Klinische Diagnostik des Lymphödems Neue Aspekte?! M.Oberlin Földiklinik Hinterzarten

Transkript

1 Klinische Diagnostik des Lymphödems Neue Aspekte?! M.Oberlin Földiklinik Hinterzarten

2 Stichwort Ödem: Das Ödem (von altgriechisch οἴδημα, oídēma, Schwellung ) oder die Wassersucht ist eine Schwellung des Gewebes aufgrund einer Einlagerung von Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem. Ist das Gleichgewicht zwischen Filtration einerseits und Resorption sowie Lymphabfluss andererseits gestört, so bleibt vermehrt Flüssigkeit im Gewebe. Die Folge ist eine Wasseransammlung im Interstitium: ein Ödem.

3 Genese und Lokalisation: hydrostatischer Druck - Salz- und Volumenretention - -Herzinsuffizienz, Pericarditis constrictiva, - Hämoperikard -Leberzirrhose ( underfilling - Vorlast, RAAS ) -Niereninsuffizienz, Nierenversagen -hypertone Hyperhydratation (Salz-wasserertrinken) -Cushing-Syndrom, Conn-Syndrom -SIADH (siehe dort) - Medis: NSAR, Antihypertensiva, Diuretika, Laxantien, Kortison! onkotischer Druck - Salz- und Eiweißverlust - -Glomerulusschaden (Nephritis) - nephritisches / nephrotisches Syndrom -Tubulusschaden (Na-Verlust bei GFR ) -Leberzirrhose / -versagen -iatrogen: hypotone Hyperhydratation -Polydipsie (psychogen) -exsudative Enteropathie, Hunger, Mangelernährung, Malabsorption Kapillarpermeabilität -entzündlich (auch nephritisch, durch Medikamente) -metabolisch (Östrogen während Gravidität, Hyperglykämie bei Diabetes mellitus) Lymphödem -derb, keine Delle, blasse Haut -primär = angeboren -sekundär: infektiös: Lymphangitis, Filariose obstruktiv: Tumoren traumatisch: Z.n. OP + Radiatio Phlebödem -livide Haut mit Defekten -Varikosis -Phlebitis -Venenthrombose, Thrombophilie Schwangerschaftsödem -untere Extremitäten Myxödem -derb, teigig, keine Delle -Hypothyreose: primär bei Kretinismus sekundär bei M.Basedow (Glukosaminoglykane, prätibial + EOP) Lipödem -sulzig, keine Delle -subkutanes Fett wird symmetrisch eingelagert Fußrücken ausgespart Angioödem -Rötung, Wärme, Pruritus = allergisches Ödem = Quincke Ödem - IgE oder Komplementvermittelt -durch Medikamente Opiate, Antibiotika, Kontrastmittel, NSAR, Dextran, Curare

4 Schwerpunkt der Therapie: - Lymphödem - Phlebödem - Lipödem - Orthostatisches Ödem - Idiopathisches Ödem - Diuretikainduziertes Ödem - Traumatisches Ödem - Inaktivitätsödem - Ischämisches Ödem - Reperfusionsödem - chronisch-entzündliches Ödem - path.schwangerschaftsödem - Eiweißmangelödem - Ödem bei Nierenversagen - Kardiales Ödem - akutes allergisches Ödem - toxisches Ödem - endokrines Ödem - medikamentös-bed. Ödeme - diätetisch-bedingte Ödeme - Angioödem - Höhenödem

5 Ödem : erste Unterscheidung Generalisiert? Rechtsherzinsuffizienz? Leber Ci? Nephrotisches Syndrom? oder Venös bedingt Lymphatisch bedingt Lokalisiert

6 Klinische Unterscheidung beim generaliserten Ödem: Hypervolämie oder Normovolämie

7 Zeichen der Hypervolämie: Jugularvenendruck erhöht und pulsierend: = Hypervolämie Falls Ödeme: Passive Hyperämie Herzinsuffizienz

8 Diagnose dekompensierte Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose Typische Symptome Atemnot (in Ruhe/ bei Belastung), Müdigkeit, Erschöpftheit,Nykturie Weitere typische klinische Symptome sind: Tachykardie, Lungenstauung (Husten), erhöhter JVP, periphere Ödeme

9 Extremitätenlymphödem Diagnosesicherung durch einen diagnostischen Algorithmus C.Ure; W.Döller Zeitschrift für Gefäßmedizin (2),5-8

10 Workflow der Lymphödemdiagnostik

11 Der lange Weg zur Diagnose und Therapie Blome et al VASA 2013;42 : Lymphedema the long way to diagnosis and therapy 65 Pat mit sekundärem Armlymphödem 161 Pat mit primärem/sekundärem Beinlymphödem Beim sekundären ALÖ erfolgte bei 86% der Patienten die Diagnosestellung innerhalb des ersten Jahres nach Ödembeginn und es vergingen 0.6 +/- 2.3 Jahre von den ersten Symptomen bis zur Einleitung der MLD und 1.5 +/- 3.1 Jahre bis zu ersten Kompressionstherapie. Beim sekundären BLÖ war die durchschnittliche Latenzzeit bis zum Arztbesuch 0.5 +/- 1.8 Jahre und bis zur Diagnose 1.7 +/- 3.8 Jahre.

12 Der lange Weg zur Diagnose und Therapie Blome et al VASA 2013;42 : Lymphedema the long way to diagnosis and therapy Beim primären BLÖ zeigten sich signifikant längere Latenzzeiten: Zwischen Erstsymptomatik und Arztbesuch lagen durchschnittlich 5.2 +/- 11 Jahre. Die Ödemdiagnose erfolgte nach 6.7 +/ Jahren. Durchschnittlich dauerte es 13.5 Jahre von den ersten Symptomen bis zur Einleitung einer MLD und 13.7 Jahre bis zum Beginn der Kompressionstherapie. Prädiktoren später Arztkonsultationen und Diagnose waren Alter < 40 Jahre, positive Familienanamnese sowie weibliches Geschlecht. Primäre Beinlymphödeme werden oftmals erst spät diagnostiziert, insbesondere bei jungen Frauen.

13 Wie sieht es in anderen Ländern aus?? Menzinger et al Wien. Med.Wochenschrift (2-4) :96-97 Ist Zustand der Diagnose des Lymphödems Gesamtösterreichische Umfrage an Krankenanstalten und Patienten Keine Differenzierung zwischen primären und sekundären Lymphödemen 142 Patienten Durchschnittlich vergehen 5.3 Jahre zwischen den ersten Symptomen und der Lymphödemdiagnose.

14 Wie gut ist die klinische Diagnostik? Pratsch et al Schwellungsempfinden,klinische Schwellungszeichen und manifestes Lymphödem Phlebologie 2012; 41:5-11 Prospektive Studie 164 Pat 31 Kontrollen / 25 Pat mit CVI 74 Pat nach inguinaler SNE 34 Pat nach kompl. ing. LNE Beinvolumenbestimmung mit dem Image 3D Verfahren Firma corpus.e mit einer Genauigkeit von 20 30ml. Ablauf: Fragebogen nach Symptomen der Schwellung Klinische Untersuchung auf Schwellungszeichen Volumenmessung beider Beine mit dem Image 3D Verfahren

15 Wichtige Fragen : Subjektives Schwellungsempfinden? Sitzt ein Schuh (oder sitzen beide Schuhe) enger als früher? Hinterlassen Strumpfbänder nach längerem Tragen Einschnürungen? Besteht bei heißem Wetter ein Schweregefühl eines Beines / beider Beine?

16 Wie gut ist die klinische Diagnostik?? Pratsch et al Schwellungsempfinden,klinische Schwellungszeichen und manifestes Lymphödem Phlebologie 2012; 41:5-11 Klinische Untersuchung: Sichtbare Schwellung Glänzende Haut Eingezogene Haarfollikel Dellentest bei Palpation Weniger als die Hälfte der Patienten mit subjektiven Schwellungsempfinden hatten auch eine klinisch diagnostizierte Schwellung Sensitivität der klinischen Untersuchung betrug 42.2% Von 97 Pat ohne Schwellungsempfinden hatten 92 auch keine klinischen Schwellungszeichen hohe Spezifität der klinischen Untersuchung von 94.8%.

17 Wie gut ist die klinische Diagnostik?? Pratsch et al Schwellungsempfinden,klinische Schwellungszeichen und manifestes Lymphödem Phlebologie 2012; 41:5-11 Nach SNE Ø 1.49% Vol-Zunahme (= 114ml) Nach CLND Ø 4.54 % Vol-Zunahme (= 351 ml Pat ohne Schwellungsempfinden und ohne klin. Zeichen des Ödems: 0.9 % Vol-Zunahme ( = 71ml) Pat mit Schwellungsempfinden und ohne klinische Zeichen des Ödems: 2.2% Vol-Zunahme (= 150ml). Pat mit Schwellungsempfinden und klinischen Zeichen des Ödems : 5.9% Vol-Zunahme (= 477ml). Erst ab ca 160 ml Volumenzunahme Zeichen des Ödems erkennbar. Bei einem Vol Unterschied von > 2.4% gaben 62% der Patienten ein Schwellungsempfinden an. 100% Sensitivität erst bei einem Cut-off Wert von > 9.1% Volumenunterschied!

18 Brustlymphödem nach Brustkrebs: Grosse Differenzen: Clarle et al (1982) 74 Pat Lijegren et al(1993) 357 P. Bach et al(2004) 234 Pat 21 % Giffman et al (2004) 240 Pat 10% Ronka et al(2004) 160 Pat Klinische Untersuchung: % (1196 Pat) 41% Brustlymphödem 55% nach 3 Monaten 25% nach 24 Monaten 23% nach SNB 48% nach Axilla diss Ultraschall Untersuchung: 70 % Adriaenssens et al (2011) 131 Pat: 75,6%

19 Präoperative Messung Preop Assessment enables the early diagnosis and successfull treatment of Lymphedema Gergich et al 2008 Cancer;112: Beginn des Lymphödems nach 6.9 Monaten postop Durchschnittliche Vol-Zunahme 83ml (+/- 119ml)

20 Ödem und Schmerz?? In einer Untersuchung im Großraum London gaben 50 % der Patienten mit chronischen Ödemen Schmerz bzw Mißempfindungen an. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC et al. Lymphoedema: an underestimated health problem. Q J Med 2003; 96: In einer weiteren Untersuchung von 100 Patienten mit unterschiedlichen chronischen Ödemen gaben 57% Schmerzen an. Badger CM et al. Pain in the chronically swollen limb. Progress in Lymphology 1988; 11: Schmerz kann auch durch begleitende Nervenengpass- Syndrome verstärkt werden KTS. Schmerzen können Ausdruck einer Erkrankung sein, die für KPE wesentliche Modifikation erfordern (diabetische Neuropathie, fortgeschrittene pavk).

21 Take home message Generalisierte Ödeme bedürfen einer internistischen Therapie. Generalisierte Ödeme mit Hypervolämie stellen eine Kontraindikation für die KPE dar. Zur Diagnose des Extremitätenlymphödems existiert ein sehr guter diagnostischer Algorithmus. Primäre Beinlymphödeme insbesondere bei Frauen unter 40 Jahren werden oftmals spät diagnostiziert. Die klinische Ödemdiagnostik ist bei kleinen Ödemvolumina nicht ausreichend. Chronische Ödeme gehen oft mit Schmerzen und Mißempfindungen einher.