Arbeitsgruppe 4. Integrierte Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen

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1 Arbeitsgruppe 4 Integrierte Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen Dr. Katharina Ratzke Arbeitsfeld Sozialpsychiatrie und Suchthilfe Diakonisches Werk der EKD in Berlin Mitgliederversammlung des BeB 25. Bis 27. Oktober 2010 in Leipzig

2 Integrierte Versorgung nach den 140a-d SGB V für psychisch kranke Menschen - Hintergründe und Grundlagen der Integrierten Versorgung - Probleme und Herausforderungen im psychiatrischen Versorgungssystem - Verschiedene Modelle NetzWerk psychische Gesundheit Das Hamburger Modell am UKE Niedersächsische Modelle mit Schwerpunktpraxen ratzke@diakonie.de Seite 2

3 Integrierte Versorgung steht für zwei Reformanliegen im Gesundheitswesen: - Sektoren- oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgungsformen sollen die Behandlung insbesondere chronisch kranker Menschen verbessern - Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sollen durch dezentrale Wettbewerbsprozesse zu mehr Flexibilität führen ratzke@diakonie.de Seite 3

4 Die fachlich-inhaltiche Weiterentwicklung in der Behandlung chronisch kranker Menschen soll - dem multidimensionalem Charakter der chronischen Erkrankung gerecht werden - den lebensweltlichen und biographischen Bezügen Rechnung tragen - die Aktivierung und Selbstbestimmung der Betroffenen unterstützen - und so die biomedizinische Kompetenz durch psychotherapeutische und soziale Kompetenzen vervollständigen ratzke@diakonie.de Seite 4

5 Abgeschlossene Verträge zur IV Ende 2004 gab es circa 300 abgeschlossene Verträge zur IV; weniger als 10 kamen aus dem Bereich der Psychiatrie. Mitte 2006 wurden abgeschlossene Verträge zur IV gezählt; circa 30 sind dem Bereich Psychiatrie/Sucht zuzuordnen (laut Erhebung der DGPPN) Ende 2007 gab es über abgeschlossene Verträge zur IV, von denen nach Erhebung der DGPPN (Stichtag ) 77 aus dem Bereich Psychiatrie/Sucht stammen. Ende 2009 kamen 1,2 % aller abgeschlossenen Projekte zur IV aus der Psychiatrie; nach der Erhebung der DGPPN (Stand ) sind es aktuell 83 Modellprojekte. ratzke@diakonie.de Seite 5

6 Mögliche Vertragspartner: - Alle nach dem Vierten Kapitel des SGB V zugelassenen Leistungserbringer (Niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten, Pflegedienste usw.) - Die Träger zugelassener Krankenhäuser, Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie Träger von Medizinischen Versorgungszentren - Träger von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach 140a SGB V durch zugelassenen Leistungserbringer anbieten Mit dem GKV-WSG wurden zusätzlich die Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen als weitere Vertragspartner mit aufgenommen ratzke@diakonie.de Seite 6

7 Integrationsfähige Leistungen nach dem SGB V im Bereich der Psychiatrie Ambulante psychiatrische Pflege (häusliche Krankenpflege für psychisch Kranke) Soziotherapie Ambulante Ergotherapie (als Heilmittel) vertragsärztliche/vertragspsychotherapeutische Leistungen sozialpädiatrische Leistungen Medizinische Rehabilitation Krankenhausversorgung (vollstationär, teilstationär oder ambulant) Arzneimittelversorgung Pflegeeinrichtungen nach dem SGB XI ratzke@diakonie.de Seite 7

8 Was die IV (noch) nicht leistet: Die integrierte Versorgung umfasst nur die bessere Verknüpfung der Krankenkassenleistungen (bzw. seit dem GKV-WSG auch von Leistungen der Pflegeversicherung) und nicht die Verbesserung von Kooperations- und Schnittstellen verschiedener leistungsträgerübergreifender Leistungen (insbesondere auch SGB XII). Seite 8

9 Probleme der aktuellen (ambulanten) psychiatrischen Versorgung I Gemeindepsychiatrie setzt sich aus verschiedenen Einzelleistungen zusammen, die - in verschiedenen Leistungsgesetzen geregelt sind - in verschiedenen Zuständigkeiten liegen - von verschiedenen Leistungserbringern erbracht werden - und oft genug weder aufeinander abgestimmt noch aufeinander bezogen erbracht werden ratzke@diakonie.de Seite 9

10 Probleme der aktuellen (ambulanten) psychiatrischen Versorgung II Viele ambulante Leistungen nach dem SGB V sind nicht verfügbar: - Rückzug der niedergelassenen Fachärzte von der psychiatrischen Behandlung aus wirtschaftlichen Gründen (30-50 Euro pro Patient/in und Quartal für den Psychiater) - keine flächendeckende Implementierung von Soziotherapie und häuslicher Krankenpflege für psychisch Kranke - die traditionelle psychotherapeutische Versorgung geht vielfach an den Bedarfen und Bedürfnissen von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen vorbei ratzke@diakonie.de Seite 10

11 Probleme der aktuellen psychiatrischen Versorgung - die Bedeutung psychiatrischer Kliniken hat sich durch die Verkürzung von Verweildauern verändert - gleichzeitig fehlt den Kliniken häufig der Zugang zur Gemeinde als Lebenswelt ihrer Patientinnen und Patienten ratzke@diakonie.de Seite 11

12 Aktuelle Herausforderungen: - Ausbau der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten insbesondere von Menschen mit chronischen Erkrankungen (vorrangige Leistungsträger auch für diese Personengruppen erschließen) - Überwindung sozialrechtlicher Zersplitterung verschiedener Hilfesysteme - Personenzentrierter Umbau der Kliniken durch Flexibilisierung ambulanter, teilstationärer und stationärer der Angebote ratzke@diakonie.de Seite 12

13 Vorteile und Chancen der Integrierten Versorgung I 1. Aus der Perspektive der erkrankten Menschen: - eine koordinierte und multidisziplinäre ambulante Behandlung mit Leistungen, die sonst nur in der Klinik verfügbar sind, im eigenen Lebensumfeld - eine größere Beziehungs- und Therapiekontinuität - die Vermeidung/Verkürzung belastender Klinikaufenthalte - Wahloption Integrierte Versorgung als Stärkung der Selbstbestimmung ratzke@diakonie.de Seite 13

14 Vorteile und Chancen der Integrierten Versorgung II 2. Aus der Perspektive der (medizinischen) Leistungserbringer: - ein erleichterter Zugang und eine verbesserte Kooperation mit den Patientinnen und Patienten - ein Ausbau der ambulanten Behandlung und Aufbrechen der Budgetdeckelung - eine höhere Therapiequalität durch den kontinuierlichen Austausch mit dem psychosozialen Hilfesystem ratzke@diakonie.de Seite 14

15 Vorteile und Chancen der Integrierten Versorgung III 3. Aus der Perspektive der Träger psychosozialer Einrichtungen: - eine verbindliche Organisation der medizinisch-therapeutischen Leistungen für ihre Klientel anstelle der wiederkehrenden Aushandlung von Arztkontakten, belastenden Therapie- und Kontaktabbrüchen u. Ä. - ein Qualitätsgewinn ihrer Arbeit durch Vermeidung von Klinikaufenthalten; d.h. größere Kontinuität in der eigenen Arbeit - das integriert medizinisch-therapeutische Leistungsangebot als Attraktivitätsgewinn der Dienste/Einrichtungen - Wettbewerbsvorteile ratzke@diakonie.de Seite 15

16 Vorteile und Chancen der Integrierten Versorgung IV 4. Aus der Perspektive der Krankenkassen: - vor allem erhoffte Einsparungen bei der Krankenhausbehandlung - Erfahrungen mit Einzelverträgen zu sammeln Insgesamt Erreichen von Synergieeffekten/Win-Win-Effekten Finanzielle Anreize für eine verbesserte Behandlungs- und Versorgungsqualität ratzke@diakonie.de Seite 16

17 Kritik an der Integrierten Versorgung I - Vertreter/innen von Ärzteverbänden sorgen sich um unangemessene Einflussnahme der Krankenkassen in Behandlungsprozesse - Kliniken fürchten den Verlust eines Teils ihres Budgets - Gemeindepsychiatrische Träger sorgen sich um die Verbundstrukturen und befürchten neue Monopole einzelner LE und neue Selektionsprinzipien - Unangemessene Einflussnahme der Pharmaindustrie auf Behandlungsprozesse ratzke@diakonie.de Seite 17

18 Kritik an der Integrierten Versorgung II Anspruch eines universalen Zugangs zur gesundheitlichen Versorgung versus Zugehörigkeit zu einer KK als Zugangsvoraussetzung Ausschluss von Menschen mit uns herausforderndem Verhalten und langwierigen/schweren Krankheitsverläufen Weitere Zersplitterung der Versorgungslandschaft und neue Parallelwelten Bewusst hergestellte Konkurrenzsituation zwischen Kliniken und gemeindepsychiatrischen Leistungsanbietern Wenn bisher unterversorgte Patientengruppen erreicht werden (EH) kollidiert dies mit den Einsparerwartungen der Krankenkassen Seite 18

19 Politische Forderungen: Um ambulante Komplexleistungen personenzentriert erbringen zu können, muss der Kreis der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer um die psychosozialen Dienste und Einrichtungen erweitert werden (LE nach dem SGB XII und kommunal finanzierte Beratungsstellen) Eine weitergehende Einflussnahme der Pharmaindustrie auf die Entwicklung und Umsetzung von Behandlungsmodellen und Versorgungskonzepten ist abzulehnen. Seite 19

20 Verschiedene Modelle integrierter Versorgung - Integrierte Versorgungskonzepte aus der Gemeindepsychiatrie (Beispiel: NetzWerk psychische Gesundheit der TK) - Klinikzentrierte Konzepte (Beispiel: Hamburger Modell am UKE mit verschiedenen KK) - Integrierte Versorgungskonzepte ausgehend von ärztlichen Schwerpunktpraxen (Beispiel: niedersächsisches Modell) ratzke@diakonie.de Seite 20

21 Aktuelle Entwicklungen der Versorgung psychisch Kranker aus Sicht einer KK (TK) - Probleme und Lösungsansätze (Dr. Thomas Ruprecht, TK Hamburg) Deutschland liegt bei den Prävalenzraten psychischer Erkrankungen in der EU an 4. Stelle. Von 1994 bis 2002 erhöhte sich der Produktivitätsverlust aufgrund psychischer Erkrankungen um 27%. Bei der TK sind von 2003 bis 2006 die Ausgaben für die stationäre psychiatrische Versorgung um 32,8% angestiegen (von 230 Mio Euro auf 300 Mio Euro), bei den Einweisungen in psychiatrische Kliniken gab es einen Anstieg um 35% (im gleichen Zeitraum erhöhte sich der Anteil an Versicherten um 13%). Circa 70% der TK-Krankenhausausgaben in der Psychiatrie fallen auf Patientinnen und Patienten mit den Diagnosen 1. Depression, 2. Schizophrenie und 3. Neurosen. ratzke@diakonie.de Seite 21

22 Ziele des NetzWerkes psychische Gesundheit (NWpG) aus Sicht der TK: Stabilisierte bzw. sinkende Gesamtkosten in der Versorgung chronisch psychisch Kranker durch eine bessere psychiatrische Versorgung meint hier: Ambulante Versorgung (Schwerpunkt Hometreatment) statt stationärer Behandlung Verhindern von Chronifizierung durch Unterstützung und Behandlung im Lebensumfeld (Erhalt der Autonomie; Förderung der Selbstbestimmung und Eigenständigkeit) Sicherung eines kontinuierlichen Behandlungsverlaufs durch sektorübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener (vor allem nicht-ärztlicher) Berufsgruppen Entlastung von Angehörigen Seite 22

23 Ziele des NWpG: Für die Versicherten bedeutet dies: - selbstbestimmter (ohne Angst) leben zu können - möglichst weiter arbeiten zu können - am Leben draußen teilzuhaben - in Krisen Ansprechpartner zu haben und im Notfalls versorgt zu sein - Angehörige und Freunde zu entlasten - Hilfe zur Selbsthilfe zu bekommen ratzke@diakonie.de Seite 23

24 Ziele des NWpG: Für die TK bedeutet dies: - konsequente Umsteuerung von stationären auf ambulante, integrierte und wohnortnahe Versorgungsformen - Umlenkung der Geldflüsse vom stationären in den ambulanten Bereich ratzke@diakonie.de Seite 24

25 NWpG als Managed Care-Konzept Regional- und Populationsbezug (vorab präzise definierte Zielgruppen) Selektives Kontrahieren der Leistungserbringer durch die KK Zugangssteuerung durch die KK zusammen mit den LE (Letztentscheidung bei der KK) Prospektiv berechnete, risikoadjustierte Kopfpauschalen pro Jahr Struktureller Effekt: Andere Krankenkassen können jederzeit beitreten Sektor- und berufsgruppen-übergreifende Versorgung Koordination der Versorgung durch Management-Strukturen beim LE Einheitliche Qualitätsindikatoren Externe wissenschaftliche Evaluation Seite 25

26 Hauptleistungen des NetzWerkes Ergänzung zur haus- und fachärztlichen Regeversorgung (Erreichbarkeit rund um die Uhr, persönlicher Ansprechpartner, Einbeziehung der Familien) Unbürokratischer und flexibler Zugang zu GKV-Leistungen (Soziotherapie, ambulante psychiatrische Pflege, optional Kurzzeitpsychotherapie) Leistungen über die GKV-Regelversorgung hinaus (Zuhause-Behandlung, Stabilisierung vor Ort, alternativ Rückzugsräume/Krisenpension, Psychoedukation, auch für Angehörige) Synergie zu sog. komplementären Angeboten (wie SGB XI, XII) Seite 26

27 Zielgruppe und Berechnung der Pauschalen Von allen TK-Versicherten mit einer F-Diagnose (außer organischen und Abhängigkeitsstörungen) werden die Versicherten mit einem sog. erhöhten Krankenhaus- Risiko ermittelt Diese Versichertengruppe wird anhand verschiedener Variablen inzwischen in acht Vergütungsgruppen aufgeteilt (anhand prognostizierter Krankenhauskosten) 80% der prognostizierten Kosten bilden das Arbeits -Budget Die restlichen 20 % verbleiben für Bonuszahlungen (sofern keine (teil-)stationären oder PIA- Leistungen abgerechnet wurden) und für die Evaluation Das Arbeits -Budget wird um die Kosten gekürzt, die für Krankenhausbehandlungen anfallen ratzke@diakonie.de Seite 27

28 Das Arbeits -Budget umfasst: Die Koordinationsstelle mit Fallmanager Zuhausebehandlung (need-adapted Treatment) Ärztliche IV-Leistungen (MVZ, Netzärzte) Ambulante psychiatrische Pflege Soziotherapie (optional) Kurzzeit-Psychotherapie Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum ratzke@diakonie.de Seite 28

29 NWpG-Vertragsregionen / Stand 10/2010 Berlin/Brandenburg (9/2009; 182 TN) Bremen/Bremerhaven (1/2919; 92 TN) Augsburg, München (1/2010, 357 TN) Niedersachsen-Süd / Nordhessen (4/2010, 53TN) Niedersachsen-Nord (11/2010) Stuttgart (10/2010) Offenbach (7/2011) Dresden ((1/2011) Hamburg (4/2011) Insgesamt: 720 Teilnehmende Sondierungsgespräche in NRW, RP und MP ratzke@diakonie.de Seite 29

30 Integrierte Versorgung von Patientinnen und Patienten mit psychotischen Erkrankungen Das Hamburger Modell des UKE Teilnehmende Krankenkassen: DAK, HEK, IKK-Direct, AOK Rheinland / Hamburg Zielgruppe: Schwer erkrankte Menschen mit vielen Behandlungsabbrüchen, häufigen Erkrankungsrückfällen und vielen stationären Wiederaufnahmen 30 % schwer erkrankter Patientinnen und Patienten mit der Diagnose Schizophrenie verursachen 60 bis 70 % der Kosten.80 bis 90 % dieser Kosten entfallen auf den voll- und teilstationären Bereich. ratzke@diakonie.de Seite 30

31 Das Hamburger Modell am UKE Modelle der Integrierten Versorgung können und müssen nicht nur formal Versorgungsstrukturen und Finanzierungstöpfe integrieren, sondern auch inhaltlich psychopathologische und anthropologische Verstehensansätze, medizinische und psychologische Erklärungsmodelle sowie die entsprechenden psychiatrischen und psychotherapeutischen Handlungsstrategien. Thomas Bock Seite 31

32 Das Hamburger Modell am UKE: Ziele Behandlungs- und Lebensqualität verbessern Stationäre Aufenthalte vermeiden oder verkürzen Rückfall- und Wiederaufnahmeraten senken Seite 32

33 Das Hamburger Modell am UKE Vermeidung stationärer Aufenthalte durch: Behandlung vor Ort über das Home-Treatment-Team (rund um die Uhr einsatzbereit) - Primärer Einsatz mit Krisenintervention zu Hause - Sekundär nach stationärer Aufnahme unter früher Beteiligung des Home-Treatment-Teams - Stärkere Gewichtung der ambulanten Behandlung (inkl. Psycho-, sozio-, kunst- und familientherapeutische Einzel- und Gruppenangebote, Krisentagesklinik usw.) ratzke@diakonie.de Seite 33

34 Das Hamburger Modell am UKE Das UKE übernimmt die medizinische und finanzielle Hauptverantwortung für die Behandlung des/der Patienten/Patientin über zwei Jahre und länger Je nach Bedarf werden stationäre, teilstationäre oder ambulante Leistungen des UKE bzw. Leistungen niedergelassener Fachärzte angeboten Darüber hinaus kommt das Home-Treatment-Team zum Einsatz (Assertive Community Treatment) Seite 34

35 Das Hamburger Modell am UKE Das UKE erhält eine Pauschale für die Gesamtleistungen, die die bisherigen Kosten der KK für stationäre, teilstationäre und PIA-Leistungen berücksichtigen die Morbidität der Patient/innen für jede KK berücksichtigen zuzüglich einer Evaluationspauschale und abzüglich eines zu verhandelnden Betrages x Kein finanzielles Risiko für die Krankenkassen! ratzke@diakonie.de Seite 35

36 Das Hamburger Modell am UKE Auswertung der Behandlungserbnisse (N=126; 2007 bis 2010) Patient/innen: bessere Behandlungsqualität, geringe Therapieabbruch-Rate, Nutzung des Home-Treatments Krankenkassen: Kostenreduktion UKE: Zukunftsweisende Versorgungsform, flexiblerer Einsatz der IV-Erlöse zugunsten der ambulanten Behandlung Seite 36

37 Spezifika des Niedersächsischen Wegs integrierter Versorgung - Die Steuerung und Koordination (Leitstellenfunktion) liegt bei den sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen, die primärer Vertragspartner gegenüber den KK sowie gegenüber den kooperierenden Leistungsanbietern sind. - Leistungen der Soziotherapie, der häuslichen Krankenpflege, aber auch hausärztliche und klinische Versorgung werden integriert. - Weitere Kooperationspartner sind z.t. Alten- und Wohnheime, Werkstätten für Menschen mit Behinderung und Fachberatungsstellen. - Versorgungsvertrag bezieht sich nicht auf spezifische Diagnosen, sondern umfasst alle schwer und langzeiterkrankten Menschen mit psychischen Erkrankungen. ratzke@diakonie.de Seite 37

38 Der Niedersächsische Weg 2004 erste Nutzung der Regelungen zur integrierten Versorgung: Insgesamt 20 Vertragspartner in sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen Gründung eines Förderverein zur Vertragsgestaltung; 2009 rechtlich bedingt die Gründung einer neuen Managementgesellschaft Case- und Caremanagement durch die APP in regelhafter Kooperation mit den niedergelassenen Fachärzten Honorar für die teilnehmenden Ärzte liegt deutlich über dem EBM und die Fachpflegedienste erhielten je nach Einsatzdauer bis zu rund 50 Euro pro Einsatz. Seite 38

39 Der Niedersächsische Weg 2008 zweistufiges öffentliches Ausschreibungsverfahren der AOK für ein landesweites sektorübergreifendes Versorgungsmanagement mit Budgetverantwortung für die Therapie der Schizophrenie (bis zu Versicherte) über Maßnahmen zur Verbesserung der der sog. Compliance vorrangig ambulante Steuerung der Versorgung Implementierung von Behandlungspfaden langfristige Gesamtbehandlungspläne Seite 39

40 Der Niedersächsische Weg Vertragspartner ist 2010 ein Institut geworden, das eine unabhängige Tochter eines Pharmaunternehmens ist Dieses Institut hat eine weitere Gesellschaft gegründet, die die regionale Umsetzung von Versorgungsnetzwerken und Versorgungsprogrammen in Niedersachsen übernehmen soll Eine wissenschaftliche Begleitforschung erfolgt durch die Universität Lüneburg Seite 40

41 Der Niedersächsische Weg Kernleistungsmerkmale der Netzwerke Behandlungspfade Leitstellen Bezugstherapeuten Individuelle Behandlungspläne 24-h Bereitschaft Krisenintervention / Home Treatment IT-gestützte Behandlungssicherung ratzke@diakonie.de Seite 41

42 Aktivitäten des Diakonie-Bundesverbandes: 1. Projektgruppe: Integrierte Versorgung psychisch kranker und suchtkranker Menschen in Zusammenarbeit der psychosozialen und ärztlich-pflegerischer Versorgungsstrukturen (2005 bis 2006) 2. Arbeitshilfe zum Thema (2006) 3. Fachtag April 2008: Integrierte Versorgung: Bestandsaufnahme und Weiterentwicklung ab Zusammen mit dem BeB Oktober 2010: Fachgespräch: Integrierte Versorgungskonzepte in der Psychiatrie 5. Angedacht ist ein Forum für den Austausch über praktische Erfahrungen von Einrichtungen in Trägerschaft der Diakonie (in Kooperation mit den Landesverbänden) Seite 42

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 43