Akutes Coronar-Syndrom ACS

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1 SOP - Standardarbeitsanweisung für Rettungsassistenten & Handlungsempfehlung für Notärzte (EMF ist Pflicht für Notärzte bei systemischer Lysetherapie) Akutes Coronar-Syndrom ACS schnell kompetent - mitmenschlich Version Info 1 Änderungen SOP Akutes Coronar-Syndrom (1) Vitalparameter erheben: Atmung Bewusstsein Kreislauf Info 2 Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund für ein Akutes Coronar Syndrom (ACS) Info 3.1 Therapie wie üblich: ERC-Guidelines ggf. Reanimation Notarzt alarmieren Notarzt (nach-) alarmieren ÄLRD in Rheinland-Pfalz Autor & : G. Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP SOP Akutes Coronar-Syndrom (2) SOP Akutes Coronar-Syndrom (3) Allgemeine Maßnahmen: Absolute körperliche Ruhe!, Beruhigung Monitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay) O 2 wenn SaO 2 < 94% bzw. immer bei Dyspnoe i.v. Zugang (Blutabnahme nach lokaler Regelung) Info 4.1 falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Info 6.1 Info 5a.1 Medikamentöse Therapie RettAss: Nitroglycerin s. l., 1 Hub Wenn: keine Kontraindikationen & RR > 110 mmhg systolisch Bzw. üblicher RR nicht wesentlich unterschritten Spezifische & genauere Anamnese KHK, Herzinfarkt Hypertonus, Diabetes mellitus OP: ACVB Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

2 Rettungsdienstbereich SOP Akutes Coronar-Syndrom (4) SOP Akutes Coronar-Syndrom (5) Eintreffen des Notarztes: ggf. jetzt: 12 Kanal EKG Medikamentöse Therapie Notarzt: ASS: 250 mg i.v. (Plavix: oral entsprechend lokaler Regelung) Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.) i. v. Morphin 5-10 mg bei persistierendenschmerzen ggf. Diazepamzur Sedierung (nach Analgesie) ggf. antiemetischetherapie (z.b. Vomex) Info 7 Falls noch nicht geschehen: Notarzt befundet12 Kanal EKG V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)? v.a. Linksschenkelblock (neu aufgetreten)? Info 8 Symptombeginn < 2 Stunden und Alter < 65 Jahre und Vorderwandinfarkt und nach Rücksprache mit Kardiologen Info 10.1 Zielklinik: Wunsch über Leitstelle/ggf.direkte telefonische Abkl ärung Info 9 Info 11.1 Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 8 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP SOP Akutes Coronar-Syndrom (6) Anruf & (falls möglich) Fax des EKGs ins nächstgelegene Kardiologische Zentrum: Internes Telefonbuch Mobiltelefon RTW Nachname: ACS Vorname: Ort (+Klinik) Katheterintervention sinnvoll? Info 12 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Zielklinik: Wunsch über Leitstelle/ggf. direkte telefonische Abkl ärung SOP Akutes Coronar-Syndrom (7) Diagnose-to-Balloon< 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß ) Intervention bei Ankunft möglich? Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrum gemäß Absprache mit dem dortigen Kollegen Sondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt Info 15 Anruf: zweit-nächst gelegenes Herzzentrum Info 13 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Diagnose-to-Balloon< 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß) Intervention bei Ankunft möglich? Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 8 Info 14.1

3 Rettungsdienstbereich SOP Akutes Coronar-Syndrom (8) SOP Akutes Coronar-Syndrom (9) Während des Transportes: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG Lyse möglicherweise sinnvoll? Kontraindikationen zur Systemischen Lyse? Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrum Sondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt Info 17 Systemische Lyse durchführen Transport in Zentrum n. Absprache Nach der Übergabe: EMF auf Info 16 Transport: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen Transport: Kontinuierliches EKG Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung? Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP SOP Akutes Coronar-Syndrom (10) Info 1 Akutes Coronar-Syndrom Zur Übergabe: 12 Kanal EKG & DIVI Protokoll Nach der Übergabe: EMF ausfüllen auf: Fertig! Info 18 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Umfasst anhaltende infarkttypische Beschwerden Verschiedene Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen Angina Pectoris Brustschmerz ohne EKG Ver änderungen Non-STEMI: Nicht ST-HebungsMyokardinfarkt Brustschmerz mit EKG Veränderungen T-Negativierung ST-Senkung STEMI: ST-HebungsMyocardinfarkt Brustschmerz mit EKG Veränderungen ST-Hebung Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

4 Rettungsdienstbereich Info 2 Vitalparameter Info 3.1 ACS Beschwerden Atmung Das Große - ABC des Rettungsdienstes Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Hilfsmuskulatur Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor Bewusstsein GCS (Glasgow Coma Scale) Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr) Cirkulation Puls Herzfrequenz Rhythmus Blutdruck Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Typischer Brustschmerz im Thoraxbereich (Druck, Engegefühl ) ggf. mit Ausstrahlung in den linken Arm Hals, Unterkiefer Rücken Oberbauch den rechten Arm auch: Schluckbeschwerden, Globusgefühl Unklare Symptomatik z.b. bei Diabetes, auch bei Frauen Weiter zu Info 3.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 3.2 ACS Beschwerden Info 4.1 ACS Allgemeine Maßnahmen Typische Begleitsymptome: Vernichtungsgefühl, Todesangst vegetative Symptome Übelkeit Erbrechen kaltschweißig Unruhe Schwäche, Schwindel fahle Gesichtsfarbe Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläreextrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden ( kontin. EKG Ableitung) Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoff - Angebot und - Verbrauch in den Koronarien die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz) Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenenschock führen, wenn der RR systolisch < 110 mmhg ist, ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klini k nochmals beschleunigen Weiter zu Info 4.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

5 Rettungsdienstbereich Info 4.2 ACS Allgemeine Maßnahmen Info 5a.1 Nitrolingual Pumpspray Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenaktenbei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.) Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Anwendung unter die Zunge Wirkung Senkung der Vorlast Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: min. nach 5 Minuten RR -Kontrolle ggf. nochmals 1 Hub Weiter zu Info 5a.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 5a.2 Kontraindikationen & Nebenwirkungen Info 5a.3 Checkliste für Nitro-Lingual-Spray Anwend. Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert) PDE-Hemmer Einnahme (z.b.viagra ) Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD) Cave: Hinterwandinfarkt Nebenwirkungen schneller Blutdruckabfall (Gabe nur bei RR syst. > 110 mmhg) Reflextachykardie Synkope Flush/ Kopfschmerzen Weiter zu Info 5a.3 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Blutdruck systolisch < 110 mmhg Bekannte Rechtsherzbelastung bei COPD Rechtsherzinfarkt (diagnostiziert) Einnahme von PDE-5 (Phosphodiesterase-5)-Hemmer (Viagra, Levitra ) innerhalb 24 Std. Cialis innerhalb von 36 Std. Nein Nein Nein Nein Wenn alle Fragen mit Nein beantwortet werden können: Nitro-Lingual-Spray Gabe möglich bzw. sinnvoll Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

6 Rettungsdienstbereich Info 6.1 ACS: 12 Kanal EKG Info 6.2 ACS: 12 Kanal EKG Weiter zu Info 6.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 7 Medikamente Info 8 STEMI: EKG-Beispiele Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung Morphin wirkt analgetisch Druck senkend im Kleinen Kreislauf euphorisierend, stimmungshebend cave: Allergie Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz Clopidogrel (z.b. Plavix ) 4 Tbl. jeweils 75 mg oral (nach lokal. Vorgaben) (wenig Wasser Nüchternheit!) keinclopidogrel, wenn herzchirurgische Intervention wahrscheinlich Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

7 Rettungsdienstbereich Info 9 Telefonkontakt 24 Stunden / Tag Entscheidung für Klinik nach r äumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose! Die entsprechenden Kliniken mit Katheter Interventionsplätzen rund um die Uhr und die kardiologischen müssen über die Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB) Die entsprechenden Telefonnummern sind in den Mobiltelefonen der RTW gespeichert: Gerätetelefonbuch: Nachname: ACS ;Vorname: Ort + ggf. Name der Klinik Info 10.1 ACS-Netzwerke Grundsätzlich sollte primär immer das nächst gelegene Interventionszentrum angefahren werden (nach regionalen Gegebenheiten) ist dort keine Aufnahme möglich muss entsprechend den lokalen Gegebenheiten nach Alternativkliniken gesucht werden (Zeitschiene!) ACS-Netzwerke in Rheinland-Pfalz : - mit vielen Kliniken bestehen konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Weiter zu Info 10.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 10.2 ACS-Netzwerke Info 12 ACS-Zielkliniken aus Gr ünden des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direkte telefonische Kontaktaufnahme(ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich (Eine Telefonnummer: Rund-um-die-Uhr ) wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 08/16 und C3) die Rücksprache mit dem Kardiologen des Herzkatheterlabors ist obligat bei der Erwägung einer Lyse bei Patienten jünger als 65 Jahre und mit Symptomatik < 2 Stunden, bei dem die Zeit von Diagnose to Ballon gleichzeitig < 90 Minuten wäre. auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage gekl ärt, ob der Patient katheterisiert werden soll jetzt wird direkt telefonisch die Frage gekl ärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann! Interventionsplatz belegt? Technische Probleme? dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten Anfahrtszeit = Rüstzeit Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

8 Rettungsdienstbereich Info 13 ACS-Ziekliniken Info 11.1 ACS: Systemische Lyse Kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit (ca min reine RTW-Fahrtzeit) diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden. in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung: Metalyse Rapilysin und Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Weiter zu Info 11.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 11.2 Kontraindikationen: Systemische Lyse Info 11.3 Dosierung: Tenecteplase Tenecteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Wenn alle Fragen mit Nein bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lysemöglich bzw. sinnvoll Weiter zu Info 11.3 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Weiter zu Info 11.4 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

9 Rettungsdienstbereich Info 11.4 Dosierung Reteplase: Info 11.5 Systemische Lyse Reteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Aufklärungsbogen verwenden: Weiter zu Info 11.5 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 14.1 ACS: Systemische Lyse Info 14.2 Kontraindikationen: Systemische Lyse in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung: Metalyse Rapilysin und Wenn alle Fragen mit Nein bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lysemöglich bzw. sinnvoll Weiter zu Info 14.2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

10 Rettungsdienstbereich Info 17 Kontraindikationen: Systemische Lyse Info 14.3 Dosierung: Tenecteplase Tenecteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Wenn alle Fragen mit Nein bzw. akzeptiert beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lysemöglich bzw. sinnvoll Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Weiter zu Info 14.4 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 14.4 Dosierung Reteplase: Info 14.5 Systemische Lyse Reteplase Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung Aufklärungsbogen verwenden: Weiter zu Info 14.5 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

11 Rettungsdienstbereich Info 15 ACS: Übergabemodalität Info 16 Dokumentation die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI- Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für Beschaffung der nächsten Lyse-Einheitmöglich!!! Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Info 18 Dokumentation Ä 1 Änderungen für 2011 EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI- Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für Beschaffung der nächsten Lyse-Einheitmöglich!!! Folie 2 alt: neu: Folie alt: neu: unterstes Feld: Anamnese (Klinikaufenthalt) Anamnese fällt dort weg, erst auf Folie 3: spezifische und genauere Anamnese. 1 Hub Nitro Info, Folie 17, Nitro nach RR-Kontrolle fr ühestens nach 5 Minuten einmalig wiederholen Anmerkung: Nitro1 Hub, wenn RR > 110 mmhg; wird in ERC 2010 zwar anders empfohlen, aber auf Grund der bisher bewährten Praxis und des hohen Nebenwirkungspotenzials unver ändert beibehalten Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Weiter zu Ä 2 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP

12 Rettungsdienstbereich Ä 2 Änderungen für 2011 Ä 3 Änderungen für 2011 Folie 2 alt: neu: Folie 4 alt: neu: Sauerstoffgabe O 2 Gabe immer bei Dyspnoe bzw. wenn SaO 2 < 94% ggf. ß-Blocker ß-Blocker ist weggefallen Folie 6 neu: Folie 14 alt: neu: Folie 29 zusätzlich kommt der Vorderwandinfarkt als Kriterium zu Lyseentscheidung hinzu ACS Beschwerden abhängig von Nitro& Dauer Nitrowirkung und Dauer jetzt ohne Einfluss auf die Frage: AP oder ACS neu reine Fahrtzeit: ca Minuten Weiter zu Ä 3 Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Autor und : G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP Zurück zur 1. Folie