Sprache und Denken Teil I: Sprache gestört Denken gestört?

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1 Sprache und Denken I 1 (6) Sprache und Denken Teil I: Sprache gestört Denken gestört? Margret Eckold Einleitung Thomas Helmenstein und ich, wir wollen Sie nun mit einem weiteren Thema zur Differentialdiagnostik beschäftigen, nämlich mit der Unterscheidung zwischen Aphasie und Demenz; oder anders gefragt: Unterscheiden sich Sprachstörungen, wie sie für Aphasie typisch sind, von Sprachstörungen, wie sie bei dementiellen Erkrankungen beobachtet werden können? Sprache = Denken? Bevor ich Ihnen unser differentialdiagnostisches Vorgehen an einem wie wir meinen eindrucksvollen Fallbeispiel darstelle, erlauben Sie mir zuerst einige einleitende Bemerkungen zu der Frage, wie Sprache und Denken eigentlich zusammenhängen. Logisches Denken beispielsweise besteht in der Ableitung von neuem Wissen aus altem Wissen. Logische Schlüsse sind im menschlichen Denken allgegenwärtig, und in allen Sprachen gibt es Begriffe, die logische Beziehungen ausdrücken wie nicht, und, gleich, oder... Sprache als unser effektivstes Kommunikationsmittel erlaubt uns, unsere Gedanken explizit zu machen und sie anderen mitzuteilen. Aber: Sind Gedanken deshalb abhängig von Wörtern? Oder: Ist Denken sogar eine Funktion von Sprache? Die Antworten der aktuellen Kognitionsforschung widersprechen der immer noch sehr populären Auffassung, daß Sprache und Denken eine Einheit darstellen und nicht voneinander zu trennen sind. Die Ergebnisse der modernen Kognitionsforschung fordern dagegen eine Unterscheidung zwischen Sprache und Denken. Diese Hypothese möchte ich Ihnen in zwei Aspekten skizzieren: Sprache Denken Das erste Beispiel zeigt eines der vielen sprachimmanenten Phänomene, die darauf hinweisen, daß Sprache und Denken nicht gleich sind. Das dargestellte Phänomen nennt man Koreferenz. Viele von Ihnen kennen sicher den Kinoerfolg Der große Blonde mit dem schwarzen Schuh. Wenn sie jemandem den Inhalt des Films erzählen wollten, würden Sie die Titelfigur wahrscheinlich zunächst als Der große Blonde mit dem schwarzen Schuh einführen. Im Verlauf der Erzählung werden Sie dann sicher mit anderen, kürzeren Ausdrücken auf die Titelfigur referieren, so wie der große Blonde, der Typ, der Mann, er... Sie und Ihr Gesprächspartner wissen aber, daß jedesmal dieselbe Person gemeint ist. Irgendetwas im Gehirn behandelt all diese Ausdrücke gleich die Sprache tut das nicht! Hier haben wir also ein Beispiel dafür, daß Sprache nicht gleich Denken ist.

2 Sprache und Denken I 2 (6) Denken Sprache Mein zweites Beispiel zeigt, daß Denken nicht gleich Sprache ist; hier ein Beispiel für sogenanntes visuelles Denken: In einem kognitionspsychologischen Experiment wurden Probanden einzelne Buchstaben präsentiert, in diesem Falle Fs. Die Buchstaben erschienen in verschiedenen Neigungsgraden. Die Probanden mußten rasch per Knopfdruck entscheiden, ob der Buchstabe spiegelverkehrt erschien wie hier in der unteren Reihe oder ob er nicht spiegelverkehrt war wie hier in der oberen Reihe. Das Ergebnis des Experiments war, daß die Reaktionszeiten um so länger wurden, je weiter der Buchstabe im Kopf gedreht werden mußte. Das erscheint Ihnen wahrscheinlich gar nicht weiter bemerkenswert, weil Sie alle das Problem auch so (d. h. mit Hilfe von mentalen Drehung) gelöst hätten. Wichtig ist aber: Würde dieses Problem mit Hilfe von Sprache gelöst, so wären ganz andere Ergebnisse zu erwarten! Eine verbale Beschreibung des Buchstaben F wäre etwa: Ein senkrecht stehender Strich mit einem waagerechten Teilstück, das sich vom oberen Ende aus nach rechts erstreckt und einem zweiten waagerechten Teilstück, das sich von der Mitte aus nach rechts erstreckt. Nach dieser Beschreibung wären von allen gekippten Buchstaben die auf dem Kopf stehenden am schnellsten zu identifizieren. Man müßte nur immer oberes Ende gegen unteres Ende und evtl. noch rechts gegen links vertauschen. Am längsten müßte die Reaktionszeit bei den diagonalen Versionen sein, weil dann jedes Wort der sprachlichen Beschreibung auszutauschen wäre. Dieses Experiment zeigt also, daß solche Probleme nicht sprachlich, sondern mit Hilfe von visuellen Repräsentationen gelöst werden (der berühmteste visuelle Denker, der sich übrigens auch selbst so nannte, war wohl A. Einstein). Aphasie und Denken Wie die Beispiele gezeigt haben mögen, sind Sprache einerseits und Denken andererseits unterschiedliche Funktionen des Gehirns. Beispiele für intaktes Denken bei gestörter Sprache liefern Patienten mit Aphasie. Aphasiker haben Probleme, ihre Gedanken sprachlich zu formulieren, doch sie sind durchaus in der Lage, logisch zu denken. Dies konnte in vielen Experimenten nachgewiesen werden. In non-verbalen neuropsychologischen Tests erbringen Aphasiker normale Leistungen. Sollten Aphasiepatienten in sprachfreien Tests scheitern, so kann dafür nicht die Sprachstörung verantwortlich gemacht werden. Dann müssen Schädigungen angenommen werden, die über die Schädigung des Sprachzentrums hinausgehen. Ich fasse diese einleitenden Bemerkungen kurz zusammen: Wenn Sprache und Denken unterschiedliche Funktionen des Gehirns sind, dann sind Aphasien auch keine Denkstörungen. Fallbeispiel: Patientin A.S. Wir berichten über eine 80-jährige Patientin, die uns mit der CT-Diagnose Multiinfarktsyndrom und Subkortikaler arterieller Enzephalopathie zugewiesen wurde, also mit Verdacht auf Demenz.

3 Sprache und Denken I 3 (6) Betrachten wir zunächst eine kurze Sequenz des Eingangsinterviews mit der Patientin. Die Frage des Interviewers war gerade, welche Probleme sie habe. Beachten Sie vor allem auch den ersten Satz der Antwort! Halten wir fest: Die Patientin klagt über Gedächtnisprobleme. Diese Gedächtnisprobleme bestünden seit einem Schlaganfall. Im weiteren Verlauf des Gesprächs schildert sie noch, daß sie auch Probleme mit dem Lesen habe, sie könne sich auch gelesene Inhalte schlecht merken. Und sie gab an, schlechter zu sehen als früher. Die subjektiv geschilderten Gedächtnisprobleme scheinen gut zu der Eingangsdiagnose Demenzverdacht zu passen. Kognitives Screening Der Verdacht wurde durch das Ergebnis im MMST zunächst unterstützt: Der MMST (Mini-Mental-Status-Test, Folstein, 1975) stellt ein Screening zur kognitiven Leistungsfähigkeit dar. Er wird als Bestandteil des Geriatrischen Assessments bei allen Patienten durchgeführt (Aus Zeitgründen kann ich auf eine kritische Darstellung des MMST hier nicht eingehen). Die Leistungen der Patientin waren stark auffällig: sie erreicht nur 17 von 30 Punkten, der cutt-off liegt bei 24 Punkten. Auf die MMST-Ergebnisse gehe ich später im einzelnen noch einmal ein. Doch zurück zu dem Interview mit der Patientin. Die Patientin kann sich detailliert an den schon länger zurückliegenden Sturz erinnern, und sie ist in der Lage, das Ereignis und die Folgen differenziert zu schildern. Die Kommunikationsfähigkeit wurde von uns in jeder Hinsicht als gut beurteilt. Wir beobachteten weder sprachsystematische Probleme (wie sie in den vorangehenden Vorträgen dargestellt wurden), noch stellten wir sprachpragmatische Störungen (wie beispielsweise Nicht-Einhalten von Konversationsregeln) fest, wie sie bei Demenz vorkommen können. Wie sprachpragmatische Probleme im einzelnen aussehen, erfahren Sie im zweiten Teil dieses Vortrags von Thomas Helmenstein. Eine orientierende neuropsychologische Untersuchung lieferte keine Hinweise auf besondere Konzentrations- oder Merkfähigkeitsstörungen. Offene Fragen Wir standen nun vor der Frage, wie denn das schlechte MMST-Ergebnis zu erklären war. Welche Ausfälle konnten dafür verantwortlich sein? Wir kannten zwar die CT-Diagnose Multiinfarktsyndrom, hatten aber keine genaueren lokalisatorischen Angaben. Wir konnten damit nicht ausschließen, daß auch Hirnareale betroffen waren, die für Sprachverarbeitung zuständig sind. Jetzt werden Sie sicher einwenden, daß ja das sprachliche Kommunikationsvermögen der Patientin sehr gut war. Die Spontansprache lieferte also gar keine Hinweise auf Aphasie. Kleiner Exkurs An der Stelle komme ich nochmal auf den ersten Vortrag des Kollegen Norbert Rüffer zurück, der sich mit der Kritik am Syndromansatz in der Aphasiologie beschäftigte, und ich möchte noch einen Aspekt hinzufügen, der hier in unserem Zusammenhang eine Rolle spielt: Eine wichtige Annahme des Syndromansatzes ist die Supramodalitätshypothese. Die Supramodalitätshypothese besagt, daß aphasischen Symptome in allen Modalitäten nachweisbar sind, d.h. daß sich jede Aphasie auch in der Spontansprache zeigen muß. Aus der Forschung der kognitiven Neurolinguistik der letzten Jahre wissen wir aber, daß auch die Supramodalitätshypothese der Syndromlehre nicht haltbar ist: Es gibt nämlich durchaus aphasische Defizite, die sich nicht auf die Spontansprache auswirken. Wie sollten sich etwa spezifische Probleme des Lesens oder des Schreibens im Gespräch beobachten lassen?

4 Sprache und Denken I 4 (6) D.h. gute spontansprachliche Kommunikationsfähigkeit schließt eine Aphasie nicht aus! Aphasie-Screening: Schriftprobe Wie meine Vorrednerin darstellte, äußern sich aphasische Probleme in jedem Fall beim freien Schreiben. Deshalb eignet sich unser Verfahren der Bad Schwalbacher Schriftprobe nicht nur zur Unterscheidung zwischen Aphasie und Dysarthrie, sondern es ist überhaupt ein schnelles und zuverlässiges Screening zur Auslese auch diskreter Aphasien (Eckold und Helmenstein, 2001). Wir haben also die Patientin um eine Schriftprobe gebeten, die dann folgendermaßen aussah: Die SP ist in sprachsystematischer Hinsicht stark auffällig, das bedeutete, daß dem Screening eine ausführliche Aphasie-Diagnostik folgte. Differenzierte Aphasie-Diagnostik Die führende Diagnose lautete: "Störungen der Modalität Schriftsprache" - Dyslexie - Dysgraphie Die schweren Störungen des Schreibens und des Lesens kontrastierten mit guten verbalsprachlichen Fähigkeiten. Neben den schriftsprachlichen Störungen zeigten sich in der neuropsychologischen Untersuchung - deutliche (aphasische) Störungen der Zahlenverarbeitung - leichte Benennstörungen für Objekte - schwere Benennstörungen für Farbadjektive (wie sie übrigens häufig in Kombination mit schweren Dyslexien auftreten) - visuo-kognitve Störungen (wie sie ebenfalls häufig in Kombination mit schweren Dyslexien auftreten) - leichte Störungen der Praxie MMST-Ergebnisse sprachsystematisch interpretiert Auf dem Hintergrund dieser Diagnosen können wir nun eine neue Interpretation der MMST-Ergebnisse wagen: 1. Orientierung: - der erste Fehler tritt bei der Jahreszahl auf. Die Patientin sagt statt "2001" " ". Der Fehler ist in diesem Fall eher als Problem der Zahlenverarbeitung zu betrachten denn als Hinweis auf zeitliche Desorientiertheit. - als nächstes weiß sie den Namen der Klinik nicht. Dem messen wir in unserem Zusammenhang keine besondere Bedeutung bei viele Patienten wissen den Namen unseres Hauses nicht. 2. Auffassung - die Aufgabe, drei Items zu wiederholen, gelingt auf Anhieb. Danach wird die Patientin aufgefordert, sich die Wörter zu merken. 3. Aufmerksamkeit und Rechnen - eine schwere Einschränkung zeigt sich nun bei der Rechenaufgabe. Auch hier sind die aphasischen Probleme der Zahlenverarbeitung für das Scheitern verantwortlich. 4. Erinnern - die Patientin konnte sich an keines der drei - in einer vorhergehenden Aufgabe nachgesprochenen Wörter erinnern. Das erklären wir so: Die Patientin hat für die vorhergehende Rechenaufgabe extrem viel Zeit gebraucht. Immer wieder hat sie frustran versucht, sich zu korrigieren (conduites d approches).

5 Sprache und Denken I 5 (6) Die intensive Beschäftigung mit der Aufgabe hat vermutlich so viel Verarbeitungskapazität in Anspruch genommen, daß ein erfolgreiches Rehearsal (innerliches Wiederholen der zu erinnernden Items) wohl unterdrückt wurde. Allgemeine Gedächtnisdefizite müssen also nicht unterstellt werden. 5. Sprache - Benennen und Nachsprechen gelingen auf Anhieb 6. Dreiteilige Aufforderung - die Aufforderung ein Blatt Papier zu nehmen, zu falten und vor sich hin zu legen, wird nicht in allen Teilen korrekt befolgt. Eher als eine Konzeptlosigkeit bei Handlungen machen wir hier die festgestellte Apraxie verantwortlich. 7. Lesen und Ausführen - als nächstes scheitert die Patientin beim Lesen und Ausführen der schriftlichen Anweisung Bitte schließen Sie die Augen. Diese Fehlleistung ist mit der von uns diagnostizierten schweren aphasischen Lesestörung erklärt. 8. Schreiben - Ähnliches gilt für das Schreiben eines Satzes. Die Patientin scheitert hier wegen der schweren aphasischen Schreibstörung. 9. Kopieren - als letztes kann die Patientin eine vorgegebene geometrische Figur nicht korrekt kopieren. Hierfür machen wir die visuo-kognitiven Einschränkungen verantwortlich, die bei verschiedenen anderen Aufgaben auf schon erhebliche visuo-perzeptive Probleme schließen ließen. Ergebnisse der Differentialdiagnostik Welche Aussagen können wir nun nach unserer Differentialdiagnose machen? Die Verdachtssdiagnose Demenz erschien aufgrund des CT-Befundes, des MMST-Ergebnisses und der Angaben der Patientin selbst zunächst nicht unplausibel. Allerdings und das machte uns skeptisch ohne eindeutige klinische Symptomatik. Unsere differentialdiagnostischen Ergebnisse zeigen dann auch, daß diese Verdachtsdiagnose kritisch hinterfragt werden muß. Eine so weitreichende und einschneidende Diagnose wie Demenz erfordert ein sorgsames diagnostisches Vorgehen. Zum Beispiel müssen neurologische Hirnschädigungen ausgeschlossen werden, die ein scheinbar dementielles Bild bedingen können. Im vorliegenden Fall sind wir in der Lage, das auffällige MMST-Ergebnis auf dem Hintergrund der von uns diagnostizierten sprachsystematischen Störungen und der damit kombinierten neuropsychologischen Begleitsymptomatik zu erklären. Zum Untersuchungszeitpunkt können wir die Patientin also nicht der Demenz verdächtigen! Meine Damen und Herren, wir hoffen, Sie fanden dieses Fallbeispiel genauso spannend wie wir! Zusammenfassung 1. Sprache und Denken sind unterschiedliche Funktionen des Gehirns 2. aphasische Sprachstörungen sind keine Denkstörungen 3. Denkstörungen und aphasische Sprachstörungen sind durch differenzierte Diagnostik zu unterscheiden Literatur Eckold M, Helmenstein T: Der Token Test: Ein geeignetes Verfahren zum Screening sprachlicher Leistungen im Geriatrischen Assessment? Euro J Ger, 3 (2001) 2: 90 92

6 Sprache und Denken I 6 (6) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State : A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res, 12 (1975) Pinker S: Der Sprachinstinkt. Kindler, München 1996 Pinker S: How the Mind Works. Norton & Company, New York 1997