Suizidbeihilfe, terminale Sedierung, Sterbefasten und weitere umstrittene Entscheidungen am Lebensende

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1 Suizidbeihilfe, terminale Sedierung, Sterbefasten und weitere umstrittene Entscheidungen am Lebensende Referat am 1. Geriatrietag SR RWS Tabuthemen in der Altersbetreuung 25. August 2016 PD Dr. med. Georg Bosshard Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin spez. Geriatrie Leitender Arzt Long-term Care, Universitätsspital Zürich

2 Vortragsübersicht Studienresultate zu medizinischen Entscheidungen am Lebensende Terminale Sedierung Beihilfe zum Suizid Sterbefasten Diskussion

3 Prozent aller Todesfälle Häufigkeit der verschiedenen Formen von Sterbehilfe in den Niederlanden: Remmelink-Studie, 1990 passive Sterbehilfe 50% 40% 3% Suizidbeihilfe indirekte Sterbehilfe Suizidbeihilfe und aktive Sterbehilfe 30% 20% 10% 2% 1% aktive Sterbehilfe auf Verlangen aktive Sterbehilfe ohne Verlangen 0% NL 0% Van der Maas PJ et al (1991) Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. Lancet 338:

4 Prozent aller Todesfälle Suizidbeihilfe und aktive Sterbehilfe in der Schweiz Suizidbeihilfe aktive Sterbehilfe auf Verlangen CH 2001 CH 2013 Van der Heide A et al (2003) End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. Lancet 362: Bosshard G et al (2016) Medical end-of-life practices in Switzerland: A comparison of 2001 and JAMA Int Med 176:

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6 Diskussion von medizinischen Entscheidungen am Lebensende mit Patient und/ oder Angehörigen (inkl. frühere Willensäusserungen) in % aller Sterbefälle mit entsprechender Entscheidung, nach Grad der Entscheidungsfähigkeit des Patienten Schmid M, Zellweger U, Bosshard G, Bopp M. Medical end-of-life decisions in Switzerland 2001 and 2013: Who is involved and how does the decision-making capacity of the patient impact? Swiss Med Wkly 2016;146:w doi: /smw

7 Terminale Sedierung Gezielte, bis zum Tode anhaltende Ausschaltung des Bewusstseins eines kurz vor dem Tode stehenden Menschen mittels Sedativa -> Sonderform der Palliativen Sedierung, wobei die Sedierung (a) tief ist im Sinne der Induktion eines Komas, und (b) von Anfang an entschieden wurde, den Patienten nicht mehr aufwachen zu lassen. Materstvedt LJ, Bosshard G (2009) Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation): clinical-ethical and philosophical aspects. Lancet Oncology 10:

8 Schmerz, Dyspnoe und Delirium bei terminalen Krebspatienten: Häufigkeit, Kontrollierbarkeit, Notwendigkeit einer Sedation Symptom liegt vor in Symptomkontrolle gelingt in Sedierung* eingesetzt in Schmerz 70% 80% 7% Dyspnoe 38% 45% 16% Agitiertes Delir 34% 47% 40% Quelle: 1 Quelle: 2 * Davon kontinuierliche Sedierung bis zum Tod in 37% 1 Gomez-Batiste X et al. Catalonia WHO Demonstration Project on Palliative Care Implementation : Results in J Pain Symptom Manage 1996;12: Chiu TY et al. Sedation for Refractory Symptoms of Terminal Cancer Patients in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2001;21:

9 Fallbeispiel Terminale Sedierung Auf der Palliativstation eines Spitals wird ein 60-jähriger Patient im Endstadium eines nicht therapierbaren Lungenkrebses eingeliefert. Der Patient bittet bereits im Erstgespräch den betreuenden Arzt, ihm zu helfen, sein Leben zu beenden, da er die zunehmenden Atemnotattacken nicht mehr aushalte. Durch eine geeignete Medikamentenzumstellung gelingt es vorübergehend, die Symptome des Patienten etwas besser zu kontrollieren. Als sich sein Zustand jedoch wieder verschlechtert, wiederholt der terminal kranke Patient seinen Wunsch nach aktiver Lebensbeendigung. Der betreuende Arzt weigert sich, diesem Wunsch nachzukommen, er bietet dem Patienten jedoch an, einen medikamentösen Tiefschlaf bis zum Lebensende zu veranlassen.

10 Beihilfe zum Suizid in der Schweiz Art. 115 StGB Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemanden zum Selbstmord verleitet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird, wenn der Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe bestraft.

11 Medizinisch-ethische Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften zur Betreuung von Patienten am Lebensende (2004) Die Beihilfe zum Suizid nicht Teil der ärztlichen Tätigkeit, weil sie den Zielen der Medizin widerspricht Die Entscheidung eines einzelnen Arztes, aufgrund einer persönlichen Gewissensentscheidung dennoch Beihilfe zum Suizid zu leisten, ist zu respektieren. In einem solchen Fall verlangen die Richtlinien die Prüfung der folgenden Voraussetzungen: (a) Die Erkrankung des Patienten rechtfertigt die Annahme, dass das Lebensende nahe ist. (b) Alternative Möglichkeiten der Hilfestellung wurden erörtert und soweit gewünscht auch eingesetzt. (c) Der Patient ist urteilsfähig, sein Wunsch ist wohlerwogen, ohne äusseren Druck entstanden und dauerhaft. Dies wurde von einer unabhängigen Drittperson überprüft, wobei diese nicht zwingend ein Arzt sein muss.

12 Ethischer Standpunkt 1 des SBK (2005) Position des Schweizerischen Berufsverbandes der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK zur Beihilfe zum Suizid Beihilfe zum Suizid ist nicht Teil des pflegerischen Auftrags Was können Sie als Pflegende tun? Dem Patienten aufmerksam zuhören und sich dafür einsetzen, dass alles, was möglich ist, für ihn getan wird, um seine körperlichen und seelischen Leiden zu lindern bzw. sich zu versichern, das dies getan wurde; Mit Kollegen über die eigenen Gefühle sprechen und Unterstützung suchen; Zusammen mit dem Patienten und im Team nach Möglichkeiten suchen, wie er seinen Wunsch nach Selbsttötung realisieren könnte; Die Angehörigen des Patienten begleiten; Falls die Verantwortung für die Pflege des Patienten zu schwer wiegt, bitten, von ihr befreit zu werden; Dem Patienten in seinen letzten Minuten beistehen, falls er, seine Familie und Sie dies wünschen. Was Sie als Pflegende nicht tun können: Das tödliche Mittel beschaffen, zu- oder vorbereiten und es dem Patienten reichen, auch nicht im Auftrag des Arztes.

13 Schweizer Bundesgericht 2006 (Urteile 2A und 2A ) Die Rezeptierung von Natrium-Pentobarbital mit dem Ziel, einem Patienten die Selbsttötung zu ermöglichen, verlangt eine den Regeln der ärztlichen Berufs- und Sorgfaltspflichten entsprechend vorgenommene Diagnose, Indikationsstellung und ein Aufklärungsgespräch. Des Weiteren ist die Prüfung und Dokumentation der Urteilsfähigkeit des Patienten für seinen Sterbewunsch zentral.

14 Schweizer Bundesgericht 2006 II (Urteile 2A und 2A ) Ärztliche Beihilfe zum Suizid bei psychisch Kranken ist nicht generell ausgeschlossen, es ist aber äusserste Zurückhaltung geboten. Es soll unterschieden werden zwischen einem Sterbewunsch, der Ausdruck einer therapierbaren psychischen Störung ist und nach Behandlung ruft, und dem selbstbestimmten, wohlerwogenen und dauerhaften Entscheid einer urteilsfähigen Person (Bilanzsuizid). Zu letzterem können grundsätzlich auch Personen mit der Vorgeschichte einer psychischen Erkrankung gelangen. Die Unterscheidung dieser beiden Situationen kann nicht ohne ein vertieftes psychiatrischen Fachgutachtens getroffen werden.

15 Beihilfe zum Suizid: Etablierte Rechtspraxis in der Schweiz Bei Schluckunfähigkeit ist auch der auch Einsatz von Infusionen oder Magensonden erlaubt (in jedem Fall aber Selbstapplikation durch den Sterbewilligen). Verrechnung eines übliches Arzthonorars ist keine Selbstsucht, also keine Verletzung von Art. 115 StGB. Zusammenspiel ärztlicher und nichtärztlicher Verantwortlichkeiten, z.b. Zweitmeinung durch Sterbehelfer der Organisation, Meldung des Todesfalles durch Sterbehelfer. Suizidbeihilfe in Spitälern der Deutschschweiz (nicht aber der Romandie) meist verboten. Regelungen in den Pflegeheimen uneinheitlich; falls Suizidbeihilfe im Heim erlaubt, Beteiligung des Personals in aller Regel verboten. Bosshard G (2012) Assisted suicide medical, legal and ethical aspects. Schweizerische Rundschau für Medizin PRAXIS 101:

16 Beihilfe zum Suizid in der Schweiz, : Fälle pro Jahr, offizielle Daten des Bundesamts für Statistik (2015) sowie Angaben der Sterbehilfeorganisationen (2015) Dignitas* Exit Suisse Romande Exit Deutsche Schweiz Swiss Federal Statistical Office * hauptsächlich aus dem Ausland einreisende Personen betroffen (sog. Sterbetourismus )

17 Sterbehilfe (assistierter Suizid) und Suizid in der Schweiz. Bundesamt für Statistik BFS, Neuenburg, März 2012

18 Sterbetourismus : Wichtigste Herkunftsländer Gauthier S, Mausbach J, Reisch T, Bartsch C (2015) Suicide tourism: a pilot study on the Swiss phenomenon. J Med Ethics 41: doi: /medethics

19 Immer mehr westliche Staaten legalisieren Sterbehilfe (AS=Beihilfe zum Suizid, E=aktive Sterbehilfe auf Verlangen) Legalisierte Praxis Jahr der Legalisierung Schweiz A 1942 Northern Territory (AUS) E Oregon (USA) AS 1997 Niederlande (EU) AS / E 2002 Belgien (EU) (AS) / E 2002 Washington State (USA) AS 2008 Luxemburg (EU) E 2009 Montana (USA) AS 2010 Vermont (USA) AS 2013 California (USA) AS 2015 Canada AS 2016 Emanuel EJ et al. (2016) Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA 316:79-90 doi: /jama

20 Gründe für das Verlangen nach Suizidbeihilfe Somatische Gründe Ärzte Patienten P value Schmerz 56% 58% 0.74 Atemnot 23% 23% 1.00 Soziale Gründe Drohende Pflegebedürftigkeit 37% 39% 0.65 Immobilität 23% 30% 0.17 Psychoexistentielle Gründe Kontrolle der Todesumstände 12% 39% Würdeverlust 6% 38% Fischer S et al (2009) Reasons why people in Switzerland seek assisted suicide: the view of patients and physicians. Swiss Med Wkly 139:

21 Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit, um schneller zu sterben (FVNF) 1. Studie von L. Ganzini im US-Bundesstaat Oregon 2001 Befragung von126 Palliative Care Pflegenden, die angegeben hatten, eine Patienten gepflegt zu haben, der FVNF versucht oder zu Ende geführt hatte. 16 der 126 beschriebenen Patienten (13%) hatten FVNF begonnen, aber wieder aufgegeben, wegen Durst oder auf Druck der Angehörigen. Bei weiteren 8 war das Ergebnis des FVNF der befragten Pflegenden nicht bekannt. Von den 102 Patienten, bei welchen der FVNF zum Tode führte, starben 85% innerhalb von 15 Tagen nach Beginn des FVNF. Hauptmotive der Patienten zum FVNF waren Lebensmüdigkeit und schlechte Lebensqualität. Die Pflegenden beobachteten wenig Schmerzen (Wert = 2 auf einer Skala 1=schmerzlos bis 9=unaushaltbarer Schmerz) und Leiden (Wert = 3 auf einer Skala 0=kein Leiden bis 9=abhaltendes schweres Leiden) Bei 94 Patienten (92%) bewerteten die Pflegenden den Tod insgesamt als gut, bei 8 Patienten (8%) als schlecht. Ganzini L et al. (2003) Nurses experiences with Hospice Patients Who Refuse Food and Fluids to Hasten Death. NEJM 349:

22 2. Studie (aus NL 2009), Kommentare und Fallbeispiele von B. Chabot und C. Walter Insgesamt ähnlich Ergebnisse wie Ganzini et al Von 97 beobachteten Personen mit FVNF starben 69% innerhalb von 2 Wochen. Bei 11% dauerte es allerdings über einen Monat. Chabot schildert zahlreiche Fallbeispiele. Umfeld und Pflegepersonal können durch das Sterbefasten von Anfang an sehr gefordert sein. Kritisch kann es für sie werden, wenn sich das Sterbefasten in die Länge zieht. Ob einem Patienten Nahrung und Flüssigkeit vorenthalten oder aber angeboten werden, wenn er im Zustand eines Delirs danach verlangt, sollte zuvor eindeutig festgelegt werden. FVNF muss unterschieden werden vom Verhalten älterer, dementer Patienten, die die Nahrungs- und Flüssigkeitaufnahme ablehnen, die aber gar nicht mehr zu reflektierten Entscheidungen fähig sind. (...) Es bedarf nämlich einer gewissen konstanten Willensfestigkeit, um FVNF zu vollziehen. Es ist von Vorteil - aber nicht unbedingt notwendig - wenn dies von einem Arzt für Allgemeinmedizin oder von einem anderen Arzt mit Ausbildung in Palliative Care überwacht wird. Im vorliegenden Fall wäre eine kleine Pumpe mit Midazolam (3 bis 6 mal 10 mg subcutan pro Tag) vielleicht ein passendes palliatives Mittel gewesen. Chabot B, Walther C (2015) Ausweg am Lebensende. Sterbefasten Selbstbestimmtes Sterben durch freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken. 4. Auflage, Reinhardt Verlag, München / Basel.

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24 Zwangsernährung bei fortgeschrittener Demenz? Beim Demenzkranken, der aufgrund seiner Erkrankung die Nahrung nicht mehr adäquat schluckt, ist eine Schluckstörung oder gastrointestinale Pathologie (Mund, Rachen, Oesophagus, Magen) auszuschliessen. Das oft beobachtete Verhalten von Dementen, die Nahrung zu verweigern, ist nach zumutbarer Diagnostik zum Ausschluss einer einfach behandelbaren Störung als verbindliche Willensäusserung zu werten. Im Rahmen der palliativen Massnahmen sollen aber Nahrung und Flüssigkeit immer wieder angeboten werden. (Aus den SAMW-Richtlinien Behandlung und Betreuung von zerebral schwerst geschädigten Langzeitpatienten, 2003)

25 Nach Ansicht der Kommission ist es unstrittig, dass es Bereiche gibt, über die man in einer Patientenverfügung nicht verbindlich verfügen darf. So darf man z.b. weder strafbare Handlungen einfordern noch nichtindizierte, medizinischtherapeutische oder pflegerische Massnahmen beanspruchen, noch Massnahmen ablehnen, die eine schwere Verwahrlosung der Person oder unerträgliche Schmerzen verhindern sollen. (...) Ein Angebot von patientengewohnter Nahrung, Körperpflege, Bewegung und Beschäftigung ist stets zu erbringen. Eine Patientenverfügung darf nicht verfügen, dies zu unterlassen. Massnahmen für die «Aktivitäten des täglichen Lebens» dürfen jedoch nicht mit Zwang durchgesetzt werden. Ein Mensch mit Demenz hat immer noch das Recht, beispielsweise Nahrung zu verweigern. Es ist jedoch zu prüfen, ob organische Ursachen oder irrationale Ängste für das Patientenverhalten vorliegen, die dann zunächst behoben werden müssen. (Aus der Stellungnahme 17/2011 der Schweizerischen Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin Patientenverfügung ethische Erwägungen zum neuen Erwachsenenschutzrecht unter besonderer Berücksichtigung der Demenz)

26 Diskussion Das Grausame am Alter und besonders am hohen Alter ist, dass es eine Falle ist, in die man unbemerkt reinspaziert. Wenn man sich umdrehen will, ist sie längst zugeschnappt. Die Frage, wann man sein Leben beenden muss, um nicht in die Falle zu geraten, kann niemand beantworten. Muss man sein Leben zum Beispiel zehn Minuten bevor einen die verstümmelnde Hirnblutung ereilt beenden, oder ein Jahr, bevor man so dement ist, dass man nicht mehr weiss, was man beenden will? Kurzum, man kann den richtigen Moment erst feststellen, wenn es zu spät ist. Keizer B. Das ist das Letzte! Erfahrungen eines Arztes mit Sterben und Tod, Piper Verlag, München 1997

27 Funktionsfähigkeit des Organismus Plötzlicher Tod Funktionsfähigkeit des Organismus Tödliche Krankheit Tod Tod Zeit Zeit Funktionsfähigkeit des Organismus Organschwäche Funktionsfähigkeit des Organismus Gebrechlichkeit Tod Zeit Zeit

28 Dying of cancer is the best death Sudden death may be OK for you, but it may be very tough on those around you, particularly if you leave an important relationship wounded and unhealed. The long, slow death from dementia may be the most awful as you are slowly erased, but then again when death comes it may be just a light kiss. Death from organ failure respiratory, cardiac, or kidney will have you far too much in hospital and in the hands of doctors. So death from cancer is the best. You can say goodbye, reflect on your life, leave last messages, perhaps visit special places for a last time, listen to favourite pieces of music, read loved poems, and prepare, according to your beliefs, to meet your maker or enjoy eternal oblivion. But stay away from overambitious oncologists, and let s stop wasting billions trying to cure cancer, potentially leaving us to die a much more horrible death. Richard Smith. Dying of cancer is the best death. BMJ blog, 31. Dezember

29 Den anderen nicht zur Last fallen wollen: Ein gültiges Motiv für Therapieverzicht oder Sterbehilfe? «Es ist das biografische, nicht bloss dass biologische Leben, worauf es ankommt. Es kann im besten Interesse eines Menschen sein, ihm zu erlauben, sein biografisches Leben in einer Art zu Ende zu führen, die konsistent ist mit seinen Werten.» «Für jemanden, der im ganzen Leben bei seinen Entscheidungen immer auch das Wohlergehen der Familie und der weiteren Gemeinschaft im Auge hatte ( ), für so jemanden ist es die Verneinung des Grundtenors seines ganzen Lebens, wenn man ihn am Lebensende daran hindern will, die Interessen der anderen vor die eigenen zu stellen.» Warnock M (2008) A duty to die? Omsorg 4:3-5 (Übersetzung: G. Bosshard)

30 Vorausschauende Betreuungsplanung am Lebensende = Advance Care Planning (ACP) Das sog. Advance Care Planning (ACP) ist ein freiwilliger Diskussionsprozess zwischen Patienten am Lebensende und dem Betreuungsteam. Falls der Patient es wu nscht, kann er Familienangehörige und Freunde einbeziehen. Mit seinem Einverständnis sollen die Diskussionsergebnisse dokumentiert, regelmässig auf ihre ku nftige Gu ltigkeit u berpru ft und an die wichtigsten Betreuungspersonen u bermittelt werden. Folgende Punkte sollen bei einem ACP diskutiert werden: - Sorgen und Wu nsche des Patienten - Wertvorstellungen - Krankheitsverständnis - Präferenzen fu r Betreuung und Behandlung Banderet HR et al (2014) Advance Care Planning und seine Bedeutung in der Hausarztpraxis. Schweiz Med Forum 15:

31 Unterschied Patientenverfügung Advance Care Planning Advance Care Planning geht eher von einem kontinuierlichen Entscheidungsprozess als von einer punktuelle Festlegung wie in der Patientenverfügung aus. ACP ist damit flexibler gegenüber sich ändernden Behandlungspräferenzen als die Patientenverfügung. Advance Care Planning setzt eher auf einen Dialog zwischen Patienten, Angehörigen, Arzt und Betreuungsteam als auf einseitige Verordnungen von Patientenseite. Letztere erweisen sich in der Realität oft als zu unspezifisch, unklar oder unrealistisch Advance Care Planning gilt als besonders geeignet für Patienten mit einer dementiellen Entwicklung Patientenverfügung / Patientenvertretung und Advance Care müssen kein Widerspruch sein, sondern können sich gegenseitig ergänzen!

32 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!