Prostatakarzinom. Walter Albrecht. Landesklinikum Weinviertel Mistelbach

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1 Prostatakarzinom Walter Albrecht Landesklinikum Weinviertel Mistelbach

2 Industrie: Advisory Boards Offenlegung Aesca, Amgen, Astellas, Ferring, Ipsen, Janssen, Sanofi-Aventis, Takeda Arbeitsgruppen: Prostate Subcommittee, EORTC-GU Group European Group on Tumour Markers (EGTM) Guidelines Office, European Association of Urology (EAU) Arbeitskreis Onkologie, Deutsche Gesellschaft für Urologie Peer Reviewer der Austrian Inpatient Quality Indicators (A- IQI) des Bundesministeriums für Gesundheit

3 Prostatakarzinom Inzidenz Vorsorge PSA Diagnostik Therapie-Optionen Kastrations-refraktäres Prostatakarzinom

4 Prostatakarzinom Häufigstes Karzinom des Mannes 25% aller Karzinome bei Männern > 50% der 70 jährigen hat maligne Zellen, jeder 10. ist klinisch betroffen unbehandelter Verlauf 10 bis 15 Jahre ~ 30% sterben mit Prostata-Krebs ~ 3% sterben am Prostata-Krebs

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6 Altersverteilung und Häufigkeit des Prostatakarzinoms

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8 PSA Vorsorge Früherkennung

9 S3-Leitlinie DGU PSA-Bestimmung zur Früherkennung ab 40 Jahren + Lebenserwartung > 10 Jahre B davor Aufklärung bis hin zur Therapie A PSA < 2 ng/ml: Kontrolle >= 2 Jahre PSA > 2 ng/ml: Kontrolle 1 Jahr B

10 Europäische Screening-Studie PSA-Test (3 ng/ml) alle 4 Jahre vs Kontrollgruppe Männer aus 7 Ländern (55-69 Jahre) Endpunkt: Tod am Prostatakarzinom Nach durchschnittlich 9 Jahren: mit PSA 8.2% vs.4.8% ohne PSA entdeckt Vorsorge senkt das Risiko am Prostatakarzinom zu sterben um > 20%

11 Präanalytische Überlegungen zur PSA-Bestimmung

12 Faktoren die den PSA-Wert erhöhen Harnverhalt, akute Prostatitis Manipulationen an der Prostata (z. B. rektale Untersuchung, Katheterismus, Zystoskopie, Koloskopie) Unklar: Radfahren, Ejakulationen

13 PSA [ng/ml] Biologische Variation (CV b ) intra-individuelle Fluktuation 20% + 5% Laborvariation Fraser CG. Zeit Fraser CG. AACC Press, 2001 Söletormos. Clin Chem 51: 1342, 2005

14 Unterschiedliche Bestimmungsmethoden = unterschiedliche Ergebnisse

15 PSA-Werte von Männern ohne Prostatkarzinom (CI 95%): Messergebnisse geblindeter Proben Semjonow et al., in Fornara & Semjonow (ed,) PSA, Zuckschwerdt, München, 2002 Abbott AxSym Total PSA* 3,0 Abbott AxSym PSA 3,6 Baxter/Dade Stratus II 4,0 Bayer/Chiron ACS PSA 3,5 Bayer Immuno 13,6 biomérieux Vidas TPSA 3,6 biomérieux Vidas PSA** 4,4 Boehringer Elecsys 3,4 Boehringer Enzymun ES 7002,9 Brahms Kryptor 3,1 Byk-Sangtec IRMA-Mat 2,6 Byk-Sangtec Liaison 2,7 Chiron ACS PSA 2*** 2,9 DPC Coat-A-Count IRMA 3,7 DPC Immulite 3, Generation 3,5 DPC Immulite standard 3,7 Eurogenetics/Tosoh AIA 4,1 Hybritech/Beckman Access 3,7 Hybritech Tandem-E 3,7 Hybritech Tandem-R 3,8 Roche Cobas Core II 3,0 Wallac Delfia Dual Label 3,0 Wallac Delfia EQM 3,1 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 95-Perzentile t-psa [ng/ml]

16 Welche Ergebnisse erhalten Sie? Alt: Kalibrierung analog Hybritech Normalwert 4 ng/ml Neu: Kalibrierung mit WHO- International-Standard 96/668: um ca. 20 % niedrigere PSA- Konzentrationen in identischen Proben Normalwert 3,2 ng/ml

17 Wie mache ich mir die PSA-Interpretation möglichst kompliziert? hypersensitive Kits unterschiedliche Kits

18 Super- Ultra- Hyper -sensitiv über, jenseits von empfindlich überempfindlich Definition für PSA Assays?? < 0,5 < 0,2 <0,1 <0,003 <0,0001 ng/ml

19 Aasee Fläche: 40 Hektar Tiefe: 2 m = 8 Milliarden Liter PSA Assay untere Nachweisgrenze 0,01 ng/ml = 10-8 g/l Würfelzucker 2 g:

20 PSA [ng/ml] Progress! Progress? Monate

21 PSA [ng/ml] biomerièux Vidas CIS Kryptor Monate Chiron ACS Kein Progress! Hybritech Tandem-E Semjonow. Prostate 1996; 7: 3-16

22 PSA: Empfehlungen Normalwert < 3 ng/ml WHO Kalibrierung mehrere Messungen immer mit gleicher Bestimmungsmethode (= gleiches Labor) Abstand > 2 Monate Veränderung des PSA über die Zeit beachten freies PSA bestimmen ultrasensitive Kits vermeiden!

23 Diagnostik für dietherapie-entscheidung

24 Was ist wichtig für die Therapieentscheidung? Durchschnittliche Lebenserwartung zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Begleit-Erkrankungen Charlson-Score Selbstständigkeit Barthel-Index, Go-Goes Tumorstadium Tastbefund, Ultraschall Nutzen Risko der Behandlung

25 Knochen-Scan Suchmethode für Umbauzonen im Knochen Nur bei PSA über 20 sinnvoll!

26 Prostatakarzinom Behandlungs-Möglichkeiten Folgen der Behandlung

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28 Therapie-Möglichkeiten Radikale Prostatektomie Operative Entfernung der Drüse alle Techniken (offen, laparoskopisch, Roboter) gelten als gleichwertig Ergebnis abhängig vom Operateur

29 Therapie-Folgen Radikale Prostatektomie Heilungsrate: bis 100% Unwillkürlicher Harnverlust: 4-50% Harnröhrenenge: 1-15% Impotenz: %

30 Radiatio

31 Therapie-Möglichkeiten Perkutane Strahlentherapie 3D-konformal, besser 4D-adaptiv mindestens Gy Wirkung mit Hormontherapie besser ambulant möglich Ergebnis abhängig von Geräten

32 Therapie-Folgen Perkutane Strahlentherapie Heilungsrate: bis 100% Unwillkürlicher Harnverlust: 5% Harnröhrenenge: 7% Darmprobleme: bis 10% Impotenz: 45%

33 Radiotherapie nach RPE Adjuvante RT (65 Gy +) Salvage RT (SRT) des PSA-Persisters (66 70 Gy) okkulten PSA-Progresses (66 70 Gy) manifesten Rezidivs (> 70 Gy) frühzeitige RT bei PSA-Anstieg, Beginn< 0,5 ng/ml

34 Spielt Dosis eine Rolle? Biol. NED 2991 ungünstige Prognose 72 Gy <72 GY Kupelian, PA; Int J Rad Oncol Biol Phys 2004

35 PSA free progression in high risk prostate cancer Dosiseskalation Grimm O. BJU 2012

36 Brachytherapie

37 Therapie-Folgen Brachytherapie Heilungsrate: bis 100%? Unwillkürlicher Harnverlust: 5% Harnröhrenenge: 7% Darmprobleme: bis 5% Impotenz: 25-30%

38 Therapie-Möglichkeiten Active Surveillance Vorausetzung: low risk Tumoren PSA-Wert 10 ng/ml; Gleason-Score 6; T1c und T2a; Tumor in 2 Stanzen; 50 % Tumor in einer Stanze Empfehlungsgrad A

39 Therapie-Möglichkeiten Active Surveillance Jahr 1+2: PSA+DRU alle drei Monate danach 6-monatlich Re-Biopsien alle 12- bis 18 Monate Active Surveillance soll verlassen werden, wenn: PSA-Verdopplungszeit < 3 Jahre oder Gleason-Score > 6 in der Re-Biopsie

40 Therapie-Möglichkeiten Verzögerte Hormontherapie vermeidet Nebenwirkungen geeignet für beschwerdefreie Patienten mit günstiger Erkrankung und alte Männer Therapiestart bei klinischer Progression

41 O N 493 Zeit bis zu verzögerter ADT: Nur 52% benötigten Therapie Studer. J Clin Oncol 2006; 24: Number of patients at risk: Tod ohne Progreß: 25% Leben ohne Progreß: 16% Therapie (<2%) od. Kontrolle abgelehnt (3%) 104 7y % Jahre

42 Therapie-Möglichkeiten Hormontherapie verzögert den Krankheits-Verlauf geeignet für Patienten, bei denen eine Heilung nicht möglich ist wegen: Begleiterkrankungen zu weit fortgeschrittener Krankheit Alter

43 Hormontherapie Heilungsrate : 50% Libido- und Potenz-Verlust Hitzewallungen Antriebslosigkeit und Depression Osteoporose - Frakturen Muskelschwund Erhöhtes Risiko: cardiovaskulär, Diabetes

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45 Kastrations-refraktäres Prostatakarzinom was nun?

46 PSA-Anstieg unter Hormonentzug Beide Werte aus dem selben Labor? Identischer Test? Falls nein: Kontrolle mit gleichem Test Falls ja: Testosteron bestimmen!!! 5-20 % der Patienten unter Hormontherapie nicht im Kastrationsbereich! Überprüfung des Testosteron-Spiegels

47 CRPC Therapie bis gestern 1st & 2nd line hormones Docetaxel Best supportive care Progression

48 CRPC Therapie heute Cabazitaxel 1st & 2nd line Hormone Abiraterone prä-chemo Docetaxel Abiraterone post-chemo Enzalutamide Alpharadin Orteronel Progression Sipuleucel-T Docetaxel re-challenge TOK-001 u.v.a.

49 Neue Substanzen Chemotherapie: Cabazitaxel, Docetaxel 2line Hormonmanipulation: Arbiraterone, Orteronel Enzalutamide Immuntherapie: Sipuleucel Knochen: (Denosumab), Alpharadin Lebensverlängerung vs Plazebo 5 Monate Teuer!

50 Prostatakarzinom interdisziplinär Früherkennung ist lebensverlängernd PSA-Interpretation ist essentiell Frühzeitig erkannt, ist Prostatakrebs mit mehreren Methoden heilbar! fortgeschrittene Stadien sind über lange Zeit gut beeinflussbar

51 Österreichische Gesellschaft für Urologie und Andrologie Danke!