Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms
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- Guido Linden
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1 4. Tag der Organkrebszentren am Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms H. Treckmann, Chirurgische Klinik
2 Krebs in Deutschland 2007/2008; 8. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (Hrsg). Berlin, 2012 Chirurgische Klinik Inzidenz und Mortalität 92% 86% 2
3 steigende Inzidenz- sinkende Mortalität -mögliche Ursachen: bessere Früherkennung Zunahme prognostisch günstigerer Tumortypen verbesserte Behandlungsqualität -USA: steigende Inzidenz der differenzierten Schilddrüsenkarzinome (alle Stadien!) - verbesserte Diagnostik reicht zur Erklärung nicht aus Chen AY, Jemal A, Ward EM: Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, Cancer 2009 Aug 15; 115(16):
4 Krebs in Deutschland 2007/2008; 8. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (Hrsg). Berlin, 2012 Altersverteilung Chirurgische Klinik Mittleres Erkrankungsalter Frauen: 52 Jahre Männer: 56 Jahre 4
5 Besonderheiten des Schilddrüsenkarzinoms - breite Verteilung über alle Altersgruppen mit unterschiedlicher Prognose je nach Erkrankungsalter - Heterogene Gruppe von Tumoren mit großen Unterschieden bzgl. Wachstumsverhalten Metastasierungsmuster Jodmetabolismus Genetik Prognose - häufig klinisch okkult: Inzidentelles SD-Karzinom im Strumapräparat (10-15%) Agarwal G, Aggarwal V (2008) Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidencebased review. World J Surg 32:
6 Schilddrüsenkarzinom- Einteilung/ häufigste Subtypen Ursprung Graduierung (grading) Typ Subtypen Follikulär differenziert (DTC) gering differenziert (PDTC) undifferenziert (anaplastisch) (UTC) Papilläres Karzinom (PTC) Follikuläres Karzinom (FTC) < 1cm Mikrokarzinom > 1cm minimal-invasiv breit-invasiv C-Zellen medullär (MTC) sporadisch hereditär 6
7 Verteilung und Prognose Karzinom Häufigkeit 10-Jahres-Überlebensrate Papillär 65-80% 93% Follikulär 15-25% min.-inv.: 80-90% breit-inv.: 50% Gering differenziert 5-10% 25-35% Anaplastisch 2% 14% mittl. Überleben <6 Mon. Medullär 4% 75% Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR (1998) A national cancer data base report on cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., Cancer 83:
8 Metastasierungsverhalten Karzinom Metastasierung Metastasierungswahrscheinlichkeit Papilläres SD- Karzinom Follikuläres SD- Karzinom Gering differenziertes SD- Karzinom Anaplastisches SD- Karzinom Medulläres SD- Karzinom lymphogen hämatogen lymphogen und hämatogen lymphogen und hämatogen lymphogen und hämatogen initial bereits in 35-70% LK-Metastasen, selbst bei Tu von 1cm in 10% bis 2 cm Tu-Größe selten (<5%) LK-Metastasen, bei Tu > 2cm Zunahme von LK-, aber auch Fernmetastasen häufig bereits initial Fernmetastasen, LK-Metastasen >40% Metastasierung sehr früh, häufig bereits bei Diagnosestellung lokal inoperabel initial in 50% ipsilaterale, in 30% bilaterale LK- Metastasen, ab 1cm Tu-Größe Fernmetastasen Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16: O. Gimm H. Dralle: Lymphadenektomiebeim Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenkarzinom Chirurg : Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H (2005) The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer 103:
9 Besonderheiten der Schilddrüsenkarzinom-Chirurgie - genaue Kenntnis des Tumortyps und seiner Charakteristika Grundlage zur Festlegung des Resektionsausmaßes Konzept der ein-/zweizeitigen Thyreoidektomie bzw. Komplettierungsoperation Rest-Thyreoidektomie und/oder Lymphknotendissektion - lokoregionäre Lymphknotendissektion bei dominant lymphogen metastasierenden Tumoren (PTC, MTC) hoher Stellenwert kurative Zielsetzung Therapie von Rezidiven 9
10 Aufgabe der Schilddrüsenkarzinom-Chirurgie ZIEL : Langzeitüberleben und Lebensqualität Tumorfreiheit Rezidivfreiheit Funktionserhalt WEG : individuelle risikoadaptierte operative Therapie Risiko Tumor Risiko Eingriff operative Therapie möglichst einzeitig ohne Notwendigkeit einer Komplettierungsoperation Vermeidung einer Übertherapie bei low-risk-tumoren 10
11 Risikoabschätzung präoperativ - Klinik Schilddrüse/Tumor mobil? Lymphknoten palpabel? Dysphagie/Dyspnoe/Stridor? Einflussstauung? - Sonographie Hals obligat vor jeder Schilddrüsen-Operation, bzgl. der LK im zentralen Kompartiment Aussagekraft begrenzt Tumorgröße/Abgrenzbarkeit Lymphknotenmetastasen? 11
12 Risikoabschätzung präoperativ - CT (ohne KM), MRT präoperativ lediglich bei klinischen Verdachtsmomenten Infiltration der Halsorgane? Lokale Operabilität? Fernmetastasen? - Feinnadelpunktion wünschenswert, aber bei follikulären Neoplasien Aussagekraft begrenzt Tumorstadium und LK-Befall erst intra- bzw. postoperativ genau beurteilbar Karzinom? 12
13 Risikoabschätzung intraoperativ - Schnellschnitt Nachweis von Lymphknotenmetastasen unproblematisch Dignität/ Differenzierung des Tumors schwieriger, oft erst abschließend am Paraffinschnitt beurteilbar 13
14 Risikostratifizierung postoperativ low-risk high-risk generell unifokal generell PTC < 1cm Pat.-Alter < 45 Jahre multifokal Vasoinvasion Kapseldurchbruch organüberschreitendes Wachstum PTC BRAF-pos. Tall-cell-Variante FTC min.-invasiv < 2cm FTC breit-invasiv onkozytäre Variante MTC < 5 mm MTC stark erhöhtes Kalzitonin 14
15 Notwendigkeit einer Komplettierungsoperation? - nach endgültiger Histologie abschließende Beurteilung: Restthyreoidektomie erforderlich? ja/nein Lymphknotendissektion erforderlich? ja/nein welche Kompartimente - Enger Zeitrahmen für die Entscheidung: Nachoperation in der SD-Loge mit vertretbarem Risiko innerhalb von 3 Tagen, dann wieder erst nach 3 Monaten möglich (durch postoperative Reparationsvorgänge erschwerte Präparation) Gabriel Glockzin et al.: Completion Thyroidectomy: Effect of Timing on Clinical Complications and Oncologic Outcome in Patients With Differentiated Thyroid Cancer. World J Surg Published online: 25 February
16 Thyreoidektomie - Primärtumorentfernung - Residualtumorentfernung nach R1/R2-Resektion - sicherer Ausschluss/ Entfernung multifokaler Tumoren - Voraussetzung für die Radiojodtherapie beim DTC - prophylaktisch beim hereditären MTC 16
17 Sicherheitskonzept: technische Hilfsmittel Lupenbrille: 2,5 fache Vergrößerung Bipolare Elektrokoagulation: Vermeidung thermischer Schäden 17
18 Sicherheitskonzept: Neuromonitoring 18
19 Indikationen zur Thyreoidektomie als Komplettierungsoperation in kurativer Intention Karzinomtyp Thyreoidektomie (einzeitig, zweizeitig) keine Komplettierungsoperation PTC >1 cm und unifokal multifokal (alle Größen) Organkapselinvasion Metastasen <1 cm und unifokal, nicht organkapsel-invasiv, keine Metastasen FTC Minimal-invasiv mit Angioinvasion oder Alter > 45Jahre oder Z.n. Radiatio der Halsregion breit-invasiv Metastasen Minimal-invasiv ohne Angioinvasion, ohne Metastasen PDTC Jede Primärtumorgröße UTC Jede Primärtumorgröße MTC Jede Primärtumorgröße Sporadisches MTC: postoperativ basal und stimuliert normales Kalzitonin 19
20 Lymphabfluss der Schilddrüse LK-Metastasierung zentral ipsilateral mediastinal (in 2%) Skipping (bis 20%): Metastasierung direkt nach lateral Delphi-Lymphknoten (prälaryngeale Lymphknoten) Andreas Machens, Hans-Jürgen Holzhausen, Henning Dralle: Skip Metastases in Thyroid Cancer Leaping the Central Lymph Node Compartment. Arch Surg. 2004;139:
21 LK-Level Lymphknotenkompartimente nach Dralle AJCC Dralle zentral lateral rechts lateral links mediastinal Kayser C et al. Indikation und Ausmaß der zervikalen Lymphadenektomie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom. Zentralbl Chir 2011; 136: mod. nach Dralle H, Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrüsencarcinom. Chirurg 1996;67:
22 Lymphadenektomie- Begriffe Indikation prophylaktisch therapeutisch unabhängig von LK-Status, routinemäßig, elektiv bei Hinweis auf LK-Befall (klinisch, bildgebend, makroskopisch intraop., histologisch) Ausdehnung/Radikalität systematisch selektiv kompartmentorientiert, vollständige Ausräumung des Fettbindegwebes en bloc Exzision einzelner LK ( berry picking ) onkologisch inadäquat, dem Rezidiveingriff vorbehalten 22
23 ATA. Consensus Statement on the Terminology and Classification of Central Neck Dissection for Thyroid Cancer:THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Chirurgische Klinik Delphi-Lymphknoten: Gewinnung bei der Strumaresektion als Ministaging Tumorbefall: Indikation zur zentralen Lymphadenektomie 23
24 Zentrale Lymphadenektomie Lymphknotenentfernung prälaryngeal, perithyreoidal, prä- und paratracheal Grenzen: Hyoid V. brachiocephalica Trachea/Oesophagus A.carotis uptodate
25 Funktionserhalt: NSD- Autotransplantation 25
26 Zentrale Lymphadenektomie Kocherscher Kragenschnitt 26
27 Laterale Lymphadenektomie Lymphknotenentfernung: Level II-V = funktionelle neck dissection Grenzen: N. hypoglossus - V. subclavia A. carotis - M. trapezius Putz/Pabst: Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, 21. Aufl. Urban&Fischer,
28 Putz/Pabst: Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, 21. Aufl. Urban&Fischer, 2000 Chirurgische Klinik Laterale Lymphadenektomie Level II/ N. hypoglossus 28
29 Laterale Lymphadenektomie Collierschnitt 29
30 Mediastinale Lymphadenektomie Lymphknotenentfernung: V. brachiocephalica - Trachealbifurkation Perikard - Pleura Partielle obere Sternotomie 30
31 Morbidität/Mortalität bei Primärtherapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms Komplikation Läsion N. Recurrens Hypoparathyreoidismus Häufigkeit passager 10 permanent 2 passager 30 permanent 2 Chylusfistel 1-3% Horner-Syndrom <1% Mortalität 0,3%-8% abhängig vom Lebensalter und Komorbiditäten E. J. Chisholm, E. Kulinskaya, and N. S. Tolley, Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone, Laryngoscope, vol. 119, no. 6, pp , 2009.
32 Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie 2002 Regeleingriff ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion. Ausnahme: Eingeschränkte Radikalität bei papillärem Karzinom <1cm, evtl. gekapseltem follikulären Karzinom <1cm Medulläres Karzinom Bei sporadischem und familiärem medullären Karzinom erfolgt zusätzlich zur zentralen Dissektion obligat die beidseitige systematische laterale Halslymphknotendissektion. 32
33 Risikoabschätzung bzgl. Lymphknotenmetastasierung - Medulläres Karzinom: Prognostische Bedeutung von Lymphkotenmetastasen unbestritten Kalzitonin zur Abschätzung des Metastasierungsrisikos - Papilläres Karzinom Prognostische Bedeutung von Lymphkotenmetastasen bzgl. Rezidivrate Überleben Ito Y, Tomoda C, Uruno T et al. Ultrasonographically and anatomopathologically detectable node metastases in the lateral compartment as indicators of worse relapse-free survival in patients with papillary thyroid carcinoma.world J Surg 2005; 29: Palazzo FF, Gosnell J, Savio R et al. Lymphadenectomy for papillary thyroid cancer: changes in practice over four decades. Eur J Surg Oncol 2006; 32:
34 Risikoabschätzung bzgl. Lymphknotenmetastasierung - Follikuläres Karzinom: Prognostische Bedeutung unklar, Auftreten i.a. zeitgleich mit Fernmetastasen - Gering/ Undifferenziertes Karzinom Prognostische Bedeutung eher gering Auftreten i.a. zeitgleich mit Fernmetastasen - Allgemein: 1 Lymphknoten befallen 1 Kompartiment befallen therapeutische Kompartmentdissektion obligat 34
35 Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie 2012 Karzinom Indikation Kompartimente Papilläres SD- Karzinom >1 cm und unifokal multifokal (alle Größen) Organkapselinvasion oder Metastasen Obligat (prophylaktisch): zentral sonst. Kompartimente befallsorientiert/therapeutisch Follikuläres SD- Karzinom nodal-positiv befallsorientiert/therapeutisch Gering differenziertes SD- Karzinom alle Größen wie papilläres SD-Karzinom Anaplastisches SD- Karzinom alle Größen wie papilläres SD-Karzinom <5 mm oder stimuliertes Kalzitonin <500 pg/ml Medulläres SD- Karzinom >5 mm oder stimuliertes Kalzitonin >500 pg/ml Obligat: (prophylaktisch): zentral Obligat (prophylaktisch): zentral, lateral bds. mediastinal befallsorientiert 35
36 Aktuelle Entwicklungen in der Primärtherapie des SD- Karzinoms -Restriktion der Ausdehnung der Lymphadenektomie bei den fortgeschritteneren differenzierten Karzinomen ohne klinischen oder bildgebenden Hinweis auf Filiae (z.b. follikuläres Ca > 2 cm) -Ausweitung der Eingriffsradikalität bei bestimmten Subtypen, z.b. dem multifokalen papillären Karzinom <1cm ( Mikrokarzinom ) -Ausblick: molekulargenetische Subtyp- Differenzierung (BRAF-Mutationen, RET-Rearrangement, Ras Mutationen) zur besseren Risikostratifizierung
37 The trick about life ist to make it look easy Ansprechpartner: - Heike Treckmann, Dr. Josef Obermeier Oberärzte der Chirurgischen Klinik - Endokrine Sprechstunde Freitag Uhr - Kontaktaufnahme über das CPM Tel.: 0231/
38 Überlebensraten und PTC und PMTC Micro-PTC unifocal Micro-PTC multicentric PTC multicentric PTC unifocal Jen-Der Lin, Tzu-Chieh Chao, Chuen Hsueh, Sheng-Fong Kuo: High Recurrent Rate of Multicentric Papillary Thyroid Carcinoma. Ann Surg Oncol (2009) 16:
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