Häufige pädiatrische Notfälle. Urs Frey, UKBB

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1 Häufige pädiatrische Notfälle Urs Frey, UKBB

2 Wichtige Fragen Telefonisch beurteilen oder Kind sehen? Krankheit könnte sich atypisch präsentieren? Harmlos oder potentiell gefährlich? Rasche Verschlechterung möglich? Kann ich das (Ausrüstung, Personal)? Wen kann ich fragen? Wie muss ich das Kind verlegen, monitorisieren? Seite 2

3 Kapitel 1: Krankheiten können sich atypisch präsentieren Seite 3

4 Fall 1: unklare Bauchbeschwerden JL: Telefon der Mutter, 2 Jahre altes Mädchen, seit 2 Tagen zunehmend reduzierter AZ, isst kaum noch, letzter Schoppen gestern Abend. Fieber bis 40.1 C. Diffuse Bauchschmerzen im Oberbauch, weder Erbrechen noch Durchfall. PA : Rhinitis, vor 10 Tagen, dabei etwas Husten. Kein Auslandaufenthalt. Status: Deutlich reduzierter AZ. HNO: leicht geröteter Rachen, sonst OB, Pulmonal AF 50, Sa0 2 92%, Abdomen weich, keine Organomegalie. Labor: Lc 28.2, 18% Stabförmige, Tc 150, CRP 220, U Status unauffällig Abdomen sono bland. Seite 4

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7 Bakterielle Pneumonien Epidemiologie Pneumonieprävalenz Vorschulalter 4% Schulalter 1% davon bakterielle Pneumonien: 10-30% kaum in Epidemien (ausser nach Influenza) Legionellen: Clusters, Mykoplasmen: zyklisch Seite 7

8 Klinisches Bild ANS (Tachypnoe, Zyanose, stossende Atmung, Einziehungen, Nasenflügeln) Thoraxschmerzen, Meningismus (Pleurtitis) Bauchschmerzen (basale Pneumonie) Fieber (nicht obligat) initial trockener, später produktiver Husten Rasselgeräusche (nicht obligat) perkutorische Dämpfung (Lobärpneumonie) asymmetrische Thoraxbeweglichkeit Seite 8

9 Ambulant erworbene Pneumonien Bakterielle Nicht bakterielle Säuglinge Pneumokokken RSV, Kleinkinder Hämophilus influenza Parainfl. (v.a #3) (<2. LJ) (v.a. B, auch andere) Influenza A (Clamydien, 1.LJ) selten B Staph. aureus Vorschulalter Pneumokokken Influenza A (>3. LJ) Hamophilus influenza Adenoviren Mykoplasmen Parainfluenza Schulalter Pneumokokken Influenza A Mykoplasmen Adenoviren Parainfluenza Seite 9

10 Klinische Unterscheidungshilfen bei Pneumonien Bakterielle Viral/atypisch Beginn akut über Tage Fieber hoch mässig Tachycardie häufiger selten Tachypnoe häufig selten, RSV (häufig) Thoraxschmerz häufig selten Sputum häufiger wenig Exsudat häufiger selten radiol. Infiltrat lobär/segmental interstitiell, alveolär Leukozytose häufiger seltener (ausser Adeno) CRP erhöht seltener (ausser Adeno) Seite 10

11 Kapitel 2: Pfeifende Geräusche können trügen Seite 11

12 Fall 2: Atemnot PA: als Neugeborenes Herzgeräusch: VSD, klinisch nicht relevant, hat sich spontan im Verlauf verschlossen (echokardiographisch) JL: Beginn der aktuellen Probleme mit Schnupfen und leichtem bellendem Husten, dann Entwicklung von Stridor. Einweisung ins UKBB durch die Heimbetreuer. Status: Verminderter AZ des Kindes, stossende Atmung, starker Stridor, Einziehungen, transkutane Hämoglobinsättigung in Raumluft von 85%, das Kind schwitzt und ist tachykard: 172/min Seite 12

13 Funktionelle und nosologische Diagnosestellung der Atemnot/RI Obstruktion obere Atemwege (verlängertes Inspirium) Epiglottitis Croup Syndrom Kongenitale Missbildungen Varia: Fremdkörper, Trauma, Quinckeödem, Verätzung, Koma Obstruktion untere Atemwege (verlängertes Expirium) Asthma obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis Kongenitale Missbildungen Fremdkörper, Herzinsuffizienz, Zystische Fibrose Atmnot/RI ohne Obstruktion Pneumonie (auch in den ersten 2 Lebensmonaten möglich!) Chronic lung disease «Neuromuskuläre Erkrankung» Seite 13

14 Akuter infektiöser Krupp 1-3 Tage vorher mit Zeichen des OLWI Inspiratorischer Stridor Bellender Husten, Heiserkeit Einziehungen Fieber häufig Auslöser: virale Infekte (Parainfluenza, Adenoviren, etc.) In der Regel gutartiger Verlauf Seite 14

15 Akut infektiöser Krupp Filmaufnahme von PD Dr. Daniel Trachsel, mit Dank Seite 15

16 Was tun? - Sauerstoff Eine Desaturation unter Raumluft bei einer Obstruktion der oberen Atemwege kann als Gradmesser für die Schwere der Ateminsuffizienz genommen werden. Cave: Monitoring über längere Zeit Wenn Herzfrequenz über 150/min, Zyanose, Pulsus paradoxus und fehlender Lufteintritt, Unruhe oder Apathie vorliegt, dann ist die Obstruktion schwer und das Kind muss in ein Zentrum verlegt werden. Seite 16

17 Therapie des Kruppsyndroms Luftbefeuchtung (es fehlt die Evidenz wirkt aber klinisch sehr gut), TLC Inhalation von Steroiden (2000 mg Pulmicort) Orale Gabe von Steroiden (0.15mg/kg Dexameth) Adrenalininhalation (im Zentrum) Bei schweren Fällen: nasotracheale Intubation unter Spontanatmung (nur vom Geübten) Seite 17

18 Bakterielle Laryngotracheobronchitis Rasches Auftreten der Symptome Inspiratorischer Stridor Bellender Husten, Heiserkeit Einziehungen, Atemnot Hohes Fieber Auslöser: Staphylokkokus, Streptokokkus, H. influenza Schweres Krankheitsbild (Kinder sehen toxisch aus) Seite 18

19 Epiglottitis Seite 19

20 Fall 3: Atemnot JL: 2.5 jähriger Knabe mit leichter Rhinitis und Husten vor 5 Tagen. Jetzt neu vor 2 Tagen Fieber bis 39 Grad und Beginn pfeifende Atmung, der HA gibt Ventolin Inhalationen, es wird etwas besser, verschlechtert sich aber bald wieder. Status: AF 65/min, verlängertes Expirium. Trockener Reizhusten. HNO Status Sekret sonst bland. Fragen? Seite 20

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22 Phänotyp-spezifische Behandlung Erkennung der wheezing Phänotypen Seite 22

23 Temporale Verläufe Multiple trigger, kontinuierliche obstruktive Symptome mit ohne freie Intervalle Episodische, transiente obstruktive Symptome (meist viral wheeze ) URTI Seite 23

24 Risikofaktoren für rezidivierende obstruktive Atemwegserkrankungen Atopie, andere allergische Erkrankungen häufige Atemwegsinfekte im 1. Lebensjahr (z. B. RSV-Bronchiolitis) prä- und postnatale Tabakexposition Geburtsgewicht und Gestationsalter Beginn der Symptome Schweregrad und Häufigkeit der Anfälle persistierende verminderte Lungenfunktion erhöhte bronchiale Hyperreaktivität (BHR) Seite 24

25 Alter: Wheezing im Kindesalter Infekt induziert (Bronchitis/-iolitis) Allergisches Asthma bronchiale Häufigkeit Gestörte Atemwegs- Entwicklung Intermediate onset Asthma Late onset Asthma bronchiale 1Mt Jahre Seite 25

26 Fall 4: Atemnot JL: 7 jähriger Bauernbub mit leichter Rhinitis und Husten vor 5 Tagen. Jetzt neu vor 2 Tagen Fieber bis 39 Grad und Beginn pfeifende Atmung, der HA gibt Ventolin Inhalationen, es wird etwas besser, verschlechtert sich aber bald wieder. PA,FA,UA: Seit dem ersten Lebensjahr rezidivierende Episoden von pfeifender Atmung, nie ganz beschwerdefrei zwischen den Episoden. Häufig beim Sport trockener Reizhusten, ebenfalls nächtlich wenn er im Winter nachts das Fenster offen hat. Als Säugling hatte er schuppende Veränderungen in der Ellbeuge. Mutter hatte als Kind Heuschnuppen. Status: AF 80/min, verlängertes Expirium. Praktisch keine Atemgeräusche hörbar. Trockener Reizhusten. Sa0 2 82%, schläfrig Asthma bronchiale des Schulalters Seite 26

27 Status asthmaticus Diagnose Atemnot und verlängertes Expirium durch Bronchospasmus Kleinkind oder älter PA: Atopische Diathese, chron. Husten Beurteilung des Schweregrad (severe asthma) FEV1 < 50% des Normalwertes Pulsus paradoxus RI: Hypoxämie unter Raumluft (SpO 2 < 94%) Hyperkapnie Silent Chest Bewusstseinsalteration Seite 27

28 Therapie des Status asthmaticus Eskalativer Einsatz von β-sympathomimetika 1.) Salbutamol-Inhalation (Ventolin 0.5% 1ml=20Tr=5mg) hochdosiert a (5mg in 3ml NaCl 0.9% oder pur) alle 20 kontinuierlich b 40-80mg/stündlich 2.) Iv - Bolus 15µg/kg über 10 c 3.) Iv - Dauertropf auf Abteilung für Intensivbehandlung Kaum NW beim Kind (wenn monitorisiert!): Tachyarrhythmien, Metabolismus (25%), Hypokaliämie, Hyperglykämie, Laktatazidose, Myokardischämie Cave: orale Applikation ist obsolet Seite 28

29 Therapie des Status asthmatikus Systemische Steroidgabe (po oder) iv a Indikation für systemische Steroide klar gegeben b Infekt ist keine Kontraindikation Hydrocortison (Solu-Cortef) 4-6 mg/kg oder Methylprednisolon (Solu-Medrol) 1 mg/kg 6-8 stdlich Seite 29

30 Altersentsprechende Information Seite 30

31 Kapitel 3: Gefahren erkennen und richtig einschätzen Seite 31

32 Fall 5: Fieber Anamnese: 7 Monate alter geimpfter Säugling mit Fieber bis 40 Grad seit heute morgen (14 Stunden), schon gestern Abend etwas unruhig. Trinkt den ganzen Tag nicht mehr, ist sehr unruhig und schreckhaft. Status: Deutlich reduzierter AZ, extrem irritabel, reagiert undifferenziert auf die Mutter. Puls 180, R 72. Kühle Peripherie, marmoriert, Rekapillarisierungszeit 4 Sekunden. Sa02 92%. Kein klarer Meningismus. Klinisch kein Infektfokus eruierbar ausser kleine Lymphknoten 0.5x0.5 cm angulär bds. Seite 32

33 Frey-Pädiatrie Repetitorium 6. Studienjahr 2011 Seite 33

34 Fieber ohne Fokus bei < 36 Monate Blutbild: Hb 12.0 g/dl, Lc L, 20% Stabkernige, CRP 270, Tc /L Na 145 mmol/l, K 4,1 mmol/l, ph 7.24, Bic 16, BE -7 Urinstatus bland Thorax Röntgenbild ausstehend Blutkulturen abgenommen LP: Lc 1200 vorwiegend Polynukleäre, Glukose 1.5 mmol/l, Protein 1 g/l, keine Kokken Seite 34

35 Lumbalpunktion und Liquorbefunde Aus Berner Datenbuch 2009 Seite 35

36 Fieber ohne Fokus bei < 36 Monate Verdachtsdiagnose Verdacht auf Bakterielle Meningitis und Sepsis Kreislaufsituation? Behandlung: Kreislauf und Atmung sichern Erregerspektrum: Antibiotika: Ceftriaxon (Rocephin) Monitoring wie häufig? Verlegung auf Intensivstation? Seite 36

37 Bakterielle Meningitis Behandlung Erreger unbekannt Ceftriaxon (>4 Lebenswochen) i.v. (Rocephin ), 100 mg/kg/tag in 1 ED od. Meropenem (<4 Lebenswochen) i.v. (Meronem ), 60 mg/kg/tag in 3 ED, (FG<32SSW und alle NG in den ersten beiden Lebenswochen 40 mg/kg/tag in 2 ED) plus Amoxicillin i.v. (Clamoxyl ), 200 mg/kg/tag in 3 ED (FG<32SSW und alle NG in den ersten beiden Lebenswochen in 2 ED) Streptokokken der Gruppe B Penicillin G i.v., IE/kgKG/Tag in 4-6 ED (od. Amoxicillin) für 14 Tage plus Amikacin i.v., 15(-22) mg/kgkg/tag in 1 ED für 5 Tage (Amikacin: Tal- und Spitzenspiegelbestimmung nach 2. Dosis) Seite 37

38 Älteres Kind: Meningokokkensepsis Seite 38

39 Fall 6: Durchfall Dehydratation bei Verdacht auf Gastroenteritis Anamnese: 4 Monate alter voll gestillter Säugling, bisher gesund, St. febrilis und Erbrechen und Durchfall seit 2 Tagen. Kaum Urinausscheidung. Dünne wässrige stinkende Stühle. Hatte allerdings schon immer etwas helle flüssige Stühle. Trinkt kaum mehr, sonst immer sehr hungriges Kind. Status: Deutlich reduzierter AZ, Gewicht 3.2 kg (vor einer Woche noch 3.8 kg) Trockene Haut und Schleimhäute, P 180, R 65, SaO2 94%, marmorierte Haut und Rekapillarisierung von 3 Sekunden Atemfrequenz 24 /min, Puls 120. Normales Exspirium. Keine Tränen, Abdomen unter Niveau, sehr rege Darmgeräusche. Seite 39

40 Fall 6 Abschätzung der Dehydrierung Fall 4: Mittelgradige Dehydrierung Fall 4: Vorbestehende Gedeihstörung Seite 40

41 Fall 6: Durchfall Arbeitshypothese: - Akute Gastroenteritis - Mittelschwere Dehydrierung - Vorbestehende Gedeihstörung bei chronischer Diarrhoe Labor: Na 129 mmol/l, K 3.1 mmol/l, Cl 100 mmol/l, ph 7.25, Bic 15, Anionenlücke: Na (Cl+Bic)= 14 (7-16 mmol/l) BB: Hb 9.5 g/dl, CRP 15, Lc 17 10e9/L Lymph, Tc Hyponatriämische, hypovolämische Dehydratation - Metabolische Azidose bei normaler Anionenlücke Seite 41

42 Gedeihstörung beim Kind : DD Input Problem Digestions- oder Resorptionsproblem Erhöhte Verluste Erhöhter Energiebedarf (z.b. chronische Erkrankung) Genetisch, hormonell Seite 42

43 DD Chronische entzündliche Darmerkrankungen Schweisstest positiv, Pankreaselastase im Stuhl tief Diagnose: Zystische Fibrose Seite 43

44 Kapitel 4: Seltene Erkrankungen können durch systematisches Denken gefunden werden Seite 44

45 Fall 7: Alles unklar! 4 8/12 jähriger Knabe mit Fieber bei 39.5 C seit dem Vortag. Vereinzelt Husten, eher trocken. Einmalig erbrochen am Morgen des Eintrittstages. PA: Status: Seit mehreren Wochen, zunehmende Appetitlosigkeit, vermehrter Tagschlaf. In 6 Monaten lediglich 100 g zugenommen. Gelegentlich Schweissattacken und Durchfälle. T: 39:9 C, Atemfrequenz 40/min, Herzfrequenz 120/min, reduzierter AZ noch guter EZ, Rest unauffällig. Seite 45

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48 Raumforderungen im Mediastinum beim Kind Tumoren des vorderen Mediastinums Thymom Keimzelltumoren Lymphom Schilddrüsentumor Metastasen Tumoren des hinteren Mediastinums Neurogene Tumoren Knochentumoren, Metastasen Tumorähnliche Veränderungen Hyperplasie des Thymus Morbus Castleman Zysten, Pneumonie-Rundherde (z.b. Pilze) Entzündungen Seite 48

49 Neuroblastome Häufigster extrakranieller Tumor des Kindesalters (8-10%) 90% sind vor dem 5 Lebensjahr diagnostiziert, meist schon im Stadium mit Metastasen (KM, Leber) gehen vom sympathischen, paravertebralen abdominalen oder thorakalen Grenzstranggewebe aus gehen von Nebenniere aus Diagnostik: 50% immunologischer Nachweis von Tumorzellen im Blut Katecholamin-metabolite (Vanillin und Homovanillinmandelsäure im Urin) Tumorgenetik : N-myc-Onkogen, 1q-Deletion Seite 49

50 Kapitel 5: Vorsicht bei Verlegung von Kindern Seite 50

51 Fall 9: Panik der Eltern PA: ehemaliges FG der 32 SSW, GG 1000g, 18 Jährige Mutter, starke Raucherin JL: Mutter kommt um 24:00 in Panik auf den Notfall, gerade noch hatte der 3 monatige Säugling ruhig neben ihr geschlafen, plötzlich entdeckt sie eine Blaufärbung um den Mund, sie nimmt das Kind auf, dieses ist schlaff und atmet nicht mehr. Sie nimmt das Kind auf, Milch läuft aus dem Mund und die Atmung setzt wieder ein. NEAR missed SIDS, ALTE Seite 51

52 Definitionen SIDS Sudden death of infant or young child, which is unexpected by history and in which a thorough post mortem exam fails to demonstrate an adequate cause ALTE An episode that is frightening to the observer and that is characterized by some combination of apnea, color change, marked change muscle tone, choking or gagging. Seite 52

53 ALTE: Differentialdiagnose Infektiös: Sepsis, Meningitis Pneumonie Neurologisch: Anfälle, Blutung, Kernikterus, Entwicklungsstörungen der Atemregulation Respiratorisch: RDS, Aspiration, Atemwegskollaps (Malazie) Hypoventilation (Muskelschwäche) HNO: Tonsillenhyperplasie, Abszesse, Malazie Kardial: Hypoxämie, Schock, Pulmonale Hypertension, PDA Metabolisch: Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypo/ Hypernatriämie, Dehydratation GI: GoeR Toxisch Medikamentenintoxikation, Drogen Entwicklung Frühgeburtlichkeit, Kongenitale Anomalien Andere Hypo/Hyperthermie, Asphyxie, Anämie Seite 53

54 SIDS Risikofaktoren (2-4 Monate) Mütterliche Faktoren Junges Alter Rauchen od Drogen während Schwangerschaft Schwangerschaftsanämie frühere Aborte Postnatale Depression Kindliche Faktoren Knaben tiefes Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit Tiefer Apgar, tiefer Hämatokrit 48h Bauchlage Frühere ALTE Geschwister mit SIDS overheating Seite 54

55 Frey s Seite 55

56 Wichtige Fragen Telefonisch beurteilen oder Kind sehen? Krankheit könnte sich atypisch präsentieren? Harmlos oder potentiell gefährlich? Rasche Verschlechterung möglich? Kann ich das (Ausrüstung, Personal)? Wen kann ich fragen? Wie muss ich das Kind verlegen, monitorisieren? Seite 56