Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen

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1 Regionalanaesthesie in der Carotis- Chirurgie Lohnt die Diskussion? Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen Methodische Probleme der zerebralen Überwachung Anaesthesieverfahren Kardiovaskuläre Reaktionen des Patienten Aktuelle Studienlage Blockadetechniken des Plexus cervicalis Dr. med. Stefan Fielmuth Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Dietrich- Bonhoeffer- Klinikum Neubrandenburg CA PD Dr. med. Dr. phil. Th. Uhlig Hintergrund zur Therapie der Carotisstenose Medikam. Thrombozytenaggr.hemmung Senkung des Schlaganfallrisikos um 9% Probleme der Prophylaxe zerebrovaskulärer Insuffizienzen Carotis- TEA (NASCET, ACAS, ESCT) Senkung des Schlaganfallrisikos ll ik um 17% Stentgestützte Angioplastie der ACI? Sekundärprophylaxe, keine klinische Besserung Hintergrund zur Therapie der Carotisstenose Ziel der Carotis- Chirurgie Erfolgreiche Rekanalisation bei geringer Komplikationsrate 17 von 100 Patienten profitieren von der Operation 73 Patienten werden dem Operationsrisiko unnötig ausgesetzt Pro vermiedenem Schlaganfall werden 5 Patienten operiert, ohne je einen Schlaganfall zu erleiden thrombembolisch Perioperative Morbidität / Mortalität symptomatische Stenosen < 6% asymptomatische Stenosen < 3% ischämisch Der Patient setzt sich in einem neurologisch meist guten Zustand einem potentiell invalidisierenden Eingriff aus. Ab einer Morbidität von 10% verschwindet der Vorteil operativer Verfahren gegenüber der medikamentösen Therapie. 1

2 Intraoperative zerebrovaskuläre Perfusion Kollateralisation des Circulus arteriosus Suffizient oder nicht? operationstechnisch bedingtes Abklemmen der A. carotis communis mit folglichem Sistieren des antegraden Blutstroms Intraluminale Shuntinsertion Wirksames Bypassverfahren zur Überbrückung der ischämiebedrohten Clampingphase (?) Shuntinduzierte Komplikationen Technisch schwierige Insertion Luftembolisation Embolisation wandständigen atheromatösen Materials Intimadissektionen Umschlagen abgelöster Intimaflaps Thrombosierung des Shuntes Methodische Probleme der zerebralen Überwachung Analyse der zerebrovaskulären Kollateralisationsund Dilatationsreserven Anforderungen an das Neuromonitoring Praeoperativ steht keine ausreichend validierte Diagnostik zur Verfügung, die eine Aussage über die Perfusionsverhältnisse in der Abklemmphase ermöglicht. Die Beurteilung dieser Reserven bleibt derzeit auf die direkte intraoperative Clampingphase beschränkt. intraoperatives Neuromonitoring methodische Abdeckung der vulnerablen Strukturen genaue Definition der Schwellenwerte klinische Relevanz hohe Sensitivität, hohe Spezifität kurze Detektionsverzögerung einfache Applikation und Bedienung sichere Meßwertinterpretation geringe Medikamenteninteraktion geringe technische Interferenz und Störanfälligkeit 2

3 Methoden der zerebralen Überwachung Oxygenation Near infrared Spectroscopy Jugularvenöse Oxymetrie Perfusion CBF Transkranielle Dopplersonographie Xenon- Szintigraphie CPP Karotis- Stumpfdruckmessung Anaesthesieverfahren h Elektrische Aktivität Klinisch- neurologische Prüfung Elektroenzephalographie Evozierte Potentiale squeeze toy Anaesthesieverfahren 1. Allgemeinanaesthesie Anaesthesieverfahren 2. Regionalanaesthesie des Plexus cervicalis Adjuvantives Verfahren der Hirnprotektion Vorteile (?) kontrollierte Beatmung und Steuerung des Sauerstoffangebotes Senkung der CMRO2 effiziente Steuerung und Feineinstellung des MAD/ CPP Nachteil anaesthesiebedingter Verlust des Bewußtseins, fehlende neurologische Beurteilbarkeit Anwendung zerebraler Überwachungsverfahren mäßiger Validität Wacher kooperativer Patient Monitoring aller zerebralen Qualitäten Goldstandard der Sensitivität und Spezifität Kontinuierliche Überwachung Zeitgerechte Detektion zerebraler Perfusionsminderungen Keine Medikamenteninteraktion, -überhänge Exakte neurologische Beurteilbarkeit niedrigere Rate perioperativ erworbener neurologischer Defizite Intakte zerebrovaskuläre Autoregulation Signifikant niedrigere Shuntrate Hämodynamisch stabile Blutdruckprofile Signifikant niedrigere Rate kardiovaskulärer Komplikationen Kardiovaskuläre Reaktionen des Patienten Mythen und Spekulationen Physiological Advantages of CBF during CEA under Local Anaesthesia R.J. Mc Carthy Eur Vasc Endovasc Surg 24, (2002) Kardiovaskuläre Reaktionen des Patienten t Mythen und Spekulationen 3

4 Kardiovaskuläre Reaktionen des Patienten Mythen und Spekulationen Kardiovaskuläre Herausforderungen der Carotis- Chirurgie Effect of awake Carotid Endarterectomy under local anaesthesia On perioperative blood pressure PS Bhattthiri Acta Neurochir (Wien) (2005) 147; Effect of awake Carotid Endarterectomy under local anaesthesia on perioperative blood pressure PS Bhattthiri Acta Neurochir (Wien) (2005) 147; Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy K Rerkasem, R Bond, PM Rothwell The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 CD GA LA Aktuelle Studienlage any stroke 4,8% 2,0% Death/ any stroke 5,8% 2,4% MI 3,8% 1,1% pulm compl 2,1% 0,4% Shunt 49,5% 13,3% Reduktion von Morbidität und Mortalität um 50% Regional or General Anesthesia for CEA? Evidence from Published Prospective and Retrospective Studies Joanna Guay, J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol : pp Regionalanaesthesie in der Carotis- Chirurgie Lohnt die Diskussion? Wir wissen es nicht, NOCH NICHT! 4

5 Making Carotid Endarterectomy Safer? GALA TRIAL [ISRCTN ] General anaesthetic versus local anaesthetic for carotid surgery The GALA Trial multicenter randomised trial of general v local anaesthesia for carotid endarterectomy GALA is a multicentre randomised trial assessing the relative risks of stroke, cardiac events and death following carotid endarterectomy under either general or local anaesthesia On 24/04/2007 the GALA Trial Collaboration randomised its 3,000th patient. Well done everyone and thank you for your support Principal Investigators: Mr Michael Gough (Leeds) Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) Professor Charles Warlow (Edinburgh) The GALA Trial Co-ordinating Centre Neurosciences Trials Unit Western General Hospital Edinburgh EH4 2XU Scotland Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) gala@skull.dcn.ed.ac.uk Verteilung der Anaesthesieverfahren in den USA Verteilung der Anaesthesieverfahren in Deutschland Cheng M A, Theard M A, Tempelhoff R: Anaesthesia for carotid endarterectomy: a survey. Journal of Neurosurgical Anaesthesiology 1997; 9: Thiel A, Ritzka M: Zerebrale Überwachungsmaßnahmen in der Karotischirurgie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzth 2001; 36: Anaesthesie- Technik n (%) Allgemeinanaesthesie 183 (84,7) Anaesthesie- Technik n ( 238) Regionalanaesthesie 36 (16,7) Allgemeinanaesthesie 229 Lokalanaesthesie 6 (2,8) Regionalanaesthesie 9 Kombination von AA/ RA 6 (2,8) HOT TOPICS der Carotis- Chirurgie The GALA Trial Reduktion der POCT Neubewertung der Antikoaguation Qualitätskontrolle Blockadetechniken des Plexus cervicalis 5

6 Anatomie des Plexus cervicalis Anatomie des Plexus cervicalis 1. Pars profunda N. hypoglossus 2. Pars superficialis A. carotis comm. Pars superficialis Radix dorsalis C2 Vena jugularis externa Musc. sternocleidomastoideus Punctum nervosum Ansa cervicalis Musc. sternocleidomastoideus R.M.H. McMinn, 1977 colour atlas of Human Anatomy R.M.H. McMinn, 1977 A colour atlas of Human Anatomy Anatomie des Plexus cervicalis 3. Landmarks Anatomie des Plexus cervicalis 4. Topographische Nachbarschaftsbeziehungen Krikoid Pct. nervosum A.carotis int. Vena jugularis int. Proc. mastoideus Proc. transversus C4 A. vertebralis Punktionsstellen an den Procc. transvers. C2, C3, C4, C6 Cavum epidurale Punktionsrichtung HAN/ KIM, 1985 Sectional Human Anatomy 2. nach D. C. Moore 2. nach D. C. Moore C2 C3 C4 Punktion und Injektion von je 10 ml Ropivacain 0,75%ig bei C2, C3, C4 nach Knochenkontakt am Proc. transv. Proc. transv. C3 Bei nicht streng senkrechter Punktionsrichtung besteht die Gefahr der ventralen oder dorsalen Fehlpunktion. Punktion und Injektion am Punctum nervosum von 10 ml Ropivacain 0,75%ig 6

7 2. nach D. C. Moore Single injection technique nach AP Winnie Winnie, AP. Interscalene cervical Plexus Block A Single Injection Technique Anaesthesia & Analgesia 54: , 1975 Bei nicht streng subcutaner Injektion des Lokalanaesthetikums ist eine interscalenäre Ausbreitung mit mgl. Parese des N. laryngeus rec. wahrscheinlich. LA-Depot am Pct. nervosum Ausbreitung in die interscalenäre Fascienloge paravertebrale Ausdehung des LA der tiefen Plexusanaesthesie modifiziert nach AP Winnie 3. Modifizierte nach A.P. Winnie Winnie, AP. Interscalene cervical Plexus Block A Single Injection Technic Anaesthesia & Analgesia 54: , 1975 Two in one Block for carotid surgery. Pavesi M, Grossi P, Dei Poli M Minerva Anaestesiol Sep;67: Evaluation of Single Vs. Multiple Injections during Cervical Plexus Block (CPB) for Carotid Endarterectomy. M.E. Goldberg, MD; I. Gratz, DO; M. Afshar, Pharm.D; G.E. Larijani, E. Deal. Anesthesiology, UMDNJ-RWJMS at Camden 2000 A Comparison of Two Techniques for Cervical Plexus Blockade: Evaluation of Efficacy and Systemic Toxicity J. C. Merle, MD*, J. X. Mazoit, MD, P. Desgranges, MD, K. Abhay, MD*, Anesth Analg 2000;91: Hinterkante e des SCM Vena jugularis externa Single- injection- technique mit einzelner Injektion bei C3 mit 10ml Ropivacain 0,75%ig Punctum nervosum Processus transversus C4 Punktion und Injektion am Punctum nervosum mit 10 ml Ropivacain 0,75 %ig 3. Modifizierte nach A.P. Winnie 3. Modifizierte nach A.P. Winnie Palpation der Processus transvers. bei C3/ C4 Verlauf des SCM Punktion und Injektion des LA am Punctum nervosum Musc. scm. Verlauf der HWS V. jug.ext. 7

8 3. Modifizierte nach A.P. Winnie Punktion des Proc. transversus direkt oberhalb des palpierenden Fingers bis zum Knochenkontakt, Aspiration in 2 Ebenen WK. Anaesthesielücken 8

9 Kontraindikationen Komplikationen Ablehnung durch den Patienten Mißverhältnisse der anatomischen Strukturen bei Z. n. Neck dissection Radiatio Hemmungsmißbildungen schädelbasisnahen Stenosen, hoher Carotisgabelung, Kinking Nicht zu identifizierende Leitstrukturen bei Adipositas Kurzhals kontralaterale Paresen cervicaler nervaler Strukturen Allgemeine Kontraindikationen der Regionalanaesthesie Punktion Injektion Fehlpunktion ohne Knochenkontakt Arteria vertebralis Arteria carotis interna Spinalnerv Cavum epidurale Vena jugularis externa Neurologische Komplikationen intraarteriell, intravenös intraneural, epidural, intrathekal Horner- Syndrom N. lar.- rec. Parese N. hypoglossus Parese N. phrenicus Parese Abbruchkriterien nach der Shuntinsertion persistierende Bewußtlosigkeit Grand mal hypoxischer Genese, Status epilepticus Exzessive Blutdruckkrisen Massive Blutverluste Unerwartet komplizierter Operationssitus 9