Association of the Scientific Medical Societies in Germany. 1. Thema: Ist eine Änderung des Embryonen-Schutzgesetzes notwendig?

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1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Association of the Scientific Medical Societies in Germany AWMF S Arbeitskreis "Ärzte und Juristen" Referate der Sitzung des Arbeitskreises Ärzte und Juristen am 04. und 05. April 2003 in Würzburg unter der Leitung von Prof. Dr. med. W. J. Bock Geschäftsstelle office: Moorenstr. 5, Geb (Heinrich-Heine-Universität) D Düsseldorf Tel. (0211) FAX (0211) awmf@awmf.org AWMF online: Begrüßung und Einführung: Prof. Dr. med. W. J. Bock, Düsseldorf 1. Thema: Ist eine Änderung des Embryonen-Schutzgesetzes notwendig? - Prof. Dr. med. Klaus Diedrich, Gynäkologie und Geburtshilfe, Lübeck (Vortragsfolien): Tagung Arbeitskreis Ärzte u. Juristen, Würzburg April 03 Ist eine Änderung des Embryonenschutzes notwendig? Prof. Dr. med. K. Diedrich Klinik für Frauenheilkunde u. Geburtshilfe Universitätsklinikum Lübeck Folie 1 Folie 2 Bioethikgesetz in Frankreich 1983 Gründung der nationalen Ethikkommission 1989 Entwurf des Bioethikgesetz Diskussion und Kritik 1993 Mitterand: Das Bioethikgesetz ist eine parlamentarische Aufgabe erster Ordnung Diskussionspunkte zur Präimplantationsdiagnostik - Schwerpunkt ist der Wunsch der Eltern, nicht das Recht des Embryos (Fristenlösung) - Gefahr des Missbrauchs ( Eugenik ) - Widerspruch: Verbot der Präimplantationsdiagnostik und Zulässigkeit der Pränataldiagnostik 1994 Bioethikgesetz wird verabschiedet: Präimplantationsdiagnostik in Ausnahmefällen zulässig Positives Votum der französischen Gesellschaft für Mukoviszidosekranke und Myopathien Folie 3 Folie 4 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 1

2 Gesetz zum Schutz von Embryonen Embryonenschutzgesetz ESchG vom : Missbräuchliche Anwendung von Fortpflanzungstechniken 2: Missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen 3: Verbotene Geschlechtswahl 4: Eigenmächtige Befruchtung, eigenmächtige Embryoübertragung und künstliche Befruchtung nach dem Tode 5: Künstliche Veränderung menschlicher Keimbahnzellen 6: Klonen 7: Chimären- und Hybridbildung 8: Begriffsbestimmung 9: Arztvorbehalt 10: Freiwillige Mitwirkung 11: Verstoß gegen den Arztvorbehalt Folie 5 Folie 6 Folie 7 Folie 8 Embryonenschutzgesetz (ESchG) 1 Abs. 2: Bestraft wird, wer es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt. 2 Abs. 1: Wer einen extrakorporal erzeugten oder einer Frau vor Abschluss seiner Einnistung in der Gebärmutter entnommenen menschlichen Embryo veräussert oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abgibt, erwirbt oder verwendet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Diskussionspapier zu den Vorbereitungen für ein Fortpflanzungsmedizingesetz (FMG) dafür: Zulassung der Assistierten Reproduktion bei eheähnlicher Partnerschaft Regelung der heterologen Insemination und Eizellspende Verbesserung der Schwangerschaftsraten und Reduzierung der Mehrlingsraten Zulässigkeit der Präimplantationsdiagnostik (strenge Indikationsstellung) Einrichtung einer zentralen Registrierungs-, Beratungs- und Prüfstelle (analog der britischen HFEA) dagegen: Ablehnung der Leihmutterschaft Ablehnung des reproduktiven Klonens Zurückhaltung bei therapeutischem Klonen Ungewollte Kinderlosigkeit % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos (in Deutschland ca. 1,2 Mio Paare) Ungewollte Kinderlosigkeit ist eine Krankheit (WHO, 1974) Jeder hat das Recht auf ein Kind (Weltbevölkerungskonferenz 1996) Anzahl der Follikelpunktionen nach IVF und IVF/ICSI nach: Deutsches IVF Register, IVF ICSI Folie 9 Folie 10 Geburten bis 2002 In vitro Fertilisation (IVF) ca. 1,5 Mio Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) ca Ziel in der Reproduktionsmedizin Geburt eines gesunden Kindes Wie kann man das erreichen? Eizell- und Embryonenauswahl Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften In vitro Reifung von Eizellen Polkörperdiagnostik Präimplantationsdiagnostik Kryokonservierung von Embryonen Folie 11 Folie 12 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 2

3 Mehrlingsschwangerschaften 2000 Embryonenqualität nach Morphologie Tasdemir et al Folie 13 Folie 14 Einfluss der Embryonenqualität (ICSI) Embryonenqualität und Schwangerschaftsrate SS-Rate/ET (%) 2 ideale Embryonen 28,98 2 nicht ideale Embryonen 12,62 1 Embryo transferiert: 53,8 % Schwangerschaftsrate Mehrlinge DIR 2000 Gerris et al Folie 15 Folie 16 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 3

4 Ablauf einer Präimplantationsdiagnostik Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 4

5 Richtlinien zur Präimplantationsdiagnostik Indikation: hohes Risiko für schwere Erkrankung Keine Indikation: - Altersindikation - Geschlechtsbestimmung ohne Krankheitsbezug - In der Regel spät manifestierende Erkrankungen Indikationsstellung durch Ethikkommission der Ärztekammer Diagnostische Voraussetzungen: - Kompetente molekular- und zytogenetische Diagnostik Aufklärung, Beratung, Einwilligung Fachliche, personelle und technische Voraussetzungen Verfahrens- und Qualitätssicherung Die PID sollte zugelassen werden: Für Paare, die ein hohes Risiko tragen ein Kind mit einer schweren und nicht wirksam therapierbaren genetisch bedingten Erkrankung zu bekommen und die mit dem Austragen eines davon betroffenen Kindes in einen existentiellen Konflikt geraten. Votum des Nationalen Ethikrates, Januar 2003 Folie 29 Folie 30 Polkörperbiopsie Indikation zur Polkörperdiagnostik Älter als 35 Jahre Keine Fertilisationen nach IVF Mehr als 2 Aborte Folie31 Folie 32 Häufigkeit der Aneuploidie bei Oozyten von jungen und älteren Frauen Ergebnisse der Polkörperdiagnostik Zahl der Zyklen Oozyten normale Oozyten abnormale Oozyten Junge Frauen ( Jahre ) 17% ) ,9% 52,1% Ältere Frauen (35-40 Jahre ) 79% 50 2) 23 3) % 48% 58% 52% Battaglia et al ) Verlinsky et al ) Montag et al )Schöpper et al Folie 33 Folie 34 Zusammenfassung Wenn die Gesellschaft sagt, dass die Entscheidung über eine Schwangerschaft aufgrund einer ärztlichen Diagnose erlaubt ist, dann heisst das für mich: Tu es so früh und so präzise wie möglich. Mark Hughes, September 2000 jedes Paar hat ein Recht auf ein eigenes Kind wenn dies nur mit medizinischer Hilfe möglich ist, so ist es ethisch vertretbar Die Reproduktionsmedizin der Zukunft soll - einfach - erfolgreich - wenig belastend (Einlingsschwangerschaft!) - und billig (hoffentlich) sein die Aufklärung der Patienten über Risiken, Chancen und Belastung hat oberste Priorität Folie 35 Folie 36 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 5

6 - Prof. Dr. med. Ingolf Schmid-Tannwald, Frauenklinik der LMU, München: Die Präimplantationsdiagnostik ein Beispiel für die Notwendigkeit des Embryonen-Schutzgesetzes 1 Dem Arbeitskreis Ärzte und Juristen der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und insbesondere dessen Vorsitzendem, Herrn Prof. Dr. med. W. J. Bock aus Düsseldorf, gilt mein Dank für die Einladung zu dieser Tagung. Es ist mir eine große Ehre, Ihnen heute meine Überlegungen für den grundsätzlichen Erhalt des Embryonenschutzgesetzes vortragen zu dürfen, das die Erzeugung menschlicher Embryonen ausschließlich zur Behandlung steriler Paare und allein innerhalb des ärztlichen Heilungsauftrages zulässt, die Präimplantationsdiagnostik aber in der Form verbietet, wie sie der wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer (BÄK) im März 2000 in die Diskussion gebracht hat. Doch kann sich ein Arzt ernsthaft gegen eine Diagnostik aussprechen? Ist nicht die Diagnostik, bekanntlich von den Göttern selbst vor die Therapie gesetzt, der elementare Bestandteil jeglichen verantwortungsbewussten ärztlichen Handelns? Die weiteren Ausführungen werden zeigen, dass es sich bei dieser Art der Präimplantationsdiagnostik nicht eigentlich um Diagnostik, sondern um Selektion, im Rahmen eines Produktions- bzw. Ausschlussverfahrens von menschlichen Embryonen und damit von Menschen mit bestimmten Eigenschaften handelt. Dieses Verfahren ist klar von modernen genetischen Untersuchungsverfahren zu unterscheiden, die im Rahmen der indizierten und durch das Embryonenschutzgesetz gestatteten IVF- Behandlung innerhalb des ärztlichen Heilungsauftrages zunehmend einen Platz beanspruchen. Dabei stellt sich die Frage ob, und ggf. inwieweit solche Ausleseverfahren ethisch gerechtfertigt sein könnten. Vom griechischen Wort diagnostikon abgeleitet, versteht man unter Diagnostik alle auf die Erkennung einer Krankheit gerichteten Maßnahmen einschließlich der Diagnosestellung (Reallexikon Roche). Den Auftrag zur Diagnostik und damit den Heilungsauftrag erteilt der Patient einem Arzt seiner Wahl. Von diesem darf er erwarten, dass er die Grundsätze ärztlichen Handelns respektiert ( primum nil nocere und salus aegroti suprema lex, heute erweitert durch die Informationspflicht und die Respektierung der Patientenautonomie). Ärztliche Ethik besagt, dem Patienten darf kein vorsätzlicher Schaden zugefügt werden. Die zweifellos rigorose, aber notwendig konsequente Forderung von Hufeland: Der Arzt soll und darf nichts anderes tun, als Leben erhalten, ob es ein Glück oder Unglück sei, ob es Wert habe oder nicht, dies geht ihn nichts an. Und maßt er sich einmal an, diese Rücksicht in sein Geschäft aufzunehmen, so sind die Folgen unabsehbar und der Arzt wird der gefährlichste Mensch im Staate 2, dient dem Erhalt der unaufgebbaren Vertrauensbeziehung zwischen dem Patient und dem Arzt und ist die grundlegende und klassische Ordnungskonstante für die Heilkunde in einer humanen Gesellschaft. Diese Basis in ihrer Eindeutigkeit ist heute nicht mehr allgemein akzeptiert und vielleicht einer der Gründe für Probleme, die wir Ärzte aktuell beklagen. So haben viele Frauenärzte die Last des Tötens auf sich genommen aus Verständnis und Hilfsbereitschaft für die Frauen, wie es vor wenigen Jahren der damalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in aller Offenheit bekannte. 3 Dies ist u.a. eine Folge der Entwicklung einer quantitativen und qualitativen Geburtenkontrolle, die eine Entscheidung darüber ermöglicht, ob ein neuer Mensch auf die Welt kommen darf und ob er so, wie er ist, kommen darf (ein neuer Mensch ja oder nein bzw. diesen Menschen so nicht!). Die Ausübung der Heilkunde und der ärztliche Heilungsauftrag sind keine Frage - um das Töten erweitert worden. Diese Erweiterung hat auch auf andere Fachgebiete übergegriffen, wie die Legalisierung der aktiven Euthanasie in unseren Nachbarländern zeigt. Zweifellos handelt es sich bei dieser Entwicklung nicht lediglich um eine Erweiterung des Spektrums der Leistungen, die Ärzte im Rahmen der Ausübung der Heilkunde erbringen. Vielmehr erfahren dadurch die Rolle des Arztes, die Heilkunde und die heilkundlichen Fachbegriffe eine Umwertung ihres Wesens. In dem Maße nämlich, in dem das Töten eine Form der Behandlung und der Arzt nicht mehr Diener des Lebens ist bzw. sein will, ist die klassische Grundlage der Arzt- Patientenbeziehung aufgekündigt und die Ausübung der Heilkunde an anderen Werten orientiert: medizinisch geschulte Leistungsträger erbringen im Gesundheitssystem Dienstleistungen, die den Gesetzen des Marktes und der Waren folgen und auch vor unseren Landesgrenzen nicht Halt machen. Damit geht eine Sprachverwirrung und oftmals beabsichtigte semantische Grenzverschiebung einher: der heilkundliche Fachbegriff Diagnostik steht nunmehr für Untersuchungen, aber auch für Auslese; Therapie kann Heilung, Hilfe, Pflege, aber auch Schwangerschaftsabbruch, Verwerfen oder Töten bedeuten. Dieser neuen Logik folgend gilt das Abortivum Mifegyne, nicht zuletzt nach dem befürwortenden Votum der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaft beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinalprodukte (BfArM) nunmehr auch im Arzneimittelgesetz als Heilmittel. Und das Ob eines Abbruches ist seit Jahren nicht mehr Gegenstand einer medizinisch-fachlich begründeten Entscheidung, also einer Indikation, sondern ergibt sich allein aus dem Verlangen der Frau, wie es der 218 a Abs.1 StGB formuliert; auch das Wie, ob also medikamentös oder operativ vorgegangen wird, soll allein Sache der Frau sein. Diese Sprachverwirrung, die mangelhafte ethische Reflexion und die daraus entstehende Unordnung bilden einen Teufelskreis, aus dem kein Entrinnen mehr möglich scheint: Soll das Verwerfen einiger Embryonen, die bei der Behandlung von ca.100 genetisch belasteten Paaren pro Jahr anfallen, was viel Leid verhindern hilft, wirklich verboten bleiben, wo doch auffällige Foeten viele Wochen später rechtmäßig entfernt werden dürfen? Soll der selektive Abbruch kranker oder behinderter Ungeborener tatsächlich geächtet sein, wo doch nach dem Abtreibungsrecht jährlich ca Abbrüche bei gesunden Ungeborenen bis zur 14. Schwangerschaftswoche straflos durchgeführt und aus öffentlichen Kassen bezahlt werden? Konfuzius, seinerzeit im alten China mit der Frage konfrontiert, womit er beginnen würde, um das Land in Ordnung zu bringen, antwortete, er würde den Sprachgebrauch verbessern. Das habe doch nichts mit der ursprünglichen Aufgabe zu tun, entgegnete man ihm damals, so wie man es wohl auch heute täte. Darauf er: 1 Modifizierte Fassung eines Vortrags gehalten beim Arbeitskreis Ärzte und Juristen der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) am in Würzburg 2 Hufeland C.W Schmid- Tannwald I.: Pränatale Diagnostik oder Kinder ohne Fehl und Tadel? Pränatale Untersuchungen zwischen Heilungsauftrag und vorgeburtlicher Selektion. In: Vorgeburtliche Medizin zwischen Heilungsauftrag und Selektion. Hrsg.: Schmid- Tannwald I., M. Overdick-Gulden München, Bern, Wien, New York, 2001, S. 55 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 6

7 Wenn die Sprache nicht stimmt, so ist das, was gesagt wird, nicht das, was gemeint ist. Ist das, was gesagt ist, nicht das, was gemeint ist, so kommen die Werke nicht zustande. Kommen die Werke nicht zustande, so gedeihen Moral und Kunst nicht. Gedeihen Moral und Kunst nicht, so trifft die Justiz nicht, trifft die Justiz nicht, so weiß die Nation nicht, wohin Hand und Fuß setzen. Also dulde man keine Willkür mit den Worten. Das ist es, worauf es ankommt. Von Konfuzius lernen bedeutet folglich, ab sofort keine Willkür mit den Worten mehr zu dulden. Vorgeburtliche Untersuchungen sind somit zu präzisieren. Sie sind neutral. Sie können als solche keinesfalls als ärztliche Diagnostik gelten; auch dann nicht, wenn sie ein Absolvent einer medizinischen Hochschule im weißen Kittel an denselben Geräten und nach denselben Methoden durchführt, an denen soeben noch Ärzte ethisch verantwortete und lebensdienliche Pränataldiagnostik betrieben haben! Vorgeburtliche Untersuchungen sind erst dann als Pränataldiagnostik zu bezeichnen, wenn sie auch im Sinne des Ungeborenen durchgeführt werden, d.h. wenn der Arzt grundsätzlich das jeweilige Gesundheits- und Überlebensinteresse der werdenden Mutter und des ungeborenen menschlichen Lebens wahrt. Wenn man aber die vorgeburtlichen Untersuchungen in der Absicht durchführt, bestimmte Ungeborene nach bestimmten Qualitätskriterien auszulesen und zu beseitigen, dann ist dies pränatale tödliche Selektion ( search and destroy ). Pränatale Selektion aber als Pränataldiagnostik zu bezeichnen, ist Willkür mit den Worten. Wir dürfen diese Gleichsetzung nicht länger dulden und unterscheiden fortan zwischen ärztlicher Pränataldiagnostik (PND) und Pränatalselektion (PNS). Das dient der Wahrheitsfindung und eröffnet die notwendige kritische Auseinandersetzung mit unseren medizinischen Denkbildern und deren Konsequenzen den aktuellen wie denen der Vergangenheit. 45 Führt man vor der Implantation des Embryo genetische Untersuchungen durch, so diagnostiziert man nicht früher, sondern verfolgt die Selektion von Embryonen. Denn im Gegensatz zu den gegebenen Therapiemöglichkeiten bei der PND, bestehen derzeit vor der Einnistung keinerlei Behandlungsmöglichkeiten für die Frucht. Dulden wir also nicht länger, dass der Tatbestand der eindeutigen Präimplantationsselektion (PIS) als Präimplantationsdiagnostik schöngeredet wird. Dulden wir keine Camouflage! Unsere Unduldsamkeit gegenüber der Willkür mit den Worten sollte es auch nicht länger erlauben, dass die Auslese von Embryonen im Reagenzglas, als vorgezogene Pränataldiagnostik ausgegeben wird! Hier werden Äpfel und Birnen zusammengezählt, hier wird Unvergleichbares verglichen! Die Präimplantationsselektion (PIS) ist nur für den eine vorgezogene Pränataldiagnostik, der die pränatalen Untersuchungen am Ungeborenen einzig und allein in Ausleseabsicht durchführt. Nur als Selektionsverfahren zu verschiedenen Zeitabschnitten sind beide vergleichbar. Sonst nicht; der sog. PID fehlt die Qualität einer ärztlichen Diagnostik mangels Therapierbarkeit und der missverstandenen sog. PND fehlt diese Qualität wegen der prinzipiellen Ausleseabsicht des Untersuchers. Bei allem Verständnis für die Phantasien, Wünsche und Befürchtungen der Mutter und deren sozialem Umfeld fehlt in solchem Vergleich der Bezug zur ärztlichen Ethik und zum eigenen Gewissen. Beenden wir die Willkür mit den Worten und sprechen wir jeweils von Präimplantations- bzw. Pränatalselektion! Und wenn wir unter bestimmten Voraussetzungen die Auslese von Embryonen vor der Implantation im Rahmen der IVF- Behandlung steriler Paare als das kleinere Übel ansehen, dann tarnen wir dies nicht in mehr oder weniger bewusstem Sprachmissbrauch mit dem heilkundlichen Fachbegriff Diagnostik, sondern begründen und rechtfertigen wir diese Auffassung und treffen wir glaubwürdige Vorkehrungen gegen den Missbrauch. Dass die Frage der Sorgfalt bzw. Zuverlässigkeit der Untersuchungen vor und nach der Implantation nicht die letzten und eigentlichen Kriterien für Diagnostik oder Selektion sind, liegt - anders lautenden Auffassungen zum Trotz 6 auf der Hand. Es ist das anerkannte Gebot der ärztlichen Diagnostik, dabei dem Patienten nicht durch mangelnde Sorgfalt zu schaden. Ganz anders bei den Selektionsverfahren. Hier dient die Sorgfalt und Zuverlässigkeit vor allem dazu, sich selbst zu schützen; sie soll eigenen Schaden von sich abwenden und Schadensersatzansprüche gegen den Untersucher vermeiden. Dieser zieht daher im Zweifelsfall auch die eigene Sicherheit vor und selektiert lieber einmal zu viel als einmal zu wenig. Ausgelesene klagen nicht. So bewirkt die Angst, etwa die Geburt eines behinderten Kindes verantworten zu müssen, bereits einen Zwang zur Garantie für ein perfektes Kind. 7 Bei der Präimplantationsselektion (PIS) vollends, wie sie der wissenschaftliche Beirat der BÄK vor drei Jahren in die Diskussion brachte, übernimmt der behandelnde Mediziner sogar eine Einstandspflicht für das gesunde Kind, quasi sein Produkt, wie ein Produzent für die Qualität seiner Ware. Darin liegt, so meine ich, das eigentliche Problem dieses Verfahrens. Diese sog. Präimplantationsdiagnostik ist weder eine Diagnostik, wie gerade gezeigt wurde; sie ist aber auch kein schlichtes Selektionsverfahren für menschliche Embryonen, was problematisch genug wäre. Tatsächlich ist sie ein aus mehreren Schritten bestehendes, sehr komplexes extrakorporales Herstellungs- und Ausleseverfahren von bestimmten Embryonen, gedacht zur Behandlung von genetisch belasteten, aber fruchtbaren Paaren, die ausdrücklich ein unbelastetes leibliches Kind und damit ausschließlich eine reproduktions-technische Lösung ihres Problems verlangen. Das erfordert eine Ausweitung der Indikation für die Herstellung von Embryonen nunmehr auch auf fruchtbare Paare, da nur so die auftragsgemäße genetische Untersuchung und Auslese der eigens im Reagenzglas hergestellten Embryonen vor dem Transfer in die Gebärmutter möglich ist. Mit der Indikationsausweitung einher geht, dass die ärztlich gebotene Lebensschutzverpflichtung, die nach klassischem Verständnis auch gegenüber den solcherart hergestellten Embryonen besteht (dem das Embryonenschutzgesetz Rechnung trägt), von vorneherein vorsätzlich außer Kraft gesetzt wird. 8 Außerdem muss der Erfolg der ersten Auslese der Embryonen (bei der PID als solcher ), 4 Stengel-Rutkowski S.: Vom Defekt zur Vielfalt. Ein Beitrag der Humangenetik zu gesellschaftlichen Wandlungsprozessen. 5 Schmid-Tannwald I.(Hrsg.): Gestern lebensunwert - heute unzumutbar. Wiederholt sich die Geschichte doch? München, Bern, Wien, New York, 2. Aufl., Kainer F.: Pränataldiagnostik: Verantwortliche ärztliche Tätigkeit im Grenzbereich. Schlusswort. Dtsch Arztebl 2003; 100 C 402 (Heft 8) 7 Philipp W.: Einstandspflicht für den Tod. Die Rolle der Arzthaftung bei der vorgeburtlichen Selektion behinderter Kinder. In: Vorgeburtliche Medizin zwischen Heilungsauftrag und Selektion. Hrsg.: Schmid- Tannwald I., M. Overdick-Gulden München, Bern, Wien, New York, 2001, S Schmid-Tannwald I.: Kontra Pränataldiagnostik. Selektion widerspricht dem Heilungsauftrag. Geburtsh Frauenheilk 2001; 61, 904 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 7

8 so die allgemeine Empfehlung, durch ein zweites, nachgeschaltetes Selektionsverfahren in der Schwangerschaft ( control prenatal diagnosis ) gesichert werden im Interesse der erwachsenen Beteiligten und ggf. auf Kosten der Existenz des ungeborenen menschlichen Lebens. Der ärztliche Heilungsauftrag wird so in ein Produktionsverfahren von Menschen umfunktioniert, die bestimmte Eigenschaften nicht haben dürfen: genetisch oder chromosomal dürfen sie nicht auffällig sein. Der Arzt und der Ärztestand werden so instrumentalisiert und heteronom vom jeweiligen Auftraggeber bestimmt. Einem solchen Verfahren kann der Arzt nicht zustimmen, ohne sich erneut ein Stück weit aufzugeben bzw. zum Dienstleister zu werden. Dass die sog. PID als ein angebliches Behandlungsverfahren für erblich belastete Paare eingeführt werden sollte bzw. allem Widerstand (105. Deutscher Ärztetag 2002, Parteien, Enquete Kommission des Deutschen Bundestages 2002, Kirchen, gesellschaftliche Gruppen aller Art etc.) zum Trotz doch noch eingeführt werden soll, obwohl es doch ein Herstellungs- und Ausleseverfahren für menschliche Embryonen mit bestimmten Eigenschaften ist, das demnach die menschliche Leibesfrucht als Ware versteht, erschwert den Laien und selbst vielen Ärzten die Ablehnung einer solchen, noch dazu als Diagnostik bezeichneten Methode. Mit der Zurückweisung dieser Technik setzt man sich dem Vorwurf aus, unbarmherzig, unärztlich, inhuman oder fundamentalistisch oder auch nur schlicht unmodern zu sein. Doch auch die Art ist es, mit der seinerzeit und seither das listig verbrämte Produktionsverfahren in die Öffentlichkeit gebracht wurde und dort behandelt wird. Diese hat bei vielen Menschen ein massives Misstrauen und vielfältige Ängste hervorgerufen und den Rückgriff auf die Unantastbarkeit der Menschenwürde (Art. 1GG) und das Embryonenschutzgesetz (EschG) verstärkt, das ja der Menschenwürde des im Reagenzglas hergestellten Embryo voll Rechnung trägt. In beiden Gesetzen sehen viele Zeitgenossen, vor allem auch jene, die aus der Vergangenheit gelernt haben, eine wichtige Bastion gegen die wachsende Relativierung des Menschen 9 bzw. dessen Herabwürdigung zu einer Ware. Durch den Widerstand, der sich gegen die Einführung des vorgeschlagenen Verfahrens formierte, leistete die Kommission den sterilen Paaren, die eine IVF- Behandlung brauchen, einen Bärendienst. Mit der Verbesserung von Untersuchungsmethoden während der Präimplantationsphase eröffnen sich nämlich den Reproduktionsmedizinern Möglichkeiten, die befruchteten Eizellen (wie erlaubt) nicht nur morphologisch, sondern die erzeugten Leibesfrüchte vor dem Transfer (wie bisher hierzulande gesetzlich verboten) auch genetisch und chromosomal zu untersuchen und so den Transfer genetisch auffälliger Embryonen zu vermeiden. Im Für und Wider der öffentlichen Diskussion um die Kommissionsvorschläge unterblieb weitgehend die kritische Auseinandersetzung über den heutigen Stand dieser Untersuchungsverfahren und deren Vereinbarkeit mit dem ärztlichen Berufsethos. Sie muss daher erst noch geführt werden. Meine einleitenden Ausführungen wieder aufgreifend, stellt sich die Frage, ob es eine solche Diskussion überhaupt geben müsste, wenn die klassischen Grundsätze der Heilkunde noch gelten würden, wie sie in Hufelands Zitat und im Genfer Ärztegelöbnis zum Ausdruck kommen. In diesem Fall könnte die Gesellschaft diese schwierigen Fragen und Probleme vertrauensvoll ihren Ärzten anvertrauen. Zusammenfassung: Noch schützt das Embryonenschutzgesetz den außerhalb des Mutterleibes erzeugten und jeglicher Begehrlichkeit preisgegebenen menschlichen Embryo. Es achtet dessen Menschenwürde und Lebensrecht in einer Weise, wie sie dem ungeborenen Menschen in der Schwangerschaft im Zusammenhang mit der quantitativen Geburtenkontrolle und der qualitativen Auslese längst genommen worden ist. Die sog. PID ist ein Beispiel dafür, wie eine Kommission des wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer versucht hat, durch eine Ausweitung der IVF- Indikation auf fruchtbare Paare ein qualitätssicherndes Herstellungs- und Selektionsverfahren für bestimmte Menschen gesellschaftsfähig zu machen, wofür der Arzt eine Einstandspflicht zu übernehmen hätte. Dies ist mit der klassischen Aufgabe des Arztes unvereinbar. Neue medizinische Untersuchungsverfahren in der Präimplantationsphase erscheinen allenfalls im Rahmen des ärztlichen Heilungsauftrages bei streng indizierter IVF- Behandlung mit dem ärztlichen Berufsethos vereinbar. Anschrift des Autors: Prof. Dr. med. Ingolf Schmid-Tannwald, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität München im Klinikum Großhadern München, Marchioninistr. 15 Tel.: 089/ ; ingolf.schmid-tannwald@helios.med.uni-muenchen.de 1.Vorsitzender der Ärzte für das Leben ( Min.-Rat a. D. Dr. iur. Rudolf Neidert, Wachtberg: I. Einleitung 9 Die auf das Angstempirem zurückgeführte, damit durch Ihren Zweck definierte und legitimierte Würde des Menschen setzt diese als das Medium ein, das den technisch-wissenschaftlichen Verstand der Gesellschaft mit deren moralisch-rechtlicher Vernunft in Übereinstimmung hält. Die Bedeutung dieser vielfach als störend empfundenen Würde nimmt damit zu, je mehr die moderne Gesellschaft Gefahr läuft, von ihren eigenen Schöpfungen überwältigt zu werden. Picker E.: Menschenwürde und Menschenleben. Das Auseinanderdriften zweier fundamentaler Werte als Ausdruck der wachsenden Relativierung des Menschen. Stuttgart 2002 Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 8

9 Selten dürfte es ein Gesetz gegeben haben, das so häufig und so gründlich missverstanden, wohl auch bewusst missdeutet worden ist, wie das Embryonenschutzgesetz (ESchG) vom 13. Dezember In der biopolitischen Kontroverse der letzten Jahre um Präimplanta-tionsdiagnostik (PID) und Stammzellforschung dient vielen Fundamentalkritikern der neuen human- genetischen Verfahren dieses ihr Vorzeige-Gesetz als juristischer Trumpf im Kampf für absoluten Embryonenschutz; typisch ihre Formel vom hohen Schutzstandard des ESchG (z. B. in der Begründ. zum Stammzellgesetz, BT-Drs. 14/8394, S. 8). Das Gesetz ist in aller Munde: Ethiker philosophischer und theologischer Provenienz, Mediziner und Ärztefunktionäre, Politiker und Journalisten juristische Laien allesamt hantieren mit seinen Paragraphen oft leichter Hand; doch auch viele juristische Teilnehmer der Debatte unterziehen sich nicht der Akribie peinlich exakter Auslegung dieses gesetzlichen Maßstabes des reprogenetisch Zulässigen. Um so wichtiger ist es deshalb, wenn wir nach der Notwendigkeit von Änderungen dieses Gesetzes fragen, zuerst einmal deutlich zu machen, was das ESchG tatsächlich ist, und vor allem, was es nicht ist. Sonst laufen wir Gefahr, Änderungen des Gesetzes zu fordern, wo es gar keiner Änderungen bedarf (hierzu näher mein Aufsatz Das überschätzte Embryonenschutzgesetz in: Zeitschrift für Rechtspolitik 11/2002, S. 467 ff.). II. Grenzen und Lücken des ESchG In der gebotenen Kürze möchte ich Inhalt und Grenzen, Regelungslücken und Alterungsprozess des Gesetzes umreißen: 1. Nur scheinbar ein Gesetz zum Schutz von Embryonen Die volle Bezeichnung des ESchG lautet Gesetz zum Schutz von Embryonen. Doch dem damit erhobenen Anspruch wird dieses Gesetz schon auf den ersten Blick nicht gerecht: Es übernimmt zwar (in 6 Abs. 1) den medizinischen Begriff des Embryos das Ungeborene von der Befruchtung bis zum Abschluss der Organogenese mit Ablauf der 8. Woche post conceptionem (p.c.); doch mit der Nidation, d. h. bereits nach zwei Wochen p. c., lässt es seinen Geltungsbereich enden - danach beginnt derjenige der 218 ff. StGB. Außerdem gilt das Gesetz nur für die wenigen künstlich erzeugten Embryonen. Das heißt: sein Geltungsbe- reich ist entgegen seinem Anspruch in doppelter Weise auf einen geradezu marginalen Bereich beschränkt. Folglich gibt es im Regelfall der natürlichen Zeugung für den Embryo keinen Schutz bis zur Nidation und keinen Schutz generell von der Nidation bis zum Übergang in die Fetalphase. Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz EschG) vom 13. Dezember 1990 Schematische Darstellung seines Geltungsbereiches für Embryonen Folie 1 Senkrechte Achse: Zahlenmäßige Größenordnung vom Gesetz erfasster Embryonen Waagerechte Achse: Wochen des Embryos ab Befruchtung post conseptionem (p. C.) C =Conceptio = Befruchtung durch Kernverschm. (EschG) = Empfängnis ( 218 a StGB) N = Nidation = Einnistung in der Gebärmutter (EschG und 218 StGB) O = (Abschluss der) Organogenee (=Organbildung) zum Ende der 8. Woche p. c. Übrigens hatte der Diskussionsentwurf des Bundesjustizministeriums von 1986 für ein Embryonenschutzgesetz gleich als 1 eine sog. Embryonenschädigung vorgesehen gehabt. Mit dieser Strafvorschrift sollten Schädigungen eines Embryos - ja sogar eines Foetus während der Schwangerschaft bestraft werden, aber nur, wenn sie leichtfertig begangen waren und zu einer Gesundheitsschädigung des aus ihm hervorgegangenen Menschen geführt hatten. Wegen unlösbarer Friktionen zum parallel geltenden Recht des Schwangerschaftsabbruchs verzichtete man dann im Regierungsentwurf des ESchG darauf. Allerdings blieb dort trotz der Streichung dieser zentralen Schutzvorschrift die ursprünglich durchaus gerechtfertigte Bezeichnung als Embryonenschutzgesetz erhalten. Auch in den Bereichen, in denen es tatsächlich gilt, weist das ESchG gravierende Schutzlücken auf: Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 9

10 ( Folie 2: Textauszüge aus 1 und 2 ESchG ) Text-Auszüge aus den 1 und 2 des Embryonenschutzgesetzes (EschG) Missbräuchliche Anwendung von Fortpflanzungstechniken Mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird betraft, wer 1. auf eine Frau eine fremde unbefruchtete Eizelle überträgt, 2. es unternimmt, innerhalb eines Zyklus mehr als drei Embryonen auf eine Frau zu übertragen, 3. es unternimmt, mehr Eizellen einer Frau zu befruchten, als ihr innerhalb des Zyklus übertragen werden sollen, 2 Mißbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen (1) einen extrakorporal erzeugten... menschlichen Embryo veräußert oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abgibt, erwirbt oder verendet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer zu einem anderen Zweck als der Herbeiführung einer Schwangerschaft bewirkt, dass sich ein menschlicher Embryo extrakoporal weiterentwickelt. So fehlt vor allem eine ausdrückliche Regelung des Schicksals verwaister Embryonen, die trotz der Vorkehrungen des Gesetzes (in 1 Abs. 1 Nr. 3, sog. Dreier-Regel) nie ganz ver- hindert werden können. Das Schweigen des Gesetzes zu dieser Frage absterbenlassen oder kryokonservieren, aber wie lange? wiegt um so schwerer, als es sich um eine entscheidende Frage des Embryonenschutzes handelt. Nach richtiger Auslegung des allgemeinen Verbots missbräuchlicher Verwendung von Embryonen in 2 Abs. 1 fällt das Nicht-Implantieren als bloßes Unterlassen nicht unter diese Vorschrift (Günther, Komm., Rdz. 34 zu 2). Eine Bestimmung über die Prävention lebensbedrohlicher Mehrlingsschwangerschaften ließ der Regierungsentwurf von 1989 noch vermissen wiederum eine Frage auf Leben und Tod des Embryos. Es war der Bundesrat, der damals bei diesem Punkt Problembewusstsein embryonalen Lebensschutzes an den Tag legte: in seiner Stellungnahme zum Regierungsentwurf forderte er die Aufnahme des Verbots, einer Frau mehr befruchtete Eizellen zu übertragen, als bei Einnistung aller übertragenen Eizellen auch ausgetragen werden können. Auch seine Begründung verdient zitiert zu werden: Die bewusste Inkaufnahme der gezielten Abtötung von Mehrlingen im Mutterleib als Folge der künstlichen Befruchtung ist aus ethischen Gründen abzulehnen und strafrechtlich zu verbieten. (BT-Drs. 11/5460, S. 14). In ihrer Gegenäußerung brachte die Bundesregierung die Dreier-Regel ins Spiel, die denn auch als Nr. 3 in 1 Abs. 1 eingefügt und dann Gesetz wurde. Weitere Vorschriften des ESchG stellen gar strafbewehrte Tötungspflichten dar (so der Kommentator Günther): nämlich wenn 6 Abs. 2 die Überragung eines geklonten Embryos verbietet (ähnlich im Fall des 7). Auf dasselbe läuft die vom Gesetz mit Vorrang versehene Einwilligung der Frau ( 4 Abs. 1 Nr. 2) hinaus: ihr Veto gegen eine Übertragung verpflichtet den Arzt praktisch, den Embryo absterben zu lassen. Geschütztes Rechtsgut dieser Vorschriften ist eben die Menschenwürde: im Klonfall die des geklonten Embryos, im Fall der Einwilligung die der Frau. Embryonenschutz ist auch hier nicht das oberste Ziel dieses Gesetzes. Als erstes Zwischenergebnis kann ich somit feststellen: Das ESchG erfasst in seiner 1990 verabschiedeten Fassung mit den künstlich befruchteten Eizellen nur den geringsten Teil der Embryonen und diese nur in den ersten zwei von insgesamt acht Wochen der Embryonalzeit. Auch dort, wo das Gesetz gilt, zeigt es Lücken des Embryonenschutzes und lässt höherrangige Rechtsgüter diesem vorgehen. Die Bezeichnung des Gesetzes ist somit irreführend. 2. Tatsächlich ein lückenhaftes Fortpflanzungsmedizingesetz Die falsche Gesetzesbezeichnung monierte denn auch der Bundesrat im weiteren Gesetzgebungsverfahren und schlug wenn auch vergeblich die Bezeichnung Fortpflanzungsmedizingesetz vor, mit der Begründung, der Entwurf regle vor allem Probleme der künstlichen Befruchtung (BT-Drs. 11/5460, S. 13). So verhält es sich in der Tat. Folie 3 Abschnitte des Embryonenschutzgesetzes (EschG) Vom 13. Dezember 1990 (Abschnitts-Einteilung vom Verfasser Min.-Rat a. D. Dr. R. Neidert Erster Abschnitt: Missbräuchliche Anwendung der assistierten Reproduktion 1 Missbräuchliche Anwendung von Fortpflanzungstechniken 2 Missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen 3 Verbotene Geschlechtswahl 4 Eigenmächtige Befruchtung, eigenmächtige Embryoübertragung und künstliche Befruchtung nach dem Tode Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 10

11 Zweiter Abschnitt: Verbotene Verfahren künstlicher Fortpflanzung 5 Künstliche Veränderung menschlicher Keimbahnzellen 6 Klonen 7 Chimären- und Hybridbildung Dritter Abschnitt: Allgemeine Vorschriften 8 Begriffsbestimmung 9 Arztvorbehalt 10 Freiwillige Mitwirkung 11 Verstoß gegen den Artvorbehalt 12 Bußgeldvorschriften 13 Inkrafttreten Denn wie ein roter Faden zieht sich durch die 13 Paragraphen des Gesetzes die Begrifflichkeit der künstlichen Befruchtung und Kernverschmelzung von Ei- und Samenzelle. In einem ersten Abschnitt ( 1 bis 4) geht es offensichtlich um missbräuchliche Anwendungsformen der assistierten Reproduktion durch IVF insbesondere eine Maßnahme ohne den beabsichtigten Zweck einer Schwangerschaft oder die Verwendung eines frühen Embryos zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck. Ein zweiter Teil ( 5 bis 7) umschreibt schlechthin verbotene Verfahren künstlicher Fortpflanzung, so vor allem Klonen und Keimbahnveränderung. Die Paragraphen 8 bis 13 enthalten allgemeine Vorschriften, u. a. eine, wenn auch un- vollkommene, Definition des Embryos. Im wesentlichen handelt es sich also um ein Gesetz über die Zulassung der damals noch relativ neuen Verfahren der künstlichen Befruchtung mit einer Abgrenzung gegenüber unzulässigen Verfahren. Da der Bund 1990 allerdings noch nicht über die Gesetzgebungskompetenz zur künstlichen Befruchtung verfügte, kleidete man das ESchG in die der Regelung eines medizinischen Verfahrens nicht gerade angemessene - Form eines Strafgesetzes. Dies hat wichtige Folgen für seine Auslegung; dazu gleich näher! Schlägt man den Abschlussbericht der Bund-Länder-Arbeitsgruppe Fortpflanzungsmedizin von 1988 nach, so findet man als ausformulierten Vorschlag ein über ganze Passagen mit dem späteren ESchG identisches Bundesgesetz allerdings mit der Bezeichnung Fortpflanzungsmedizingesetz. Nur andeuten kann ich, dass das ESchG aber auch als Fortpflanzungsmedizingesetz reichlich lückenhaft geblieben ist. Die Problematik der verwaisten Embryonen und der Mehrlinge sind bereits genannt. Im übrigen sei nur noch auf eine völlig ungeregelte Materie hingewiesen: die Samenspende mit ihren im Detail höchst ungeklärten zivilrechtlichen Rechtsfolgen für die Beteiligten, in erster Linie für das künstlich gezeugtre Kind, aber auch für die leibliche Mutter, den sozialen Vater und den Samenspender, d. h. den genetischen Vater. Zweites Zwischenergebnis: Das ESchG ist in Wirklichkeit ein, wenn auch reichlich lückenhaftes, Fortpflanzungsmedizingesetz. Die IVF zu ermöglichen und zugleich einzugrenzen, ist denn auch der Hauptzweck dieses Gesetzes, Embryonenschutz dagegen nur im Rahmen dessen und, soweit damit vereinbar. 3. Ein zum Teil von der medizinischen Entwicklung überholtes Gesetz Wie sehr das ESchG außerdem von der stürmischen reproduktionsmedizinischen und gentechnologischen Entwicklung seit 1990 bereits z. T. überholt ist, zeigen vor allem zwei Entwicklungen: Die Präimplantationsdiagnostik war seinerzeit (1989/90) zwar ansatzweise als neues Verfahren bereits bekannt und im Gesetzgebungsverfahren auch diskutiert. Dennoch wurde sie zumindest nicht ausdrücklich geregelt. Ob das Verwerfen eines geschädigten Embryos nach PID gegen das Gesetz (insb. 2 Abs. 1) verstößt, ist unter den zahlreichen juristischen Autoren bis heute heftig umstritten; zwei Lager stehen sich ohne Aussicht auf Konsens gegenüber (Nachweise bei Neidert in: Ethik interdisziplinär, Bd. 2, 2002, S. 33 ff., 34 37, mit Anm. 10 u ). Zwar haben diejenigen, die eine Strafbarkeit verneinen, die besseren Auslegungsargumente für sich; doch diese Rechtsunklarheit hat bereits zu Anzeigen und Ermittlungsverfahren geführt; offenbar kann nur der Gesetzgeber die für den Arzt und die Paare unerlässliche Rechtssicherheit schaffen. Ein Gesetzentwurf der FDP in der letzten Wahlperiode zur begrenzten Zulassung des Verfahrens ganz im Sinne der BÄK ist leider er nicht verabschiedet worden; an eine erneute Einbringung ist gedacht. Angesichts der in den letzten Jahren etablierten neuen Stammzellforschung zeigte sich, dass durch das ESchG zwar die mit dem Absterben des frühen Embryos verbundene Entnahme von Stammzellen verboten ist, nicht aber deren Import aus dem Ausland wieder eine Gesetzeslücke. Diese ist vor einem Jahr durch das ebenso eilige wie kontroverse Stammzellgesetz geschlossen worden. Bezeichnender Weise geschah dies auf politischen Wunsch nicht durch ein ausdrückliches Änderungsgesetz zum ESchG man hätte damit sonst die angebliche Vortrefflichkeit dieses Gesetzes in Frage gestellt sehen können. Ob die sehr restriktive Zulassung des Imports die weitere Entwicklung der Forschung insbesondere im Hinblick auf das therapeutische Klonen - überdauern kann, dürfte die nähere Zukunft erweisen. Beim Stichwort Klonen tun sich fundamentale Regelungslücken auf, die sich durch die gen- technologische Entwicklung ergeben haben. Aufgefordert vom Parlament wegen des revolutionären Dolly-Experiments einer gelungenen Reproduktion durch Zellkern-Transfer, erstattete die Bundesregierung 1998 ihren Klonbericht (BT-Drs. 13/11263). Dieser stellt eindrucksvoll fest, wie vielfältig sich die allzu detaillierten Regelungen des ESchG bereits fünf Jahre nach dessen Inkrafttreten als überholt herausstellten. Hauptgrund: Das Gesetz geht auch in seinen Vorschriften über schlechthin verbotene Verfahren und in seiner Embryo-Definition weitgehend von der Reproduktion durch Befruchtung von Eiund Samenzelle aus. Nicht weniger als 12 Änderungsvorschläge zu 4 Paragraphen sind in dem Bericht aufgelistet. Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 11

12 Schon dies genügt, um ein drittes Zwischenergebnis zu formulieren: Bereits ein Jahrzehnt nach seinem Inkrafttreten muss man das ESchG in Grundzügen und fundamentalen Einzelfragen als von der medizinischen Entwicklung überholt bezeichnen. 4. Strafrechtlich enge Auslegung des ESchG Was auch von den meisten juristischen Autoren bei der Auslegung des ESchG nicht oder nicht angemessen berücksichtigt wird, ist dessen strafrechtlicher Charakter. Aus diesem folgt zugunsten des potentiellen Täters Arzt um diesen geht es ja in erster Linie nach Art. t. 103 Abs. 2 des Grundgesetzes als Grundrecht des Angeklagten das sog. Bestimmtheitsgebot: die Strafnorm muss so bestimmt formuliert sein, dass man als Bürger den Umfang des Verbotenen zuvor erkennen kann; dementsprechend muss sie ausgelegt werden. Das hat die Rechtsprechung zu weitgehender Interpretation zugunsten des Täters veranlasst; im einzelnen kann ich das hier nicht ausführen. Gerade der juristische Laie sollte aber bedenken, was es heißt, den Verstoß eines Arztes gegen das ESchG anzunehmen: bei den Bestimmungen über die Grenzen der künstlichen Befruchtung Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren (oder Geldstrafe)! Auch dieser hohe Strafrahmen zwingt zu einer Auslegung mit aller Restriktion. Deshalb ist mein viertes und besonders wichtiges Zwischenergebnis: Als Strafgesetz ist das ESchG von Verfassungs wegen zugunsten des potentiellen Täters eng auszulegen. Als bisherige Schlussfolgerung im Hinblick auf Änderungsbedarf beim ESchG möchte ich festhalten: Je begrenzter dessen Verbote, desto größer die originäre Therapiefreiheit des Reproduktionsmediziners, und desto weniger muss an dem Gesetz geändert werden. III. Vorschläge zur Änderung des ESchG 1. Änderung des ESchG oder Erlass eines FMG? Ist nun nach all dem eine ne Änderung des ESchG notwendig? Soll man es zu einem echten Gesetz zum Schutz von Embryonen oder gar des Ungeborenen überhaupt ausbauen? Soll es lediglich auf den heutigen Stand der naturwissenschaftlich-medizinischen Entwicklung gebracht werden? Oder folgt aus seinem Charakter eines, wenn auch unvollständigen Fortpflanzungsmedizingesetzes, dass es durch das seit zwei Jahrzehnten geforderte umfassende Gesetz zur künstlichen Befruchtung abgelöst werden sollte? Genau dies fordert der Nationale Ethikrat in seiner Stellungnahme zur Genetischen Diagnostik vor und während der Schwangerschaft vom 23. Januar dieses Jahres. Doch dieser große Wurf ist nicht die mir gestellte Aufgabe. Ohnehin lässt sich zur Zeit politisch keine entsprechende Initiative absehen weder auf Regierungsseite, noch von Seiten der Fraktionen. Auch der Koalitionsvertrag vom Oktober letzten Jahres enthält keine diesbezügliche Absichtserklärung. 2. ESchG-Änderungen nur zur Überbrückung bis zu einem FMG Also doch eine Änderung des ESchG? Ja, aber nur gleichsam zur Überbrückung der Zeit bis zu der notwendigen Gesamtregelung des Rechts der Fortpflanzungsmedizin. Nur solche Änderungen sollte man sich vornehmen, die aus medizinischen, rechtlichen oder ethischen Gründen keinen weiteren Aufschub dulden. Daraufhin möchte ich außer den von mir bereits angesprochenen Punkten eines Änderungsbedarfs vor allem die Novellierungsforderungen des Positionspapiers der Fachgesellschaften vom Oktober 2000 durchgehen, einschließlich der gutachtlichen Vertiefungen in der Sondernummer der Reproduktionsmedizin vom August letzten Jahres. Hilfreich sind auch die Referate des Symposiums der Kaiserin-Friedrich-Stiftung vom Februar 2002 in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung (7/02). a) Notwenige, aber nicht vordringliche Änderungen Zunächst zu den Vorschriften des ESchG, deren Änderung zwar durchaus notwendig, aber aus plausiblen Gründen nicht vordringlich erscheint: - Ausklammern möchte ich hier die schwierigen, weit über das ESchG hinausreichenden rechtlichen Diskrepanzen des Embryonenschutzes in vitro und in vivo vor der Nidation, auch diejenigen zwischen ESchG und 218 danach. Allenfalls in einem umfassenden Fortpflanzungsmedizingesetz sollte man versuchen, den rechtlichen Systembruch in der Pränidationsphase plausibel zu beseitigen. über die Zeit nach der Nidation ist im Zusammenhang mit dem 218 StGB einiges zu sagen. - Notwendig wie es auch das Positionspapier richtig fordert -, aber dennoch nicht vordringlich erscheint es mir, die Rechtsfolgen der Samenspende zu regeln, was immerhin bereits seit Aufkommen der heterologen Insemination in den 70-er Jahren ansteht. Bisher hatte eben die Rechtsprechung einschlägige Streitfälle zu entscheiden; allerdings musste sich der Gesetzgeber vom Bundesgerichtshof diesbezüglich bereits Untätigkeitsrügen gefallen lassen (BGHZ 129, 297 ff. 304 f.). - Gewiss begründen alle von der Bundesregierung herausgearbeiteten Regelungslücken bzgl. der Klontechnik durch Kerntransfer Änderungsbedarf. Dennoch kann man die Gefahr solcher strafwürdiger Handlungen von Forschern in Deutschland als eher abstrakt einstufen. Dies gilt auch für das erwähnte Verbot, einen illegalerweise erzeugten Klon-Embryo auf eine Frau zu transferieren; immerhin bezeichnet selbst die Bundesregierung im erwähnten Klonbericht diese Verweigerung von Embryonenschutz als verfassungsrechtlich problematisch. - Vorschläge, für Maßnahmen der assistierten Reproduktion eine zentrale Registrierungs-, Beratungs- und Prüfstelle auf gesetzlicher Basis einzurichten (so das Positionspapier und Taupitz in: Reproduktionsmedizin 4/2002, S. 206 ff.) gehören sinnvoller Weise in den Zusammenhang eines Fortpflanzungsmedizingesetzes; dasselbe gilt für eine Zentralisierung bestimmter Maßnahmen in ausgewiesenen Einrichtungen. b) Notwendige und zugleich vordringliche Änderungen Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 12

13 Nicht nur notwendig, sondern auch vordringlich erscheint mir die Änderung von Vorschriften des ESchG, die den gebotenen Lebensschutz des Ungeborenen nicht gewährleisten, diesen Schutz im Unklaren lassen oder eine Einhaltung des international erreichten Standes der Wissenschaft in der Reproduktionsmedizin unmöglich machen. - über das Schicksal verwaister Embryonen sollte durch eine ausdrückliche Regelung die erforderliche Rechtssicherheit geschaffen werden. Angemessen fände ich eine Pflicht zur Kryokonservierung bis zum Ablauf einer Frist; danach eine Beendigung dieser Lebenserhaltung mit Einwilligung der Eltern. Keinesfalls sollte man diese dringliche Klärung mit der kontroversen Frage einer Verwendung überzähliger Embryonen zu Forschungszwecken belasten. Eine Regelung der Embryonenspende die zur Lebenserhaltung heute schon als nicht verboten zu betrachten ist kann man ebenso wie die Forschungsfrage für ein Fortpflanzungsmedizingesetz zurückstellen. - Für vordringlich halte ich auch eine Aufhebung des Verbots der Eizellspende es ist gleich die erste Vorschrift im ESchG ( 1 Abs. 1 Nr. 1). Dringlich ist sie aus den schon im Positionspapier von 1997 umschriebenen Indikationen und, weil sich eine Ungleichbehandlung von Ei- und Samenspende verfassungsrechtlich nicht halten lässt, zumal das Ausland sie ganz überwiegend nicht kennt. - Für ethisch-rechtlich vordringlich halte ich auch eine wirksamere Vorkehrung des Gesetzes gegen die der IVF systemimmanente Gefahr von Mehrlingsschwangerschaften (siehe hierzu Feige/Gröbe in: Reproduktionsmedizin 4/2002, S. 153 ff.). Das ESchG von 1990 versucht, dem durch die Dreier-Regel des 1 Abs. 1 Nr. 3 zu steuern ( Übertragung von nicht mehr als drei Embryonen ). Doch diese Obergrenze hat sich für den Regelfall als zu hoch erwiesen. Die Mehrlingsreduktion durch Fetozid eine grobe Hochrechnung spricht von on ca. 150 Fällen im Jahr stellt ein ernste moralische Hypothek der IVF dar, worauf schon vor Jahren eindringlich Hepp hingewiesen hat (in: Frauenarzt 5/1996, S. 678 ff., 686 f.). So wird in der 1998 neugefassten IVF-Richtlinie der BÄK dem Arzt wenigstens bei Patientinnen unter 35 Jahren angeraten, nur zwei Embryonen zu transferieren; doch verpflichtend ist das nicht, wohl auch nicht ausreichend. In der gen. Ausgabe der Reproduktionsmedizin (4/2002) plädieren statt dessen mehrere Autoren (vor allem Montag/van der Ven und Nieschlag/Behre) dezidiert für die Einlingsschwangerschaft als europäischen Standard der IVF. Dem sollte im ESchG ausreichend, aber flexibel Rechnung getragen werden, etwa: ein Embryo als Sollvorschrift, maximal zwei. - Eine zentrale Forderung des Positionspapiers ist es darüber hinaus, den internationalen Standard von Schwangerschaftsraten nach IVF von ca. 50 % (statt wie bei uns ca. 25 %) zu erreichen. Hier beziehe ich mich zugleich auf die weitergehende Darstellung von Montag und van der Ven, nämlich: Kultur von 4 bis 6 (bei der PID von mindestens 8) Embryonen über 3 bis 4 Tage, danach Auswahl von einem, höchstens zwei optimal entwickelten Embryonen für den Transfer. ( Wieder Folie 2: Textauszüge aus 1 und 2 ESchG ) Nach geltendem Gesetz ( 2 Abs. 2) ist zwar eine Kultivierung der Embryonen über 3 bis 5 Tage zulässig, da dann die Nidationschance noch durchaus besteht und der Arzt zum Zweck einer Schwangerschaft vorgeht. Ganz im Rahmen des 1 Abs. 1 Nr. 3 handelt er ebenfalls; ja, er unterbietet gleichsam die zur Verhütung von Mehrlingsschwangerschaften gesetzte Dreier-Grenze ganz im Sinne des Gesetzes. Wenn er freilich 4 bis 6 oder gar mehr Eizellen befruchtet, von denen er allenfalls zwei übertragen will, stößt er an die Grenzen des Gesetzes: 1 Abs. 1 Nr. 5 verbietet es, mehr Eizellen zu befruchten, als der Frau innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen. Da der Arzt maximal drei Embryonen transferieren darf, ist ihm auch grundsätzlich nur die Erzeugung von drei erlaubt. Auch mit dem Verbot einer Embryoübertragung ohne Einwilligung der Frau ( 4 Abs. 1 Nr. 2) kann man dieses Ergebnis nicht weginterpretieren: sie kann zwar einem Transfer von Embryonen etwa morphologisch erkennbar geschädigten widersprechen; dennoch darf der Arzt nicht mehr erzeugen, als übertragen werden sollen. Der Kommentator Günther (Rz. 17 zu 1 Abs. 1 Nr. 5) auch Frommel (in: Reproduktionsmedizin 4/2002, S. 158 ff. 161) haben zwar aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes überzeugend dargetan, dass bei einem Befruchtungserfolg von nur rd. ¾ ein Arzt, der mit vier Eizellen eine Befruchtung versucht, um wenigstens drei übertragungsfähige Embryonen zu erhalten, nicht den Tatbestand erfüllt. Aber auch dieser Spielraum des geltenden Gesetzes (vier Befruchtungsversuche, aber dann auch drei Übertragungen!) reicht nicht annähernd für das angestrebte Vorgehen. Dasselbe gilt für ein eventuelles Absterben geschädigter Embryonen, wovon das Positionspapier spricht. Der sehr kühnen, teleologischen Interpretation von Frau Frommel, die das nicht mehr, als übertragen werden sollen hinweg interpretiert, kann ich leider nicht zustimmen. Die äußerste Grenze zulässiger richterlicher Interpretation ist nach der Rechtsprechung nun einmal der mögliche Wortsinn einer Strafbestimmung; diese Wortsinn-Grenze der Nummer 5 würde von einer solchen Ausweitung des Tatbestandes überschritten. So bleibt nur eine Änderung des Gesetzes, am besten eine Streichung von 1 Abs. 1 Nr. 5. Die Streichung der Grenze in Nummer 5 ermöglicht eine engere Grenzziehung in Nummer 3: Eine Auswahl des besten Embryos könnte Mehrlingsschwangerschaften und Fetozid-Dilemma vorbeugen; Embryonenauswahl würde mehr Embryonenschutz bringen. - Als letzten vordringlichen, besonders heiß umkämpften Regelungspunkt erwähne ich die Präimplantationsdiagnostik. Wie gesagt: nach der gebotenen strafrechtlich restriktiven Auslegung ist die Unterlassung des Transfers eines schwer geschädigten Embryos schon heute nicht strafbar. Doch da juristisch darüber alles andere als Konsens besteht, es sogar Strafanzeigen und Ermittlungsverfahren wegen bloßer Beratungshinweise auf Behandlungsmöglichkeiten im Ausland gegeben hat, - deswegen ist rechtspolitisch eine alsbaldige Klarstellung im Gesetz zu fordern. Modell sollte der Diskussionsentwurf der BÄK vom Februar 2000 sein: Zulässigkeit nur bei hohem Risiko einer schwerwiegenden genetischen Erkrankung des Embryos, wie es auch der FDP-Entwurf vorgesehen hat. Anders als dieser sollte jedoch die Rechtmäßigkeit der Verwerfung des Embryos nach PID in Analogie zur medizinisch-sozialen Indikation des 218 a Abs. 2 StGB an eine gleiche Unzumutbarkeit des Transfers für die Frau gebunden sein. Würde man sich auf diese Weise an die Gesetzessystematik der Regelung des Schwangerschaftsabbruchs anschließen, hätte man eine verfassungsfeste Lösung. Zwei Verfassungsrechtler, Hufen und Herdegen, haben der Berliner Enquete-Kommission sogar Gutachten erstattet, wonach ein völliges Verbot der PID d. h. auch einer gemäß 218 a Abs. 2 begrenzten PID verfassungswidrig wäre (danach Hufen in: MedR 2001, S. 440 ff., 450, und Herdegen in: JZ 2001, S. 773 ff., 778). Protokoll Arbeitskreis Ärzte und Juristen - 04.und 05. April Seite 13