Validität von Laborbefunden: Präanalytik und Störfaktoren

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1 Literaturhinweise Renz H; Praktische Labordiagnostik, Verlag de Gruyter, Kapitel 17 Dörner K; Klinische Chemie und Hämatologie, Verlag Thieme, Kapitel 1.1 Neumeister B, Besenthal I, Böhm BO; Klinikleitfaden Labordiagnostik, Verlag Urban & Fischer, Kapitel 1 Thomas L; Labor und Diagnose, Verlag TH Books, Kapitel 53 Imöhl M; Labormedizin pocket Verlag Börm Bruckmeier, Kapitel 1 VL_QM_NEU4.ppt, Folie 1, 22, 22.Apr.13

2 Zweifel am Laborbefund? Plausibilitätskontrolle Werte passen nicht Laborfehler Welche Faktoren beeinflussen Laborwerte vor der Analyse? Präanalytik und Störfaktoren Wie sicher analysiert das Labor? Qualitätsmanagement im Labor VL_QM_NEU4.ppt, Folie 2, 22, 22.Apr.13

3 Fehlerhäufigkeit im Notfallabor Präanalytische Fehler Verzögern unnötig die Stellung der Diagnose können zu groben Fehleinschätzungen der Situation des Patienten führen verursachen unnötige Arbeit und Umstände für Patienten führen zu erhöhten Kosten VL_QM_NEU4.ppt, Folie 3, 22, 22.Apr.13

4 Ablauf einer Laboruntersuchung Präanalytik Analytik Postanalytik Untersuchung / Indikation Patientenvorbereitung Spezimenart u. -identifikation Spezimennahme Spezimentransport Messverfahren Ergebniserstellung Analytische Freigabe Medizinische Freigabe Befund: - erstellung, - übermittlung - integration - dokumentation Spezimenannahme / Probenbeurteilung Probenaufbereitung / Zentrifugation Probentransport Probenaliquotierung und identifikation VL_QM_NEU4.ppt, Folie 4, 22, 22.Apr.13 Probenverwahrung

5 Ablauf einer Laboruntersuchung Präanalytik Analytik Postanalytik Untersuchung / Indikation Patientenvorbereitung Spezimenart u. -identifikation Spezimennahme Spezimentransport Messverfahren Ergebniserstellung Analytische Freigabe Medizinische Freigabe Befund: - erstellung, - übermittlung - integration - dokumentation Spezimenannahme / Probenbeurteilung Probenaufbereitung / Zentrifugation Probentransport Probenaliquotierung und identifikation Einflussgrößen Störfaktoren VL_QM_NEU4.ppt, Folie 5, 22, 22.Apr.13 Probenverwahrung

6 Einflussgrößen In vivo Veränderung der Messgröße (Konzentration/Aktivität des Analyten im System) Auswirkung unabhängig vom Analysenverfahren Biologische Variation, abhängig von unbeeinflussbar: Alter, Geschlecht, geographische Population, Erbfaktoren beeinflussbar: Tagesrhythmik, Nahrungsaufnahme, Medikation, Schwangerschaft, Körperlage, Aktivität etc. Laborwert ist korrekt, entspricht dem Zustand des Patienten bei Probennahme VL_QM_NEU4.ppt, Folie 6, 22, 22.Apr.13

7 Störfaktoren In vitro Veränderung der Messgröße Auswirkung oft abhängig vom Messverfahren Laborwerte entsprechen nicht dem in vivo Zustand des Patienten! Komplette Probe Patienten-/Probenverwechslung Fehlerhafte Probengewinnung / -transport / -lagerung Veränderung einer Messgröße in der Probe z. B. LDH-Aktivität bei Hämolyse Störung der Messung (Messtechnische Interferenz) anderer Messgrößen z. B. Hämoglobin bei Lipämie Exogene Störfaktoren (z. B. Kontamination) Endogene Störfaktoren (körpereigene Stoffe) VL_QM_NEU4.ppt, Folie 7, 22, 22.Apr.13

8 Wie aussagekräftig ist meine Probe? Übersicht Vorbereitungen Gewinnung der Probe Probentransport und Lagerung Beurteilung der Probe Störungen VL_QM_NEU4.ppt, Folie 9, 22, 22.Apr.13

9 Vor der Probennahme VL_QM_NEU4.ppt, Folie 10, 22, 22.Apr.13

10 Klärungen vor Probennahme Welche Untersuchung liefert Informationen entsprechend der klinischen Fragestellung? Ist eine spezielle Vorbereitung des Patienten notwendig? Wird die Untersuchung dringend / notfallmäßig benötigt? Welche Probenart ist geeignet? (Aussagekraft eines repräsentativen Kompartiments; Gewinnung; Auswahl des Abnahmeröhrchens) Ist der Probentransport gesichert? Wie werden Untersuchungen angefordert? (Auftragsverfahren, Identifikation, Fragestellung, Einsender, Erreichbarkeit, medizinische Hinweise zum Patienten) VL_QM_NEU4.ppt, Folie 11, 22, 22.Apr.13

11 Vorbereitung des Patienten nach Auswahl des Analysenspektrums Aufklärung des Patienten Sinn und Ablauf der Untersuchung Verhaltensmaßnahmen: Diät, Medikation, Aktivität Sammelvorschriften für Urin 12 Stunden Nahrungskarenz Blutentnahme zw. 8 und 9 Uhr morgens Referenzbereiche sichere Identifizierung des Patienten VL_QM_NEU4.ppt, Folie 12, 22, 22.Apr.13

12 Patienten-/Probenverwechslung: Identifikation Sicherstellung, dass Auftragsschein- und Proben-Identifikation mit Patienten korreliert Patienten sicher erkennen Geeignete Identifikationsmedien verwenden: klarschriftlesbar und Barcode-lesbar für Geräteidentifikation Identifikation der Abnahmegefäße möglichst vor Probennahme Ggf. Reserveröhrchen bereithalten Auftragsscheine und zugehörige Röhrchen beim Transport nicht trennen VL_QM_NEU4.ppt, Folie 13, 22, 22.Apr.13

13 Patienten-/Probenverwechslung: Identifikation VL_QM_NEU4.ppt, Folie 14, 22, 22.Apr.13

14 Nicht ausreichende Identifikation: Patient, Einsender? VL_QM_NEU4.ppt, Folie 15, 22, 22.Apr.13

15 Welche Probenart (welches Spezimen) ist geeignet? VL_QM_NEU4.ppt, Folie 16, 22, 22.Apr.13

16 Spezimenarten Auswahl des geeigneten Untersuchungsgutes Welches System ist aussagekräftig für die Fragestellung? Blut Vollblut Plasma Serum Urin Spontanurin Sammelurin Stuhl Weitere Körperflüssigkeiten Liquor cerebrospinalis Punktate Gewebe (Pathologie) VL_QM_NEU4.ppt, Folie 17, 22, 22.Apr.13

17 Spezimen: Vollblut, Serum und Plasma VL_QM_NEU4.ppt, Folie 18, 22, 22.Apr.13

18 Spezimenarten des Blutes ungerinnbar gemachtes Vollblut z. B. geeignet für Zellzählung mit EDTA Säure/Basen/Blutgas-Analytik mit Heparin Plasma flüssiger Anteil des ungerinnbar gemachten Blutes z. B. geeignet für Klinisch-chemische Analytik mit Heparin Gerinnungsanalytik mit Citrat Serum flüssiger Anteil des Blutes nach der Gerinnung z. B. geeignet für Klinisch-chemische Analytik Eiweiß-Elektrophorese VL_QM_NEU4.ppt, Folie 19, 22, 22.Apr.13

19 Zusätze: Antikoagulanz EDTA Ethylendiamintetraacetat auch Ethylendinitilotetraessigsäure Gerinnungshemmung durch irreversible Ca-Komplexbindung K 2 -EDTA-Salz oder K 3 -EDTA-Lösung 1-2 mg/ml Blut Geeignet v. a. für Zellzählungen: geringster Einfluss auf Zellmorphologie Cave: guter Komplexbildner auch für andere Ionen Hemmung einiger Enzyme (z.b. AP, Amylase) Inaktivierung einiger Gerinnungsfaktoren VL_QM_NEU4.ppt, Folie 20, 22, 22.Apr.13

20 Zusätze: Antikoagulanz Citrat Natriumcitrat Gerinnungshemmend durch reversible Ca-Komplexbindung (Massenwirkungsgesetz) Na 3 -Citrat-Lösung 3,2 proz. (CLSI) oder 3,8 proz. (obsolet) Geeignet für Gerinnungsuntersuchungen (1:10) Blutsenkung (1:5) Mischungsverhältnis exakt einhalten (s.u.)! VL_QM_NEU4.ppt, Folie 21, 22, 22.Apr.13

21 Zusätze: Antikoagulanz Heparin Li-, NH 4 -, Na-Heparinat-Salz hochsulfonierte Mucopolysaccharide aus D-Glucosamin und D-Gluconsäure Bezeichnung: Vorkommen u.a. in der Leber, vor allem aber in Lunge und Darmmukosa Gerinnungshemmend als Cofaktor des Antithrombins bei inaktivierender Komplexbindung mit Thrombin und Faktor Xa Geeignet für Klinische Chemie, Säure/Basen/Blutgas-Analytik VL_QM_NEU4.ppt, Folie 22, 22, 22.Apr.13

22 Serum oder Plasma? Vorteile Serum Vorteile Plasma VL_QM_NEU4.ppt, Folie 23, 22, 22.Apr.13 Keine Störung durch Antikoagulanzien (Na +, NH 4+, Komplexbildner) Geringere Trübung aber: Nachgerinnsel (Therapie und Kontamination mit Antikoagulanzien, z. B. Heparin) Zeitgewinn: keine Gerinnung abwarten (30 min) Höhere Materialausbeute (10-20% Pädiatrie) Keine Nachgerinnsel aber: Gerinnselbildung bei unvollständigem Mischen!

23 Serum-/Plasmatrennung vom Blutkuchen Vermeidung von Austauschprozessen zwischen Zellen und flüssigem Anteil Polyester-Trenngel: spezifisches Gewicht zw. Serum und Blutkuchen: nach Zentrifugation getrennt Aufbewahrung im Primärgefäß möglich SST: Serum-Separator Tube PST: Plasma-Separator-Tube VL_QM_NEU4.ppt, Folie 24, 22, 22.Apr.13

24 Zusätze: Glykolyse-Hemmstoffe Na-Fluorid mit Na 2 -EDTA (empfohlen) früher auch mit K-Oxalat oder mit Na-Heparinat Li-Jodacetat mit Li-Heparinat hemmen Enzyme der Glykolyse nach ca. 3 h (Glucose-Verlust bis dahin ca. 9 mg/dl) bei Raumtemperatur Stabilität bis zu 3 Tagen Hinweis: bei rascher Analytik (bis ca. 2 Std., z. B. Notfall) auch Serum/Plasma ohne Hemmstoffe geeignet VL_QM_NEU4.ppt, Folie 25, 22, 22.Apr.13

25 Blutentnahmesysteme: Farbcodierung d. Stopfen Spezimen Vacutainer internat. Farbcode ISO 6710 Kurzzeichen DIN EN Monovette ohne Zusatz (Serum) Z Rot Weiß Serum mit Trennhilfe Goldgelb Braun EDTA-Blut K2E, K3E Violett Rot Citratblut (1+9) 9NC Hellblau Grün Citratblut (1+4) 4NC Schwarz Violett Li-Heparinat-Blut LH Grün Orange Deutsches Institut für Normung e. V. Fluorid (NaF + Na 2 -EDTA) FX Grau gelb VL_QM_NEU4.ppt, Folie 26, 22, 22.Apr.13

26 Basisuntersuchungsspektrum des Zentrallabors 1 VL_QM_NEU4.ppt, Folie 27, 22, 22.Apr.13

27 Empfohlene Abnahmesysteme für Zentrallabor VL_QM_NEU4.ppt, Folie 28, 22, 22.Apr.13

28 Urin Spontanurin qualitative und halbquantitative Untersuchungen Morgenurin am konzentriertesten Sammelurin quantitative Analysen, Periode abh. von Untersuchung: 2h ECC; 12h Gluc. bei Diabetes; sonst 24h zu Beginn der Sammelperiode Blase entleeren am Ende der Periode Blaseninhalt der Sammelmenge zufügen Sammelbehälter kühl und lichtgeschützt aufbewahren Sammelmenge vollständig und auf 100 ml genau ermitteln gut mischen, Gesamt- (Ca!) oder Teilmenge sofort ins Labor Konservierungsmittel: unterschiedliche Angaben: Laborvorschriften beachten! Steroide/Katecholamine: konz. HCl (oder Essigsäure) ca. 10 ml auf 24h-Urin Porphyrine: ohne Zusätze oder mit 5 g Na-Carbonat VL_QM_NEU4.ppt, Folie 31, 22, 22.Apr.13

29 Worauf ist bei der Probengewinnung zu achten? VL_QM_NEU4.ppt, Folie 32, 22, 22.Apr.13

30 Probengewinnung: Handhabung 1 Vor der Probennahme die Röhrchen identifizieren! s. Übersicht "Untersuchungsauftrag" Keine Entnahme aus Heparin-gespülten Zugängen! Kontamination mit Infusionslösung vermeiden: Kalium, Glucose, Arzneimittel; Wasser! Alle BD Vacutainer TM Röhrchen nach der Entnahme 6 x über Kopf schwenken! Nicht Schütteln! Dies ist besonders wichtig, um eine optimale Mischung von Blut und Antikoagulanz zu gewährleisten sowie die Gerinnungszeiten im Serumröhrchen zu verkürzen. VL_QM_NEU4.ppt, Folie 33, 22, 22.Apr.13

31 Probengewinnung: Handhabung 2 BD Vacutainer TM Röhrchen ohne Füllmarkierung füllen sich bis zum oberen Etikettenrand. Nur bei vollständiger Füllung ist genügend Probengut vorhanden und das korrekte Verhältnis zu Zusätzen eingehalten. BD Vacutainer TM Röhrchen mit Füllmarkierung sollten sich vollständig bis zur Füllmarkierung auf dem Etikett füllen. Falls die Röhrchen unterfüllt sind, kann das folgende Ursachen haben: Röhrchen ohne Füllmarkierung Röhrchen mit Füllmarkierung Vene ist kollabiert Röhrchen aus dem Halter ziehen, kurz warten, bis die Vene wieder gefüllt ist. Dasselbe Röhrchen nochmal aufsetzen (fraktionierte Blutentnahme). Dieser Vorgang kann so oft wiederholt werden, bis das Röhrchen optimal gefüllt ist. VL_QM_NEU4.ppt, Folie 34, 22, 22.Apr.13 Röhrchen wird zu früh aus dem Halter gezogen, d.h., bevor es sich vollständig gefüllt hat. Röhrchen nochmals aufsetzen

32 Probengewinnung: Gerinnungsanalytik unvollständig gefüllte Röhrchen VL_QM_NEU4.ppt, Folie 35, 22, 22.Apr.13

33 Probengewinnung: unvollständiges Volumen Folgen für Gerinnungsbefunde VL_QM_NEU4.ppt, Folie 36, 22, 22.Apr.13

34 Probengewinnung: Handhabung 3 1. Blutkulturen 2. Nativblut/Serum 3. Citratblut 4. Heparinblut 5. EDTA-Blut 6. Fluoridblut Wichtig: Entnahmereihenfolge beachten Das Gerinnungsröhrchen nie als erstes Röhrchen abnehmen, um Verunreinigungen mit Gewebe-Thromboplastin aus der Punktionsstelle zu vermeiden. Nativröhrchen vor Röhrchen mit Zusätzen Bei Verwendung eines Blutentnahmesystems mit Schlauch beachten Sie bitte das Totvolumen von 0,3ml. VL_QM_NEU4.ppt, Folie 37, 22, 22.Apr.13

35 Nach der Probennahme Wie lange darf die Probe unterwegs sein? VL_QM_NEU4.ppt, Folie 39, 22, 22.Apr.13

36 Probengewinnung: Handhabung 4 Probenröhrchen und zugehörigen Auftragsschein auf übereinstimmende Identifikation prüfen in einer Transporthülle in das Zentrallabor senden (ein Schein - eine Hülle) Probentransporthüllen zum Transport am vereinbarten Ort bereit stellen! Für Notfallproben Spontantransport rufen Für Routineproben Rundenplan beachten VL_QM_NEU4.ppt, Folie 40, 22, 22.Apr.13

37 Probentransport und -lagerung Zeit zwischen Blutentnahme und Zentrifugation nicht länger als 1 Std. (Zellinhaltsstoffe > Plasma; K!) Proben zur Zellzählung sofort aufarbeiten Gerinnungsuntersuchungen innerhalb 4 Std., andernfalls einfrieren Postversand in externes Labor: Serum/Plasma anstelle von Vollblut bei empfindlichen Analyten (Hormone): Trockeneis Langzeitaufbewahrung Serum/Plasma: -20 /-78 C Eintreffen der Probe im Labor innerhalb 45 Min., um Zentrifugation und Abtrennung von Zellen innerhalb 1 Std. zu gewährleisten VL_QM_NEU4.ppt, Folie 41, 22, 22.Apr.13

38 Ist die Probe für die Messung geeignet? VL_QM_NEU4.ppt, Folie 43, 22, 22.Apr.13

39 Beurteilung der Probe: nach der Abnahme und im Labor Übereinstimmung Identifikation Auftrag/Probe Vollständigkeit der erforderlichen Proben Verwendbarkeit der Proben EDTA-Blut Keine Gerinnsel? Hyperlipoproteinämie? Probe verdünnt (Kontamination mit Infusion)? Citrat-Blut: vor der Zentrifugation Vollständig gefüllt? (Volumenfehler) Keine Gerinnsel? Serum/Plasma: nach der Zentrifugation Hämolyse? Hyperlipämie? Hyperbilirubinämie? Nachgerinnsel? VL_QM_NEU4.ppt, Folie 44, 22, 22.Apr.13

40 Störfaktoren in Serum und Plasma Aussehen/Farbe rosa bis rot (hämolytische Probe) tiefgelb (ikterische Probe) Ursache Hämolyse (starkes Aspirieren, Stauen, Schütteln, Kühlen, Erwärmen) Erhöhtes Bilirubin Auswirkungen Konzentrationsanstieg verschiedener Substanzen (LDH, GOT, K, SP) methodische und spektrale Interferenzen (z. B. CK-MB, Farbreaktionen) Messtechnische Interferenzen v. a. Creatinin, Cholesterin trübweiß bis milchig (lipämische Probe) Sonstige Trübungen, Verfärbungen Lipämie (Chylomikronen, Triglyceride, Pat.-Vorbereitung!) Einzelfallabklärung nötig Volumenverdrängungseffekte Interferenzen durch Trübung (v.a. UV-Messungen, Plasmaproteine) z. B. Cu: grün; Medikamente VL_QM_NEU4.ppt, Folie 45, 22, 22.Apr.13

41 Medikamente: Einfußgrößen und Störfaktoren Pharmakologische Interferenzen: Einflussgrößen tatsächliche in vivo-wirkungen, sehr zahlreiche Effekte! Analysenresultat ist richtig, entspricht in vivo-konzentration z. T. unerwartet: Nebenwirkungen Molekularbiologische Interferenzen: Einflussgrößen methodenunabhängige Hemmung von Enzymen Reaktion von Arzneimitteln/Metaboliten mit aktivem Zentrum von Enzymen Ergebnis ist richtig, aber klinisch nicht aussagekräftig Methodische Interferenzen: Störfaktoren Methodenabhängige Störung des chemischen oder physikalischen Ablaufs der Bestimmung Ergebnisse objektiv falsch Falsch erhöht: zu geringe Selektivität des Verfahrens Falsch erniedrigt: Verzögerung, Unterdrückung, Umleitung des Analysenganges VL_QM_NEU4.ppt, Folie 49, 22, 22.Apr.13

42 Zweifel am Befund? Wenn analytische Fehler im Labor ausgeschlossen Mögliche Ursachen falsch erhöhter Kalium-Konz. im Serum: Kontamination mit Infusionslösung Hämolyse überalterte, unzentrifugierte Proben hohe Thrombozytenzahlen VL_QM_NEU4.ppt, Folie 50, 22, 22.Apr.13