Taub 1993, erweiterte deutsche Version von Bauder et al. 2001), psychoemotionalen Faktoren befassen, z. B.: kognitiv-verhaltensbezogene Methoden, interaktive Gruppen Benennen validieren Prioritäten setzen Occupational Performance (OP) Probleme 1 Ergebnis Abb. 2.3 Das Occupational Performance Process Model (OPPM) (CAOT 1997; Abdruck mit freundlicher Genehmigung der CAOT). Gelöst 2 Theoretische Ansätze auswählen OP- Ergebnisse evaluieren 7 Ungelöst 3 OP- Komponenten und Umfeldbedingungen identifizieren Pläne mithilfe von Betätigung umsetzen Stärken und Möglichkeiten herausfinden Anzustrebende Ergebnisse aushandeln und Aktionsplan entwickeln

9 238 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Normale Bewegungen von Arm und Hand Nach der Darstellung der Elemente der Lernsituation geht es nun um den linken Arm, obwohl gesagt wurde, dass er für den Toilettengang nicht unbedingt erforderlich ist. Gleichwohl muss an der Erhaltung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit und an den Hand- und Armaktivitäten gearbeitet werden. Durch Nichtgebrauch kann die kortikale Repräsentation von Hand und Arm schwinden; auch aus diesem Grunde ist die linke obere Extremität durchweg gezielt zu behandeln. Zunächst werden die Handund Armaktivitäten in ihrer kontextabhängigen Variabilität (Freund 1994) gezeigt: Reichen: Der Arm wird zum Ort des Geschehens transportiert, in der Regel, damit dort die Hand wirken handeln kann, z. B. in die Luft zum Winken, auf die Schulter des Gegenübers zur Begrüßung, zur Schublade, um sie aufzuziehen, zur Türklinke, zum Badewasser, um die Temperatur zu fühlen (Abb. 4.5a). Positionieren: Das Positionieren ist das Verharren nach dem Transport des Arms. Der Arm bzw. die Hand wird während des Gesprächs entspannt auf der Armlehne oder dem Tisch abgelegt. Der Arm wird schützend um das Kind gelegt, das sich vor dem fremden Hund fürchtet. Die linke Hand ruht (in Deutschland) während des Essens neben dem Gedeck. Stützen: Hier wird der Arm positioniert, bleibt jedoch nicht entspannt, sondern übernimmt im Gegenteil sogar Gewicht; er stützt die Person beim Handeln. Dies kann geschehen, wenn man sich beim Gespräch auf den Ellbogen stützt, um sich besser zum Gegenüber neigen zu können, oder beim Aufstützen auf die eine Hand, um mit der anderen besser an den weit entfernten Fenstergriff zu gelangen. Man stützt sich auf die Hände, um bei einem Sturz nicht aufs Gesicht zu fallen. Mit der einen Hand wird gestützt, mit der anderen der Tisch abgewischt. Das Stützen dient der Erleichterung durch Verringerung des zu tragenden Gewichts v. a. vom Rücken auf eine externe unterstützende Fläche. Die Unterstützungsfläche vergrößert sich insgesamt und die Sicherheit nimmt zu. Greifen: Hier wird die Hand zum Greif- oder Halteorgan, z. B. beim Festhalten an Haltestangen im Bus, beim Tragen eines Korbes, beim Turnen am Trapez, beim Halten einer Teetasse (Abb. 4.5b). Der Zwilling des Greifens ist Loslassen. Ein Griff, der nicht jederzeit gelöst werden kann, ist nicht alltagstauglich: Der Korb muss abgestellt werden, der Griff im Bus muss gelöst werden, damit man schnell aussteigen kann. Manipulieren: Eine Vorstufe des Manipulierens sind Anpassungen der Hand an Gegenstand und Aufgabenziel, z. B. die Anpassung der Hand an die des Gegenübers beim Händeschütteln. Beim Streicheln passt die Hand sich an Form, Oberfläche und Bedarf an: z. B. Katze oder Pferd. Voraussetzung für alle Arten des Manipulierens sind hochselektive Handbewegungen. Anteile der Hand, in der Regel die Mittelhand, werden z. B. gewölbt stabilisiert, damit die übrigen Anteile sich vor diesem stabilen Hintergrund bewegen können: beim Klavierspielen, beim Kartoffeln- oder Möhrenschälen (Abb. 4.5c), beim Essen mit Besteck, beim Perlenauffädeln usw. Tasten und das dreidimensionale Erkennen: Die Hände sind (auch) eine Rezeptoroberfläche. Sie fühlen u. a. Temperaturunterschiede und Oberflächenqualitäten. Durch Umfassen, Betasten und Wiegen werden Gegenstände erkannt: Schlüssel, Füller oder Bleistift, Apfel oder Apfelsine, Plastikoder Porzellanbecher. Gestikulieren: Die Unverwechselbarkeit einer Person liegt auch in ihren körpersprachlichen Äußerungen, zu denen Ausdrucksbewegungen mit den Händen gehören. Gebärden: Gestikulieren unterstreicht Gesprochenes; Gebärden ersetzt es. Damit ist nicht nur die Gebärdensprache gemeint, sondern auch Handzeichen im Arbeitsleben ( Lotsen ) und im Alltag (Unterstützung beim Einparken, den Weg zeigen, etwas vormachen). Damit sind die Einsatzmöglichkeiten von Arm und Hand nicht erschöpft. Die folgenden Aktivitäten stellen Mischleistungen dar, die z. T. explizit weitere Körperabschnitte mit einbeziehen. Schieben/Stoßen kann als Weg-Stützen betrachtet werden: Die Arme stabilisieren sich mit dem Ziel, einen Gegenstand oder eine Person vom Fleck zu bewegen. Beispiele dafür sind das Fahrrad, das man neben sich herschiebt, der Einkaufswagen, der Tisch, den man an den rechten Ort rückt. Ziehen ist Schieben in umgekehrter Richtung. Die Anforderungen an die posturale Kontrolle steigen mit dem Gewicht, das durch Schieben oder Ziehen bewegt wird, und sie steigen noch einmal, wenn der Gegenstand sich selbst unberechenbar bewegt, z. B. ein Kind, das am Arm der Mutter zerrt, weil es einen anderen Weg gehen möchte; der

10 4.1 Hemiplegie 239 Hund, der an der Leine hier- und dorthin zieht bei der Erkundung der Umgebung. Tragen von Dingen (oder Lebewesen) kann unterschiedlich komplex geschehen. Sehr einfach ist das Tragen z. B. einer Tasche mit Lederhenkeln im Hakengriff: Der Arm hängt neben dem Körper, die Finger müssen nur so weit gebeugt gehalten werden, dass die Henkel eingehakt werden können. Das Tragen von gestapelten Tellern ist schon schwerer (Abb. 4.5d). Sehr schwierig kann das Tragen eines Tabletts mit Gläsern auf einer Hand sein, vielleicht noch im Rahmen einer großen Gesellschaft. Schlagen kann beidhändig oder mit einer Hand geschehen, z. B. beim Ballspielen, bei Klatschspielen, beim Rhythmusschlagen. Hier muss die Hand in exaktem Timing zum Zielort geführt und dort im genau richtigen Augenblick stabilisiert und gleichzeitig bewegt werden. Beim Werfen ist exaktes Timing beim Öffnen der Hand erforderlich. Einfachstes Werfen ist Loslassen aus einer schwingenden Armbewegung heraus. Schwieriger ist es, dem Wurfgegenstand im Moment des Loslassens noch eine bestimmte Richtung und Weite mitzugeben. Dies geschieht durch genau dosierten Krafteinsatz (Boule spielen; Ball prellen, allein oder mit Partner; Volleyball/Basketball spielen etc.). Die Unterscheidung in bimanuelle und bilaterale Aktivitäten zeigt Möglichkeiten, die Zusammenarbeit zwischen den Armen bzw. Händen gezielt auszuwählen und zu steigern. Bimanuelle Aktivitäten: Hier arbeiten beide Hände auf unterschiedlichen Schwierigkeitsebenen zusammen. Eine einfache wäre: Eine Hand liegt auf dem Blatt und sichert es, während die andere eine Figur mit dem Bleistift umrandet. Eine Hand hält, z. B. die Gurke, die andere schneidet eine Scheibe ab. Schwieriger wird es beim Einfädeln einer Nadel; beim Eingießen in ein Glas, das die andere Hand hält; beim Zusammenfügen von Holzverbindungen; beim Zuschneiden von Stoffen; beim Geige spielen. Bilaterale Aktivitäten: Bilateral bedeutet, dass beide Arme/Hände die gleichen Bewegungen ausführen. Dies kann symmetrisch oder asymmetrisch geschehen. Symmetrisch ist z. B. das Aufschütteln von Betten oder das Tragen eines Tabletts. Asymmetrisch bilateral wäre das Recken eines großen Wäschestücks (mit rechts und links wechselnd, in Abstimmung mit der Partnerin, das Wäschestück ziehen) oder Aneinanderreiben der a b c d Abb. 4.5a d Arm- und Handbewegungen. a Reichen, b Greifen, c Manipulieren, d Tragen. Hände, wenn es kalt ist. Bilaterale Aktivitäten sind in der Regel rhythmisch und unterstützen so den Bewegungsablauf.

11 240 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung Überblick über Arm- und Handaktivitäten, sowohl einseitig als auch in Zusammenarbeit (Abb. 4.6a d): Reichen, Positionieren, Stützen, Greifen und Loslassen, Manipulieren, Tasten, dreidimensionales Erkennen, Tragen, Schieben, Stoßen, Ziehen, Werfen, Schlagen. Die Auswahl einer Armaktivität Frau Wander kann, wie Abbildung 4.3 zeigt, reichen und sie hat beginnende Greif- und Öffnungsaktivität. Die Aufgabe lautet: Taschenbücher aus einem Karton vor der Patientin umräumen in ein kleines Regal links übereck von ihr. (Das kleine Regal könnte im klinischen Kontext ein seitlich offen aufgestellter Plastikkasten sein.) Bei dieser Aufgabe hätte ein Mensch mit intakten Arm- und Handfunktionen z. B. folgende Handlungsoptionen: Man könnte die Taschenbücher mit rechts einräumen und mit links das Regal stabilisieren, falls dies erforderlich ist. Man könnte den linken Arm aufstützen, mit rechts handeln. Das Aufstützen könnte, je nach Tischhöhe, ein Aufstützen auf die Handfläche sein, aber auch ein lockeres Umfassen der Tischkante, je nach Gestaltung des Arbeitsplatzes. Gegebenenfalls könnte man nicht Buch für Buch zu nehmen, sondern gleich ganze Stapel umpacken; dafür wird man in der Regel beide Hände benötigen. Man könnte auch den linken Arm am Körper hängen lassen dies wäre jedoch auffallend. Alle übrigen Körperabschnitt sind an der Aktivität beteiligt: Augen und Kopf leiten die Handlung ein, indem sie sich dem Handlungsraum zuwenden. Der Rumpf richtet sich auf den Arbeitsablauf aus (durch Rotation, Aufrichtung etc.), das Gewicht wird wechselnd verlagert (nach rechts und links, nach vorn und hinten), es erfolgen anpassende Schritte und kleine Drehungen. Rechter Arm und rechte Hand handeln und der linke Arm hängt nur? Diese kurze Auswahl infrage kommender Bewegungsabläufe beim Umräumen von Büchern soll zeigen, dass auch hier Frau Wanders linker Arm aktiv sein und in den Ablauf eingebunden werden a b c d Abb. 4.6a d Bimanuelle Arm- und Handaktivitäten. a Buchseite umschlagen. b Apfel schälen. c Bleistift anspitzen. d Wasser einschenken.

12 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 505 a b c d e f Abb Beispiele visueller Reizerscheinungen a, b einfache, c farbige, d, e, f komplexe.! Visuelle Reizerscheinungen irritieren die Betroffenen. Daher sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass sie nicht verrückt sind, sondern vorübergehend solche Erscheinungen infolge der Fehlaktivität mancher Nervenzellen im Bereich der Hirnschädigung entstehen können und somit normal sind. In 98 % der Fälle verschwinden die Reizerscheinungen wenige Wochen nach der Hirnschädigung von allein. Sie können manchmal durch Lidschluss, Fixationswechsel oder Kopfbewegungen zum Verschwinden gebracht werden. Eine weitere Therapie ist nicht erforderlich. Differenzialdiagnostisch sollte daran gedacht werden, dass Augenerkrankungen ebenfalls Reizerscheinungen verursachen können. Im Unterschied zu psychiatrisch Kranken wissen zerebral Sehgestörte bei der Befragung mit der Untersucherin fast ausnahmslos, dass es sich bei dem Gesehenen um Trugbilder handelt und diese nicht der Wirklichkeit entsprechen. Die Patienten äußern von sich aus aber diese Reizerscheinungen nur ungern, da sie befürchten, für verrückt gehalten zu werden Sehschärfe, Kontrastsehen, Visual Discomfort, Adaptation, Farbsehen 2 Klinisches Bild Sehschärfe Sehschärfe meint das kleinste visuell-räumliche Auflösungsvermögen des Auges für visuelle Zeichen. Die Sehschärfe (s. Abb. 4.80a) selbst ist in der Regel nach einseitiger Hirnschädigung nicht reduziert (Frisén 1980). Allerdings ist es durchaus möglich, dass der Befund in der Frühphase nach einem Schlaganfall um % unter dem maximal für den Patienten erreichbaren Wert liegt. Hierfür können visuelle Fixations- und Explorationsprobleme sowie Störungen der Helladaptation (Folge: Blendgefühl) und des Kontrastsehens (Folge: Verschwommensehen) verantwortlich sein (Frisén 1980). In diesen Fällen findet der Patient meist die kleinen Sehschärfezeichen mit den Augen nicht, kann sie nicht ruhig fixieren, oder ist durch die helle Sehtafel geblendet. Manchmal irritieren die Patienten auch die vielen Sehschärfezeichen auf der Tafel. Nach beidseitiger Hirnschädigung kann die Sehschärfe deutlich bis hin zur zerebralen Blindheit (< 2 % Sehschärfe) reduziert sein.! Nach einseitiger Hirnschädigung ist die Sehschärfe nicht reduziert, nach beidseitiger oder diffuser Hirnschädigung kann sie gravierend reduziert sein, bis hin zur völligen Blindheit. Des Weiteren können Schädigungen des optischen Traktes (die Sehbahn hinter der Sehnervenkreuzung) zu Einbußen der Sehschärfe an einem oder beiden Augen führen (Savino et al. 1978). Eine bislang in der Rehabilitation überhaupt nicht berücksichtigte Form der Sehschärfe ist die Sehschärfe für bewegte Zeichen oder Objekte. Diese ist im Alltag besonders wichtig, wenn sich entweder der Beobachter, das betrachtete Objekt oder beide bewegen. Dies würde etwa dann Probleme bereiten, wenn der Patient nach einem bewegten Einkaufswagen greifen soll (den jemand anderes schiebt), eine fahrende Rolltreppe benutzen möchte, oder im Vorbeigehen etwas auf einem Tisch abstellt. Im Alltag spielt die dynamische Sehschärfe insbesondere für die Orientierung und Mobilität eine wichtige Rolle, da nur so bewegte Personen, Fahrzeuge oder andere

13 506 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung E 6 B 8 F N 4 9 E R 8 3 F P B R S K D R H C S O K C N O Z V a L T A E B F C O L E P F F B E 7 T L P 9 b N H Z O K Abb. 4.80a b Beispielvorlagen einer Sehschärfentafel und eines Kontrastsehtests. Bei einer Sehschärfentafel nimmt die Größe der Zeichen, nicht aber der Kontrast von oben nach unten ab, beim Kontrastsehtest bleibt die Größe gleich, aber der Kontrast der Zeichen nimmt von oben nach unten ab. Aufgabe ist bei beiden Tests die Erkennung der Buchstaben. a Sehschärfentafel (links). b Kontrastsehtest (rechts). Objekte erkannt werden können. Eine Störung der Augenfolgebewegungen behindert das Verfolgen bewegter Reize, so dass der fixierte Reiz nicht auf der Netzhaut stabil gehalten werden kann und unscharf erscheint. Ursachen für eine beeinträchtigte dynamische Sehschärfe sind etwa gestörte Augenfolgebewegungen oder Blickparesen (Unfähigkeit die Augen auf Kommando in eine bestimmte Richtung zu bewegen), wie sie nach parieto-okzipitalen, Kleinhirn-, Mittelhirn- oder Hirnstammläsionen auftreten können.! Neben der Sehschärfe für unbewegte Objekte ist auch die dynamische Sehschärfe für bewegte Objekte im Alltag wichtig. Letztere ist bei Personen mit gestörten Augenfolgebewegungen beeinträchtigt. Kontrastsehen Unter Kontrast versteht man die Helligkeit eines Zeichens im Vergleich zum Untergrund. Ist ein Buchstabe in fett schwarz auf einem weißen Untergrund gedruckt, so weist er einen großen Kontrast auf, und ist daher leicht zu erkennen (s. Abb. 4.80b). Ist er hingegen in blass grau auf dunkelgrauem Untergrund gedruckt, so ist der Kontrast gering und der Buchstabe entsprechend schwerer zu erkennen. Einbußen der räumlichen Kontrastempfindlichkeit sind häufig nach Hirnschädigung (> 40 %, Bulens et al. 1989) und werden von den Betroffenen meist in Form von Verschwommenoder Unscharfsehen beklagt. Das Erkennen von Gesichtern, Formen, Straßenschildern, Buchstaben und räumlicher Tiefe (Treppen) ist erschwert. Manchmal wird auch in der Anamnese geäußert, dass für visuelle Tätigkeiten im Nahbereich (Lesen, Handarbeit, handwerkliche Tätigkeit) deutlich mehr Licht benötigt wird, um ausreichend scharf sehen

14 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 507 zu können. Etwa ein Drittel aller hirngeschädigten Patienten leidet dauerhaft oder nach visueller Belastung unter Verschwommensehen. Dies beeinträchtigt alle Aktivitäten, die eine genaue Form- oder Objektwahrnehmung erfordern, insbesondere Lesen und Gesichtererkennung. Die Beschwerden treten verstärkt unter ungünstigen Lichtbedingungen auf (Dämmerung, ungenügende Raumbeleuchtung). Visual Discomfort Homogene Muster und gedruckter Text können manchen gesunden Personen unangenehm erscheinen, wenn die Muster eine bestimmte Streifendichte aufweisen. Das Betrachten dieser Muster führt zu Flimmererscheinungen und Kopfweh (visual discomfort, Wilkins 1986), insbesondere bei Menschen mit photosensitiver Epilepsie. Dies führt zu einer raschen Ermüdung des Betroffenen bei allen visuellen Tätigkeiten. Dieses visuelle Unwohlsein (Visual Discomfort) kann bei hirngeschädigten Patienten mit Verschwommensehen und Blendgefühl (s. u.) deutlich verstärkt sein. Schätzungsweise 10 % der zerebral sehgestörten Patienten weisen dieses Phänomen auf. Beim Lesen kann man diese Erscheinungen verringern, indem man durch ein Zeilenlineal oder eine selbst angefertigte Schablone die benachbarten Linien abdeckt (s. Abb. 4.81). Hell- und Dunkeladaptation Hell- und Dunkeladaptation meint die Anpassung unseres Sehsystems an unterschiedliche Helligkeiten, um optimal sehen zu können. Beeinträchtigungen der Hell- oder/und Dunkeladaptation bei intakten vorderen Augenabschnitten kommen insbesondere nach mediobasalen Posteriorinfarkten, Schädel-Hirn-Traumen sowie bei Patienten mit zerebraler Hypoxie vor (Zihl, Kerkhoff 1990). Patienten mit Beeinträchtigung der Helladaptation beklagen verstärktes Blendgefühl, meiden helle Beleuchtung und vertragen häufige Lichtwechsel subjektiv schlechter. Patienten mit einer Beeinträchtigung der Dunkeladaptation berichten meist über Dunkelsehen oder über vermehrten Lichtbedarf bei Tätigkeiten wie Lesen, Handarbeit oder Fernsehen. Beide Patientengruppen unterscheiden sich auch deutlich in ihrer subjektiven Beleuchtungspräferenz: blendempfindliche Patienten bevorzugen deutlich weniger Licht, a Visual Discomfort (Streifenmuster) b Visual Discomfort (Text) Patienten mit Dunkelsehen deutlich mehr Licht als gesunde Kontrollpersonen. Bei kombinierter Störung der Hell- und Dunkeladaptation bevorzugen die Patienten weniger Licht, da sich die Störung der Helladaptation meist gravierender auswirkt.! Ein Das Wetter ist heute nicht so schön wie im Wetterbericht angekündigt. Eigentlich ist es aber ideales Fortbildungswetter, da man bei schönem Wetter lieber im Biergarten als im Kongresssaal sitzt. Natürlich könnte man auch c Abdeckschablone Jetzt geht das Lesen leichter von der Hand. Abb Verdeutlichung des Phänomens des Visual Discomfort am Beispiel eines Linienmusters (A), eines Texts (B) und die Behebung des Phänomens durch eine Abdeckschablone (C). normgerechter augenärztlicher Befund der vorderen Augenabschnitte schließt keineswegs eine Störung der Hell- und Dunkeladaptation als Folge einer Hirnschädigung aus. Farbsehen Störungen des Farbsehens sind nach Hirnschädigung vergleichsweise selten. Sie können entweder ein Halbfeld betreffen (selektiver Verlust der Farbwahrnehmung in einem Halbfeld, sogenannte Farbhemianopsie),

15 508 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung die Farbtonunterscheidung beeinträchtigen oder in einem mehr oder weniger vollständigen Verlust der Farbwahrnehmung (Achromatopsie) bestehen. Vergleichbare Störungen betreffen nach eigenen Erfahrungen weniger als 0.5 % aller Patienten (Kerkhoff et al. 1990) in Rehabilitationseinrichtungen. Sie sind nur dann von Bedeutung für den Patienten, wenn die Farbtonunterscheidung beruflich relevant ist (etwa bei einer Grafikerin, Designerin, Innenarchitekt, Layouter, Anstreicher etc.). Systematische Untersuchungen über den Verlauf und die Rückbildung von Störungen in den vorgenannten vier Bereichen liegen bisher nicht vor. Nach Erfahrungen der Autoren ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Funktionserholung bei Adaptationsstörungen besonders gering auch wenn sich die Patienten an die störenden subjektiven Probleme anpassen. Eine Therapie von zerebral bedingten Farbsehstörungen ist nicht bekannt. 2 Assessments Sehschärfe, Kontrastsehen, Hell- und Dunkeladaptation Zur Erfassung der Sehschärfe stehen zahlreiche standardisierte Sehschärfetafeln sowie einzelne Sehschärfezeichen (sogenannte Einzeloptotypen) zur Verfügung (für Nähe und Ferne). Für die Erfassung des Kontrastsehens bieten sich mehrere Verfahren an: Cambridge Low Contrast Gratings, Regan Charts, Vistech Charts, Pelli-Robson-Chart. Eine genauere Beschreibung der Vor- und Nachteile dieser Verfahren sowie der Normwerte findet sich an anderer Stelle (Kerkhoff et al. 1994). Störungen der Hell- und Dunkeladaptation können mithilfe eines Perimeters (Tübinger Hand-Perimeter) oder Mesoptometers erfasst werden. Orientierend kann mit einem Dimmer und einem handelsüblichen Luxmeter die subjektive Beleuchtungspräferenz untersucht werden (Details und Normwerte in Kerkhoff et al. 1994). Die Helladaptation kann auch über den sogenannten Foto-Stress-Test oder Blendungstest überprüft werden. Hierbei wird die Erholungszeit erfasst, die der Patient nach Blendung mit einer hellen Lichtquelle benötigt, um die gleiche Leistung in einem Visus- oder Kontrastsehtest zu erzielen wie vor der Blendung.! Klagt ein Patient über Verschwommensehen, sollte neben der Sehschärfe auch das Kontrastsehen untersucht werden. Farbsehen Die Erfassung des Farbsehens kann mit der Farbperimetrie erfolgen (Beschreibung in Kerkhoff et al. 1994), die der fovealen Farbtonunterscheidung mit dem D-15-Test von Luneau, dem FM-100-Test von Farnsworth oder mit dem LM-70-Test von Luneau. Während der FM-100-Test die Farbtonunterscheidung über einen großen Bereich des Farbspektrums prüft, misst der LM-70-Test die Farbtonunterscheidung in Abhängigkeit von der Farbsättigung. In den schwach gesättigten Farbproben fallen auch Patienten mit reduziertem Kontrastsehen auf. Der LM- 70 ermöglicht darüber hinaus die Untersuchung der Graustufenunterscheidung. Eine weitere, sehr detaillierte Untersuchungsmöglichkeit bietet das Munsell Book of Color, das herausnehmbare Farbplättchen enthält, die systematisch und getrennt nach Farbton, Sättigung und Luminanz variiert worden sind und auch ein Set verschiedener Graustufen enthält (Adresse s. Anhang). Hiermit kann untersucht werden, welche der 3 Dimensionen von einer Störung betroffen ist. 2 Therapie Sehschärfe Systematische Therapieverfahren sind nicht bekannt. Erfahrungsgemäß ist es generell bei hirngeschädigten Patienten sinnvoll, eine objektive Bestimmung (Refraktometrie) zur Brillenkorrektur durchzuführen, da die bestehende Korrektur häufig unzureichend ist oder bei einem eventuellen Trauma oft zerstört wurde. Lässt sich die Sehschärfe nicht optisch korrigieren, so empfiehlt sich die Vergrößerung der Vorlagen beim Lesen. Liegt ein stabiler, deutlich reduzierter Visus vor, der durch optische Hilfen nicht gebessert werden kann, so bieten sich verschiedene Methoden an, um dem Patienten das Lesen oder Naharbeit zu ermöglichen. Bildschirm-Lesegeräte erlauben die stufenlose Vergrößerung von Texten und Bildern sowie Optionen zur Kontrastregulierung. Mit diesen Geräten ist es auch hochgradig sehbehinderten Patienten teilweise möglich, Bücher oder die Zeitung zu lesen und so am alltäglichen Leben teilzunehmen. Für die Arbeit am PC gibt es kommerzielle Software (z. B. Visulex), die über eine Lupenfunktion den am

16 4.10 Störungen elementarer und komplexer visueller Wahrnehmungs leistungen 509 PC-Bildschirm dargebotenen Text stufenlos vergrößern kann, sodass die Arbeit an Textverarbeitungs-, Grafik-, oder Tabellenkalkulationsprogrammen auch für Sehbehinderte möglich ist. Manche konventionelle Textverarbeitungsprogramme bieten auch eine solche Vergrößerungsfunktion. Dies kann für Patienten sinnvoll sein, bei denen eine berufliche Wiedereingliederung ansteht. Die Vergrößerungssoftware ist kompatibel mit den meisten handelsüblichen Programmen zur Textverarbeitung, Tabellenkalkulation oder Grafikbearbeitung. Kontrastsehen und Adaptation Erprobte Behandlungsverfahren zur Verbesserung der gestörten Kontrastsensitivität sind bisher nicht bekannt, wenngleich eine Verbesserung der Kontrastsensitivität durch wiederholte Übung sehr wahrscheinlich ist. Patienten mit dieser Störung profitieren von einer optimalen, blendfreien Arbeitsplatzbeleuchtung sowie einem Dimmer und lichtstärkeren Birnen. Patienten mit belastungsabhängigem Verschwommensehen sollten bei beginnender Verschlechterung der Sehqualität rechtzeitig Pausen einlegen. Werden diese Pausen zu spät begonnen, dauert die Erholung von den visuellen (Verschwommensehen) und somatischen Beschwerden (Augendruck, Kopfschmerzen) oft sehr viel länger. Jackowski et al. (1996) konnten mithilfe von sogenannten Kantenfiltern eine Verbesserung des Kontrastsehens sowie eine Abnahme der Blendempfindlichkeit bei Patienten mit traumatischer Hirnschädigung erzielen. Diese wie Sonnenbrillen aussehende Gläser müssen vorher sorgfältig erprobt werden wegen der Vielzahl der verschiedenen Varianten.! Einbußen der Sehschärfe, des Kontrastsehens, der Hell- und Dunkeladaptation sowie der Visual Discomfort beeinträchtigen die visuelle Belastbarkeit der Patienten deutlich. Entsprechende Defizite sind daher auch in der beruflichen Wiedereingliederung zu berücksichtigen, da sie regelmäßig die Dauerbelastbarkeit beeinträchtigen Fusion, Stereosehen und visuelle Belastbarkeit Klinisches Bild Wir nehmen unsere Umwelt mit zwei Augen simultan wahr, die uns mit zwei unterschiedlichen Bildern der visuellen Umgebung versorgen. Die Vereinigung dieser beiden Eindrücke zu einem einzigen, verschmolzenen Bild wird durch den Mechanismus der Fusion geleistet. Die Fusion umfasst: eine motorische Komponente, die sogenannten Vergenzbewegungen (Konvergenz und Divergenz, also das Zusammengehen der beiden Augen, wenn wir einen Gegenstand in der Nähe betrachten bzw. das Auseinandergehen der Augen, wenn wir etwas in der Ferne anschauen möchten) und eine sensorische Komponente, die sensorische Fusion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Augen zu einem Gesamtbild). Diese beiden Mechanismen sind die Voraussetzungen für Stereosehen, das sogenannte räumliche Sehen oder Tiefensehen. Dieses ist wichtig für das Handeln im Nahbereich (Greifen, handwerkliche Tätigkeiten, Kochen, Handarbeiten, Zeichnen, Malen und Konstruieren). Einbußen dieser Fähigkeit behindern daher solche Tätigkeiten und lassen den Patienten im Alltag ungeschickt erscheinen. Störungen der motorischen und sensorischen Fusion treten häufig nach Schädel-Hirn-Traumen auf (Cohen et al. 1989). Etwa % dieser Patientengruppe weist Einbußen der konvergenten Fusion auf (also im Nahbereich), Störungen der divergenten Fusion wirken sich seltener aus, da nur der Fernbereich betroffen ist. Über die Rückbildung von Fusionsstörungen ist wenig bekannt. Hart (1969) berichtet über 15 Patienten mit erworbenen Fusionsstörungen, von denen 6 keinerlei Rückbildung zeigen und 5 nur eine partielle Spontanbesserung. Doden, Bunge (1965) notierten ebenfalls eine nur geringe Spontanremission der gestörten horizontalen Fusion. Eigene Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit direkten (meist vaskulär bedingten) oder indirekten (meist traumatisch bedingten) Hirnstammläsionen eine vergleichsweise ungünstigere Prognose haben als Patienten mit kortikalen Schädigungen. Sensorische Fusionsstörungen treten nach unseren klinischen Erfahrungen insbesondere nach temporoparietalen Läsionen auf (Stögerer u. Kerkhoff 1995) während die motorischen Fusionsstörungen meist auf direkte oder indirekte Hirnstammläsionen (z. B. infolge Schädel-Hirn-Traumen) zurückgehen.

17 510 4 Neurologische Störungsbilder und ihre ergotherapeutische Behandlung! Fusionsstörungen 2 beeinträchtigen die beidäugige Zusammenarbeit, sind sehr alltagsrelevant und bilden sich spontan nur selten zurück. Sie sollten daher behandelt werden. Assessments Fusion Einbußen der konvergenten Fusionsbreite führen zu erheblichen Alltagsproblemen bei allen Tätigkeiten im Nahbereich, da diese meist eine ausreichend große (bezogen auf die Amplitude der Fusionsbreite) und ausreichend lange Fusion erfordern (bezogen auf die Dauer, mit der eine Fusion einer bestimmten Amplitude gehalten werden kann). Zu den relevanten Tätigkeiten gehören Lesen, Schreiben, Bildschirmtätigkeit, handwerkliche Arbeiten oder Hausarbeit. Patienten mit einer reduzierten Fusion sind oft nicht in der Lage, länger als 5-10 Minuten zu lesen. Fusionsstörungen können einfach und zuverlässig mithilfe einer Prismenleiste, einer Bagolinibrille und einem Fixationslicht (sog. Maddoxkreuz) untersucht werden. Eine ausführliche Beschreibung der Anamnese, Diagnostik und Behandlung von Fusionsstörungen (s. Tab. 4.56) findet sich in Stögerer und Kerkhoff (1995). Die Patientin schaut während der Untersuchung durch eine Bagolinibrille, die zur Trennung der Seheindrücke des rechten und linken Auges führt, auf ein Fixationslicht in 5 m Entfernung. Die Untersucherin platziert dann immer stärkere Prismen vor ein Auge der Patientin (Prismenbasis außen), bis diese den fixierten Lichtpunkt doppelt sieht. Die Prismenstärke, unter der die Patientin den Lichtpunkt gerade noch einfach gesehen hat, gibt die maximale konvergente Fusionsbreite an. Bei hirngeschädigten Patienten empfiehlt es sich, über die maximale Fusionsbreite hinaus auch qualitativ festzuhalten, ob es schon nach kurzer Fusionsbelastung zu Doppelbildern kommt. Die Dauer der Fusionsleistung ist neben der Größe der Fusionsbreite mindestens ebenso wichtig. Die früher übliche Maßeinheit Prismendioptrie (pdptr) ist inzwischen durch die Maßeinheit cm/m ersetzt worden. Eine Prismendioptrie entspricht etwa 0,5 Sehwinkelgrad und dies wiederum 1 cm/m. Stereosehen Zur Erfassung der Stereosehschärfe eignen sich bei Erwachsenen am ehesten der Titmus- und der TNO- Test. Mit beiden Testverfahren wird eine Schwelle der Stereosehschärfe ermittelt. Beide Tests unterscheiden sich darin, dass der Titmus-Test die lokale Stereosehschärfe erfasst, während der TNO-Test die globale, nicht auf wenige lokale Elemente bezogene Stereoskopie untersucht (Random Element Stereogramme). Die ersten 3 Items im Titmustest enthalten auch einäugig wahrnehmbare Tiefenreize, sodass sie gelegentlich irrtümlicherweise richtige Antworten erlauben, ohne dass der Proband tat- Tab Behandlungsplan für die konvergente Fusionsstörung. Behandlung der konvergenten Fusionsstörung und des beeinträchtigten Stereosehens 1. Anamnese: Visuelle Ermüdungserscheinungen: Augendruck, rasche Ermüdung beim Lesen (nach durchschnittlich 10 Minuten); maximale Lesedauer bevor es zu Verschwommensehen kommt; Verschlechterung der Fusionsbreite nach visuellen Tätigkeiten (Lesen, handwerkliche Arbeiten, PC-Arbeit) 2. Art der Behandlung: Verbesserung der binokularen Fusion und Stereosehschärfe durch die Darbietung dichoptischer Bilder mit steigendem Disparitätsgrad, Mittel: 12 Behandlungssitzungen (Bereich: 8-20, Dauer: Minuten); in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten 3. Behandlungsergebnis und Nachuntersuchung: mittlere Verbesserung der Fusionsbreite um 12 cm/m; Stabilität bei der Nachuntersuchung nach 10 Monaten; ebenfalls leichte Verbesserung der Sehschärfe; 80 % der behandelten Patienten profitieren von der Behandlung und spüren subjektiv Verbesserung (z.b. in der Lesedauer u. Reduktion der Beschwerden) 4. Transfer im Alltag: längere Lesedauer bevor es zum Verschwommensehen kommt; Verminderung der visuellen Ermüdungserscheinungen; besseres Stereosehen; verbesserte Chancen der Patienten in der beruflichen Rehabilitation 5. Ausschlusskriterien: prämorbid schon bestehende Fusionsstörung; permanente Doppelbilder mit einem Winkel von > 15 zwischen den Bildern des linken und rechten Auges