Evozierte Potentiale in der Gefäßchirurgie

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1 Evozierte Potentiale in der Gefäßchirurgie 1. Ziele 2. Methodik 3. Ergebnisse Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, 11. Leipziger Praxiskurs Neuromonitoring, a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

3 Gefäßchirurgie: Ziele Vermeidung kardialer /neurologischer Komplikationen Karotischirurgie 1,9-6,6% Apoplex Kombinierte Komplikationsrate sympt. Patienten < 6% asympt.patienten < 3% Aortenchirurgie 0,2-38% Querschnitt. ECST 1991, ACAS 1995, Eckstein

4 Apoplex: Ursachen/Protektion Embolie (17, 29%/,3%Klinik) No touch der A.carotis (Cave: Lagerung, Shunt, RA) Sorgfältige Desobliteration Hyperperfusion Normotonie nach Declamping Abklemmischämie Hauptursache Shuntanlage 4

5 Karotischirurgie: Shuntanlage Shunt wirksamste Maßnahme zur Aufrechterhaltung der Hirndurchblutung während Abklemmphase aber Embolierisiko Ungenügende Shuntfunktion Behinderung der Operation (Gefahr Rezidivstenose) 5

6 Aortenchirurgie: Neurologische Ausfälle Spinale Minderperfusion (TAA, XC >Th 12, >30 min XC, >20 cm Prothese) 6

7 Spinale Gefäßversorgung Dorsale Perfusion: paarige Aa. spin. post.; interkostale Gefäße Ventrale Perfusion: unpaare A. spin. ant.; 6-8 interkostale Gefäße 7

8 Aortenchirurgie: Neurologische Ausfälle Spinale Minderperfusion XC-Distale Aortenperfusion Fehlende Segmentarterien Syst Blutdruck Imbalance O 2 -Angebot/Verbrauch Hyperämie Reperfusionsstörung/Inflammation Spinale Druckerhöhung >12mmHg Immediate Neurologic Deficit vs. Delayed Neurologic Deficit 8

9 Aortenchirurgie: Protektive Maßnahmen Perfusionssteigerung -HLM Anlage, (LA- A.desc. Shunt) - Segmentarterien reimplantieren - adäquater Blutdruck (MAP (60)- 90 mmhg) - Liquordrainage (ISP<10 mmhg) Vermeiden zytotoxischer Effekte - Syst./ lokale Hypothermie - Medikamentöse Protektion (Methylprednisolon, Barbiturat, Naloxon, Papaverin..) Aber: kein gesicherter Effekt, z.t erhebliche Risiken 9

10 Gefäßchirurgie: Gretchenfrage Einsatz protektiver Maßnahmen Nie? Immer? Selektiv? Identifikation einer Penumbra durch Neuromonitoring 10

12 EEG und SEP: Ischämieschwellen EEG SSEP/MEP Funktionschwelle EEG: Gesamtkortex SEP/MEP: spezifische (vulnerable) Strukturen 12

13 Ischämieschwellen: Penumbra Residualfluß unbekannt sofortige Protektion (z.b.shunt) 13

14 Medianus SEP: Meßprinzip 14

15 Epidurale SEP: Meßprinzip 15

16 Aortenchirurgie: Monitoring MEP SEP MEP Sensitivität SEP Zusatzinfo, einfache Ableitung 16

17 EEG und SEP: Rahmenbedingungen Hypoglykämie Medianus-SSEP Hämodilution Hypo-/Hyperkapnie Hypothermie Anästhetika zerebrale Ischämie Dokumentation der Rahmenbedingungen 17

18 EEG und EP: Narkoseführung Narkoseverfahren Auswahlkriterien - Potentialmodalität - Begleiterkrankungen - Ischämiekriterien Narkose steady state in kritischen Operationsphasen Optimierung der Ableitebedingungen - Relaxierung? (SEP, MEP ) - N 2 0 ab (SEP ) - Etomidatbolus (SEP ) - intravenöse Anästhesie (MEP ) balanzierte, lachgasfreie Anästhesie in der Karotischirurgie 18

20 Neuromonitoring: Stellenwert Luxus oder Notwendigkeit? 20

21 EBM: Problematik Kosten und Mühen prospektiv randomisierter, kontrollierter Studien SEP vs. RA bzw genereller Shunt Apoplexrate 4% Reduktion 1% Power 90% PRCT n= 7295 Eingriffe 350 Eingriffe/Jahr 21 Jahre Studiendauer ethisch vertretbar? 21

22 Neuromonitoring: Luxus? 22

23 SEP: Fallbeispiel Zervikales SEP (C - Fpz) - 2 min Kortikales SEP (C - Fpz) Karotis zu Abklemmbedingte Ischämie (SEP-Verlust) 2 min 6 min 9 min Ausreichender Shuntblutfluß (SEP Erholung) Shuntinsertion 1 min 22 min Shuntentfernung 2 min 8 min 11 min Karotis auf 2 min ms ms 2,5µV 23

24 Karotischirurgie: Ergebnisse n=1944 SEP nicht möglich n=32 (1,6%) SEP-Befund Shuntanlage Neurostatus postoperativ unauffällig TIA Apoplex SEP auslösbar n = 1753 (91,7%) ohne Shunt (n =1753) n = 1745 n = 3 n = 5 SEP-Verlust ohne Shunt (n = 26) n = 14 n = 8 n = 4 n = 159 (8,3%) mit Shunt (n = 133)) n = 108 n = 22 n = 3 Dinkel et al

25 Medianus-SEP: Sensitivität/Spezifität Autor Jahr Patienten Sensitivität Spezifität (n) (%) (%) Ruß et al Gigli et al Lam et al Amantini et al Fava et al Dinkel et al

26 Neuromonitoring: SEP MEP? Malcharek M. et al. Anesth Analg

27 Neuromonitoring: SEP MEP? Malcharek M. et al. Anesth Analg

28 Neuromonitoring: SEP MEP? Hohe Erfolgsrate bei msep und MEP Anwendung (tsep >8% Versagerrate) Erhöhte Ischämie-Sensitivität bei kombiniertem Monitoring (Ischämiedetektion in unterschiedlichen Gefäßarealen) Auch bei multimodalem EP-Monitoring keine 100% Treffsicherheit Bessere Vermeidung abklemmbedingter Defizite durch MEP- Monitoring nicht belegt Individuelle institutionelle Aufwand - Nutzen Abwägung (msep obligat, MEP sinnvoll, tsep entbehrlich) 28

29 Neuromonitoring: Empfehlung Bei Carotis-Thrombendartektomien wird die Ableitung von somatosensiblen Potentialen (SSEP) als Verfahren der ersten Wahl angeraten. Falls ein SSEP-Gerät nicht zur Verfügung steht, wird die Anwendung der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) als Verfahren der zweiten Wahl empfohlen, wobei keine allgemein akzeptierten Grenzwerte für eine Shunteinlage vorliegen.? 29

30 Neuromonitoring: NIRS vs. SEP Verlust (n=30) SSEP auslösbar (n=287) rso 2 nach XC Median min./max 56 % % 61 % % rso 2 Median min./max. 9,8 % 0-32 % 4,1 % % Kein kritischer Schwellenwert definierbar Beese U, Dinkel M. Stroke29(1998)

31 Neuromonitoring: TCD vs. SEP v-mean Pathol. SSEP v-mean Pathol. SSEP MCA ja nein MCA ja nein 0 cm/s n = 5 n = 0 Kritisch n = 11 n = 10 > 0 cm/s n = 0 n = 97 Nicht kritisch n = 3 n = 73 Dinkel et al.: VASA 23 (1994) 337 Thiel et al.: Anesthesiology 82 (1995)

32 TCD: Primärversager Geschlecht weiblich männlich Alter < 70 Jahre > 70 Jahre Neurolog. Anamnese asymptomatisch TIA Apoplex Kontralaterale A.carotis Stenose < 70% Stenose(> 70% SEP-Befund auslösbar Verlust Gesamt Patienten n = 58 n = 123 n = 87 n = 94 n = 35 n = 102 n = 44 n = 134 n = 44 n = 162 n = 19 n = 181 TCD Versager n = 30 (51,7%)*** n = 29 (23,6%) n = 19 (21,8%)** n = 40 (42,6%) n = 13 (37,4%) n = 31 (30,4%) n = 15 (34,1%) n = 45 (33,6%) n = 14 (31,8%) n = 48 (29,6%)* n = 11 (57,9%) n = 59 (32,6%) *p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 Dinkel et al.: VASA 23 (1994)

33 Neuromonitoring: Bewertung Anforderung SSEP EEG CSP TCD SjO 2 rso 2 Unkomplizierte Anwendung 0-0 Geringe Störanfälligkeit Kontinuierleiche Überwachung - - Einfache Interpretation - Ungestörter OP-Ablauf Keine Risiken Vertretbare Kosten Hohe Sensitivtät Hohe Spezifität

34 Karotischirurgie: Monitoring EEG Medianus-SEP/MEP NIRS TCD CSP 34

35 Karotischirurgie: GALA Trial 35

36 Karotischirurgie: S3-Leitlinie 36

37 Allgemeinanästhesie: Vorteile immer durchführbar kein Ausschluß, keine Versager optimale Operationsbedingungen optimale Lagerung, kein Zeitdruck, techn. Qualität, T-erweiterung, Ausbildung, Langzeitergebnisse.. hoher Patientensicherheit sichere Atemwege, Zerebroprotektion hoher Patientenkomfort Streßreduktion, geringere Myokardinfarktrate gleiches primäres Outcome wie Regionalanästhesie 37

38 Karotischirurgie: Anästhesiepraxis National Anesthesia Outcomes Registry BQS 2007 n= 1968 (5,9%) n= Gabriel RA et al. JCTVA 30(2016)23 38

39 SEP-Monitoring: Vorteile abklemmbedingte Minderperfusion sicher erfasst unmittelbare Kontrolle einer ausreichenden Shuntfunktion Vermeidung des Embolierisikos einer generellen Shuntanlage Protection of Brain and Heart Operation ohne Zeitdruck klare Indikation zur operativen Revision 39

40 Neuromonitoring: Risikominderung? Letalität Apoplexrate NASCET 0,3 % 5,5 % ECST ACAS GALA Eig. Ergebnisse 0,9 % 0,4 % 1,5% 0,8 % 6,6 % 1,9 % 4,0% 1,3 % n = 891 (primäre Karotisrekonstruktionen) 40

41 Karotischirurgie: Outcome Neurologisches Defizit Ohne Neuromonitoring n= 2068 n=56 2,7% EEG/SSEP Monitoring n=1585 n=22 1,4% Kommission Qualitätssicherung der DGG

42 Aortenchirurgie: Ergebnisse Paraplegie Letalität kein Monitoring (n = 43) SSEP PGI 2 (n = 68) 32,6 % 10,3% 30,2 % 5,9 % Freye

43 Aortenchirurgie: Ergebnisse Invasives Verfahren Im Notfall nicht einsetzbar Stühmeier

44 Aortenchirurgie: Ergebnisse n=210 thorakoabdominelle Aortenaneurysmen MEP - Monitoring n=210 (100%) XC- Ischämie n=72 (34%) Reanastomosierung n=50 (24%) Paraplegie n=5 (2,4%) (permanent n=3,passager n=2) Jacobs et al

45 Aortenchirurgie: Fazit Multifaktorielle neurolog. Defizite SEP alleine unzureichend MEP-Ableitung schwierig aber zuverlässig ggf postoperatives Monitoring Gezielte Interventionen Abstimmung mit Operateur Effektive Verhinderung von Paraplegien 45

46 arotis-/aortenchirurgie: Empfehlung 46

47 Neuromonitoring: Meilensteine Schlüssiges Gesamtkonzept NM in Gesamtkonzept eingebettet Individuelles risikostratifiziertes Vorgehen Kenntnis der Pathophysiologie Optimierung der Ableitebedingungen methodische Kenntnisse (Fehlerquellen) gezielte Interventionen (Shuntanlage, Reop.) externe und interne Qualitätssicherung interdiszipl. Absprachen, Standards, Dokumentation eingespieltes, erfahrenes Team Troubleshooter Klares Ziel, therapeutische Konsequenzen 47

48 Neuromonitoring: Praxis 48

49 Neuromonitoring: Kontroverse Mangelnde Verbreitung trotz Outcomeverbesserung? 49

50 ? Neuromonitoring: Kontroverse Fehlende PRCT Fehlende Investitionsmittel Fehlende Grundlagen (Kenntnisse) Anatomie/Pathophysiologie Störung Methodik (Möglichkeiten/ Grenzen/Fehler) Einflußfaktoren/Rahmenbedingungen Dokumentation/Meßprotokoll Zielsetzung/therapeut.Konsequenzen ausreichende Qualifikation 50

51 Curriculum: Neuromonitoring Ärzte (Zertifizierung), Dipl. Pflegekräfte, Med.Assistenten 6 Module Theorie (je 4 UE) Anatomie, Klin.Untersuchung, EEG/EP Grundlagen, Ableitung, Signalinterpretation, Artefakte intraoperatives Monitoring Monitoring auf der Intensivstation Praxisvorbereitung, 15 Fallbeispiele Prakt. Nachweise (dokument.) 20 comp.eeg-ableitungen 5 12-Kanal EEG (Mitwirkung) 20 EP-Ableitungen Zertifizierung mündl. Prüfung (kollegialer Dialog), kostenlos, DAC, WAKNA Herbsttagung, je 5 EP und EEG Fälle des Kandidaten Anästh Intensivmed 2007;48:

52 Curriculum: Organisatorisches Antrag auf persönliche Zertifizierung Anerkennung als Supervisor/ Ausbildungsstätte Curriculumkonforme Kursbescheinigung Alle organisatorischen Anfragen: Geschäftsführer Dipl.-Sozw. Holger Sorgatz Roritzerstraße Nürnberg

53 Neuromonitoring:Anästhesie/Intensivmedizin Herzlich willkommen! www. 53