Pay for Performance Ist Qualität sicher genug messbar?

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1 Pay for Performance Ist Qualität sicher genug messbar? DKG-Qualitätstag der Krankenhäuser 9. Mai 2014 Berlin Prof. Dr. med. Norbert Roeder Universitätsklinikum Münster 1

2 Pay for Performance (P4P) Höhe der Vergütung abhängig vom Erreichen definierter Erfolgsziele Ziel: Defizite in der Behandlungsqualität vermindern. Vertragswettbewerbliche Versorgungsmodelle: (Selektivverträge) deutlich bessere Voraussetzungen für die Erprobung und Implementierung von anreizkompatiblen Vergütungsmodellen mit P4P als das plan- und kollektivwirtschaftliche Versorgungsregime. Notwendig: Klare Ziele und eindeutige Messparameter (zum Beispiel Steigerung der Impfrate). 2 Quelle: 2

3 Qualität messen 3 3

4 Qualitätsmodell nach Donabedian (1966) Ergebnisqualität Prozesse Struktur Wie wird es gemacht? Alle Berufsgruppen! Leitlinien, SOPs Personell, Materiell, Infrastruktur, Arbeitsmittel, Fähigkeiten 4 4

5 Struktur & Prozess = Ergebnis ARD-Film Killerbrut MRSA-Sepsis-Fälle im Münsterland ( ) 5

6 Einfluss auf die bewertete Ergebnisqualität Indikationsstellung Kern- Behandlung & Qualifikation Qualitätsbewertung Ergebnis Anschluss- Behandlung Dokumentation Qualitätsmaßstab Konstitution & Compliance des Patienten 6 Folie 6

7 Qualität messen Qualität hat viele Facetten und Perspektiven: Perspektive Arzt/Patient/Kostenträger Medizinische Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Indikationsqualität Paramedizinische Qualität: Unterbringung, Essen, Freundlichkeit...- Qualität 7 Verfahren: Extern vergleichende Qualitätssicherung (BOS/AQUA) Qualitätssicherung an Routinedaten Qualitätsmessung durch Folgekostenanalyse Peer Review zur Analyse von Strukturen & Prozessen Zweitmeinungsverfahren (Indikationsstellung) Patientenbefragungen

8 Extern vergleichende Qualitätssicherung 8

9 Extern vergleichende Qualitätssicherung Grundlage: 137 SGB V, Festlegungen durch G-BA Lange Erfahrung (Herzchirurgie, Neonatologie, Chirurgie) Zurzeit circa 30 Operationen und Diagnosen Jahresauswertung zeigt KH eigenes Qualitätsniveau im Vergleich zum Referenzbereich Referenzbereiche von Ärzte-Fachgruppen bundesweit festgelegt Strukturierter Dialog bei Abweichung Verpflichtende Ergebnisdarstellung durch KH im Qualitätsbericht Gesonderte Datenerhebung notwendig Hoher Aufwand, Validität wird kritisch gesehen, Stichprobenprüfungen in den KH durch AQUA 9 Derzeit bestes Verfahrung zur Messung von Prozess- und Ergebnisqualität (wenn die Dokumentation stimmt!) Aber: Hat sich die Qualität dadurch verbessert?

10 Extern vergleichende Qualitätssicherung mit strukturiertem Dialog Qualität extern verglichen Klinik wird von FACHGRUPPE mit der Auffälligkeit konfrontiert Prüft und erstellt Stellungnahme Auffällige QS-Parameter Fachgruppe FACHGRUPPE bewertet Stellungnahme 1 0 Reaktionsmuster Erneute Nachfrage FACHGRUPPE erkennt Stellungnahme an: Qualität OK FACHGRUPPE findet die Qualität weiterhin auffällig 10

11 Qualitätssicherung an Routinedaten 1 1

12 Qualitätssicherung an Routinedaten (QSR) QSR-Verfahren - gemeinsames Forschungsprojekt des AOK-BV,, der HELIOS Kliniken, des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) und des Forschungs- und Entwicklungsinstituts für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA) Qualitätsberichterstattung auf Basis von Routinedaten (der Krankenkassen) Abrechnungsdaten nach 301 SGB V QSR-Klinikbericht (AOK-Navigator) Prozess wird von Experten aus Wissenschaft und Praxis begleitet und unterstützt Unterschiedliche Stakeholder nutzen unterschiedliche Verfahren

13 AOK- Krankenhausnavigator - QSR Gelenkersatz bei Gelenkverschleiß (Arthrose) Universitätsklinikum MS Zwei sehr kleine Krankenhäuser in der Region Hüfte Knie QSR-Daten der AOK

14 AOK- Krankenhausnavigator - QSR Gelenkersatz bei Gelenkverschleiß (Arthrose) Universitätsklinikum MS Sehr kleine Krankenhäuser in der Region Relevante Unterschiede im Behandlungserfolg der Kliniken.. QSR zeigt, dass zwischen den Kliniken relevante Qualitätsunterschiede bestehen. Hüfte UKM als Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung durch die Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) zertifiziert. Risikoadjustierung korrekt? Konsequenzen?: - Wessen Qualität ist besser? - Wer soll im P4P Projekt besser vergütet werden? Knie QSR-Daten der AOK

15 AOK- Krankenhausnavigator - QSR Therapeutischer Herzkatheter (PCI), ohne Herzinfarkt Universitätsklinikum MS Kleineres KH in MS QSR-Daten der AOK

16 Qualitätssicherung an Routinedaten - Letalität nach Myokardinfarkt 11,0 % Letalität nach Herzinfarkt Einflussfaktoren - Diagnose (differenzierung) - Versorgungsangebot - Durchgeführte Versorgung 14,1 % 11,4 % 6,5 % 19,5 % 6,2 % 24,6 %

17 Abschlussbericht QSR AOK-BV, FEISA, Helios, WidO, 2007 Transparenz, Sicherung, Bewertung und Vertragsfähigkeit der Behandlungsqualität im deutschen Gesundheitswesen stellen zentrale Herausforderungen dar. Die bislang in Deutschland implementierten QS-Verfahren der stationären Versorgung können diesem Anspruch nicht genügen. Entsprechend wird mit QSR ein neuer Ansatz in Deutschland gesucht. und gefunden?? 1 7 Das QSR-Verfahren kann nicht alle Fragen zur Qualität der medizinischen Behandlung beantworten aber, Grundlage für Verbesserungsprozesse!! Transparenz, Benchmark, Basis für klinikinterne Diskussionen und Maßnahmen

18 Abschlussbericht QSR AOK-BV, FEISA, Helios, WidO, 2007 Transparenz, Sicherung, Bewertung und Vertragsfähigkeit der Behandlungsqualität im deutschen Gesundheitswesen stellen zentrale Herausforderungen dar. Die bislang in Deutschland implementierten Qualitätssicherungsverfahren der stationären Versorgung können diesem Gilt ebenso Anspruch für die nicht extern genügen. vergleichende Qualitätsdarstellung nach 137 SGB V Entsprechend wird mit QSR ein neuer Ansatz in Deutschland gesucht. und gefunden?? 1 8 Das QSR-Verfahren kann nicht alle Fragen zur Qualität der medizinischen Behandlung beantworten aber, Grundlage für Verbesserungsprozesse!! Transparenz, Benchmark, Basis für klinikinterne Diskussionen und Maßnahmen

19 Vergleich Extern vergleichende Qualitätssicherung & Qualitätssicherung an Routinedaten AQUA(BOS), Register - Tracer - Zusätzliche Dokumentation - Validität der Daten? - Nur KH-Aufenthalt - Letalität - Komplikationen - Risikoadjustierung QSR - Tracer - Keine zusätzliche Doku - Validität der Daten? - Über KH-Aufenthalt hinaus - Letalität - (Komplikationen) - (Risikoadjustierung) Bewertung 1 Qualität wird durch beide Verfahren NICHT sicher gemessen 9

20 Qualitätsmessung über Routinedaten Bewertung: Sehr interessanter Ansatz, da ohne zusätzliche Datenerhebung sowie sektorübergreifend (mit Kassendaten) möglich Kann über Primarbehandlung hinaus gehen unter Nutzung gepoolter Kassendaten (Hindernis: Wettbewerb unter Kassen) Wird am UKM auch zu hausinternen Qualitätsdarstellung für Auffälligkeitsanalysen genutzt, Grundlage für interne Ursachendiskussionen Risikoadjustierung schwierig, da zum Teil notwendige Daten fehlen Kodierrichtlinien unterstützen Abrechnungsdokumentation, nicht jedoch eine medizinische Qualitätsdokumentation in 301/ 21 Daten 2 0

21 Qualitätsmessung über Folgekostenanalyse 2 1

22 Qualitätsmessung über Folgekostenanalyse Vorschlag AOK-BV Folgekosten: Komplikationen wie Wundinfektion, Lockerung der Prothese oder Tod eines Patienten (ebenfalls Qualitätsmangel aber keine Folgekosten) Hypothese: Gute Qualität verursacht niedrige indikationsspezifische individuelle Folgekosten und ist anhand der Folgekostenanalyse aufwandsarm mit Routinedaten messbar Höhe des Qualitätszuschlags aufgrund eingesparter indikationsspezifischer Folgekosten ermitteln 2 2

23 Qualität & (Folge) Kosten Überdiagnostik & -therapie Indikation Behandlung Ergebnis Bleibende Einschränkungen Komplikationen Erschwerter Verlauf Gute Qualität spart Geld im Krankenhaus 2 3

24 Qualitätsmessung über Folgekosten Kurz- und Langzeitfolgen Spätfolgen Iatrogene Nervenläsionen: Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16), Antoniadis et al. 2 4 Quelle:

25 Qualitätsmessung über Folgekosten Short-Live, Normal-Live, Long-Live? Schrittmacher Defibrillator 2 5 Kosten der initialen Therapie? Hier wäre ein pay-for Performance Ansatz

26 Pat-individuelle Ergebnisqualität hat viele Väter Niedergelassene Orthopäden (Indikation/postoperativ) Reha-Klinik (stationär) Compliance des Patienten Stationäre Knie-TEP- Implantation Reha-Praxis (ambulant) 2 6 Mobiler Pflegedienst 26

27 Qualitätsmessung über Folgekostenanalyse Bewertung: Folgekosten (auch indikationsspezifische) können viele Ursachen haben Auch hier Risikoadjustierung notwendig - Wundheilung beeinflusst durch Komorbiditäten - Patienten-Compliance Im Einzelfall ist die Korrelation Folgekosten / Qualität nicht gegeben Verantwortlichkeit manchmal schwer belegbar 2 7

28 Qualitätsorientierte Vergütung Pay for Performance 2 8

29 Gutachten der BQS vom Umfangreichste verfügbare Analyse zu P4P. Bislang ist es in Studien noch nicht gelungen, zweifelsfrei die Wirksamkeit von P4P-Projekten nachzuweisen. Es mangelt in vielen Bereichen der medizinischen Versorgung an operationalisierten Qualitätsindikatoren. Indikationsindikatoren werden künftig eine wachsende Rolle spielen und zu entwickeln sein. 2 9

30 .. Gutachten der BQS vom Die Prozessqualität stieg bis 2005 mehr als bei den Vergleichskrankenhäusern, bei denen nur ein Public-Reporting eingesetzt wurde. Jedoch fand sich kein Beleg für die Wirksamkeit der finanziellen Anreize auf - die risikoadjustierte 30-Tage-Letalität, - die 60-Tage-Kosten - die Langliegerrate - die myokardbedingte Mortalität Weiterführende Untersuchungen aus dem Jahr 2008 fanden keine Qualitätsverbesserung, die über die der nicht teilnehmenden Krankenhäuser hinausgegangen wäre. 3 0

31 Fazit I Es ist sehr gut, dass wir intensiv über Qualität diskutieren und viele Projekte zur Messung, Transparenzmachung und verbesserung von medizinischer Qualität laufen und evaluiert werden! Verfahren leider bisher unausgereift Qualität (noch) nicht sicher messbar Weitere Forschung notwendig Qualitätsorientierte Vergütung bisher NICHT umsetzbar Ausnahme Implantatqualität) 3 1

32 Fazit II Medizinische Ergebnisqualität ist messbar, Messung jedoch sehr aufwändig Routineverfahren mit Kopplung an Vergütung schwer umsetzbar Struktur- und Prozessqualität wesentlich einfacher überprüfbar (Pay-for-Competence) Empfehlung: Mehrschrittig vorgehen Strukturen und Prozesse überprüfen / zertifizieren Überprüfte (zertifizierte) Strukturmerkmale Qualitätsorientierte Krankenhausplanung OP-Sicherheitscheckliste etc. Patientensicherheit 3 2 Indikatoren und Messung von Ergebnisqualität weiterentwickeln Folgekostenansatz der AOK in Pilotprojekten in Kombination mit Qualitätsmessung überprüfen Qualitätsmessung in einem P4P Ansatz muss nutzen & operationalisierbar sein P4P darf nicht dazu führen, dass Geld der Patientenversorgung entzogen wird, um entstehende Bürokratiekosten zu decken!! kein Streit über Definition & Auslegung von Qualität bzw. erreichter Qualität

33 Vielen Dank 33