Akutes Coronar-Syndrom ACS Info 1

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1 SOP - Standardarbeitsanweisung Version für Rettungsassistenten & Handlungsempfehlung für Notärzte in Rheinhessen & Bad Kreuznach (EMF ist Pflicht für Notärzte bei systemischer Lysetherapie) Akutes Coronar-Syndrom ACS Info 1 Dr. med. Guido Scherer, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Rettungsdienstbereiche Rheinhessen & Bad Kreuznach Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (2) Vitalparameter erheben: Atmung Bewusstsein Kreislauf Info 2 ERC-Guidelines ggf. Reanimation Notarzt (nach-) alarmieren Info 3.1 Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund für ein Akutes Coronar Syndrom (ACS) Notarzt (nach-) alarmieren Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (3) Allgemeine Maßnahmen: Absolute körperliche Ruhe!, Beruhigung Monitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberk. hoch, wenn RR okay) O 2 wenn SaO 2 < 94% bzw. bei Dyspnoe i.v.zugang (Blutabnahme) Info 4.1 Info 5a.1 Medikamentöse Therapie RettAss: Nitroglycerin s. l., 1 Hub Wenn: keine Kontraindikationen & RR > 110 mmhgsystolisch, bzw. übl. RR nicht wesentlich unterschritten Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

2 SOP Akutes Coronar-Syndrom (4) Info 6.1 falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Spezifische & genauere Anamnese KHK, Herzinfarkt Hypertonus, Diabetes mellitus OP: ACVB Bei V.a. STEMI: Gabe von Aspirin 250 mg.i v. (wenn keine Kontraindikation) Info 5b.1 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (5) Eintreffen des Notarztes: ggf. jetzt: 12 Kanal EKG Info 7 Medikamentöse Therapie Notarzt: Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.) i. v. Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie) ggf. antiemetische Therapie (z.b. Vomex) Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (6) Falls noch nicht geschehen: Notarzt befundet 12 Kanal EKG V.a. STEMI (ST-Strecken- Hebungsinfarkt)? v.a. Linksschenkelblock (neu aufgetreten)? ja Info 8 nein Info 9 Zielklinik: Wunsch über Leitstelle/ggf.direk te telefonische Abklärung Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

3 SOP Akutes Coronar-Syndrom (7) Symptombeginn < 2 Stunden und Alter < 65 Jahre und Vorderw.-infarkt und nach Rücksprache mit Kardiologen nein ja Systemische Lyseerwägen Weiter: Folie 10 Hier klicken! Bei der Leitstelle das vom Einsatz aus gesehen nächste & bereite Kardiologische Zentrum (Mit PCI) erfragen. Info 12 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (8) Diagnose-to-Balloon < 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gef äß ) ja nein Systemische Lyse erwägen Weiter: Folie 10 Hier klicken! 12 Kanal Fax dorthin & Anruf! Sofortiger Transport in kardiolog. Zentrum, gemäß Absprache mit dem dortigen Arzt Sondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt Info 15 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (9) Während des Transportes: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG Nach der Übergabe: EMF auf Info 16 Fertig! Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

4 SOP Akutes Coronar-Syndrom (10) Check Systemische Lyse, Absolute Kontraindikation: Patient ist aufgeklärt Kein Schlaganfall < 6 Monate Niemals hämorrhagischer Stroke Kein Trauma, OP, Kopfverl < 3 Mon. Kein Neoplasma oder ZNS Erkrank. Keine GI-Blutung < 1 Monat Keine bekannte Bltungsdiathese Kein diss. Aortenaneurysma zurück weiter Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (11) Es besteht nicht bzw. es wird akzeptiert Relative Kontraindikation TIA < 6 Monate Orale Antikoagulation Schwangerschaft Nicht kompr. Gefäßpunktion Therapierefraktäre Hypertonie Aktives Ulcusleiden Floride Endocarditis Fortgeschrittene Lebererkrankung Traumatische Reanimationsmaßnahmen zurück weiter Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer SOP Akutes Coronar-Syndrom (12) Es bestehen keine Kontraindikationen zur Lyse? Transport ins nein nächste & Bereite kardiologische Zentrum Info 14.1 ja Systemische Lyse durchf ühren! Die Anleitung zur Aufbereitung, Dosierung und Applikation befinden sich in der Packung Danach: Transport ins nächste kard. Zentrum! Info 15 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

5 SOP Akutes Coronar-Syndrom (13) Während des Transportes: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen EKG kontinuierlich Reperfusionsarrhythmie? ST-Strecken Normalisierung? Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG Nach der Übergabe: EMF auf Info 18 Fertig! Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 2 Vitalparameter Atmung Das Große - ABC des Rettungsdienstes Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Hilfsmuskulatur Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor Bewusstsein GCS (Glasgow Coma Scale) Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr) Cirkulation Puls Herzfrequenz Rhythmus Blutdruck Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 3.1 ACS Beschwerden Typischer Brustschmerz im Thoraxbereich (Druck, Engegefühl ) ggf. mit Ausstrahlung in den linken Arm Hals, Unterkiefer Rücken Oberbauch den rechten Arm auch: Schluckbeschwerden, Globusgefühl Unklare Symptomatik z.b. bei Diabetes, auch bei Frauen Weiter zu Info 3.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

6 Info 3.2 ACS Beschwerden Typische Begleitsymptome: Vernichtungsgefühl, Todesangst vegetative Symptome Übelkeit Erbrechen kaltschweißig Unruhe Schwäche, Schwindel fahle Gesichtsfarbe Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 4.1 ACS Allgemeine Maßnahmen ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung) Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoff - Angebot und - Verbrauch in den Koronarien die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz) Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen, wenn der RR systolisch < 110 mmhg ist, ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klini k nochmals beschleunigen Weiter zu Info 4.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 4.2 ACS Allgemeine Maßnahmen Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenaktenbei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.) Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

7 Info 5a.1 Nitrolingual Pumpspray Anwendung unter die Zunge Wirkung Senkung der Vorlast Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: min. nach 5 Minuten RR-Kontrolle ggf. nochmals 1 Hub Weiter zu Info 5a.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 5a.2 Kontraindikationen & Nebenwirkungen Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert) PDE-Hemmer Einnahme (z.b.viagra ) Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD) Cave: Hinterwandinfarkt Nebenwirkungen schneller Blutdruckabfall (Gabe nur bei RR syst. > 110 mmhg) Reflextachykardie Synkope Flush / Kopfschmerzen Weiter zu Info 5a.3 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 5a.3 Checkliste für Nitro-Lingual-Spray Anwend. Blutdruck systolisch < 110 mmhg Bekannte Rechtsherzbelastung bei COPD Rechtsherzinfarkt (diagnostiziert) Einnahme von PDE-5 (Phosphodiesterase-5)-Hemmer (Viagra, Levitra ) innerhalb 24 Std. Cialis innerhalb von 36 Std. Wenn alle Fragen mit beantwortet werden können: Nitro-Lingual-Spray Gabe möglich bzw. sinnvoll Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

8 Info 5b.1 Aspirin i.v. Anwendung intravenös Dosierung 250 mg Wirkung reduziert die Thrombozythenaggregation verhindert, reduziert die Vergrößerung des das Koronargefäß verlegenden Thrombus Weiter zu Info 5b.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 5b.2 Kontraindikationen & Nebenwirkungen Kontraindikation für die Akuttherapie: bekannte Allergie gegen Aspirin/ASS bekanntes Asthma bzw. COPD Einnahme von ASS in den letzten 24 Stunden (in dieser Situation) OP innerhalb der letzten 24 h bestehendes Magenulcus bekannte GI Blutung (Teerstuhl, Bluterbrechen etc.) Nebenwirkungen Anaphylaxie Weiter zu Info 5.b3 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 5b.3 Checkliste für Aspirin i.v. Anwend. ASS Einnahme in den letzten 24 Stunden Bekanntes Asthma, COPD Bekannte Allergie gegen Aspirin/ASS Bekanntes Ulcus (Magen, Zwölffingerdarm) Bekannte GI Blutung, Teerstuhl, Bluterbrechen Wenn alle Fragen mit beantwortet werden können: Aspirin i.v. Gabe möglich bzw. sinnvoll Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

9 Info 6.1 ACS: 12 Kanal EKG Weiter zu Info 6.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 6.2 ACS: 12 Kanal EKG Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 7 Medikamente Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung Morphin wirkt analgetisch Druck senkend im Kleinen Kreislauf euphorisierend, stimmungshebend cave: Allergie Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz Clopidogrel (z.b. Plavix ) 4 Tbl. jeweils 75 mg oral (nach lokal. Vorgaben) (wenig Wasser Nüchternheit!) kein Clopidogrel, wenn herzchirurgische Intervention wahrscheinlich Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

10 Info 8 STEMI: EKG-Beispiele Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 9 Telefonkontakt 24 Stunden / Tag Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose! Die entsprechenden Kliniken mit Katheter Interventionsplätzen rund um die Uhr und die kardiologischen müssen über die Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB) Die entsprechenden Telefonnummern sind in den Mobiltelefonen der RTW gespeichert: Gerätetelefonbuch: Nachname: ACS ;Vorname: Ort + ggf. Name der Klinik Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 10.1 ACS-Netzwerke Grundsätzlich sollte primär immer das nächst gelegene Interventionszentrum angefahren werden die Leitstelle stellt die Information darüber zur Verfügung, welches die nächste (vom Einsatzort aus gesehen) & aktuell tatsächlich aufnahmebereite Koronar-Interventionsabteilung ist. diese Information wird über den ZLB 2.0 zur Verfügung gestellt grundsätzlich bleibt aber die Verantwortung für die Verwendung dieser Information beim medizinisch höchst qualifizierten vor Ort. wenn nämlich die nächste bereite Interventionsabteilung weit entfernt vom Einsatzort verfügbar ist, muss individuell abgewogen werden, ob dieser Transport dem Patienten tatsächlich zugemutet werden kann andere Transportmittel (RTH) sollten dann erwogen werden. Weiter zu Info 10.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

11 Info 10.2 ACS-Netzwerke aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direkte telefonische Kontaktaufnahme(ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich (Eine Telefonnummer: Rund-um-die-Uhr ) wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 0816) die Rücksprache mit dem Kardiologen des Herzkatheterlabors ist obligat bei der Erwägung einer Lyse bei Patienten jünger als 65 Jahre und mit Symptomatik < 2 Stunden, bei dem die Zeit von Diagnose to Ballon gleichzeitig < 90 Minuten wäre. Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 12 ACS-Zielkliniken auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann! Interventionsplatz belegt? Technische Probleme? dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten Anfahrtszeit = Rüstzeit Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 13 ACS-Ziekliniken Kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit (innerhalb min reine RTW-Fahrtzeit) diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden. Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

12 Info 11.1 ACS: Systemische Lyse in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung: Metalyse Rapilysin und Weiter zu Info 11.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 11.2 Kontraindikationen: Systemische Lyse Wenn alle Fragen mit bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll Weiter zu Info 11.3 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 11.3 Dosierung: Tenecteplase Tenecteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info 11.4 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

13 Info 11.4 Dosierung Reteplase: Reteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info 11.5 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 11.5 Systemische Lyse Aufklärungsbogen verwenden: Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 14.1 ACS: Systemische Lyse in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung: Metalyse Rapilysin und Weiter zu Info 14.2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

14 Info 14.2 Kontraindikationen: Systemische Lyse Wenn alle Fragen mit bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 17 Kontraindikationen: Systemische Lyse Wenn alle Fragen mit bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 14.3 Dosierung: Tenecteplase Tenecteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info 14.4 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

15 Info 14.4 Dosierung Reteplase: Reteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Weiter zu Info 14.5 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 14.5 Systemische Lyse Aufklärungsbogen verwenden: Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 15 ACS: Übergabemodalität die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten,dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

16 Info 16 Dokumentation EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI- Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigef ügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten f ür Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!! Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Info 18 Dokumentation EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI- Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigef ügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten f ür Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!! Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Ä 1 Änderungen für Folie 29 neu: Hinweis auf den ZLB 2.0 Weiter zu Ä 2 Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer

17 Ä 3 Änderungen für Folie 6 neu: zu Folie 14 alt: neu: N Autor und : Dr. G. Scherer frei gegeben: G. Scherer Zurück zur 1. Folie