Tutorial. Disease Management Theorie und Praxis. Mascha Bethke / von Overbeck Solothurn

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1 Tutorial Disease Management Theorie und Praxis Mascha Bethke / von Overbeck Solothurn

2 Disease Management: A new Gizmo?

3 Disease Management: Theorie und Praxis Definition und Grundprinzip Entwicklung Vor- und Nachteile Krankheitsbilder Klassifizierung, Effekte & Resultate Disease Management im Ausland und in der Schweiz Zukunftsaussichten Praktische Beispiele

4 Disease Management: Definition... ist ein Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen, evidenzbasierten Versorgung von Patienten mit einer definierten, meist chronischen Erkrankung über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg. Disease Management Association of America, DMAA

5 Disease Management (DMAA): Definition USA Disease Management Association of America Disease management is a system of coordinated health care interventions and communications for populations with conditions in which patient self-care efforts are significant.

6 Disease Management (DMAA): Principles Supports the physician or practitioner/patient relationship and plan of care Emphasizes prevention of exacerbations and complications utilizing evidence-based practice guidelines and patient empowerment strategies Evaluates clinical, humanistic, and economic outcomes on an on-going basis with the goal of improving overall health

7 Disease Management (DMAA): Components Population identification processes Evidence-based practice guidelines Collaborative practice models to include physician and support-service providers Patient self-management education (may include primary prevention, behavior modification programs, and compliance/surveillance) Process and outcomes measurement, evaluation, and management Routine reporting/feedback loop (may include communication with patient, physician, health plan and ancillary providers, and practice profiling)

8 Disease Management: FAQ-Glossar Santésuisse Disease Management ist ein Instrument der integrierten Versorgung: Zur Steuerung der Behandlung Von kostenintensiven Erkrankungen Über den gesamten Verlauf Unter Einbezug von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Spitex Im Gegensatz zum Case Management fokussiert Disease Management nicht auf einzelne Patienten, sondern auf bestimmte Erkrankungen

9 Disease Management: Grundprinzip Disease Management optimiert durch die Integration verschiedener Massnahmen und Interventionen die Betreuung und Behandlung von Patienten. Disease Management umfasst Gesundheitsförderung, Prävention, Diagnose, Behandlung, Rehabilitation und Langzeitbehandlung (1). Für jedes spezifische Programm ist die Gewichtung der einzelnen Komponenten unterschiedlich. (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

10 Disease Management: Komponenten Hunter und Fairfield (1) beschrieben drei wesentliche Komponenten von DM-Betreuungsprogrammen: 1. Eine Wissensbasis, welche die ökonomische Struktur der Krankheit quantifiziert und Richtlinien beinhaltet, welche die verschiedenen zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten einschliesst. 2. Ein Behandlungskonzept ohne traditionelle Grenzen zwischen den medizinischen Spezialdisziplinen und Institutionen. 3. Ein kontinuierlicher Prozess, welcher Wissensbasis, Richtlinien und Anwendung stetig verbessert (2). (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53 (2) Delby V. Int J Health Care Quality Assurance 1996;9(2):4-8

11 Disease Management: Entwicklung Die Grundidee des DM ist so alt, wie die Medizin selbst (3). Die Tuberkulosebehandlung im Sanatorium zu Beginn des 20. Jahrhunderts, ist mit ihren ineinandergreifenden Behandlungselementen bereits ein historisches Beispiel. Die Entwicklung des DM der vergangenen Jahre wurde in Richtung Kosteneinsparung (3) durch Optimierung der Betreuung vorangetrieben. (3) Bodenheimer T. N Engl J Med 1999; 340(15):

12 Beispiel: Diabetes mellitus oder Zuckerkrankheit Hirnschlag Diabetes Krebs Kardiovaskuläre Krankheiten (alterskorreliert)

13 Beispiel Diabetes mellitus: Zucker- oder Glukose-Stoffwechsellage Glukose Normal Frühstück Mittagessen Abendessen

14 Beispiel Diabetes mellitus: Diabetische Stoffwechsellage Glukose 11.0 Diabetes Normal Frühstück Mittagessen Abendessen

15 Beispiel Diabetes mellitus: Kardiovaskulärer Schaden Risiko-Faktor Krankheit Mikrovaskuläre - Retinopathie - Nephropathie - Neuropathie Makrovaskuläre - Koronare Herzkranzarterien - Mittlere und grosse Arterien

16 Beispiel Diabetes mellitus: Prävention von Spätkomplikationen

17 Beispiel Diabetes mellitus: Krankheitsverlauf Stratifikation Behandlung DM Diagnose Diagnose- Kriterien DM Komplikationen Nephropathie Retinopathie Neuropathie Kardiovaskulär Morbidität Arbeitsunfähigkeit früher Tod Mortalität

18 Beispiel Diabetes mellitus: DCCT Studie Retinopathie -76% (CI 62-85) Mikroalbuminurie -39% (CI 21-52) Proteinurie -54% (CI 19-74) Neuropathie -60% (CI 38-74) Schwere Hypoglykämie +100 bis 200% Diabetes Control and Complications Trial: ; Patienten mit Diabetes Mellitus Typ I; an 29 Med. Zentren; USA/Canada; NEJM Standardkontrollen vs intensive Kontrollen

19 Beispiel Diabetes mellitus: Therapie Zielsetzung (1) Glukose Insulin Insulin 11.0 Insulin Diabetes Normal Frühstück Mittagessen Abendessen

20 Beispiel Diabetes mellitus: Therapie Zielsetzung (2) Hämoglobin A 1c (Referenzbereich %) Glukose Insulin Insulin 11.0 Insulin Diabetes Normal Frühstück Mittagessen Abendessen

21 Diabetes mellitus Guidelines (USA) Clinical Guidelines for Adults with Diabetes (10/20/06) Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic al_guidelines.asp Standards of Medical Care in Diabetes-2007 American Diabetes Association

22 Gib Diabetes ein Gesicht

23 Beispiel Diabetes mellitus: Zielsetzung für den Patienten Optimale medizinische Betreuung Selbstbestimmung Arbeitsfähigkeit Unabhängigkeit

24 Beispiel Diabetes mellitus: Medizinische Zielsetzung HbA1-C-Wertes ( 3-Monatswert) im Normbereich Einstellung des Blutdrucks auf den Zielwert 130/85 mmhg Gewichtskontrolle Körperliche Aktivität (täglich 30min) Arbeitsfähigkeit Prävention von Spätkomplikationen

25 Beispiel Diabetes mellitus: Betreuung unterwegs Mobile Lösungen für die Betreuung unterwegs Mahlzeiten werden fotografiert mit dem Mobiltelefon SMS an den Patienten mit Kaloriewert und Anpassungs- Empfehlung (z. B. Insulin Anpassung)

26 Disease Management: Behandlungskonzept H H Condition of patient Effort Intervention level Physician H Hospital Medgate

27 Disease Management: Entwicklung Die zunehmende Erfahrung mit DM-Programmen zeigt, dass nun im Verlauf ein klares Umdenken stattgefunden hat. Die Qualitätsverbesserung der Betreuung ist hinsichtlich Lebensqualität, Morbidität und Mortalität in den Vordergrund gerückt.

28 Disease Management: Gesundheitswesen Die Optimierung und Suche nach Synergien in der Betreuung von Patienten sind in unserem hochspezialisierten medizinischen Umfeld dringend nötig, um Qualität und Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens weiter zu verbessern und tragbar zu halten. Disease Management strebt die optimale Behandlungskette an.

29 Optimale Behandlungskette und Prozess-Effizienz?

30 Disease Management: Vor- und Nachteile Die drei Hauptakteure des Disease Management sind: Gesundheitswesen (G) Arzt (A) Patient (P) Deren Vor- und Nachteile lassen sich wie folgt zusammenfassen (1): (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

31 Disease Management: Gesundheitswesen - Vorteile Verbesserung der klinischen Resultate und die Möglichkeit, diese Resultate zu messen. Einführung von Best Practices Kosteneffektivität, z.b. durch Reduktion der Hospitalisationsrate oder dauer Übereinstimmung und nahtlose Behandlungsabläufe. Bessere Kooperation der Behandelnden untereinander, welche den Druck des Einzelnen nimmt. (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

32 Disease Management: Gesundheitswesen - Nachteile DM könnte eine vorübergehende Modeerscheinung sein. Während der Einführungsphase sind Änderungen zu erwarten Ist der Ablauf einmal festgelegt, ist es möglicherweise schwierig, ihn zu ändern. Mögliche Kostensteigerung, insbesondere in der Anfangsphase. Die Einführung benötigt Zeit und Startresourcen und wird nicht einfach gegenüber den bisherigen Abläufen beim Personal durchzusetzten sein. Schematisierte Abläufe können zu Rigidität führen und Neuerungen blockieren. (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

33 Der traditionelle medizinische Zyklus Patient Anamnese Zeichen & Symptome Untersuchungen Neue Aspekte Diagnostik Information des Patienten Verlaufskontrollen Risikoevaluation Ziele der Verlaufskontrollen Plan

34 Disease Management: Arzt - Vorteile Effiziente Zusammenarbeit unter Kollegen Einfacher Informationszugang und Guidelines. Wissensbasis und Wissenstransfer Dies führt zu stabiler Beziehung unter den Kollegen und erhöht die Professionalität. (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

35 Disease Management: Arzt - Nachteile Durch schematisierte Abläufe können Befürchtungen ausgelöst werden: Einschränkungen der klinischen Freiheit Einer Statusreduktion Verstärkten Kontrolle durch den Verwaltungsapparat Konflikte zwischen Patientenwunsch und Protokoll des Disease Management: Änderungen in der Arzt- Patientenbeziehung (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

36 Disease Management: Patienten mit chronischen Erkrankungen Diagnostischer Zyklus Disease Management Patient Anamnese Zeichen & Symptome Marker & Klinische Kriterien Untersuchungen Neue Aspekte Stabile Situation Gesundheitspersonal Diagnostik Information des Patienten Verlaufskontrollen Information des Patienten & Alarmkriterien Risiko- Evaluation Plan Ziele der Verlaufskontrollen Marker & Klinische Kriterien Marker & Klinische Kriterien Gesundheitspersonal

37 Disease Management: Patient - Vorteile Patienten-Schulungen verbessern und unterstützen die Eigenverantwortung des Patienten. Durch den Miteinbezug des Patienten in die Behandlung, Kenntnisse über die Erkrankung und den Behandlungsablauf, können die klinischen Resultate optimiert werden. Die Behandlung gewinnt an Übereinstimmung zwischen den Interventionsarmen und an Kontinuität durch die festgelegten Abläufe und kann dadurch beschleunigt werden. Prävention wird ins Behandlungskonzept von Anfang an miteinbezogen. (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

38 Disease Management: Patient - Nachteile Die vermehrte Eigenverantwortlichkeit und Entscheidung muss dem individuellen Patienten angepasst werden, damit keine Situation der Überforderung entsteht. Gewisse Behandlungsabläufe können vom Patienten als unnötig und andere als zu restriktiv wahrgenommen werden. (1) Hunter D. et al. BMJ 1997;315:50-53

39 Zufriedenheit und Outcome: Patient versus Arzt Fragen & Antworten Krankengeschichte Follow-up Patient Kunde Zufriedenheit Arzt Wissenstransfer Diagnose & Behandlung Beschwerden Illness Übersetzung Krankheit Disease Outcome

40 Hier kommt ein neues Kapitel Welche Krankheitsbilder eignen sich für das Disease Management?

41 Welche Krankheitsbilder eignen sich für das Disease Management? Sie befinden sich in einem seltenen Zustand, welcher bei guter Gesundheit genannt wird. Und ehrlich gesagt, sind wir nicht sicher, wie wir dies behandeln sollen.

42 Chronische Erkrankungen Die Behandlung von Patienten mit komplexen und chronischen Erkrankungen stellt eine der wichtigsten Aufgaben bei der Entwicklung eines optimierten Versorgungssystems dar Diese Patienten benötigen eine spezialisierte und oft interdisziplinären Betreuung und verursachen einen grossen Teil der Kosten Die Zahl der chronisch Kranken wird im Rahmen der Überalterung der Bevölkerung weiter steigen Die Kosten nehmen somit zu und neue Wege der vernetzten Betreuung und Behandlung müssen verankert werden, wie es das DM vorsieht (4, 5) (4) Wagner H. et al. BMJ 2000; 320: (5) Garrett N. et al. Dis Manag 2007; 10(2):51-60

43 Chronische Erkrankungen: Big Five Herzinsuffizienz COPD Asthma Diabetes Hypertonie Etc.

44 Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen Die meisten chronisch kranken Patienten wählen einen Hausarzt, der als zentrale Anlaufstelle die Behandlungsschritte koordinieren soll. Die fachlichen Anforderungen werden aber immer komplexer. Für einen Grundversorger wird es nahezu unmöglich, den verschiedenen Ansprüchen der Betreuung eines komplex chronisch kranken Patienten vollumfänglich gerecht zu werden. Deswegen werden vermehrt vernetzte Betreungsmodelle angestrebt.

45 Klassifizierung Effekte & Resultate

46 Disease Management: Effekt und Resultate Die Evaluation von DM-Programmen ist eine methodologische Herausforderung Die meisten Studien sind durch fehlende Kontrollgruppen oder Daten über den Langzeitverlauf limitiert (6). Eine grosse Anzahl von Studien mit entsprechenden Reviews und Meta-Analysen, welche die Verbesserung des klinischen Resultats bei chronischen Erkrankungen wie z.b. der Herzinsuffizienz belegen (7), sind publiziert. Die Evidenz der bisherigen Daten ist eindeutiger in Bezug auf die Qualitätsverbesserung der Behandlung und klinischen Resultate, aber weniger klar betreffend Kostenvorteile (6) ; teilweise wegen Inkongruenz der ökonomischen Messparameter. (6) Geyman J. Ann. of Fam Med 2007;5: (7) Mc Alister F.A. et. al. J Am Coll Cardiol 2004; 44(4): 810-9

47 Die Rolle des Patienten Der Patient steht mit einer sehr aktiven Rolle im Zentrum. Wie wird dies erreicht?

48 Disease Management - Effekte Disease Management-Programme mit: - Patientenschulung - Rückmeldungen - Reminder-Systemen Weisen eine signifikante Verbesserung der Einhaltung von Richtlinien durch die Anbieter auf (8). Diese Programme fördern und unterstützen die Unabhängigkeit und Selbstbestimmung des Patienten und somit den Behandlungserfolg. (8) Weingarten S. et al. Meta-analysis of published reports. BMJ 2002; 325(7370):1-8

49 Disease Management Klassifizierungssysteme Grosse Heterogenität der DM-Programmabläufe und strukturen. Direkter Vergleich der DM-Programme untereinander schwierig. Welche Interventionsarme sind mit welcher Wirkung assoziiert? American Heart Association s Disease Management Taxonomy Writing Group: Klassifizierungssystem entwickelt (9). (9) Krumholz H. et al. Circulation 2006;114:

50 Disease Management Klassifizierungssystem Diese Klassifizierung erlaubt einerseits die Kategorisierung der DM-Programme, sowie deren Vergleich (9) : (a) Patientenpopulation (b) DM-Interventionsempfänger (c) DM-Interventionsarme (d) Anbieterpersonal (e) Kommunikationsmethoden (f) Intensität und Komplexität eines Programms (g) Umgebung (ambulant stationär) (h) Klinische Resultate (9) Krumholz H. et al. Circulation 2006;114:

51 Disease Management: Klassifizierungssystem Diese Klassifizierung liesse sich auch im Schweizer Gesundheitssystem einsetzen Erleichtert den Vergleich von Struktur, Prozess und Resultat verschiedener DM-Programme Schafft Grundlagen, um Studiendesign und -führung zu fördern und um die Aussagen zu optimieren und zu vergleichen

52 Disease Management im Ausland und in der Schweiz

53 Disease Management im Ausland verglichen mit der Schweiz In den USA werden bereits Hunderte von verschiedenen DM- Programmen durchgeführt (3). Entwickelt und betrieben werden sie einerseits von - auf Primärversorgung basierenden Managed Care Organisationen (MCOs) - kommerziellen Anbietern wie Pharma- oder externen Dienstleistungsunternehmen. An diese können Arbeitgeber und Gesundheitspläne ihre DM- Funktion abgeben (6). (3) Bodenheimer T. N Engl J Med 1999; 340(15): (6) Geyman J. Ann. of Fam Med 2007;5:

54 Heart Failure Program (USA) The Alere Heart Failure Program improves quality of life for heart failure patients by incorporating Alere s patented DayLink Monitor, daily monitoring of high-risk members by cardiac nurses, notifications to the member s physician about clinical changes, and teachable moment interactions between nurses and members, empowering them to be active participants in managing their disease.

55 Heart Failure Guidelines (USA) ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult American Heart Association ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure (2005) American Heart Association

56 Diabetes mellitus Program (USA) The Alere Diabetes Program powered by Joslin Diabetes Center is developed in collaboration with Joslin Diabetes Center, an affiliate of Harvard Medical School and the largest institution dedicated to diabetes research, care, education and external programs. The program includes health risk assessments, risk stratification methodologies, provider engagement approaches, patient education and outreach, clinical guidelines, and programs connected to co-morbidities.

57 Diabetes mellitus Guidelines (USA) Clinical Guidelines for Adults with Diabetes (10/20/06) Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic al_guidelines.asp Standards of Medical Care in Diabetes-2007 American Diabetes Association

58 Vergleichskiterien Medizinische Aspekte Behandlungs- und Versorgungs-Systeme Gesundheitspolitik Ethische Aspekte Rekrutierung

59 Medizinische Aspekte Wahl des Krankheitsbildes / der Pathologie? Qualität der existierenden Guidelines / Richtlinien? Kluft zwischen Guidelines und medizinischer Praxis? Erfahrung und Qualifikation der Ärzte? Interaktion zwischen Medizin und Paramedizin? Einfluss der frühzeitigen Therapie? Prävention möglicher Komplikationen? Die medizinischen Aspekte sind einfach und standartisiert!

60 Behandlungs- und Versorgungs- Systeme System-Typ: - Sozialversicherung (France, UK: NHS) - Selbständige Mediziner (CH, USA, D) Finanzierungs-Typ: - Krankenkassen (CH, D) - Krankenversicherungen (USA) Vergütungs-Typ Mediziner: - Salär - Fee for service

61 Politik und Gesundheitswesen Budget Gesundheitswesen: - Budget-Typ - Budget-Transparenz Politische Ziele: - Ökonomische versus qualitative? - Ökonomie versus Qualitäts-/Kostenverhältnis - Interessen der Versicherer oder der Patienten (Wähler?) Ziele der Ärztevereinigungen: -Protektionismus? - Innovation?

62 Ethischer Aspekt Ethisches Dilemma: - Ökonomie versus Qualität? - Rationierung? - Zugang zur medizinischen Versorgung? Können ökonomische und qualitative Ziele kongruent sein? - Herzinsuffizienz / COPD? - Diabetes Mellitus / Hypertonie?

63 Disease Management: USA Ursprung der Programme? Die Krankenversicherung ist ein Benefit des Arbeitgebers Disease Management Firmen Haftpflicht: keine medizinischen Interventionen! Grosses Patientenkollektiv Praxis: - Rekrutierung durch den Arbeitgeber und Krankenversicherer - Private Firmen

64 Disease Management: Deutschland 1993 in Konkurrenz zu den Krankenkassen Strukturierte Behandlungsprogramme (Gesetz zum Risikoausgleich vom 10 Dezember 2001) 2002 Einführung von Disease Management Programmen aus 2 Gründen: Finanzieller Ausgleich zwischen den Krankenkassen (Selektionsbias) Verbesserung der medizinischen Praxis Konzept des Hochrisiko-Pools

65 Disease Management: Schweiz Medizinische Aspekte Gesundheitspolitik Ökonomischer und/oder qualitativer Aspekt? Kontroversen unter Medizinern: - aus Prinzip? - oder die Vergütung? Finanzierungsproblematik: - Tarmed-Position? - Krankenkasse? Private Firmen

66 Patienten-Rekrutierung Behandlungs- und Versorgungs-Systeme Anbieter von Disease Management Programmen Finanzierung von Disease Management Programmen Teilnahme der Ärzteschaft: - Akzeptanz - Art der Rückvergütung des Mediziners - Art der Beziehung zum paramedizinischen Personal Rekrutierung: - Krankenkassen? - Arbeitgeber? - Pflege- und Versorgungs-Anbieter? - Private Firmen?

67 Rekrutierung am Beispiel des Diabetes mellitus Datamining durch Versicherer Diabeteskliniken Diabetesgesellschaft FachberaterInnen Diabetes Selbsthilfegruppen Migros, Coop Nestlé Apotheke

68 Disease Management im Ausland verglichen mit der Schweiz Resultate von Studien über DM aus den USA, England oder den Beneluxstaaten sind insbesondere für komplexe Betreuungsnetze nur beschränkt auf die Schweiz übertragbar (10). WARUM? (10) Buser P. et al. (Task Force Herzinsuffizienz Disease management). Empfehlungen zur vernetzten Betreuung von Herzinsuffizienzpatienten in der Schweiz. SÄZ 2006;87(45):

69 Disease Management im Ausland verglichen mit der Schweiz Die Schweiz zeichnet sich durch ein dichtes Netz kompetenter Grundversorger aus. Dadurch ist die zentrale Stellung des Hausarztes gegeben (10). Das Schweizer Gesundheitssystem schliesst aus Gründen des Datenschutzes eine direkte Patientenrekrutierung durch DM- Anbieter aus. Die Vergütung der ambulanten DM-Leistungserbringer ist nicht vollumfänglich im Tarmed-Tarifsystem verankert und somit kaum bis gar nicht abrechenbar. (10) Buser P. et al. SÄZ 2006;87(45):

70 Disease Management: Ein Behandlungskonzept ohne traditionelle Grenzen zwischen den medizinischen Spezialdisziplinen und Institutionen. Ich bin spezialisiert auf Spezialistenzuweisungen!

71 Dies bedingt ein Umdenken des Schweizer Gesundheitssystems Die Zahl der chronisch Kranken im Rahmen der Überalterung der Bevölkerung wird weiter steigen. Die Kosten werden somit zunehmen. Neue Wege der vernetzten Betreuung müssen implementiert werden müssen, wie es das DM vorsieht. Deswegen sind Anpassungen notwendig. (4) Wagner H. et al. BMJ 2000; 320: (5) Garrett N. et al. Dis Manag. 2007; 10(2):51-60

72 Evidenz für Managed Care Europäische Literaturanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Schweiz: Wirkung von Versorgungssteuerung auf Qualität und Kosteneffektivität (11) Ausgangslage: Suche nach wissenschaftlicher Evidenz für eine Kosten-Nutzen- Verbesserung Fragestellung: Welche wissenschaftlichen Studien existieren für welche Managed Care- Modelle und Instrumente in der Schweiz und Europa? Welche Unterschiede zeigen diese Studien bzgl. Qualität und Kosten der Versorgung im Vgl. zum traditionellen Leistungserbringer? In welchem Mass sind die Resultate der europäischen Studien generalisierbar bzw. auf schweizerische Verhältnisse übertragbar? Welche Schlussfolgerungen können für Managed Care in der Schweiz gezogen werden? (11) P. Berchtold u. Kurt Hess:College für Management im Gesundheitswesen. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium. Januar 2006

73 Evidenz für Managed Care Europäische Literaturanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Schweiz: Wirkung von Versorgungssteuerung auf Qualität und Kosteneffektivität (11) Methodisches Vorgehen: 1. Literatursuche nach definierten Suchbegriffen: - Datenbanken: Cochrane, DARE, NHS EED, PubMed, Econlit - Zeitschriften: NEJM, BMJ, Lancet Publikationen extrahiert 2. Expertenbefragung zu relevanten Studien 3. Extraktion jener Studien welche - MCOs mit traditionellen Formen vergleichen - systematischen Reviews, randomisierten, kontrollierten Studien oder Kohortenstudien entsprechen. - Gesamthaft 45 europäische und schweizerische Studien identifiziert 4. Bewertung und Kommentierung dieser 45 Studien. DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effects NHS EED: NHS Economic Evaluation Database PubMed: National Library of Medicine Econlit: American Economic Association s Electronic Bibliography of Economic Literature NEJM: New England Journal of Medicine BMJ: British Journal of Medicine

74 Evidenz für Managed Care Europäische Literaturanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Schweiz: Wirkung von Versorgungssteuerung auf Qualität und Kosteneffektivität (11) Disease Management Studienresultate: Stärkere Befolgung von Behandlungsleitlinien (Guidelines) Verbesserte Kontrolle der Krankheitssymptome Vor allem multifaktorielle Interventionen mit Kontrolle kardiovaskulärer Risiskofaktoren, früher Diagnose und Behandlung diabetischer Komplikationen wirken lebensverlängernd und kostensenkend. Selbstbehandlungs- und Trainingsprogramme für Patienten beeinflussen, bzw. verbessern Behandlungsresultate und Kosten: z.b. Asthma, Colitis Ulcerosa (chronische Dickdarmentzündung).

75 Evidenz für Managed Care Europäische Literaturanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Schweiz: Wirkung von Versorgungssteuerung auf Qualität und Kosteneffektivität (11) Synthese und Fazit: DM ist vor allem in den USA sehr verbreitet. Findet in Europa erst allmählich grössere Anwendung. Deswegen stammen die meiste wissenschaftlichen Arbeiten aus den USA. Deshalb aufgrund der vorliegenden Literaturstudien nur punktuelle Evidenz-Hinweise zum DM. Wesentliche Bedeutung für den Erfolg von DM-Initiativen hat die Stärkung der Selbstbehandlung und der Patientenautonomie. Trotz noch spärlicher Evidenz grosses Potential bzgl. verbesserter Resultate (qualitatives Outcome) und Kosteneffektivität der Behandlung und Betreuung chronisch Kranker.

76 Management von Hochkostenfällen im Schweizerischen Gesundheitswesen Analyse und Reformvorschläge (12) Durch z.t. noch mangelnde Kooperation der Leistungserbringer im Gesundheitswesen, scheinen die theoretischen Modelle von Case- und Disease Management geeignet, um die Patienten besser zu betreuen und durch verbesserte Koordination der Behandlung die medizinische Versorgungsqualität zu verbessern und Kosten zu reduzieren. Der zu Beginn wichtigste Erfolgsfaktor ist die frühzeitige Identifikation der zu betreuenden Fälle. Problem: - Datenschutz - mangelnde Akzeptanz bei Fachärzten und Patienten - fehlende Grösse der Organisationen, um rentable Managementprogramme zu betreiben Weiterführende Analysen mittels detaillierter Fallstudien in Kooperation mit den grössten Krankenversicherungen sind geplant. (12) Wirtschaftswissenschaftliches Zentrum (WWZ) der Universität Basel; 10/2007

77 Fazit Weitere Analysen und Studien sind nötig

78 Zukunftsaussichten

79 Fazit Auch im Schweizer Gesundheitssystem kann das Konzept des Disease Managements nach entsprechender Modifikation implementiert werden. Insbesondere um für chronisch Kranke die Behandlungsstrategien zu optimieren, die Betreuung zu verbessern und somit die Gesundheitsausgaben optimal zu nutzen. Die Patientenschulung ist ein elementarer Teil des DM (13) Die Prozesse ausländischer Anbieter von DM müssen allerdings dem Schweizer Gesundheitssystem angepasst werden und können nicht direkt übernommen werden. (13) Strömberg A. Eur J Heart Failure 2005;7:

80 Zukunftsaussichten Telemedizin ist ein Mittel, um Effizienz und Resultat des DM zu optimieren (14). Primär durch strukturierte Patiententelefonate und zunehmend auch durch den Einsatz von Telebiometrie und Videokonsultationen. Bei der Herzinsuffizienz werden Dekompensationen und Rehospitalisationen durch die frühzeitige Erfassung von Verschlechterungen der Symptome oder Messdaten (z.b. Gewicht) reduziert, die Lebensqualität verbessert, die Mortalität gesenkt und die Kosten reduziert. (14) Clark R. et al. BMJ 2007; ONLINE FIRST

81 Praktische Beispiele

82 Interventionsarme Rekrutierung Basisuntersuchung und Therapieplanung Basisschulung Telebiomonitoring und Biofeedback Kontinuierliche Therapieanpassung und optimierung OBC Management 24h ärztliche Bereitschaftleistung Hausbesuche durch Pflegefachkräfte Hausarztkooperation und coaching Peer Groups

83 Telemedizinische Hypertoniebehandlung Datenübertragung Messgerät wireless Patienten Management SMS SMS C Gateway HUB/Mobile

84 Hypertonie Einstellungs- und Monitoringphase

85 Betreuungsprogramm Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ist eine chronische Erkrankung, welche oft zu wiederholten Hospitalisationen führt. Die weltweit mit unterschiedlichem Erfolg angewendeten Herzinsuffizienzprogramme unterscheiden sich teilweise inhaltlich. Grundsätzlich beinhalten sie jedoch alle: Intensive Patientenschulung Ermutigung der Patienten zur aktiveren Teilhabe und -nahme an der Behandlung. Enge Begleitung und Überwachung der Patienten durch telefonische Nachfrage (inklusive Biomonitoring) oder Betreuung durch eine Pflegefachperson zu Hause. Sorgfältige Überwachung und Anpassung der Medikation, um die evidenzbasierten Richtlinien besser einzuhalten. Multidisziplinäre Betreuung als Case Management unter der Leitung eines Arztes.

86 Betreuungsprogramm Herzinsuffizienz Meta-Analysen von Untersuchungen über DM haben den Nutzen dieser Methode bestätigt (15-17). In einer der umfangreichsten Analysen wurden 29 randomisierte Untersuchungen mit 5039 Patienten in Bezug auf die Interventionsart evaluiert (15) : Strategien mit spezialisiertem multidisziplinärem Follow-up reduzieren das Mortalitätsrisiko (risk ratio 0.75), die herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen (risk ratio 0.74), sowie die Gesamthospitalisationsrate (risk ratio 0.81). Programme, welche Patientenselbstbehandlungen unterstützen, senken die herzinsuffizienzbedingte Hospitalisationsrate (risk ratio 0.66), haben aber keinen Effekt auf die Mortalität. Studien, welche Telefonkontakt anwenden, reduzieren die herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen (risk ratio 0.75), nicht aber die Gesamthospitalisationsrate oder Mortalität. (15) Mc Alister F.A. et. al. J Am Coll Cardiol 2004; 44(4): (16) Gonseth J. et al. Eur Heart J 2004;25(18): (17) Phillips C.O. et JAMA 2004;291(11):

87 Einsatz von Telemedizin und Telebiometrie im Rahmen eines Disease-Management-Programms für Herzinsuffizienz Hausarzt Waage EKG Gateway (RTX) Patient DM-Arzt Blutdruckmessgerät

88 Einsatz von Telemedizin und Telebiometrie im Rahmen eines Disease-Management-Programms für Herzinsuffizienz Basisuntersuchung und Schulung Zuhause misst der Patient in seiner gewohnten Umgebung seine Körperfunktionen mit handlichen Sensoren (Gewicht, Blutdruck, HF) und beantwortet eine Symptomabfrage. Die Daten werden anschliessend über ein Gateway (Handy und/oder spezieller Hub) an den Zentralrechner übermittelt, dort analysiert und falls angebracht Massnahmen eingeleitet. Der Hausarzt hat Zugang zu den Daten und behält somit seine zentrale Position im Behandlungskonzept. Der Patient wird in seiner Betreuung zu Hause unterstützt. Die Lebensqualität nimmt zu. Der Hausarzt bleibt in die Betreuung einbezogen.