Zytologische Befunde bei benignen Pleuraergüssen Sylvia Gütz

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1 Zytologische Befunde bei benignen Pleuraergüssen Sylvia Gütz Klinikum St. Georg ggmbh Robert Koch Klinik, Leipzig

2 Pleuraerguss ortsständige Zellen Normale Mesothelzelle mittelgr. bis groß, kuboid Lagerung: einzeln, polygonale Verbände Kern: rund, oval Kernlage: zentral, exzentrisch Chromatin: regelmäßig, fein Nukleoli: 1 3, fein Zytoplasma: zart basophil, scharf begrenzt mäßige Anisokaryose

3 Pleuraerguss ortsständige Zellen Reaktiv verändertes Mesothel Polymorphie (Größe, Form) Häufig kugelige, azinäre, papillomatöse Gruppen pink center Mehrkernigkeit, Riesenzellen Plasmabasophilie feine Plasmavakuol. diffus/perinukleär Mikrovilli (PAS)

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6 Pleuraerguss ortsständige Zellen Degenerativ verändertes Mesothel Kerne quellen auf oder sind pyknotisch vakuolisiertes, breites, blasses Plasma Siegelringzellen

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8 Pleuraerguss ortsständige Zellen Histiozyten/Makrophagen kleiner als Mesothelien einzeln, Gruppen Kerne: rund, oval, hufeisen, nierenförmig Chromatin: zart basophil Nukleoli: keine Plasma: rauchgrau, feinvakuolig bis Siegelringzellen, scharf oder unscharf begrenzt Phagozytose von Blutzellen

9 Pleuraerguss Entzündungszellen Neutrophiler Erguss: neutrophile Granulozyten >50% aller Leukozyten Ursachen: akut parapneumonisch oder metapneumonisch bei bakterieller, viraler Pneumonie, Bronchiektasen, Abszessen Infarktpleuritis paramaligne Ergüsse Empyem Pankreatitiden Autoimmunerkrankungen

10 Pleuraerguss Entzündungszellen Lymphozytärer Erguss: Lymphozyten >50% aller Leukozyten Ursachen: chronische bakterielle Entzündungen, Infektionen durch Viren oder Mykoplasmen Stauungstranssudate poststenotische Pneumonien Lymphbahnobstruktionen Tuberkulose (DD maligne Lymphome)

11 Pleuraerguss Entzündungszellen Eosinophiler Erguss: Eosinophile >10% aller Leukozyten Ursachen: Thoraxtrauma Pneumothorax Zustand nach Thorakotomie/ skopie mehrfache Punktionen Infarktpleuritis Pankreatitis Parasitosen Autoimmunerkrankungen/Allergien

12 Differentialdiagnose der Pleuraergüsse Pleuraergüsse Transsudate EW < 20 g/l Modifizierte Transsudate EW g/l Exsudate EW > 30 g/l z.b. Herzinsuffizienz Leberzirrhose Renale Ergussursachen Entzündungen akut chronisch unspezif. Typ Tbk. Typ Tumoren

13 Ätiologie der Pleuraergüsse Light, NEJM 2002

14 Differentialdiagnose der Pleuraergüsse Exsudat versus Transsudat (Light Kriterien) Proteingehalt Pleura/Serum > 0,5 LDH Gehalt Pleura/Serum > 0,6 LDH Gehalt Pleura Exsudat Transsudat > 2/3 der oberen Serumnorm mind. 1 Kriterium erfüllt kein Kriterium erfüllt

15 Differentialdiagnose der Pleuraergüsse häufig weniger häufig selten Transsudat Herzinsuffizienz Leberzirrhose (+/ Ascites) Nephrotisches Syndrom Hypalbuminämie Peritonealdialyse Hypothyreose Pericarditis constrictiva Meigs Syndrom Niereninsuffizienz Exsudat Pleuropneumonie Pleuraempyem Tumoren Lungenembolie/ infarkt Pankreatitis Tuberkulose Kollagenosen (RA, LE) Subdiaphragmale Abszesse Postkardiotomiesyndrom Asbestpleuritis Ösophagusruptur (Boerhaave S.) yellow nail Syndrom (gelbe Nägel, Pleuraerguss, Lymphödem)

16 Ätiologie benigner Ergüsse im eigenen Kollektiv (n=327 von 702) Ergussursachen Transsudat Exsudat Herzinsuffizienz Unspezifische Entzündung Empyem Spezifische Entzündung (Tuberkulose) Pankreatitis Strahlenpneumonitits Renaler Erguss Lungenembolie Autoimmunerkrankungen Thoraxtrauma Leberzirrhose sonstige 3 1 2

17 Benigne Pleuraergüsse häufige Krankheitsbilder Kardiale Dekompensation meistens Transsudate bzw. modifizizierte Transsudate (75%) zellarm bis zellreich Mesothelzellen flächig gelagert Mesothelzellen reaktiv und regressiv verändert

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19 Benigne Pleuraergüsse häufige Krankheitsbilder Pleuraergüsse entzündlicher Genese (nach Matzel) Dominierende Entzündungszellen: Neutrophile Granulozyten akute Entzündung = nicht adaptiert Lymphozyten chronische Entzündung, Heilungsphase = adaptiert Mesotheliale Reaktion: Keine mesotheliale Reaktion/Fehlen von Mesothelzellverbänden Entzündung vom spezifischen / Tuberkulosetyp Starke mesotheliale Reaktion/Anwesenheit von Mesothelzellverbänden Entzündung vom unspezifischen / nichttuberkulösen Typ

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22 Benigne Pleuraergüsse häufige Krankheitsbilder Infarktpleuritis häufig hämorrhagische Ergüsse meist Exsudate ausgeprägte Pleurareaktion mit stark reaktiv veränderten Mesothelien Zellverbände mit mäßiger Anisokaryose häufig mehrkernige Riesenzellen vermehrte Plasmabasophilie, Kernhyperchromasie, Chromatinunregelmäßigkeiten, Nukleolenveränderungen Cave falsch positive Tumordiagnosen!

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26 Pleuraempyem Benigne Pleuraergüsse häufige Krankheitsbilder makroskopisch eitriges Punktat mikroskopisch fast ausschließlich Segmentkernige (ev. mit Phagozytose von Bakterien, zerfallende Mesothelien, Lymphozyten, Histiozyten) im länger bestehenden tuberkulösen Empyem häufig Cholesterinkristalle

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29 Tuberkulöse Pleuritis Benigne Pleuraergüsse häufige Krankheitsbilder kaum mesotheliale Reaktion, keine Mesothelzellverbände überwiegend kleine Lymphozyten, blasten, Plasmazellen, Lymphozytenaggregationen Epitheloid und Langhans Riesenzellen selten

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32 Benigne Pleuraergüsse charakteristische Krankheitsbilder Pankreatitis makroskopisch: häufig bierbraun meist Exsudate mikroskopisch: Erythrozyten, Eosinophile, durch hydropische und fettigedegeneration extrem reaktiv und regressiv veränderte Mesothelien Amylase im Erguss

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34 Benigne Pleuraergüsse charakteristische Krankheitsbilder Lupus erythematodes visceralis immer Exsudate mikroskopisch: Detritus, hypersegmentierte Neutrophile, Lymphozyten, plasmozytoide Zellen, kaum Mesothelien, typische LE Zellen, Rosettenphänomen, sog. globs

35 LE Körper=durch Autoantikörper zerstörtes Zellkernmaterial LE Zelle: Neutrophiler phagozytiert LE Körper Kern an den Rand gedrängt

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37 Benigne Pleuraergüsse charakteristische Krankheitsbilder Rheumatoidarthritis immer Exsudate Zucker extrem niedrig mikroskopisch: Detritus, hypersegmentierte Neutrophile, Rhagozyten (PAS positiv), Kometzellen

38 RA Zelle/Rhagozyt: übersegmentierte, polymorphkernige neutrophile Granulozyten mit Einschlusskörperchen Kometzellen: Monozyten/Histiozyten mit Einschlusskörperchen (fluoreszenzmikroskopisch Immunkomplexe)

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40 Zusammenfassung Benigne Pleuraergüsse (zytologisch ohne Malignitätsnachweis) müssen immer klinisch eingeordnet werden. Bei einigen speziellen Krankheitsbildern wie z.b. Tuberkulose, Rheumatoidarthritis, Lupus erythematodes oder Pankreatitis erlaubt das zytologische Bild auch eine spezifizierte Aussage bzw. weiterreichende differentialdiagnostische Hinweise.