CoaguChek Weil es mein Leben ist

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1 Informationen für Ärzte CoaguChek Weil es mein Leben ist Messwertabweichungen bei der INR-Bestimmung Hintergründe und Hinweise

2 Messwert 1. Woher kommen Unterschiede bei Gerinnungswerten? Generell muss man bedenken, dass die Messung von Gerinnungswerten mit biologischem Material erfolgt, das naturgemäß schon für einen einzelnen Patienten eine Variabilität aufweisen kann. Bei einer Antikoagulation mit Vitamin-K- Antagonisten kommt es zu einer Änderung der Aktivitäten der Gerinnungsfaktoren, die Patienten-spezifisch ebenfalls unterschiedlich sein kann. Neben diesen nicht beinflussbaren natürlichen Unterschieden können äußere Einflussfaktoren Messwertabweichungen hervorrufen, die zu Differenzen zwischen Messwerten aus verschiedenen Laboren oder auch zwischen einer Messung mit dem CoaguChek T System und einem Laborwert führen können. Hierfür können unterschiedliche Sensitivitäten (Empfindlichkeiten) der verwendeten Reagenzien, ein unterschiedliches Vorgehen in der Präanalytik und Einflüsse der Kalibration (Ermittlung und Berücksichtigung der Abweichung eines Reagenz / Messgerätes zu einer Referenz) verantwortlich sein. Die Abbildung 1 zeigt Unterschiede von Gerinnungswerten zwischen verschiedenen Messmethoden. Der Gerinnungswert kann theoretisch als Quick- oder INR (International Normalized Ratio)-Wert ausgewiesen werden. Mit der Verwendung des INR ist die direkte Vergleichbarkeit von Messwerten möglich, da die verschiedenen Reagenzien zur Messung der Prothrombinzeit (PT) nach einem festgelegten Verfahren kalibriert werden und mit einem spezifischen Index (ISI = Internationaler Sensitivitäts Index) gekennzeichnet werden, der das Maß an Übereinstimmung mit einem WHO-Referenz-Thromboplastin angibt. Ein ISI von 1,0 entspricht der vollen Übereinstimmung mit dem WHO-Referenz- Thromboplastin. Da man Quick-Werte, die mit unterschiedlichen Reagenzien gemessen wurden, wegen der fehlenden Standardisierung nicht miteinander vergleichen kann, empfehlen heute alle Fachgesellschaften die Nutzung des INR-Wertes. Abbildung 1: Spanne von INR-Werten gemessen mit unterschiedlichen Messmethoden (verschiedene Labormethoden und CoaguChek T ) bei einem definierten INR-Bereich von 2 3 4,5 4,0 3,5 INR 3,0 2,5 2,0 1,5 CoaguChek XS Thrombotest Thromboplastin C Plus Innovin INR Neoplastin plus Recombiplastin Hepato Quick Quelle: Roche Diagnostics GmbH, Evaluierungsdaten, Daten aus Zwolle, NL, gemessen in Leiden 2

3 abweichungen 2. Welche Ursachen für Messwertabweichungen gibt es? Mögliche Ursachen für Messwertabweichungen lassen sich generell den drei Kategorien Sensitivität (Empfindlichkeit) der verwendeten Reagenzien, Präanalytik und Kalibration zuordnen, auf die im Folgenden näher eingegangen wird. I) Sensitivität der Reagenzien Durch die Kalibrierung und die Standardisierung über den ISI ist eine weitgehende Vergleichbarkeit von INR-Werten gegeben. Allerdings haben die Reagenzien verschiedene Empfindlichkeiten gegenüber den Aktivitäten der Gerinnungsfaktoren, die durch die Vitamin-K-Antagonisten beeinflusst werden. Diese Sensitivität der Reagenzien ist maßgeblich von verschiedenen Punkten abhängig: dem verwendeten Thromboplastin (z.b. Kaninchen, Rind oder human), den im Thromboplastin enthaltenen Phospholipiden (z.b. natürliches Gemisch oder synthetisch hergestellt), der Reagenzzusammensetzung an sich (z.b. mit / ohne Stabilisatoren und / oder Glycin; als wässrige oder trockenchemische Substanz), der Probe (Vollblut unverdünnt, Plasma verdünnt). Daher ist jedes Reagenz verschieden es gibt keine zwei Reagenzien mit absolut gleichen Eigenschaften. Dieser Sachverhalt wird deutlich, wenn man die Messergebnisse von zwei Referenz-Thromboplastinen vergleicht. Es zeigt sich, dass auch bei diesen Referenzen Messwertunterschiede beobachtet werden können. Bei höheren INR-Werten werden die Abweichungen deutlich größer (Abbildung 2). Abbildung 2: Vergleich zweier Referenz-Thromboplastine (rtf/95 und CRM 149S) CRM 149S (tilt tube) [INR] rtf/95 (tilt tube) [INR] Quelle: Performance Evaluation in Leiden (Dr. van den Besselaar); n=273 3

4 II) Fehler in der Präanalytik Zur Präanalytik zählen alle Arbeitsschritte, die vor, während und nach der Probenentnahme für die Messung mit dem CoaguChek T System oder im Labor durchgeführt werden. Erfahrungsgemäß gibt es bei diesen Schritten eine Reihe von Fehlerquellen, die das Messergebnis beeinflussen können. Bei der Messung mit dem CoaguChek T System muss auf Folgendes geachtet werden: Die ausreichende Trocknung der Punktionsstelle, falls eine Desinfektion mit Alkohol erfolgt ist. Sind die Hände nach dem Waschen noch feucht? Auch Aufregung und Angst vor dem Stechen können die Ursache für feuchte Hände sein. Es ist zu viel Zeit zwischen Stechen und Blutauftrag vergangen. Bei einer eventuell erforderlichen Nachmessung wurde das Blut aus derselben Punktionsstelle genommen. Der Finger wurde um die Punktionsstelle zu stark gequetscht. Dies birgt die Gefahr der Kontamination und Verfälschung durch Gewebsthromboplastin. Auch die venöse Blutentnahme für die Laborbestimmung weist eine Reihe von potenziellen Fehlermöglichkeiten auf: Sekundärer venöser Zugang (z.b. Handrücken). Die Blutentnahme an Hand- oder Fußrücken ist generell schwieriger und kann z.b. durch wiederholtes Stechen zu einer Gerinnungsaktivierung führen. Falsche Nadelstärke. Zu geringe Durchmesser können die Gerinnung aktivieren, vor allem in Verbindung mit Vacutainern T. Venöse Stase durch zu langes Stauen. Falsches Probenröhrchen, falsche Reihenfolge der Blutabnahme. Falsches Blutvolumen führt zu falschem Citrat / Blut-Verhältnis (Röhrchen müssen zu mindestens 80 % gefüllt sein). Zu hoher Hämatokrit, dadurch falsches Citrat / Blut-Verhältnis. Probe nicht ausreichend gemischt. Zu hoher Anteil an Blutplättchen durch unzureichende Zentrifugation. Beeinträchtigung der Probenstabilität, falsche Lagerung (Aktivierung von Faktor VIIa). Hämolytische, lipämische oder angeronnene Proben. Verdunstung der Probe durch langes Stehen im Analysenautomaten. III) Fehler bei der Kalibration Die Hersteller von Reagenzien geben einen ISI für ihre Reagenzchargen an, der auf einer jeweils spezifischen Reagenz / Instrument-Kombination beruht. Die meisten Anwender haben keine Möglichkeit, den angegebenen ISI zu überprüfen oder selbst für ihr System zu ermitteln. Auf beiden Ebenen der der Hersteller oder der der eigenen Kalibration gibt es verschiedene potenzielle Fehlerquellen: Der mittlere Normalwert in Sekunden, den das Labor zur Berechnung des INR einsetzt, kann sich ändern oder nicht korrekt bestimmt sein. Abweichungen können auftreten, wenn Reagenzien rekalibriert werden und sich dabei der ISI ändert. Abweichungen können durch verschiedene Kalibrationsmethoden verursacht werden. 4

5 3. Welche Abweichungen sind zwischen Gerinnungs-Messsystemen möglich und akzeptabel? Generell gilt, dass die INR-Variabilität zwischen PoC-Geräten wie dem CoaguChek T und Laborsystemen vergleichbar mit der ist, die für verschiedene Laborsysteme gefunden wird. Es gibt keine speziellen Messwertunterschiede zwischen dem CoaguChek T System und dem Labor. Es gibt nur Messwertversätze zwischen zwei Gerinnungs-Messsystemen, von denen eines das CoaguChek T System sein kann. Folgende Faustregeln gelten für Messwertabweichungen: Abweichungen kommen häufiger bei Patienten mit einer instabilen Antikoagulation vor. In diesem Fall kommen die Gerinnungsfaktoren stärker aus dem Gleichgewicht. Da die Sensitivität der verwendeten Reagenzien für die Faktoren unterschiedlich ist, resultiert eine größere Wahrscheinlichkeit für Messwertunterschiede. Bis zur finalen Klärung sollte man den Messwertversatz akzeptieren und den Patienten auf eine der beiden Methoden einstellen, vorzugsweise auf das CoaguChek T System, da damit öfter gemessen werden kann und der Verbleib im Zielbereich besser gewährleistet ist. Es ist nicht sinnvoll, im Fall von unklaren Messwerten zwischen verschiedenen Systemen zu wechseln. Im folgenden Abschnitt 4 wird erläutert, wie man systematisch eine aufgetretene Messwertabweichung untersucht. Je höher der INR-Wert, desto größer können die Abweichungen sein. Faustregel: INR unter 2,5: mögliche Abweichung 0,1 0,3 INR INR 2,5 4,5: mögliche Abweichung 0,5 1,0 INR INR über 4,5: mögliche Abweichung 1,0 2,0 INR Tritt z.b. bei einer Messung des Patienten eine nicht erklärbare Messwertabweichung auf, wird empfohlen, die Messung mit dem gleichen System, jedoch an anderer Punktionsstelle, zu wiederholen. Das heißt, mit dem CoaguChek T Gerät des Patienten oder wenn vorhanden mit dem CoaguChek T XS Plus System in der Praxis. Bei Unterschieden zwischen Labor und dem CoaguChek T Gerät ist zu prüfen, ob es sich um einen systematischen Versatz zu diesem individuellen Labor handelt. Ein systematischer Messwertversatz gegen eine Labormethode heißt nicht, dass der Messwertversatz gegenüber allen Labormethoden besteht. 5

6 4. Was ist zu tun, wenn therapeutisch relevante Unterschiede auftreten? Beispiel: INR-Wert Labor 2,3 und INR-Wert CoaguChek T 3,5 A Basiert der Messwertversatz auf einem isolierten Wertepaar (d.h. nur einmalig aufgetreten)? Wenn ja Wenn möglich, Messung wiederholen und bewerten. Wenn nein Bitte weiter mit B B Ist dieser Messwertversatz systematisch (z.b. Mittelwert aus mehreren Messungen)? Wenn ja Bitte weiter mit C Wenn nein Bitte weiter mit E C Ist der Messwertversatz die mittlere Abweichung in einem Methodenvergleich über Werte von vielen Patienten? Wenn ja Wenn nein Eine der beiden Methoden ist falsch kalibriert oder weist einen anderen systematischen Fehler auf. Bitte weiter mit D D Gilt der Messwertversatz nur für einen bestimmten Patienten? Wenn ja Nach patientenindividueller Einflussgröße suchen (z.b. Begleitmedikation, Lupus, Hämatokrit, Antiphospholipid- Syndrom). Wenn nein Worin liegt die Systematik? Dort muss der Fehler liegen. E Ist der Messwertversatz ein einmaliges Ergebnis oder sporadisch wiederkehrend? Wenn einmalig Kann vorkommen, keine weitere Aktion. Wenn sporadisch Auf weitere Fehlersuche gehen: wiederkehrend Präanalytik, Umgebungsbedingungen, Medikamenteneinflüsse etc. Prinzipielles Vorgehen bei Messwertabweichungen Beispiel: INR-Wert Labor 2,3 und INR-Wert CoaguChek 3,5 Basiert der Messwertversatz auf einer einmaligen Messung (isoliertes Wertepaar)? Ist der Messwertversatz systematisch (Mittelwert aus mehreren Messungen)? Wiederholungsmessung und Bewertung Ist der Messwertversatz die mittlere Abweichung in einem Methodenvergleich über viele Patienten? Ist der Messwertversatz ein einmaliges Ergebnis oder sporadisch wiederkehrend? Eine Methode ist falsch kalibriert oder enthält systematischen Fehler Gilt der Messwertversatz nur für einen bestimmten Patienten? Sporadisch Einmalig Worin liegt die Systematik? Dort muss der Fehler liegen Wiederholungsmessung und Bewertung Patienten-spezifische Einflussgröße suchen, z.b: Lupus, Hämatokrit, Begleitmedikation etc. Auf weitere Fehlersuche gehen: Präanalytik, Umgebungsbedingungen, Medikamenteneinflüsse etc. 6

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8 Messwertabweichungen bei der INR-Bestimmung Hintergründe und Hinweise Bei Fragen rufen Sie bitte unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im CoaguChek T Kunden Service Center an. Gerne stehen wir Ihnen von Mo. bis Fr. von 8:00 bis 18:00 Uhr unter der kostenfreien Telefonnummer 0800 / * zur Verfügung. Oder besuchen Sie uns im Internet * Diese Nummer gilt nur für Anrufe aus Deutschland Roche Diagnostics Deutschland GmbH Sandhofer Straße Mannheim COAGUCKEK und WEIL ES MEIN LEBEN IST sind Marken von Roche Roche Diagnostics. Alle Rechte vorbehalten ➀ CoaguChek Weil es mein Leben ist

9 CoaguChek Weil es mein Leben ist Prinzipielles Vorgehen bei Messwertabweichungen Beispiel: INR-Wert Labor 2,3 und INR-Wert CoaguChek 3,5 Basiert der Messwertversatz auf einer einmaligen Messung (isoliertes Wertepaar)? Ist der Messwertversatz systematisch (Mittelwert aus mehreren Messungen)? Wiederholungsmessung und Bewertung Ist der Messwertversatz die mittlere Abweichung in einem Methodenvergleich über viele Patienten? Ist der Messwertversatz ein einmaliges Ergebnis oder sporadisch wiederkehrend? Eine Methode ist falsch kalibriert oder enthält systematischen Fehler Gilt der Messwertversatz nur für einen bestimmten Patienten? Sporadisch Einmalig Worin liegt die Systematik? Dort muss der Fehler liegen Wiederholungsmessung und Bewertung Patienten-spezifische Einflussgröße suchen, z.b: Lupus, Hämatokrit, Begleitmedikation etc. Auf weitere Fehlersuche gehen: Präanalytik, Umgebungsbedingungen, Medikamenteneinflüsse etc.

10 Messwertabweichungen Was ist zu tun, wenn therapeutisch relevante Unterschiede auftreten? Beispiel: INR-Wert Labor 2,3 und INR-Wert CoaguChek T 3,5 A Basiert der Messwertversatz auf einem isolierten Wertepaar (d.h. nur einmalig aufgetreten)? Wenn ja Wenn möglich, Messung wiederholen und bewerten. Wenn nein Bitte weiter mit B B Ist dieser Messwertversatz systematisch (z.b. Mittelwert aus mehreren Messungen)? Wenn ja Bitte weiter mit C Wenn nein Bitte weiter mit E C Ist der Messwertversatz die mittlere Abweichung in einem Methodenvergleich über Werte von vielen Patienten? Wenn ja Eine der beiden Methoden ist falsch kalibriert oder weist einen anderen systematischen Fehler auf. Wenn nein Bitte weiter mit D D Gilt der Messwertversatz nur für einen bestimmten Patienten? Wenn ja Nach patientenindividueller Einflussgröße suchen (z.b. Begleitmedikation, Lupus, Hämatokrit, Antiphospholipid-Syndrom). Wenn nein Worin liegt die Systematik? Dort muss der Fehler liegen. E Ist der Messwertversatz ein einmaliges Ergebnis oder sporadisch wiederkehrend? Wenn einmalig Kann vorkommen, keine weitere Aktion. Wenn sporadisch Auf weitere Fehlersuche gehen: Präanalytik, Umgebungsbedingungen, wiederkehrend Medikamenteneinflüsse etc. Roche Diagnostics Deutschland GmbH Sandhofer Straße Mannheim COAGUCKEK und WEIL ES MEIN LEBEN IST sind Marken von Roche Roche Diagnostics. Alle Rechte vorbehalten. CoaguChek Weil es mein Leben ist