Dissertation. zur Erlangung des akademischen Grades. Dr. med. an der Medizinschen Fakultät. der Universität Leipzig

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1 Die Wertigkeit des sflt-1/plgf-quotienten als Prädiktionsmarker bei Schwangeren mit erhöhtem Präeklampsierisiko Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der Medizinschen Fakultät der Universität Leipzig eingereicht von: Sorina Ines Husse, geboren am in Göppingen angefertigt am in Leipzig Universität Leipzig, Abteilung für Geburtsmedizin Betreuer: Prof. Dr. med. Holger Stepan Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom:

2 Inhaltsverzeichnis 1. BIBLIOGRAFISCHE BESCHREIBUNG EINFÜHRUNG Allgemeines Klassifikationen Risikofaktoren Neue molekulare Erkenntnisse: angiogene Faktoren Klinische Studien Differentialdiagnostik anhand angiogener Faktoren Die Methode für die automatisierte Messung Die Bedeutung der Dopplersonografie Weitere Marker und First-Trimester-Screening Prävention PUBLIKATIONSMANUSKRIPT Die Wertigkeit des sflt-1/plgf-quotienten als Prädiktionsparameter bei Schwangeren mit erhöhtem Präeklamsierisiko ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT ANLAGEN Literaturverzeichnis Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit Lebenslauf Danksagung

3 1. Bibliografische Beschreibung Husse, Sorina Ines Die Wertigkeit des sflt-1/plgf-quotienten als Prädiktionsmarker bei Schwangeren mit erhöhtem Präeklampsierisiko Universität Leipzig, Dissertation 36 S., 56 Lit., 2 Abb., 1 Tab., 4 Anlagen Referat: Eine Dysbalance zwischen proangiogenen (Placental Growth Factor = PlGF) und antiangiogenen Faktoren (soluble fms-liketyrosinekinase 1 = sflt-1) ist heute als entscheidende pathogenetische Grundlage für die Entstehung der Präeklampsie (PE) akzeptiert. In der mütterlichen Zirkulation sind erhöhte sflt-1- bzw. erniedrigte PlGF-Werte Wochen vor der klinischen Manifestation der PE messbar, wobei ein sflt-1/plgf-quotient von > 85 als cutoff für das Vorliegen einer PE ermittelt wurde. Ziel unserer Studie war es, die Prädiktion des sflt-1/plgf-quotienten in einem Risikokollektiv zu prüfen. In einer prospektiven Studie wurden 68 Einlingsschwangerschaften der Abteilung für Geburtsmedizin des Universitätsklinikums Leipzig mit mindestens einem Risikofaktor für eine PE, ein HELLP-Syndrom oder eine IUGR, aber ohne PE-Symptome untersucht. Der sflt- 1/PlGF-Quotient wurde bei Aufnahme und im weiteren Verlauf auf einer Elecsys -Plattform der Firma Roche bestimmt. Im Untersuchungskollektiv entwickelten 28/68 (41,2%) der Patientinnen im Schwangerschaftsverlauf eine PE, ein HELLP-Syndrom oder eine IGUR. Ein Anstieg des Quotienten sflt-1/plgf über den cut off von 85 war nur bei der Gruppe mit Symptomen (Fallgruppe), nicht aber bei der Gruppe ohne Symptome (Kontrollgruppe) zu beobachten. Es zeigte sich ein zweigipfliger Verlauf des Quotienten in der Schwangerschaft mit einem Anstieg über 85 in der SSW und ab der 36. SSW (p<0,05). Ab zwei Wochen vor der Entbindung war der Anstieg des Quotienten sflt-1/plgf in der Fallgruppe signifikant (p=0,005). In der SSW zeigte sich der Quotient sflt-1/plgf als prädiktiver Faktor für eine PE, ein HELLP-Syndrom oder eine IUGR (p=0,024). Eine wiederholte Bestimmung des Quotienten sflt-1/plgf im Verlauf kann bei der Risikoeinschätzung und damit bei der Festlegung des Betreuungsmanagements hilfreich sein. 2

4 2. Einführung 2.1. Allgemeines Hypertensive Schwangerschaftskomplikationen treten in 6-8% aller Schwangerschaften auf und tragen zu 20-25% der perinatalen Mortalität bei, wobei die Inzidenz für die Präeklampie bei 2% liegt (Leitlinien für Schwangerschaftshochdruck der DGGG, Sibai et al. 2005, Roberts et al. 2001). Vor allem die Präeklampsie ist von großer klinischer Bedeutung, da sich fatale gesundheitliche Konsequenzen sowohl für die Schwangere als auch für den Feten entwickeln können. Die Pathogenese dieser Erkrankungen ist bis heute nicht vollständig geklärt. Lange bekannt war lediglich, das genetische, immunologische und vaskuläre Faktoren eine gewisse Risikodisposition darstellen (Sibai B et al. Feb 2005, Duley L. 2009). Dies hatte zur Folge, dass die kausale Therapie letztendlich die Entbindung, bzw. die Entfernung der Plazenta darstellte, was korrelierend mit dem Gestationsalter erhebliche Konsequenzen bezüglich der Reife des Feten zur Folge hatte und somit bedeutend zur perinatalen Morbidität und Mortalität beitrug. Mittlerweile gilt jedoch eine Dysbalance zwischen proangiogenen (Placental Growth Factor = PlGF) und antiangiogenen Faktoren (soluble fms-liketyrosinekinase 1 = sflt-1) als entscheidende pathophysiologische Grundlage für die Entstehung der Präeklampsie (PE). Deren Quotient sflt-1/plgf ist bereits Wochen vor der klinischen Manifestation erhöht, weshalb dieser als zuverlässiger diagnostischer Marker für eine PE genutzt werden kann (Maynard et al. 2003, Levine et al. 2004) Klassifikationen Laut der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, welche die Empfehlungen der InternationalSociety forthe Study of Hypertension in Pregnancy berücksichtigt, lassen sich hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft wie folgt klassifizieren ( Schwangerschaftserkrankungen_ pdf): 3

5 - Gestationshypertonie Definition: Nach der abgeschlossenen 20. SSW auftretende Blutdruckwerte 140/90 mmhg ohne Proteinurie bei einer zuvor normotensiven Schwangeren. Cave: In bis zu 46% der Fälle entwickelt sich aus einer Gestationshypertonieeine milde und in 9,6% eine schwere Präeklampsie. - Präeklampsie (Synonym: EPH-Gestose) Definition: Gestationshypertonie und Proteinurie ( 300 mg/24h nachgewiesen im 24-h- Sammelurin oder > 30mg/mmol Protein-Kreatinin-Ratio im Spontanurin), die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten sind. Cave: Die klinischen Symptome Nierenfunktionseinschränkung, Leberbeteiligung, Lungenödem, hämatologische / neurologische Störungen oder fetale Wachstumsrestriktion weisen auf die Entwicklung einer Präeklampsie hin. Auf Grund der unterschiedlichen Pathophysiologie und des unterschiedlichen Risikoprofils für Mutter und Kind wird zwischen früher (early-onset Manifestation < 34. SSW) und später (late-onset) Präeklampsie unterschieden. Eine Präeklampsie wird als schwere Präeklampsie bezeichnet, wenn zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt wird: -Blutdruck 160/110 mm Hg, -Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin 79,6 μmol/l (entspricht 0.9 mg/dl) oder Oligurie < 500 ml/24 h), -Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, persistierende Oberbauchschmerzen), -Lungenödem, -Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie< 100 Gpt/l, Hämolyse), -Neurologische Symptome (starke Kopfschmerzen, Sehstörungen), -Fetale Wachstumsrestriktion (fetales Schätzgewicht < 5. Perzentile und/oder pathologischer Doppler der A. umbilicalis) Das Ausmaß der Proteinurie ist kein Kriterium mehr für die Definition einer schweren Präeklampsie. - Eklampsie Definition: Im Rahmen einer Präeklampsie auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können. 4

6 - HELLP-Syndrom Definition: Trias aus: (H) hemolysis Hämolyse (EL) elevatedliverenzymes pathologisch erhöhte Leberenzyme (LP) low platelets Thrombozytopenie (<100 Gpt/l) Cave: In 5-15 % liegt keine signifikante Proteinurie und in bis zu 20 % der Fälle keine Hypertonie vor, wobei auch gleichzeitig Hypertonie und Proteinurie fehlen können. - Chronische Hypertonie Definition: Präkonzeptionell oder in der ersten Schwangerschaftshälfte (vor der 20. SSW) diagnostizierte Hypertonie 140/90 mm Hg. - Pfropfpräeklampsie (Synonym: Pfropfgestose) Definition: Chronische Hypertonie und neu aufgetretene / sich verschlechternde Proteinurie nach der 20. SSW oder Auftreten klinischer oder laborchemischer Merkmale der schweren Präeklampsie (s.o.). Cave: In % entwickelt sich eine Pfropfpräeklampsie aus einer chronischen Hypertonie (50 % davon vor der 34. SSW) Risikofaktoren Prädisponiserend für hypertensive Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie oder HELLP-Syndrom sind zahlreiche Faktoren. Einerseits generelle Faktoren für arteriellen Hypertonus wie Adipositas, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen oder Familienanamnese. Anderseits speziell bei Schwangeren Faktoren wie eine hypertensive Komplikation in einer vorhergehenden Schwangerschaft, Erstparität, Mehrlingsschwangerschaften oder eine abnorme uterine Perfusion. Desweiteren diskutiert werden Autoimmunerkrankungen, Hautfarbe, Parodonitits oder genetische Faktoren ( Schwangerschaftserkrankungen_ pdf). 5

7 2.4. Neue molekulare Erkenntnisse: angiogene Faktoren Das aktuelle Verständnis zur Pathogenese hypertensiver Schwangerschaftskomplikationen ist durch die Dysbalanceproangiogener (wie PlGF = Placental Growth Factor) und antiangiogener Faktoren (wie sflt-1 = soluble fms-liketyrosinekinase 1) geprägt. Die Gefäßneubildung in der Plazenta wird durch Wachstumsfaktoren wie VEGF (vascularendothelialgrowthfactor) reguliert. VEGF besitzt ebenso wie PlGF eine angiogene Wirkung. Der korrespondierende Rezeptor dieser Liganden Flt-1 liegt in membrangebundener (Flt-1) sowie in löslicher (soluble) Form (sflt-1) vor. Bei der Entstehung von sflt-1 wird nur ein Teil des Flt-1-Gens als alternative Splice-Variante abgelesen und exprimiert. Dieses Teilprodukt wird im Falle einer hypertensiven Schwangerschaftskomplikation stark vermehrt ins Blut ausgeschwemmt und geht in die maternale Zirkulation über. Es besitzt eine stark antiangiogene Wirkung, indem es die proangiogenen Faktoren VEGF und PlGF bindet und somit deren Wirkung inhibiert. Als Konsequenz sinkt die Anzahl der ungebundenen VEGF und PlGF, welche folglich nicht an ihre eigentlichen Rezeptoren andocken und die Angiogenese stimulieren können (Lam et al. 2005, Levine et al. 2005, Maynard et al. 2003, Tloa et al. 2007, Stepan et al. 2009, Romero et al. 2008, Lapaire et al. 2010). Dieser Pathomechanismus erklärt auch den engen Zusammenhang zwischen PE und intrauterinen Wachstumsretardierungen (IUGR), welche aber nicht immer koinzident auftreten. Der Quotient sflt-1/plgf bietet die Möglichkeit, eine, für die PE pathognomonische, Dysbalance von sflt-1 und PlGF im maternalen Serum zu überprüfen. In einer Publikation von Stepan et al. in Placenta aus dem Jahr 2004 wird der pathophysiologische Mechanismus zur Entstehung der Präeklampsie und/oder einer IUGR in einem 3-Stufen-Modell dargestellt. Jede Stufe stellt ein Trimenon und damit verbundene kausale Probleme dar. In der ersten Stufe, sprich im ersten Trimenon, liegt der bislang unklare Ursprung der Erkrankungen, welcher zu einer gestörten Trophoblasteninvasion führt. Hypothesen wie Mutationen bestimmter Gene oder Assoziationen mit Thrombophilie konnten bislang nicht bestätigt werden. In der zweiten Stufe, also im zweiten Trimenon, spielt die reduzierte uteroplazentare Perfusion in Kombination mit oxidativem Stress, resultierend aus der insuffizienten Trophoblasteninvasion, die entscheidende Rolle. In der dritten Stufe, entsprechend im dritten Trimenon,entwickeln sich die komplexen mütterlichen (PE, HELLP, Eklampsie) und/oder fetalen (IUGR) Symptome mit umfassender maternaler Endothelschädigung. Aufgrund der Komplexität der Erkrankungen sowie verschiedendsten Einflüssen auf den gesamten Organismus ist es in dieser Stufe schwierig zwischen ätiologischen Faktoren, relevanten pathophysiologischen Faktoren und sekundären Phänomenen zu unterscheiden (Stepan et al. 2004, Dornhöfer et al. 2008). 6

8 Abbildung 1: Modell zur Pathogenese der Präeklampsie: die maternale Zirkukation wird von sflt-1 (blau) überschwemmt, welches dann PlGF (grün) und VEGF (orange) bindet und an der Bindung am eigentlichen Rezeptor hindert. Das System kippt in eine Dysbalance mit dem Überwiegen der antiangiogenen Proteine (sflt-1) Klinische Studien Ananth Karumanchi und seine Arbeitsgruppe konnte mittels eines Micro-Array-Chips erstmals zeigen, welche Gene in der Plazenta bei Präeklampsie vermehrt exprimiert werden. Der lösliche plazentare Faktor sflt-1, ein Antagonist von VEGF und PLGF, ist bei einer Präeklampsie im mütterlichen Serum hochreguliert. Erhöhtes zirkulierendes sflt-1 bei Patientinnen mit Präeklampsie ist verknüpft mit verringerten zirkulierenden VEGF und PlGF Spiegeln. Der daraus resultierenden endothelialen Dysfunktion in vitro kann durch exogen zugeführtes VEGF und PlGF entgegen gewirkt werden. In einer Studie wurde schwangeren Ratten intravenös sflt-1 injiziert. Diese Tiere entwickelten eindrucksvoll Hypertonie, Proteinurie sowie glomeruläre Nierenläsionen. Dieses klinische Bild stellt sich als Syndrom der 7

9 Präeklampsie dar. Bei Gabe eines löslichen VEGF-Rezeptor-2-Antagonisten (sflk1), einem Stoff, der PlGF nicht antagonisiert, entwickelte sich keine Präeklampsie, was zeigt, dass VEGF und PlGF entsprechend inhibiert werden müssen (Maynard et al. 2003). Die Tatsache, dass dieser Effekt auch bei nicht-schwangeren Tieren festzustellen war, führte zu der Schlussfolgerung, dass dieser sflt-1-effekt auf das maternale Endothel und Gefäßsystem direkt wirkt und unabhängig vom Vorhandensein einer Plazenta ist. Dass die Faktoren bei einer Präeklampsie nicht sekundär dysreguliert sind, verdeutlicht vor allem die Tatsache, dass die sflt-1 Erhöhung und die PlGF Verminderung bereits etwa fünf Wochen vor der klinischen Manifestation der Präeklampsie messbar sind (Levine et al. 2004, Hertig et al. 2004, Stepan et al. 2007). Erniedrigte Serumkonzentrationen von PlGF konnten bei PE-Patientinnen bereits ab der 9. SSW nachgewiesen werden (Romero et al. 2008, Kusanovic et al. 2009). Somit stellt sich PlGF als ein wertvoller PE-Screeningparameter im ersten Trimenon dar. Bereits heute schon ist eine gute risikoadaptierte Kategorisierung möglich, wenn weitere Faktoren wie A.uternina-Doppler, Anamnese und weitere Biomarker wie PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) in entsprechende Modelle einbezogen werden (Akolekar et al. 2011). In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass der Quotient sflt-1/plgf zur Prädiktion der Schwangerschaftsdauer für Patientinnen mit bereits bestehender PE genutzt werden kann. Bei erhöhtem Quotienten war die verbleibende Schwangerschaftsdauer signifikant verkürzt (Verlohren et al. 2012). Kenntnisse darüber, ob sflt-1 und PlGF auch für eine frühe Diagnostik bzw. Kurzzeitprognose durch Verlaufskontrollen bei Risikopatientinnen geeignet sind, lagen bis vor kurzem nicht vor.hier zeigen sich die Zahlen aus unserer Studie vielversprechend. Ähnliche Ergebnisse einer Studie von Schoofs et al. aus dem Jahr 2013 unterstreichen unsere Zahlen. In deren Studie mit 150 Risikopatientinnen für eine PE (Einteilung nach outcome: Kontrollgruppe n=114, IUGR n=14, PE n=22, early-pe <34 SSW. n=6) zeigten sich bereits 4 Wochen vor der klinischen Manifestation signifikant erhöhte sflt-1/plgf-werte in der Fallgruppe verglichen mit der Kontrollgruppe (106,7+/-47,7 vs. 21,0+/-4,1; p<0,02). Bei Patientinnen mit IUGR zeigten sich verglichen mit Patientinnen mit PE oder der Kontrollgruppe höhere sflt-1/plgf-werte (Schoofs et al. 2013). Die Erkenntnis, dass die Seren von Präeklampsie-Patientinnen massiv erhöhte sflt-1 sowie stark erniedrigte PlGF-Konzentrationen aufweisen konnte weltweit von zahlreichen Forschungsgruppen belegt werden (Levine et al. 2004, Hertig et al. 2004, Taylor et al. 2003, Tidwell et al. 2001, Thadhani et al. 2004, Tsatsaris et al. 2003, Stepan et al. 2004, Stepan et al. 2007, Verlohren et al. 2010). 8

10 Exemplarisch einige Zahlen: Tabelle 1: Quelle Levine et al Thadhani et al Verlohren et al Tsatsariset al Stepan et al Anzahle der Fälle mit PE (Kontroll en) Messzeitpunkt Median sflt-1 (pg/ml) PE Kontrolle Median PlGF (pg/ml) PE Kontrolle Median sflt-1 /PlGF ratio PE Kontrolle 23 (23) Krankheitsmanifestation 4,382 1, (80) 1. Trimester 1, (268) Krankheitsmanifestation 12,981 2, (31) SSW 2, (38) SSW 1, Durch die vermehrte Bindung von PlGF durch sflt-1 wird die Anzahl des freien, noch wirksamen PlGF im Serum vermindert. Durch steigendes sflt-1 sinkt PlGF. Dies ist wohl am ehesten auf eine Inhibition von sflt-1 zurückzuführen, und nicht auf eine verminderte PlGF Synthese. Somit erscheint es logisch, dass ein steigender sflt-1/plgf- Quotient pathognomonisch für eine hypertensive Schwangerschaftskomplikation ist. In einer multizentrischen Anwendungsstudie konnte gezeigt werden, dass die angiogenen Faktoren auch mittels automatisierter Plattform (Elecsys / Cobas, Roche Diagnostics, Deutschland) gemessen werden können (Verlohren et al. 2010). Dies ermöglicht die Messung des sflt-1/plgf-quotienten in der Routinediagnostik. In dieser Studie wurde ersichtlich, dass ein cut off-wert von 85 das beste Verhältnis aus Sensitivität (82%) und Spezifität (95%) gewährleistet. Es konnte gezeigt werden, dass diese Methodik reproduzierbar ist und verlässlich eine Trennung zwischen gesund und präeklamptisch unter Verwendung des Quotienten zulässt (siehe Abb. 2). Die Studie von Verlohren et al verdeutlichte zusätzlich, dass die diagnostische Aussagekraft bei early-onset-präeklampsien (<34. SSW) größer ist als bei late-onset-präeklampsien (> 34. SSW). In dieser Studie zeigte der Quotient von 85 eine Sensitivität von 89% und eine Spezifität von 97% für die early-onset Präeklampsien währenddessen die Sensitivität für die late-onset Präeklampsie bei 74% bzw. die Spezifität bei 89% lag (Verlohren et al. 2010). 9

11 Abbildung 2: Nach einer Studie von Verlohren et al. aus dem Jahr 2010 hier eine grafische Darstellung (Steu-Punkte-Diagramm) des sflt/plgf-quotienten bei Patientinnen mit Präeklampsie (rot) und einer Kontrollgruppe (grau) ohne hypertensive Schwangerschaftskomplikation In einer multizentrischen Fall-Kontroll-Studie mit 1149 Patientinnen von Verlohren et al. wurde versucht gestationsalterspezifische cut off-werte des sflt-1/plgf-quotienten zu eruieren. Es wurden unterschiedliche cut off-werte für eine frühe ( SSW.) und eine späte (34+0 SSW. bis zur Entbindung) Schwangerschaftsphase ermittelt, mit dem Ziel die diagnostische Genauigkeit des sflt-1/plgf-quotienten zu verbessern. Für die frühe und die späte Phase wurden jeweils unabhängig zwei cut off-werte erhoben, einmal mit dem Fokus auf höchste Sensitivität und einmal mit dem Fokus auf höchste Spezifität. Die Ergebnisse stellten sich wie folgt dar: zwischen der 20+0 und 33+6 SSW. hat ein cut off von <33 und >85 eine Sensitivität/Spezifität von 95%/94% und von 88%/99,5%. Hierbei hat ein Quotient von <33 die niedrigste Wahrscheinlichkeit ein negatives Testergebnis aufzuweisen, und ein Quotient von >85 die die höchste Wahrscheinlichkeit ein positives Testergebnis aufzuweisen. Nach der 34+0 SSW. ergaben die cut off-werte <33 und >110 eine Sensitivität/Spezifität von 89,6%/73,1% und von 58,2%/95,5% (Verlohren et al. 2014). 10

12 2.6. Differentialdiagnostik anhand angiogener Faktoren Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen haben mannigfaltige klinische Erscheinungsbilder und Symptome (Leitlinien für Schwangerschaftshochdruck der DGGG). Entscheidend für den Krankheitsverlauf sind weiterhin der Manifestationszeitpunkt sowie der Schweregrad. Weltweit wurde in zahlreichen Studien hinreichend belegt, dass eine Dysbalance angiogener Faktoren eine entscheidende Rolle in der Pathogenese spielt (Levine et al. 2004, Hertig et al. 2004, Taylor et al. 2003, Tidwell et al. 2001, Thadhani et al. 2004, Tsataris et al. 2003, Stepan et al. 2004). Ein weiterer Schritt wäre die Differenzierung der verschiedenen Unterformen, vor allem um lebensgefährliche Komplikationen der einzelnen Erkrankungen zu erkennen und folglich die richtige Therapie und Prognose sowohl für die Mutter als auch für den Feten ableiten zu können (Brown et al. 2001). Der sflt-1/plgf-quotient kann jedoch nicht nur bei der Diagosestellung sondern auch bei der Differentialdiagnostik dienlich sein. Ebenso steigt der sflt-1/plgf-quotient bei Patientinnen mit intrauteriner Wachstumsretardierung, allerdings nicht so stark wie bei präeklamptischen Patientinnen, an (Chaiworapongsa et al. 2008, Kim et al. 2009, Verlohren et al. 2012). Die Werte von Patientinnen mit gesundem Verlauf sind niedriger als die Werte von Patientinnen mit chronischem Hypertonus oder schwangerschaftsinduzierter Hypertonie, unterscheiden sich jedoch signifikant zu den Werten der Präeklampsie Patientinnen, was insbesondere für sflt-1 zutrifft (Sibai et al. 2008). Extrem erhöhte Werte zeigen sich vor allem bei Patientinnen mit einer early-onset Präeklampsie, sprich einer Krankheitsmanifestation vor der 34. Woche. Vor der 34. Woche befindet sich der Quotient bei Schwangeren mit normalem Verlauf als auch bei Schwangeren mit chronischem Hypertonus oder schwangerschaftsinduzierter Hypertonie unterhalb des definierten cut off-wertes von 85. Early-onset Präeklampsie Patientinnen hingegen haben signifikant erhöhte Werte (durchschnittlich 506,2 +/- 54,3 vs. 9,1 +/- 2,1 bei schwangerschaftsinduziertem Hypertonus bzw. 16,3 +/- 8,4 bei Patientinnen mit chronischem Hypertonus (Sibai et al. 2009)). Dank der Bestimmung des sflt-1/plgf-quotienten kann klar zwischen Präeklampsie, insbesondere der early-onset Präeklampsie, und anderen hypertensiven Krankheiten unterschieden werden und die Häufigkeit von Komplikationen somit reduziert werden. 11

13 2.7. Die Methode für die automatisierte Messung Im Jahr 2009 wurde ein automatisierter ELISA ( Elecsys ) für sflt-1 und PlGF der Firma Roche Diagnostics zugelassen. Das Testprinzip erfolgt mittels Sandwichmethode: Bei einer ersten Inkubation bilden ein biotinylierter monoklonaler sflt-1 (bzw. PlGF) spezifischer Antikörper und ein Ruthenium-Komplex markierter monoklonaler sflt-1 (bzw. PlGF) spezifischer Antikörper einen Sandwich-Komplex. Bei einer zweiten Inkubation werden Steptavidin beschichtete Mikropartikel hinzugegeben und der Komplex wird über die Biotin- Streptavidin Wechselwirkung an die Festphase gebunden. Das Reaktionsgemisch wird in eine Messzelle überführt, wo die Mirkopartikel durch magnetische Wirkung auf die Oberfläche der Elektrode fixiert werden. Danach werden die ungebundenen Substanzen entfernt. Es wird eine Spannung angelegt, eine Chemilumineszenzemission induziert und mittels Photomultipler gemessen. Die Ergebnisse werden mit einer Kalibrationskurve ermittelt. Dieser Test kann als Modul in große Laborplattformen, wie sie beispielsweise in Zentrallaboratorien von Kliniken oder Einsenderlaboren zu finden sind, eingefügt werden und ermöglicht eine Bestimmung der angiogenen Faktoren in einem Zeitraum von 18 Minuten (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim) Die Bedeutung der Dopplersonografie Bislang stellte die dopplersonografische Messung der uterinen Perfusion eine etablierte Methode dar, im zweiten Trimenon mit hoher Sensitiviät ein Risikokollektiv an Patientinnen für spätere Präeklampsien oder intrauterine Wachstumretardierung zu identifizieren (Stepan et al. 2004). Der Nachteil liegt vor allem darin begründet, dass die positive Vorhersage einer gestörten uterinen Perfussion im zweiten Trimenon relativ begrenzt ist, wodurch viele Schwangere überklassifiziert werden (Chien et al. 2000). Dies hat nicht nur eine unnötige Beunruhigung für die Patientinnen zur Folge, sondern fordert erhöhte Kosten und Personalaufwand. Da der uterine Doppler wenig spezifisch ist, scheint es durchaus sinnvoll, die Testgenauigkeit mit der Bestimmung angiogener Faktoren zu verbessern, welche mit deutlich weniger finanziellem und labortechnischem Aufwand verbunden istals die Bestimmung anderer möglicher Marker wie z.b. freier DNA. In der Studie von Stepan et al. aus dem Jahr 2007 wurden 63 Schwangere im zweiten Trimester mit abnormer uteriner Perfusion beobachtet, wovon 25 eine hypertensive Schwangerschaftskomplikation entwickelten. Diese 25 zeigten einen signifikant höheren sflt- 1/PlGF-Quotienten verglichen mit den Patientinnen mit normalem Schwangerschaftsverlauf. 12

14 Aus der Studie geht hervor, dass durch die kombinierte Analyse von Dopplersonografie der uterinen Gefäße und Messung von sflt-1 die Sensitivität der Dopplersonografie von 64% auf 79% und die Spezifität von 83% auf 95% erhöht werden kann. Unter Nutzung beider Faktoren, sflt-1 und PlGF, kann eine early onset Präeklampsie mit einer Sensitivität von 83% und einer Spezifität von 95% vorhergesagt werden (Stepan et al. 2007) Weitere Marker und First-Trimester-Screening PlGF und sflt-1 haben sich zur Diagnosestellung und bezüglich der Vorhersagekraft für hypertensive Schwangerschaftskomplikationen profiliert. Jedoch scheint es weitere Marker zu geben die Einfluss auf die Entstehung einer Präeklampsie haben. Studien gibt es unter anderem zu PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A), PP-13 (Plasmaprotein-13), PTX3 (Pentraxin 3), Cystatin C, IMA (ischaemia modified albumen) oder NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin). Eine zu klärende Frage ist die routinemäßige Integration von Marker-Bestimmungen ins First- Trimester-Screening. Zum einen um durch die frühe Diagnostik die Möglichkeit einer risikoadaptierten Betreuung zu eröffnen, zum anderen um frühzeitige therapeutische Maßnahmen wie die Substitution von ASS nutzen zu können. Durch die routinemäßige Blutentnahme beim First-Trimester-Screening könnten angiogene Faktoren und weitere Marker bestimmt werden, zusätzlich könnte die dopplersonografische Messung der Aa.uterinae erfolgen. PAPP-A ist ein Protein, welches im Rahmen des elektiven Double-Tests beim First-Trimester- Screening bestimmt wird und bei Veränderungen auf Anomalien wie Trisomie 21 hindeutet. Schwangere mit erniedrigten PAPP-A-Werten neigen verstärkt zu Präeklampsien und intrauteriner Wachstumsretardierung wie Poon et al. in einer Studie im Jahr 2009 zeigen konnten (Poon et al. 2009). PP-13 wird von Syncytiotrophoblasten synthetisiert. Durch Bindung an Proteine der extrazellulären Matrix zwischen Endometrium und Plazenta interagiert es bei der Implantation und der Umstrukturierung der maternalen Blutgefäße. Laut Studien von Spencer et al. aus den Jahren 2007 und 2009 scheint PP-13 bei Frauen die später eine Präeklampsie entwickeln im ersten Trimester erniedrigt zu sein. Trotz Korrelation des erniedgrigten PP-13 Spiegels und einer sich entwicklenden early-onset Präeklampsie haben die Studien gezeigt, dass die Prädiktion von Methoden wie Dopplersonografie oder auch anderen Markern durch die zusätzliche Messung von PP-13 nicht verbessert werden kann (Spencer et al. 2007, Khalil et al. 2009). 13

15 Das Akute-Phase-Protein Pentraxin 3 (PTX3) hingegen scheint bei Präeklampsie Patientinnen erhöht zu sein. In einer Studie von Papageorghiou et al. wurde bei 16 Schwangeren, die später eine early-onset Präeklampsie entwickelten, PTX3 gemessen. Die PTX3-Spiegel waren bei diesen Patientinnen signifikant höher als bei den 60 Kontroll-Patientinnen mit normalem Schwangerschaftsverlauf (Cetin et al. 2009, Leslie et al. 2011). Dies stützt die Annahme, dass eine ausgeprägte mütterliche Entzündungsreaktion bei der Entstehung der Präeklampsie eine Rolle spielen kann. Cystatin C, ein Proteasehemmer, scheint ebenfalls erhöht zu sein und auch die prädiktive Wertigkeit des Aa. uterinae Dopplers zu steigern (Thilaganathan et al und 2010). IMA (ischaemia modified albumen) und NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) wurden ebenfalls analysiert und scheinen bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen alteriert zu sein (Prefumo et al. 2007, D`Anna et al. 2008). Folglich ist zu vermuten, dass sich in der klinischen Praxis letztendlich eine Kombinationsbestimmung mehrerer Marker, die dopplersonografische Messung der Aa.uterinae und die mütterliche Blutdruckmessung etablieren wird. Zuvor müssten jedoch die routinemäßige Messung, die Finanzierbarkeit und vor allem die Therapiemöglichkeiten bei positivem Testergebnis objektiv evaluiert werden Prävention Neben konsequenter Reduktion bzw. Vermeidung der bekannten Risikofaktoren wie unter anderem Adipositas, Diabetes mellitus und Nierenerkrankungen, hat sich besonders die frühzeitige prophylaktische Gabe von niedrig dosiertem Aspirin vor der 16. SSW als hilfreich erwiesen. Hierdurch kann die Anzahl hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen als auch inrauteriner Wachstumsretardierungen signifikant reduziert werden (Bujold et al. 2010). Auch Duley et al. konnten die Wirksamkeit con Aspirin nachweisen, jedoch sind weitere große Studien notwenig, um den tatsächlichen Nutzen einer Prävention mit Aspirin abschließend beurteilen zu können (Duley et al. 2009). Ebenfalls geforscht wurde an der präventiven Wirkung von niedermolekularem Heparin. Aktuelle Studien zeigen jedoch keine hinreichenden Erfolge (Martinelli et al. 2012). Zur Prävention einer Präeklampsie kann laut einer amerikanischen Studie die in den Jahren 1996 bis 2000 an 2291 Schwangeren durchgeführt wurde auch Schokolade dienen. Die Anzahl der Frauen mit entsprechenden Symptomen war dabei direkt negativ abhängig vom Spiegel des in der Schokolade enthaltenen Theobromin im Serum (Triche et al. 2008). Die Möglichkeiten einer PE-Prävention sind begrenzt, was die kritische Frage aufwirft, ob ein Screening im ersten Trimester der Schwangerschaft gerechtfertigt ist. 14

16 3. Publikationsmanuskript 15

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22 21

23 4. Zusammenfassung der Arbeit: Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Titel: Die Wertigkeit des sflt-1/plgf-quotienten als Prädiktionsmarker bei Schwangeren mit erhöhtem Präeklampsierisiko eingereicht von: Sorina Ines Husse Angefertigt am in Leipzig Universitätsklinikum, Abteilung für Geburtsmedizin Betreut von Prof. Dr. med. Holger Stepan April 2014 Zusammenfassung und Ausblick: Präeklampsie (PE) ist eine der Hauptursachen für maternale und fetale Morbidität und Mortalität. Die Pathophysiologie ist nicht endgültig geklärt, eine kausale Therapie existiert nicht. Da das klinische Erscheinungsbild mannigfaltig ist, stellt die eindeutige Diagnosestellung und Vorhersage, insbesondere der durch die Krankheit verursachten mütterlichen und kindlichen Komplikationen, eine anspruchsvolle Aufgabe im klinischen Alltag dar. Die Nützlichkeit eines frühen Screenings auf PE ist derzeit Gegenstand von regen Diskussionen. Die Messung von sowohl Bluthochdruck als auch Proteinurie zeigt lediglich das Resultat eines langen komplexen Krankheitsprozesses, der in der Frühschwangerschaft beginnt. Es ist bekannt, das der Goldstandard der PE-Diagnostik, die Messung von Blutdruck und Proteinurie, eine unzureichende Prädiktion für das Auftreten PE-bedingter maternaler oder fetaler Morbidität und Mortalität hat (Zhang et al. 2001, van Dadelszen et al.). Vor allem sind die bisherigen diagnostischen Kriterien unbefriedigend, wenn sich keine klassische Klinik darstellt. Beispielsweise wird eine Patientin mit vorbestehendem 22

24 nephrotischen Syndrom durch die PE-definierenden Kriterien nicht erfasst, da bereits durch die Grunderkrankung eine Proteinurie und Hypertonie vorliegen. Die sichere frühzeitige Diagnosestellung ist bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko für eine PE, ein HELLP-Syndrom oder eine IUGR weiterhin schwierig. Seit der Entdeckung der angiogenen Faktoren sflt-1 und PlGF, bzw. der Berechnung dessen Quotienten, nahm deren Akzeptanz und Bedeutung in der Pathogenese hypertensiver Schwangerschaftskomplikationen in den letzten Jahren rasant zu. Der sflt-1/plgf-quotient hat das Potential, den Goldstandard zu ergänzen und zu erweitern. Grundlegend für die Nutzung in der klinischen Praxis ist die routinemäßige Messung im Labor. Mittlerweile sind die Faktoren durch automatisierte Laboranalyse (Elecsys System von Roche Diagnostics ) bestimmbar und seriell kontrollierbar. Die Unterscheidung Präeklampsie/Nicht- Präeklampsie ist im klinischen Alltag deutlich einfacher und sicherer geworden, was durch zahlreiche Studien weltweit belegt werden konnte (Levine et al. 2004, Hertig et al. 2004, Taylor et al. 2004, Tidwell et al. 2001, Thadhani et al. 2004, Stepan et al.). Durch die Bestimmung des sflt-1/plgf-quotienten wurde zugleich eine Steigerung der Vorhersagekraft des uterinen Dopplers beim Zweittrimesterscreening erreicht (Stepan et al. 2007, Crispi et al. 2008, Diab et al. 2008). Die Doppler-Sonografie war bislang die einzige Methode zur Früherkennung der Erkrankung, hat jedoch eine ungenügende Sensitivität und Spezifität (Meads et al. 2008). Nur knapp ein Drittel der Patientinnen mit pathologischem Doppler der Aa. uterinae entwickeln eine Präeklampsie. Im Sinne einer Prävention hat sich die prophylaktische Gabe von niedrig dosiertem Aspirin vor der 16. SSW bewährt. Hierdurch kann die Häufigkeit des Auftretens hypertensiver Schwangerschaftskomplikationen und auch IGUR bei Risikopatientinnen signifikant reduziert werden (Bujold et al. 2010). Nach wie vor ist die Forschung bezüglich des sflt-1/plgf-quotienten ein dynamischer Prozess und weitere Studien müssen in der Zukunft demonstrieren bei welchen Patientinnen und mit welcher klinischen Konsequenz dieser Quotient (oder andere Marker) bestimmt werden sollte. Ein negativer Quotient schließt eine manifeste Präeklampsie zum Zeitpunkt der Messung zwar sehr wahrscheinlich aus (Stepan et al. 2010), jedoch ist es möglich, dass sich diese im Schwangerschaftsverlauf noch entwickelt. Eine Kurzzeitprognose bei einem deutlich erhöhten Quotienten scheint jedoch möglich zu sein, was den klinischen Schwangerschaftsverlauf bzw. den Grad der Progression betrifft (Verlohren et al. 2011). Das Screening zum Auftreten einer PE oder einer IGUR mit uterinem Doppler, Blutdruck, PAPP-A und PlGF im ersten Trimenon ( SSW) ermöglicht bereits eine frühe Risikoselektion (Poon et al. 2009, Akolekar et al. 2011). 23

25 Besondere Aufmerksamkeit richtet sich wie auch in der vorliegenden Studie auf den potentiellen Einsatz des sflt-1/plgf-quotienten als prädiktiven Marker. In den Arbeiten von Levine et al. wurde bereits nachgewiesen, dass Patientinnen mit Hilfe der Bestimmung von sflt-1 und PlGF fünf Wochen vor Auftreten der klinischen Symptome identifiziert werden konnten, die im späteren Verlauf der Schwangerschaft eine PE entwickelten, jedoch gab es bislang keine Daten zur Prädiktion in einem entsprechenden Risikokollektiv (Maynard et al. 2003, Levine et al. 2004). Erste Ergebnisse einer Studie von der Charite Berlin von Schoofs et al. aus dem Jahr 2013 unterstreichen unsere Zahlen. In deren Studie mit 150 Risikopatientinnen für eine PE (Einteilung nach outcome: Kontrollgruppe n=114, IUGR n=14, PE n=22, early-pe <34 SSW. n=6) zeigten sich bereits 4 Wochen vor der klinischen Manifestation signifikant erhöhte sflt- 1/PlGF-Werte in der Fallgruppe verglichen mit der Kontrollgruppe (106,7+/-47,7 vs. 21,0+/-4,1; p<0,02). Bei Patientinnen mit IUGR zeigten sich verglichen mit Patientinnen mit PE oder der Kontrollgruppe höhere sflt-1/plgf-werte (Schoofs et al. 2013). Es sollte ermittelt werden, wie oft und in welchen Abständen die Marker zu bestimmen sind, um eine sichere Vorhersage für das spätere Auftreten von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen treffen zu können. Bisher existiert nur ein etablierter cut off- Wert für den sflt-1/plgfquotienten (>85), der gleichermaßen für frühe und späte PE angewendet wird. Dies widerspricht den physiologischen Gegebenheiten der Schwangerschaft. Die zirkulierenden Serumkonzentrationen der Faktoren unterliegen auch in der gesunden Schwangerschaft einer Dynamik. Auch die Daten unserer Studie unterstreichen einen dynamischen Prozess. Es zeigt sich ein Anstieg des sflt-1/plgf-quotienten in der SSW und mindestens zwei Wochen vor der Manifestation einer PE, eines HELLP- Syndroms oder einer IGUR. Die Erhöhung in der SSW zeigt einen prädiktiven Wert hinsichtlich der Notwendigkeit einer vorzeitigen Entbindung im untersuchten Risikokollektiv. Eine Bestimmung des Quotienten in diesem Zeitraum könnte das risikioangepasste Management verbessern. Es sollte daher Ziel von Studien großer Fallzahlen sein, gestationsalterspezifische Normwerte für die Prognose des sflt-1/plgf-quotienten als prädiktiven Marker für Risikopatientinnen zu entwickeln. Wenn es auf diese Weise gelingt, einen ausreichend hohen positiven und negativen prädiktiven Wert für die Parameter zu etablieren, könnten klinische Entscheidungen gefällt werden, die auf der Interpretation der Ergebnisse des Quotienten beruhen. In einer multizentrischen Fall-Kontroll-Studie mit 1149 Patientinnen von Verlohren et al. wurde ein Versuch unternommen, gestationsalterspezifischecut off-werte des sflt-1/plgf- Quotienten zu eruieren. Es wurden unterschiedliche cut off-werte für eine frühe ( SSW.) und eine späte (34+0 SSW. bis zur Entbindung) Schwangerschaftsphase ermittelt, mit dem Ziel die diagnostische Genauigkeit des sflt-1/plgf-quotienten zu verbessern. Für die 24

26 frühe und die späte Phase wurden jeweils unabhängig zwei cut off-werte erhoben, einmal mit dem Fokus auf höchste Sensitivität und einmal mit dem Fokus auf höchste Spezifität. Die Ergebnisse stellten sich wie folgt dar: zwischen der 20+0 und 33+6 SSW. hat ein cut off von <33 und >85 eine Sensitivität/Spezifität von 95%/94% und von 88%/99,5%. Hierbei hat ein Quotient von <33 die niedrigste Wahrscheinlichkeit ein negatives Testergebnis aufzuweisen, und ein Quotient von> 85 die die höchste Wahrscheinlichkeit ein positives Testergebnis aufzuweisen. Nach der 34+0 SSW. ergaben die cut off-werte <33 und >110 eine Sensitivität/Spezifität von 89,6%/73,1% und von 58,2%/95,5% (Verlohren et al. 2014). Ein Vorschlag für ein künftiges Betreuungsmodell für Risikopatientinnen könnte wie folgt aussehen: - Eine erste Bestimmung des Quotienten sflt-1/plgf könnte im Rahmen der Feindiagnostik in der SSW erfolgen, um den individuellen Ausgangswert des Quotienten sflt-1/plgf in einem Risikokollektiv zu erfassen. - Eine zweite Messung würde in der SSW zur Verlaufskontrolle vorgenommen werden. - Auch bei einem im Vergleich zum Ausgangswert leichten Anstieg des Quotienten sflt- 1/PlGF in der SSW kann eine dritte Verlaufskontrolle nach 1-2 Wochen erfolgen. - Bei stärkerem Anstieg über 85 kann die Überwachung intensiviert werden. Je nach Verlauf und Schwangerschaftsalter kann eine Apherese-Therapie diskutiert werden. Es ist zu erwähnen, dass es auch im Bereich der Therapieoptionen erste Erfolge zu verzeichnen gibt. Die 2011 von Thadhani et al. vorgestellte und an entsprechenden Perinatalzentren wie der Universitätsklinik Leipzig bereits verfügbare Präeklampsietherapie der sflt-1-apherese könnte weiter an Bedeutung gewinnen. Hierbei wird das antiangiogene Protein soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sflt-1) selektiv mittels extrakorporalem Aphereseverfahren aus dem maternalen Blut extrahiert. Es konnte bereits eindrücklich gezeigt werden, dass hierdurch sowohl die Proteinurie reduziert, als auch der Blutdruck stabilisiert werden konnten, insbesondere bei Patientinnen bei denen im Verlauf die Apherese wiederholt durchgeführt wurde. Durch dieses Apherese-Verfahren ist eine Verlängerung der Schwangerschaft bei Präeklampsie möglich, was zur Folge hat, dass das Outcome des Fetus mit zunehmendem Gestationsalter deutlich verbessert werden kann (Thadhani et al. 2011). Schlussfolgern lässt sich aus unserer vorliegenden Studie letztendlich, dass Schwangere eines Risikokollektivs mit späterer manifester hypertensiver Schwangerschaftspathologie 25

27 bereits im zweiten Trimenon einen höheren sflt-1/plgf-quotienten zeigen. Nicht nur bei Überschreitung des etablierten cut offs von 85, sondern auch erhöhte Werte unterhalb dessen können für eine spätere PE, ein HELLP-Syndrom oder eine IUGR bereits Wochen vor Krankheitsmanifestation wegweisend sein. In unserer Studie, in der bei 28/68 der Pat. mit einem Risikofaktor für eine PE, ein HELLP-Syndrom oder ein IUGR im Verlauf eine derartige Schwangerschaftspathologie manifest wurde, war der absolute Wert des sflt-1/plgf- Quotienten nur bei dieser Gruppe auf 85 erhöht und zeigte sich in der SSW (p = 0,005) und ab der SSW (p = 0,044) als prädiktiver Faktor für eine PE, ein HELLP- Syndrom oder eine IUGR. Ab 7 10 Wochen vor der Entbindung war, in der Fallgruppe stärker als in der Kontrollgruppe, ein Anstieg des sflt-1/plgfquotienten zu beobachten. Dieser war 0 2 Wochen vor der Entbindung bei beiden Gruppen (Kontrollgruppe (MW ± SA 66,9 ± 134) vs. Fallgruppe (MW ± SA 393,3 ± 147,4), p = 0,021) am stärksten und zeigte sich ebenfalls als prädiktiver Faktor für eine der genannten Schwangerschaftserkrankungen (p = 0,025). Zur individuellen Risikobewertung ist somit neben dem Absolutwert auch die Dynamik des sflt-1/plgf-quotienten von klinischem Nutzen. Die signifikante Erhöhung des Quotienten über den etablierten cut off-wert von 85 in der SSW könnte ein neuer Ansatz sein, die Prädiktion des Wertes in der Pränataldiagnostik zur verbesserten Risikoselektion zu nutzen. Durch weitere prospektive Studien sollte die Wertigkeit weiter untersucht und bestätigt werden, um ein sinnvolles Betreuungsmodell für Risikopatientinnen etablieren zu können. Ziele wären neben Ressourcen- und Kostenersparnis insbesondere die effizientere und risikoangepasste Betreuung dieser Patientinnen. Somit könnten unnötige stationäre Aufenthalte reduziert und die Verunsicherung nicht gefährdeter Risikopatientinnen vermieden werden. 26

28 5. Anlagen 5.1. Literaturverzeichnis 1. Akolkar R, Syngelaki A, Sarquis R et al. Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at weeks. Prenat Diagn 2011; 31(1): Brown, M.A., Lindheimer, M.D., de Swiet, M., Van Assche, A., and Moutquin, J.M. (2001) The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy, 20, IX-XIV. 3. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y. Et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restrictionwith aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 116(2 Pt 1): Cetin I., Cozzi V. and Papageorghiou A.T., et al. First trimester PTX3 levels in women who subsequently develop preeclampsia and fetal growth restriction. Acta Obstet Gynecol Scand, 88 (2009), pp Chaiworapongsa, T., Espinoza, J., Gotsch, F., Kim, Y.M., Kim, G.J., Goncalves, L.F., Edwin, S., Kusanovic, J.P., Erez, O., Than, N.G., Hassan, S.S., and Romero, R. (2008) The maternal plasma soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 concentration is elevated in SGA and the magnitude of the increase relates to Doppler abnormalities in the maternal and fetal circulation. J Matern Fetal Neonatal Med, 21, Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen, P, Khan KS. How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview. Brit J Obstet Gynaecol 2000; 107: Crispi, F, Llurba, E, Dominguez, C, Martin-Gallan, P, Cabero, L, Gratacos, E.Predictive value of angiogenic factors and uterine artery Doppler for early- versuslate-onset preeclampsia and intrauterine growth restriction. Ultrasound ObstetGynecol. 2008; 31: D Anna R., Baviera G. and Giordano D., et al.second trimester neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as a potential prediagnostic marker of preeclampsia. Acta Obstetricia Gynecol Scand, 87 (2008), pp Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose, Leitlinien; Lam; Stand August Diab, AE, El-Behery, MM, Ebrahiem, MA, Shehata, AE. Angiogenic factors for the prediction of pre-eclampsia in women with abnormal midtrimester uterine artery Doppler velocimetry. Int J Gynaecol Obstet. 2008; 102:

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