Akutes Coronar-Syndrom ACS Info 1

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1 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell kompetent - mitmenschlich Änderungen Akutes Coronar-Syndrom ACS Info 1 ÄLRD in Rheinland-Pfalz Autor & : G. Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP

2 SOP Akutes Coronar-Syndrom (1) Vitalparameter erheben: Atmung Bewusstsein Kreislauf Info 2 Therapie wie üblich: ERC-Guidelines ggf. Reanimation Notarzt alarmieren Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund für ein Akutes Coronar Syndrom (ACS) Info 3.1 Notarzt (nach-) alarmieren 2

3 SOP Akutes Coronar-Syndrom (2) Allgemeine Maßnahmen: Absolute körperliche Ruhe!, Beruhigung Monitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay) O 2 wenn SaO 2 < 94% bzw. immer bei Dyspnoe i.v. Zugang (Blutabnahme nach lokaler Regelung) Info 4.1 Info 5a.1 Medikamentöse Therapie RettAss: Nitroglycerin s. l., 1 Hub Wenn: keine Kontraindikationen & RR > 110 mmhg systolisch Bzw. üblicher RR nicht wesentlich unterschritten 3

4 SOP Akutes Coronar-Syndrom (3) falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Info 6.1 Spezifische & genauere Anamnese KHK, Herzinfarkt Hypertonus, Diabetes mellitus OP: ACVB 4

5 SOP Akutes Coronar-Syndrom (4) Eintreffen des Notarztes: ggf. jetzt: 12 Kanal EKG Medikamentöse Therapie Notarzt: ASS: 250 mg i.v. (Plavix: oral entsprechend lokaler Regelung) Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.) i. v. Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie) ggf. antiemetische Therapie (z.b. Vomex) Info 7 5

6 SOP Akutes Coronar-Syndrom (5) Falls noch nicht geschehen: Notarzt befundet 12 Kanal EKG V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)? v.a. Linksschenkelblock (neu aufgetreten)? ja Symptombeginn < 2 Stunden und Alter < 65 Jahre und Vorderwandinfarkt und nach Rücksprache mit Kardiologen nein Info 8 Info 10.1 nein ja Zielklinik: Wunsch über Leitstelle/ggf.direkte telefonische Abklärung Info 9 Info 11.1 Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 8 6

7 SOP Akutes Coronar-Syndrom (6) nein Anruf & (falls möglich) Fax des EKGs ins nächstgelegene Kardiologische Zentrum: Internes Telefonbuch Mobiltelefon RTW Nachname: ACS Vorname: Ort (+Klinik) Katheterintervention sinnvoll? Info 12 nein Zielklinik: Wunsch über Leitstelle/ggf. direkte telefonische Abklärung ja 7

8 SOP Akutes Coronar-Syndrom (7) ja Diagnose-to-Balloon < 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß ) Intervention bei Ankunft möglich? nein Anruf: zweit-nächst gelegenes Herzzentrum Info 13 ja Diagnose-to-Balloon < 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß) Intervention bei Ankunft möglich? Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrum gemäß Absprache mit dem dortigen Kollegen Sondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt ja Info 15 nein Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 8 Info

9 SOP Akutes Coronar-Syndrom (8) Während des Transportes: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG Nach der Übergabe: EMF auf Info 16 9

10 SOP Akutes Coronar-Syndrom (9) Lyse möglicherweise sinnvoll? Kontraindikationen zur Systemischen Lyse? Info 17 nein Systemische Lyse durchführen ja Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrum Sondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt Transport in Zentrum n. Absprache Transport: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen Transport: Kontinuierliches EKG Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung? 10

11 SOP Akutes Coronar-Syndrom (10) Zur Übergabe: 12 Kanal EKG & DIVI Protokoll Nach der Übergabe: EMF ausfüllen auf: Fertig! Info 18 11

12 Info 1 Akutes Coronar-Syndrom Umfasst anhaltende infarkttypische Beschwerden Verschiedene Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen Angina Pectoris Brustschmerz ohne EKG Veränderungen Non-STEMI: Nicht ST-Hebungs Myokardinfarkt Brustschmerz mit EKG Veränderungen T-Negativierung ST-Senkung STEMI: ST-Hebungs Myocardinfarkt Brustschmerz mit EKG Veränderungen ST-Hebung Zurück zum Algorithmus 12

13 Info 2 Vitalparameter Das Große - ABC des Rettungsdienstes Atmung Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Hilfsmuskulatur Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor Bewusstsein GCS (Glasgow Coma Scale) Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr) Cirkulation Puls Herzfrequenz Rhythmus Blutdruck Zurück zum Algorithmus 13

14 Info 3.1 ACS Beschwerden Typischer Brustschmerz im Thoraxbereich (Druck, Engegefühl ) ggf. mit Ausstrahlung in den linken Arm Hals, Unterkiefer Rücken Oberbauch den rechten Arm auch: Schluckbeschwerden, Globusgefühl Unklare Symptomatik z.b. bei Diabetes, auch bei Frauen Weiter zu Info

15 Info 3.2 ACS Beschwerden Typische Begleitsymptome: Vernichtungsgefühl, Todesangst vegetative Symptome Übelkeit Erbrechen kaltschweißig Unruhe Schwäche, Schwindel fahle Gesichtsfarbe Zurück zum Algorithmus 15

16 Info 4.1 ACS Allgemeine Maßnahmen ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung) Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoff - Angebot und - Verbrauch in den Koronarien die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz) Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen, wenn der RR systolisch < 110 mmhg ist, ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klinik nochmals beschleunigen Weiter zu Info

17 Info 4.2 ACS Allgemeine Maßnahmen Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.) Zurück zum Algorithmus 17

18 Info 5a.1 Nitrolingual Pumpspray Anwendung unter die Zunge Wirkung Senkung der Vorlast Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: min. nach 5 Minuten RR-Kontrolle ggf. nochmals 1 Hub Weiter zu Info 5a.2 18

19 Info 5a.2 Kontraindikationen & Nebenwirkungen Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert) PDE-Hemmer Einnahme (z.b.viagra ) Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD) Cave: Hinterwandinfarkt Nebenwirkungen schneller Blutdruckabfall (Gabe nur bei RR syst. > 110 mmhg) Reflextachykardie Synkope Flush / Kopfschmerzen Weiter zu Info 5a.3 19

20 Info 5a.3 Checkliste für Nitro-Lingual-Spray Anwend. Blutdruck systolisch < 110 mmhg Bekannte Rechtsherzbelastung bei COPD Rechtsherzinfarkt (diagnostiziert) Einnahme von PDE-5 (Phosphodiesterase-5)-Hemmer (Viagra, Levitra ) innerhalb 24 Std. Cialis innerhalb von 36 Std. Nein Nein Nein Nein Wenn alle Fragen mit Nein beantwortet werden können: Nitro-Lingual-Spray Gabe möglich bzw. sinnvoll Zurück zum Algorithmus 20

21 Info 6.1 ACS: 12 Kanal EKG Weiter zu Info

22 Info 6.2 ACS: 12 Kanal EKG Zurück zum Algorithmus 22

23 Info 7 Medikamente Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung Morphin wirkt analgetisch Druck senkend im Kleinen Kreislauf euphorisierend, stimmungshebend cave: Allergie Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz Clopidogrel (z.b. Plavix ) 4 Tbl. jeweils 75 mg oral (nach lokal. Vorgaben) (wenig Wasser Nüchternheit!) kein Clopidogrel, wenn herzchirurgische Intervention wahrscheinlich Zurück zum Algorithmus 23

24 Info 8 STEMI: EKG-Beispiele Zurück zum Algorithmus 24

25 Info 9 Telefonkontakt 24 Stunden / Tag Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose! Die entsprechenden Kliniken mit Katheter Interventionsplätzen rund um die Uhr und die kardiologischen müssen über die Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB) Die entsprechenden Telefonnummern sind in den Mobiltelefonen der RTW gespeichert: Gerätetelefonbuch: Nachname: ACS ;Vorname: Ort + ggf. Name der Klinik Zurück zum Algorithmus

26 Info 10.1 ACS-Netzwerke Grundsätzlich sollte primär immer das nächst gelegene Interventionszentrum angefahren werden (nach regionalen Gegebenheiten) ist dort keine Aufnahme möglich muss entsprechend den lokalen Gegebenheiten nach Alternativkliniken gesucht werden (Zeitschiene!) ACS-Netzwerke in Rheinland-Pfalz : - mit vielen Kliniken bestehen konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI Weiter zu Info

27 Info 10.2 ACS-Netzwerke aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direkte telefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich (Eine Telefonnummer: Rund-um-die-Uhr ) wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 08/16 und C3) die Rücksprache mit dem Kardiologen des Herzkatheterlabors ist obligat bei der Erwägung einer Lyse bei Patienten jünger als 65 Jahre und mit Symptomatik < 2 Stunden, bei dem die Zeit von Diagnose to Ballon gleichzeitig < 90 Minuten wäre. Zurück zum Algorithmus 27

28 Info 12 ACS-Zielkliniken auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann! Interventionsplatz belegt? Technische Probleme? dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten Anfahrtszeit = Rüstzeit Zurück zum Algorithmus 28

29 Info 13 ACS-Ziekliniken Kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit (ca min reine RTW-Fahrtzeit) diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden. Zurück zum Algorithmus 29

30 Info 11.1 ACS: Systemische Lyse in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung: Metalyse Rapilysin und Weiter zu Info

31 Info 11.2 Kontraindikationen: Systemische Lyse Wenn alle Fragen mit Nein bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll Weiter zu Info

32 Info 11.3 Dosierung: Tenecteplase Tenecteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info

33 Info 11.4 Dosierung Reteplase: Reteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info

34 Info 11.5 Systemische Lyse Aufklärungsbogen verwenden: Zurück zum Algorithmus 34

35 Info 14.1 ACS: Systemische Lyse in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung: Metalyse Rapilysin und Weiter zu Info

36 Info 14.2 Kontraindikationen: Systemische Lyse Wenn alle Fragen mit Nein bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll Zurück zum Algorithmus 36

37 Info 17 Kontraindikationen: Systemische Lyse Wenn alle Fragen mit Nein bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll Zurück zum Algorithmus 37

38 Info 14.3 Dosierung: Tenecteplase Tenecteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info

39 Info 14.4 Dosierung Reteplase: Reteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info

40 Info 14.5 Systemische Lyse Aufklärungsbogen verwenden: Zurück zum Algorithmus 40

41 Info 15 ACS: Übergabemodalität die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll Zurück zum Algorithmus 41

42 Info 16 Dokumentation EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI- Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!! Zurück zum Algorithmus 42

43 Info 18 Dokumentation EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI- Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!! Zurück zum Algorithmus 43

44 Ä 1 Änderungen für 2011 Folie 2 alt: unterstes Feld: Anamnese (Klinikaufenthalt) neu: Anamnese fällt dort weg, erst auf Folie 3: spezifische und genauere Anamnese. Folie alt: 1 Hub Nitro neu: Info, Folie 17, Nitro nach RR-Kontrolle frühestens nach 5 Minuten einmalig wiederholen Anmerkung: Nitro 1 Hub, wenn RR > 110 mmhg; wird in ERC 2010 zwar anders empfohlen, aber auf Grund der bisher bewährten Praxis und des hohen Nebenwirkungspotenzials unverändert beibehalten Weiter zu Ä 2

45 Ä 2 Änderungen für 2011 Folie 2 Folie 4 alt: Sauerstoffgabe neu: O 2 Gabe immer bei Dyspnoe bzw. wenn SaO 2 < 94% alt: ggf. ß-Blocker neu: ß-Blocker ist weggefallen Weiter zu Ä 3

46 Ä 3 Änderungen für 2011 Folie 6 neu: zusätzlich kommt der Vorderwandinfarkt als Kriterium zu Lyseentscheidung hinzu Folie 14 alt: ACS Beschwerden abhängig von Nitro & Dauer neu: Nitrowirkung und Dauer jetzt ohne Einfluss auf die Frage: AP oder ACS Folie 29 neu reine Fahrtzeit: ca Minuten Zurück zur 1. Folie