Bielefelder Rückenmodell Ein multimodales Konzept in Theorie und Praxis. Dr. Detlef Bonnemann Mannheim

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1 Bielefelder Rückenmodell Ein multimodales Konzept in Theorie und Praxis Dr. Detlef Bonnemann Mannheim

2 Modellentwickler und -teilnehmer TEILNEHMER (Qualitätszirkel) - Dr. med. K. Baltrusch - Dr. med. J. Bielefeldt - Dr. med. D. Bonnemann - Dr. med. S. Farhan - Dr. med. K. Gretenkord - Dr. med. J. Härdrich - Dr. med. D. Hoffmann - Dr. med. C. Jäcker - Dr. med. N. Johannleweling - Dr. med. S. Klingsiek - Dr. med. F. Linnenbaum - Dr. med. M. Markworth - Dr. med. P. Rudolphi - Dr. med. B. Schwerbrock - Dr. med. K. Stadtmann - Dr. med. J. Sudbrock - Dr. med. M. Tenge - Dr. med. M. Winter Beiräte aus den Bereichen Allgemeinmedizin Arbeitsmedizin Epidemiologie Gesundheitswissenschaften GMKT (Gesellschaft für medizinische Kräftigungstherapie) Krankenkassen Medizinischer Dienst der Krankenkassen Deutsche Rentenversicherung Öffentlicher Gesundheitsdienst Psychologen Psychologischer Beratungsdienst Rehabilitationsmedizin Rheumatologie Sportwissenschaften Versorgungsverwaltung 2

3 Werdegang 09/2004 Start Q-Zirkel 12/2005 Start des Bielefelder Rückenmodells (Vertrag nach 140 SGB V) 01/2009: Wechsel der Screeningverfahren (von FFBH-R, HKF-10, MPSS + von Korff auf tpds-risc, ICF und Oswestry) 3

4 Konzept : Quellen - G. Waddell - European guidelines - van Tulder - DEGAM-LL - Experten Panel Rückenschmerz der Bertelsmannstiftung - Fachliteratur 4

5 Symptom Wirbelsäulenschmerz: Risiko einseitiger Sichtweisen, Bedeutung der ganzheitlichen Betrachtung Risiko der "Rote-Flaggen-Brille" : Übermedikalisierung bei ursächlich psychosozialen Problemen Risiko der "Gelbe-Flaggen-Brille" : Abschieben auf die "Psycho-Schiene Unterversorgung mit aktiven Therapiekonzepten Ganzheitliche Betrachtung : Erfassung komplexer Zusammenhänge einschließlich Kontextfaktoren im Sinne der ICF 5

6 Birmod: Flaggenalphabet modifiziert Multimodale Diagnostik Versorgungsbedarf rot: spezifisch somatisch wie z.b. Tumor, Fraktur, Bandscheibenvorfall, etc. rot-weiß: somatische Ursachen wie Folgen von Unter-, Über- und Fehlbelastung gelb: psychosoziale Risikofaktoren akut medizinisch Aktivitäten und Belastungen anpassen kognitiv behavioral blau: soziale Risikofaktoren wie schlechter Status am Arbeitsplatz schwarz: sozialrechtliche Situation, Versicherungsansprüche, Rente berufliche Situation verbessern Anreizsysteme überdenken 6

7 Birmod: Flaggenalphabet modifiziert Multimodale Diagnostik Versorgungsbedarf 15% akut medizinisch 85% Aktivitäten und Belastungen anpassen kognitiv behavioral berufliche Situation verbessern Anreizsysteme überdenken 7

8 M5 Krankheitskonzept Patient/Arzt beeinflusst Versorgungspfad WL abs. Zahl Krankheitskonzept Patienten ges Allgemein Orthopäden Chirurgen Nervenärzte Anästhesie ? Radiologen Neurologen Rheumatologen Psychiater

9 WL "M54" - Versorgung durch 'relevante' Fachärzte Fälle bei den Orthopäden (700 pro Arzt) Fälle bei den Hausärzten (220 pro Arzt) Anzahl der erfassten Ärzte M54 Fallzahl pro Fachgruppe WL I-2007 M54 Fallzahl pro Arzt WL I-2007 ORTHOPÄDEN (N=377) ALLGEMEIN (N= 3.798) CHIRURGEN (N=277) NERVEN (N=200) ANÄSTHESIE (N=173) Quelle: KVWL

10 Hauptschema der ICF = Internationale Klassifikation ICD- Krankheiten der Funktionsfähigkeit, von A-Z ** A B C D Behinderung und Gesundheit E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X-Z b* s* a d* p ICF-Komponenten zur Dokumentation von Rückenschmerz im personen- und umweltbezogenen Kontext (zusätzlich zur ICD-Diagnose und subj. Angaben) b und s: Beurteilung der körperlichen und seelischen Funktion und Struktur: Schädigung zu beschreiben mit ' 0%' (keine ) bis '100%', 'nicht spezifiziert' oder 'ICF nicht anwendbar' e* i * bis zu 6-stellig codierbar, s. ICF Stand Oktober 2004 ** bis zu 6-stellig codierbar, s. ICD 10 s. Arbeitsblatt Bielefelder Rückenmodell (2) International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001 d ( erfasst a und/oder p): Beurteilt wird die Leistungsfähigkeit und die Leistung. Beurteilungsmerkmale von '0%' (kein Problem) bis '100%' (Problem voll ausgeprägt), 'nicht spezifiziert oder 'ICF nicht anwendbar'. e: beschreibt Vorhandensein von Barrieren aus Sicht der Person, um deren Situation es geht: '0-4%' (keine), '5-24%' (geringe), '25-49%' (mittlere), '50-95%' (erhebliche), '96-100%' (totale Barriere), dazu die Merkmale 'nicht spezifiziert' oder 'ICF nicht anwendbar'. 11

11 Diagnostik nichtspezifischer Kreuzschmerz Anamnese Basisuntersuchung Beachtung der Bedeutung des bisherigen zeitlichen Ablaufs der Schmerzperiode beim ersten und bei jedem weiteren Arzt-Patienten-Konsil. 12

12 Birmod: Schmerzverlauf akut und chronisch akut (S<4 Wo) und subakut (S>4 - ca.12 Wo, vorher schmerzfrei >6 Mo) chronisch rezidivierend (S<4 Wo, vorher schmerzfrei <6 Mo) chronisch (S>12 Wo) Mo 13

13 Birmod: Behandlungsverlauf Wochen Mo [NVL-XS] Die ersten 12 Wochen stellen auch in gesundheitsökonomischer Sicht einen kritischen Zeitraum dar, da danach die Wahrscheinlichkeit, je an den Arbeitsplatz zurückzukehren, dramatisch absinkt. 14

14 Positive Evidenzgrade NVL-Kreuzschmerz Positive Aussage gut belegt Positive Aussage belegt Keine sicheren Studienergebnisse 15

15 Birmod: Behandlungsverlauf akut (S<4Wo) und subakut (S>4Wo) Wochen Mo 3-2 [NVL-XS] Dauern Schmerzen trotz medizinischer Maßnahmen länger als 4 Wochen an, sollen psychosoziale Risikofaktoren schon in der primären ärztlichen Versorgung erfasst werden. 16

16 Birmod: Behandlungsverlauf Mo Zwei Wochen andauernde Kreuzschmerzen, trotz symptomorientierter Basistherapie: Aufnahme in das Modell und Start der multimodalen Diagnostik und Therapie. NVL-XS 17

17 Birmod: Behandlungsverlauf Mo Sechs Wochen andauernde Kreuzschmerzen, bei AU Zeitpunkt der Aussteuerung: Erneute Überprüfung der bisherigen Diagnostik und Therapie, somatisch und psychosozial. Beurteilung der Befunde interdisziplinär. NVL-XS 18

18 Birmod: Behandlungsverlauf chronisch rezidivierend (S<4Wo, sf <6Mo) und chronisch (S>3 Mo) Mo 3-3 [NVL-XS] Bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen) soll eine weitergehende somatische Diagnostik und die umfassende Diagnostik psychosozialer Einflussfaktoren (möglichst im Rahmen eines multidisziplinären Assessments) erfolgen. 19

19 Birmod: Einschlusskriterien Mindestens 2 Wochen akute Beschwerden, trotz suffizienter Therapie. Ausschluss spezifischer Ursachen ( Red flags ) Chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf. Mitgliedschaft in einer der Vertragskassen. = Angebot Teilnahme am Modell. 20

20 Birmod: Multimodale Diagnostik 1.: persönliches Arzt/Patientengespräch Nach Aufnahme in das Rückenmodell: Gesprächsleitfaden : Standardisierte multimodale Schmerzanamnese (1 Blatt/1 Seite) = Erfassung Chronifizierungsrisiko mittels validierter Prädiktoren Erneute körperliche Untersuchung (Funktionsdiagnostik) Ggf. diagnostische Therapie 21

21

22 Birmod: Multimodale Diagnostik 2.: Einsatz voll standardisierter Instrumente Testverfahren zur Erfassung psychosozialer Risikofaktoren: - tpds-risc-r - ICF-Items - Oswestry Disability Questionaire Testverfahren zur Erfassung einer körperlichen Dekonditionierung : - MedX - System 23

23 Zeitaufwand in der Praxis Arzt Arzthelferin Vorschlag zur Teilnahme am Modell als Chance der besseren Behandlungsmöglichkeit. Erweiterte Anamnese mit Gesprächsleitfaden. (5-10 Min.) Aufnahmeformalitäten mit Einholung der Einverständniserklärung Organisation und Terminplanung 24

24 Therapie 25

25 Therapieoptionen je nach Problem Arzt-Patienten-Gespräch : Besprechung der Untersuchungsergebnisse und Therapieplanung Erklärung welche Therapie Im Normalfall körperliche Aktivierung gemäß motorischer Fähigkeit: RehaSport nach 43 SGB V MKT mit dem MedX-System Physiotherapie Bei kognitiven und Verhaltensauffälligkeiten: Grundkurs Rücken (multimodal) Bei Überwiegen sozialer Probleme Weiterleitung an Beratungsstellen der Stadt Bei Überwiegen psychologischer Probleme: psychotherapeutische Intervention Immer: Nachuntersuchung und Dokumentation 26

26 Grundkurs Rücken Zeitplan für Kursteilnehmer 1-12 Pro Kurseinheit 30 Minuten Theorie und 60 Minuten Bewegungstherapie (Matte, Pezzi-Ball), Gerätetraining, Entspannungstechniken 1 Termin: Individuelle Vorbereitung, tpdsspr-befragung 2 Di Einführung Rückenschmerz Erwartungen und Ziele 3 Fr Rücken, Bandscheiben und Nervensystem 4 Di Gesundheit als Leistung - Gesundheitsfaktor Bewegung 5 Fr Aktuelles Wissen zur Schmerzentstehung 6 Di Schmerz und Stress 7 Fr Aktuelles Wissen zur Schmerzbewältigung 8 Di Wiederholung und offene Fragen (mit Arzt) 9 Fr Sport und Ernährung 10 Di Trainingsregeln und Belastungsgrenzen 11 Fr 'Generalprobe' Heimtraining - Umgang mit Schmerz 12 Intervall 1,5 2 Wochen Wiederholung offene Fragen

27 Bielefelder Fallzahlen eingeschriebene Patienten 498 mit dem AEM - Testverfahren Dokumentation sachgerecht digital gespeichert, gesichtet, wegen Mangel an Ressourcen noch nicht fertig ausgewertet 28

28 Birmod: Ergebnisse in Stichworten 10/ Validität der Modells 2. Kosten / Einsparungen 3. Nutzen / Vermeidung von Chronifizierung, Verbesserung von Aktivität und Teilhabe 29

29 1. Blick auf NVL Validität Mit dem Bielefelder Rückenmodell wird das, was heute in der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz gefordert wird, seit 5 Jahren im Wesentlichen umgesetzt.. 30

30 2. Kosten und Einsparung Behandlungskosten pro Fall: Birmod: Einsparung pro Fall: Birmod: Berechnungen stehen aus (siehe auch unten: Indikatoren 31

31 3. Nutzen Kosten werden eindeutig in EURO gemessen Nutzen wird mit Indikatoren gemessen, welchen? 32

32 Allgemein anerkannte Indikatoren? Qualitätsmanagement-Richtlinien GEMBA Evaluation 2011 es läge nahe, für QM-Messung Indikatoren des GEMBA zu benutzen Indikatoren sind aber bisher unbekannt Kostenträger für Datenmanagement ebenfalls unbekannt 33

33 Indikatoren für Versorgungsnutzen? Ohne Indikatoren keine Vergleichbarkeit alter und neuer Verfahren, z.b. von Versorgung mit und ohne NVL Qualitätsentwicklung ohne Indikatoren geht nicht Wettbewerb ohne Indikatoren ebenso 34

34 Vorhandene Indikatoren Liegen als Routinedaten vor, müssten aber zusammengeführt werden AU-Zeiten Krankenhausaufenthalte vorzeitige Berentung Medikamentenkosten Verordnungszahlen Heil- und Hilfsmittel Vorkommen von Erkrankungen im ambulanten Bereich 35

35 Beispiel spinale Stenose stationär Daten in NRW routinemäßig bis auf Kreisebene messbar (pro Jahr) Quelle: GBE-STAT LAND NRW

36 Flächendeckende Versorgung? 38

37 Barrieren: NVL 2010 Birmod 2005

38 MAKROEBENE 40

39 Prävention ambulant stationär Reha AU, Rente Pflege M54: Fehlversorgung durch Ausblenden der Verzahnung von Krankheit und Kontext (ICF) in der 'Versorgungskette' Struktur Prozess Ergebnis Versorgungsproblem M54 Versorgung nach SGBV einschließlich Anerkennung von Behinderung, Chroniker-Regelung u.a. Angebot allgemein Angebot speziell Rahmenbedingungen, Leitlinien, Honorar Lifestyle und Kontextfaktoren Effekt auf Rückengesundheit Kosten indikatorengestützte Steuerung der sozialen Versorgung

40 Prävention ambulant stationär Reha AU, Rente Pflege Früherkennung von Risikofaktoren und Intervention wie im Bielefelder Rückenmodell in der normalen Versorgungspraxis nicht vorgesehen Struktur Prozess Ergebnis Versorgungsproblem M54 Versorgung nach SGBV einschließlich Anerkennung von Behinderung, Chroniker-Regelung u.a. Angebot allgemein Angebot speziell Rahmenbedingungen, Leitlinien, Honorar Lifestyle und Kontextfaktoren Effekt auf Rückengesundheit Kosten indikatorengestützte Steuerung der sozialen Versorgung

41 MESOEBENE 44

42 strukturelle Barrieren (II) bei der Versorgung von Erkrankungen des Bewegungsapparates (ICD M) fehlende Abbildung im RSA Wettbewerb unter Kassen steht Gleichmäßigkeit von Versorgung entgegen 45

43 strukturelle Barrieren (II) bei der Versorgung von Erkrankungen des Bewegungsapparates (ICD M) Selektivvertrag - gut für Wenige zulasten der Restversorgung Rückenversorgung am Scheidewege Regelversorgung - Gleichmäßigkeit 46

44 strukturelle Barrieren (III) bei der Versorgung von Erkrankungen des Bewegungsapparates (ICD M) Fehlen von Anreizen (entsprechend DMP Diabetes) für die Einführung neuer konservativer Versorgungsformen für Erkrankungen des Bewegungsapparates fehlende Bereitstellung von Assessments fehlende Erfolgsmessung in der Versorgungsroutine Bevorzugung der chirurgischen Schiene 47

45 MIKROEBENE 48

46 Mikroebene Konzepte in den Köpfen der Versorger (auch Politik) ICF verstehen und nutzen Wert der konservativen Behandlung erkennen Wert der rechtzeitigen Intervention erkennen Datenauswertung als Aufgabe der Verwaltung verstehen Konzepte in den Köpfen der Patienten Externale Kontrollüberzeugung (.) umwandeln in eine internale Notwendigkeit der Eigenaktivät und Eigenverantwortung verstehen 49

47 Zwingende Voraussetzungen für Implementierung der NVL routinemäßige Auswertung relevanter Versorgungsdaten durch Verwaltung (Bereitstellung von Kennziffern durch KV) incl. feedback an Qualitätszirkel Verbesserung der ICD-Codierung von M54 analog NYHA- Stadium I IV bei Herzinsuffizienz (ICD: I ) Leistungsanreize für gesteigerten Dokumentationsaufwand (z.b. entsprechend DMP Diabetes u.a.) 50

48 Zwingende Voraussetzungen für Implementierung der NVL Regelmäßige Bereitstellung vergleichbarer Ergebnisdaten durch alle Krankenkassen Verschiedene Modelle - gleiche Indikatoren 51

49 Fazit Einführung der NVL-Kreuzschmerz in die Routineversorgung einschließlich kontinuierlicher Ergebniserfassung ist EDV-technisch nachweislich machbar, birgt ein riesiges Einsparpotential, erfordert aber einen erhöhten Zeitaufwand - für Gespräche mit Patienten - für multimodale Diagnostik - für interdisziplinäre QZ-Arbeit 52

50 vielen Dank! 53