Teil I Funktioneller Befund des Fußes

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1 praxis Der Fuß Fundament des Körpers Teil I Funktioneller Befund des Fußes von Claudia Ploke Einleitung: Von der Kindesentwicklung bis zum Laufsport, der Fuß spielt eine wichtige Rolle auf der Suche nach einer gesunden Haltung. Ist das Fundament schief, können Fehlstellungen in Knie, Becken und Wirbelsäule entstehen, die Verletzungen oder chronische Beschwerden verursachen bis zum Kopfschmerz. Ziel dieses Artikels ist es, ein funktionelles Befundschema für den Stand und den Gang vorzustellen, das ohne große technische Unterstützung umsetzbar ist. In den folgenden Teilen werden typische Deformitäten des Fußes und ihre Behandlungsansätze vorgestellt und außerdem die Achillodynie von den verschiedensten Seiten beleuchtet. Grundlagen der Befundung Beim Fuß ist es wie bei allen Gelenken der unteren Extremität sehr wichtig, neben den grundsätzlichen Tests auf Gelenkbeweglichkeit und Kraft auch seine Funktion zu befunden, also im Stehen und Gehen. Im Stand ist dabei zu beurteilen, ob sich das Gewicht gleichmäßig auf die drei Auflagepunkte Ferse, Kleinzehenballen und Großzehenballen verteilt (Abb. 1). Erleichtert wird die Be urteilung, wenn der Patienten auf einer Matte oder einem Trampolin steht, da ein verstärktes Eindrücken der Unterlage deutlich wird. Noch besser beurteilen lässt sich die Belastungssituation, wenn sich der Fußabdruck visuell darstellen läßt. Dazu eignen sich verschiedene Varianten: Die kostspieligste Variante ist eine computergesteuerte Matte, auf die sich der Patient stellt bzw. über die er später auch läuft. Auf einem Monitor werden die Druckzonen graphisch durch unterschiedliche Farbintensitäten dargestellt. Diese Investition eignet sich für Rehazentren oder Praxen, die viel mit Lauf sportlern arbeiten. Weniger kostenintensiv, dafür aber etwas umständlich ist ein Fußabdruck, den der Patient auf Papier hinterlässt, nachdem sein Fuß z.b. mit Fingerfarbe bestrichen wurde (Abb. 2). Das macht vor allem Kindern viel Spaß. Hier sind zwar die Druckspitzen nicht so gut zu differenzieren wie in der Computergrafik, dennoch lässt sich auch mit diesem Bild Einiges anfangen. Eine weniger schmutzige Angelegenheit ist der Abdruck auf einem Papier, das auf einem übergroßen Stempelkissen aufgespannt ist oder das Stehen auf einer Plastikfolie, die nach dem Prinzip der Schreibtäfelchen durch Abheben wieder verwendbar ist. 15

2 Die Beurteilung im Einbeinstand ermöglicht die Diagnostik des Lenksgewölbes. Dazu steht der Patient in Schrittstellung, wobei das zu beurteilende Bein vorne zunächst noch kein Gewicht trägt (Abb. 7). Nun wird der Abstand zwischen Boden und Os naviculare gemessen. Dann überträgt der Patient das Gewicht vollständig auf das vordere Bein und der Abstand zwischen Boden und Os naviculare wird erneut gemessen (Abb. 8). Sinkt das Os naviculare mehr als 1 cm ein, bepraxis Abb. 1: Gleichmäßiger Druck auf den Belastungspunkten Belastungen des Fußes richtig erkennen und beurteilen Wird das Gewicht nicht gleichmäßig auf die drei Belastungspunkte verteilt, ergeben sich folgende Möglichkeiten: 1. wird der Fußaußenrand stärker belastet, steht der Fuß vermehrt in einer Supination und der Großzehenballen hat wahrscheinlich kaum Kontakt zum Boden (Abb. 3); 2. wird verstärkt der Fußinnenrand belastet, überwiegt die Pronationsbewegung und das Längsgewölbe ist eingebrochen; 3. liegt der Körperschwerpunkt mehr auf den Ballen, wird die Dorsalextension vermieden; Zusätzlich sollten die Auswirkungen der Fußbelastung auf die Statik des Patienten verfolgt werden. Eine Vermeidung der Dorsalextension im OSG ist oft verbunden mit einem Genu recurvatum. Zum Gleichgewichtsausgleich wird das Becken vermehrt gekippt, was wiederum zu einer Hyperlordose führt (Abb. 4). Dies kann zu einer Hypermobilität in der LWS und evtl. dort zu Beschwerden führen. Eine vermehrte Belastung des Fußinnenrandes weist auf einen Senkfuß hin (exakte Dokumentation siehe unten im Einbeinstand). Für das Knie bedeutet diese Fußstellung eine kontinuierliche Innenrotation des Unterschenkels und eine Vorpositionierung zum X-Bein (Abb. 5). Dadurch werden mediale Bandstrukturen am Knie überdehnt und laterale angenähert, das laterale Gelenkkompartement komprimiert. Die Adduktoren der Hüfte passen sich u. U. mit Verkürzung an und ziehen das Knie weiter nach innen. Dadurch sind die gesamte Statik dieser Extremität und auch das muskuläre Gleichgewicht gestört. Dieser Patient kann Kniebeschwerden entwickeln oder wird sich durch die muskuläre Dysbalance, z.b. bei einer Kontaktsportart, schneller am Knie verletzen. Ebenso kann die LWS durch die Statikveränderung in Mitleidenschaft gezogen werden. An diesem Punkt ist es wichtig, auch die Stellung der Fersen zu beurteilen. Stehen die Fersen in Varuskippung gilt es eine korrigierbare Fehlstellung von einer fixierten zu unterscheiden. Dazu dient die Beurteilung im Zehenstand. Während der Inspektion von dorsal stellt sich der Patient, evtl. mit Unterstützung der Therapeutin, auf die Zehen. In dieser Position sollte die Kippung der Calcanei aufgehoben sein (Abb. 6). Wird die Varuskippung aufgehoben, handelt es sich um einen redressierbaren Knick-Senkfuß. Kann sie nicht aufgehoben werden, liegt ein Plattfuß vor, der eine fixierte Deformität darstellt. 16 Abb. 2: Fußabdruck mit Fingerfarbe

3 praxis Abb. 3: Verstärkte Belastung der Fußaußenkante Abb. 4: Auswirkung auf die Gesamtstatik steht eine Senkfußproblematik. Sinkt es überhaupt nicht ein, spricht man von einem Hohlfuß. Die normale Abrollbewegung des Fußes... Vor der Beurteilung des Fußes während des Gehens, steht zunächst ein Ausblick in die normale Abrollbewegung. Sie soll hier in drei Phasen unterteilt werden: die Landephase, die Standphase, die Abstoßphase. Die Landung beginnt mit dem Fersenkontakt. Der Fuß befindet sich dabei in Supination und Dorsalextension und wird mit dem äußeren Anteil der Ferse aufgesetzt. Dabei ist der M. tibialis anterior, M. extensor digitorum und M. extensor hallucis longus aktiv. Abgepolstert wird der Stoß durch einen Fettkörper unter dem Calcaneus. Um den Vorfuß aufzusetzen (Beginn Standphase) ist eine Pronationsbewegung nötig. Das Körpergewicht wird nun von der Fersenaußenseite auf den medialen Fußrand verlagert und dort mit dem Längsgewölbe abgefedert. Die Mittelfußgelenke sind in dieser Pronationsstellung nicht verriegelt, sondern müssen das Körpergewicht muskulär (M. tibialis anterior und posterior) und ligamentär abfangen (Ligamentum calcaneonaviculare plantare und Anteile des Ligamentum deltoideum). In der Standphase ist eine Pronation im Fuß gekoppelt an eine Innenrotation des Unterschenkels im Kniegelenk. Auch dies ist die nicht verriegelte Position, was der besseren Dämpfung dienlich ist. Im Iliosacralgelenk findet während dieser Gewichtsübertragung eine Nutation des Sacrums statt. Im weiteren Verlauf (Beginn Abstoßphase) wird nun über eine erneute Supinationsbewegung das Körpergewicht wieder Richtung Fußaußenrand verlagert. Dadurch werden die Fußgelenke verriegelt und es kann Kraft entwickelt werden für die Abstoßphase (M. soleus, M. gastrognemius, M. tibialis posterior). Zum Schluss der Abstoßphase hält der M. peroneus longus den medialen Anteil des Vorfußes auf dem Boden, so dass der Abstoß über dem ersten Zeh erfolgen kann. Abb. 5: Aus vermehrter Innenrandbelastung resultierendes X-Bein Physiotherapie 17 med

4 praxis... und mögliche Fehlstellungen Abb. 6: Beurteilung der Calcanei im Zehenstand Der Supinationsläufer setzt seinen Fuß bei der Landephase vermehrt in Supination auf und kommt dadurch verspätet in der Pronationsbewegung an. So kann auch die folgende Supinationsbewegung nur verzögert stattfinden und das Körpergewicht wird nicht zum 5. Strahl, sondern über den 3. und 4. Strahl zum Abdruck verlagert. Die Abstoßphase findet dann nicht über den Großzehenballen, sondern über die Zehenkuppe statt, was man anhand der Hornhaut erkennen kann. Dies begünstigt die Entstehung eines Spreizfußes. Beim Pronationsläufer wird der Fuß nicht in Supination, sondern in Pronation aufgesetzt. Der Abrollvorgang findet ausschließlich über den Fußinnenrand statt. Dies ist beim fixierten Senkfuß, also Plattfuß zu beobachten. Der Hyperpronationsläufer stört die Abrollbewegung dadurch, dass die Pronationsbewegung in der Standphase zu lange bestehen bleibt. So wird das Längsgewölbe stärker beansprucht und der M. tibialis posterior überdehnt. Daraus entwickelt sich ein Senkfuß. Auch hier werden die nachfolgenden Bewegungsabläufe behindert, so dass der Abstoß über die Kuppe des Großen Zehs läuft. Beurteilung im Gang Wichtig sind hierbei ein geschultes Auge, fixierte Fußabdrücke während des Gehens oder per Computergraphik. Die bildlichen Darstellungen können Auskunft über die Landezone am Fuß und die Abdruckstelle geben. Auch der Fuß selbst und die Schuhe sollten inspiziert werden. Wo befinden sich Hornhäute, wo ist der Schuh abgelaufen? Beim Suppinationsläufer erwarten wir Hornhäute an der Spitze der großen Zehe und an der Basis der Os Metatarsalia 3 und 4. Der Absatz ist weit außen abgelaufen (Abb. 9). Beim Hyperpronationsläufer ist der Schuh auf der Medialseite ausgebeult. Die Hornhaut wieder an der Spitze der großen Zehe. Beim Pronationsläufer erwarten wir einen an der Innenseite abgelaufenen Absatz und ebenfalls einen medial ausgebeulten Schuh. Abb. 7: Ausgangstellung für Diagnostik am Lenksgewölbe Die Beobachtung des Gehens, evtl. mit Unterstützung durch eine Videoaufnahme, kann folgende Auffälligkeiten ergeben: Beispiel 1 Beobachtung: Der Fuß wird mit der Außenseite der Ferse aufgesetzt. Die Ferse dreht bei der Ablösung nach innen. Interpretation: Das geschieht, wenn die Pronation im Vorfuß vermieden werden soll, z.b. weil der M. tibialis posterior zu kurz ist oder der M. peroneus longus nicht richtig arbeiten kann. 18

5 praxis Abb. 8: Endstellung mit Messung des Bodenabstandes von os naviculare Behandlungsmöglichkeit: Reflektorische Entspannung des M. tibialis posterior mit einem Theraband: Der Patient befindet sich in Rückenlage oder im Sitz. Das Band ist über den Fußrücken und den Fußaußenrand nach innen zu den Knien gewickelt (Abb. 10). Die Bewegung Dorsalextension mit den Zehen und dem Sprunggelenk in Kombination mit Pronation (!) und Knieflexion wird gegen den Widerstand des Bandes ausgeführt und langsam exzentrisch nachgelassen. Beispiel 2 Beobachtung: Am Ende der Standphase wird die Ferse verfrüht abgehoben. Interpretation: Die Dorsalextension soll vermieden werden, z.b. weil die Zehenflexoren oder der M. tibialis posterior nicht nachgeben können. Natürlich kann auch eine Kontraktur im OSG bestehen. Behandlungsmöglichkeit: Eigendehnung der Zehenflexoren: Der Patient steht in Schrittstellung auf einem Keil und überträgt das Körpergewicht auf dieses Bein. Die Zehen werden, wenn möglich zusätzlich mit einer kleinen Rolle unterlagert. Die Dehnung entsteht durch anbeugen des Knies (Abb. 11). Abb. 9: Schuh eines Suppinationsläufers: die Landezone ist seitlich und die Mitte zwischen den Ballen ist stark abgelaufen Akademie Damp LEHRINSTITUT FÜR PHYSIKALISCHE THERAPIE UND SPORTMEDIZIN Fachbereiche: Lymphologie*, Sportmedizin/Sportphysiotherapie**, Physikalische Therapie/Physiotherapie und Sozialmedizin, Osteopathie, Präventivmedizin und Psychologie. Qualifizieren Sie sich zur/zum ärztlich geprüften LYMPHDRAINAGE-ÖDEMTHERAPEUTIN/EN In neuen Schulungsräumen mit modernster technischer Aus stattung erwartet Sie ein besonders qualifiziertes und motivier tes Lehrerteam, um die aktuellen Erkenntnisse der Manuellen Lymphdrainage, dazu gehören auch Aspekte der Frührehabilitation, zu vermitteln. Des weiteren bieten wir Ihnen am Kursort Damp eine einzigartige Vielfalt an Entspannungs- und Erholungsmöglichkeiten und vieles andere mehr. FORDERN SIE UNSEREN KOMPLETTEN KATALOG 2004 AN! Mit über 70 weiteren Kursangeboten aus den o.a. Fachbereichen. Akademie Damp GmbH Postfach Damp Fon: ( ) Fax: ( ) lehrinstitut@damp.de *Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Lymphdrainageschulen, von den Kostenträgern autorisiertes Lehrinstitut ** Sportphysiotherapie-Kurse sind vom Deutschen Sportbund (BAL) anerkannt 19

6 praxis Abb. 10: Reflektorische Entspannung des M. tibialis posterior mit dem Theraband Beispiel 3 Beobachtung: Das Knie wird in der Standphase überstreckt. Interpretation: Auch das dient der Annäherung der Zehenflexoren und des M. tibialis posterior nur vom proximalen Hebel. Außerdem kann eine Schwäche des M. quadriceps vorliegen, welches die Knieposition nicht ausreichend stabilisieren kann. Behandlungsmöglichkeit: Siehe oben, oder therapeutische Längsdehnung der Zehenflexoren. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Die Therapeutin führt den Fuß in Dorsalextension durch Griffanlage um die Ferse, so dass sich die Fußsohle am Unterarm abstützen kann. Die proximale Hand bringt nun so weit wie möglich zusätzlich die Zehen in Extension. Beispiel 4 Beobachtung: Das Knie sinkt in der Standphase nach innen. Interpretation: Der M tibialis posterior soll von proximal angenähert werden. Behandlungsmöglichkeit: Dekontraktion siehe oben. Beispiel 5 Beobachtung: Die Zehen werden in der Standphase gekrallt. Interpretation: Das deutet darauf hin, dass die Zehenflexoren nicht nachgeben können oder der Körperschwerpunkt zu weit hinten ist. Hier sollte zusätzlich die Beweglichkeit im OSG überprüft werden. Behandlungsmöglichkeit: Flexorendehnung siehe oben. Körperschwerpunkt durch Wahrnehmungsschulung, z.b. Bäumchen im Wind oder auf dem Trampolin beüben. Fazit Abb. 11: Eigendehnung der Zehenflexoren Die funktionelle Beurteilung des Fußes findet nicht im Liegen statt, sondern im Stand und Gang. Neben Beidbein- und Einbeinstand, werden der Zehenstand und die Beobachtung des Ganges in die Befundung mit einbezogen. Wichtig bei der Interpretation der Befunde, ist auch die Auswirkung auf die Gesamtstatik. Literatur H. S. Reichel, C. Ploke: Physiotherapie am Bewegungssystem, Hippokrates Stuttgart 2003 Rohen, funktionelle Anatomie des Menschen, Schattauer, Stuttgart Ch. Larsen, et al., Gesunde Füße für ihr Kind, TRIAS Stuttgart Autorin Claudia Ploke Sportphysiotherapeutin I.A.S. Dozentin der VPT-Akademie Fellbach claudia@claudiaploke.de Internet: