Lebertransplantation

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1 Lebertransplantation

2 Häufige Indikationen zur LTx Kinder Erwachsene Gallengangsatresie Neonatale Hepatitis Kongenitale Leberfibrose Alagille-Syndrom M. Byler α1-antitrypsin-defizienz M. Wilson Tyrosinämie Glykogenspeicherkrankheiten Crigler-Najjar-Syndrom Hereditäre Oxalose Lysosomale Erkrankungen Chronisch progrediente Hepatitis mit Zirrhose Alkoholtox. Zirrhose Biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Kryptogene Zirrhose Hereditäre Hämochromatose Caroli-Syndrom Kryptogene Zirrhose Lebervenenthrombose M. Wilson

3 Scoring (MELD/PELD/C TP, etc.) Vakzinierung HCC/CCC Screening Therapie der Grunderkrankung PPD Tu-Screening (Gyn, Kolon) BMD Screen Blutgruppe LTx Evaluation Allgemein Leberspez. Nutritiv/Psychosozial Portale Hypert. Varizen Aszites Enzephalop. Pruritus Renal Pulmonal kardial Ernährung Depression Med. Screening Unterstützung

4 Lebertransplantation Priorisierung Nachbehandlung Typische Komplikationen

6 Donor age in whole liver transplantations stratified by donor age group and year of transplantation [max. 88 J.] Year 0-15 yrs %0-15 yrs yrs %16-55 yrs yrs %56-65 yrs yrs %66 75 yrs 76+ yrs 76+ yrs Total % % % % 3 0.3% % % % % 6 0.6% % % % % 7 0.7% % % % % % % % % % % * % % % % % 808 Total % % % % % 6351 * As of August 31, 2005

7 Spender-Empfänger-Kompatibilität Blutgruppenkompatibilität Größe: +/- 30 % Virologischer Status

8 Dringlichkeitskriterien Internat. Allokation Nationale Allokation Voraussetzung: Blutgruppenkompatibilität Ausnahmen: Kinder, kombinierte Transplantationen

9 Indikationen für T1-Listung ALV ohne vorbestehende Lebererkrankung Fulminante Hepatitis (viral, toxisch, autoimmun, unklar) Akute Krise eines M. Wilson Akutes Budd-Chiari-Syndrom Akute Intoxikationen (Medikamente, Amanita, ideosynkratische Reaktionen) Traumatisches Leberversagen Vaskuläres Leberversagen (A. hepatica Thrombose, Embolisation, etc.) Chirurgische Komplikationen, Transplantatversagen, Retransplantation Unklares fulminantes Leberversagen

10 MELD-Score Model for End-Stage Liver Disease* % 27% 76% 83% 100% 3.8*log e (BILI)+11.2*log e (INR)+9.6*log e (KREA) 3 months-mortality rate *Kamath et al. Hepatology 2001

11 Model for End-stage Liver Disease (MELD) Mortalitätskurve % 3-Month Mortality as a Function of MELD % Mortality MELD Score MELD

12 Multimodale Therapie der Komplikationen der Leberzirrhose Therapie der Komplikationen der portalen Hypertension TIPSS Albumin Terlipressin Ernährungs- und Muskeltherapie Leberersatzverfahren Leber(zell)transplantation

13 Standard Exceptions HCC Hepatoblastoma Polycystische Lebererkrankungen Primäre Hyperoxalurie Typ 1 Small-for-size Syndrom post-ltx Mukoviszidose Familiäre Amyloid-Polyneuropathie Hepatopulmonales Syndrom Harnstoffzyklusdefekte Cholangiokarzinom

14 Chronische Hepatitis C

15 HBsAg (% Initial RLU) LTx of a HBV positive Organ in HBV/HDV Tag Viruslast HBV positiv ND negativ ND ND negativ ND ND

16 Kong. Cystennieren/-leber 30% der Patienten mit Cystennieren weisen eine Cystenleber auf (ADPKD, PRKCSH) 60-70% der Dialysepatienten mit Cystennieren weisen eine Cystenleber auf

17 Domino-Lebertransplantation 2 1 FAP-Leber-Rezipient FAP-Patient Leberspender

18 Split-Leber Transplantation Nach Reperfusion Im Wasserbad

19 Special Requests non standard exceptions Therapie: schnellst mögliche LTx Hepatorenales Syndrom Hepatopulmonale Syndrom Rezidivierende hepatische Enzephalopathie Therapieresistenter Aszites (insbes. in Kombination mit erniedrigtem S-Natrium Rezidivierende spontan bakterielle Peritonitis Rezidivierende Cholangitiden Intraktabler Pruritus Kuration metabolischer Defekte mit Leberbeteiligung (Alpha-1-AT-Defizienz, M. Wilson, Hereditäre Hämochromatose, Tyrosinämie, Glykogenspeicherkrankheiten, Neonatale Hämochromatose, Gallengangsatresien, etc.) Kuration metabolischer Defekte zur Vermeidung irreversibler extrahepatischer Manifestationen (Hereditäre Amyloidose, Hyperoxalurie, Harnstoff-Zyklus- Defekte, Störungen verzweigtkettiger Aminosäuren, etc.) Malnutrition Bei Kindern: Wachstumsverzögerung

20 Prädiktoren für den Langzeitverlauf prä-ltx Grunderkrankung Stadium der Erkrankung Ernährungsstatus Nierenfunktion kardiovaskuläre Risikofaktoren Nikotin (Pneumonie, Malignome, kardiovaskuläre Ereignisse) Komorbidität

22 Nebenwirkungen der Immunsuppressiva Ciclosporin/FK506: Arterielle Hypertonie, renale Dysfunktion, Hyperkaliämie Diabetes mellitus, Hyperlipidämien Hirsutismus, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Gingivale Hyperplasie Tremor, Polyneuropathie, Kopfschmerzen Steroide: Gewicht, Cushing Syndrom, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämien Mentale Auffälligkeiten Wundheilungsstörungen, Flüssigkeitsretention Myopathie, Osteoporose, Katarakt Mycophenolsäure (MMF, MPS), Azathioprin: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Gewichtsverlust Thrombocytopenie, Leukopenie, Anämie Sirolimus/Rapamycin: Thrombocytopenie, Leukopenie, Anämie Hyperlipidämien, Diarrhoe Interstitielle Lungenerkrankungen Periphere Ödeme, Wundheilungsstörungen

24 Post-Transplant-Probleme Chirurgische Komplikationen Transplantatfunktion (Rejektionen, biliäre Strikturen) Folgen der terminalen Leberzirrhose Rekurrenz der Grunderkrankung Nierenfunktion Osteoporose Malignome Infektion kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, Adipositas Diarrhoe Neuropsychiatrische Syndrome Wachstum und Entwicklung (Kindern) Schwangerschaft

25 Chirurgische Komplikationen Primäre Nichtfunktion/Dysfunktion Leberersatzverfahren, Retransplantation Arterielle Thrombosen/Stenosen Thrombektomie, Stent, Gefäßoperation Gallengangsleakage Endoskopische Prothesen, operativ Striktur der Gallengangsanastomose Endoskopische Dilatation, Stenting, biliodigestive Anastomose Biliäre ischämische Strikturen Lebervenen-Outflow-Obstruktion

26 Infektiöse Probleme post-ltx CMV, EBV, HSV, VZV, Adv, Tb, Pneumocystis, Toxoplasmose, Listerien, Candida, Aspergillen, Cryptokokken, etc. Impfungen prä-tx (HBV, HAV, HIB, Pneumokokken). Keine Lebendvakzine. CMV-Prophylaxe

27 Folgen der terminalen Leberzirrhose Nierenfunktionseinschränkung, kardiovaskuläre Risikofaktoren Tacrolimus/Cyclosporin niedrig/frei Hypersplenismus AZA/MMF niedrig/frei Portopulmonale Hypertonie Bis zu 6-18 Monate post-tx Hepatische Osteodystrophie Calcium, Vitamin D3, Biphosphonate: allmähliche Besserung über Jahre, Steroide niedrig/frei Portalvenenthrombose und angeborene Thrombophilien Malignomrisiko Everolimus/Sirolimus

28 Rekurrenz der Grunderkrankung Grunderkrankung Rekurrenz HCV 100% HBV ohne Prophylaxe 100% mit Prophylaxe <30% C2 mit psych. Betreuung 20% ohne enge Betreuung 60-80% HCC je nach Tumorstadium, Gefäßinvasion Budd-Chiari-Syndrom abhängig von Ätiologie PBC/PSC* < 5% AIH <30% *biliodigestive Anastomose, Colitis ulcerosa, Kolonkarzinom

29 Ungünstige Prädiktoren zur Rekurrenz der Hepatitis C post-ltx Viral Genotyp 1b HCV-RNA >1x10 6 Eq/ml frühzeitig hohe HCV-RNA post-tx CMV Empfänger HLA matching Alter > 49 Jahre Ethnische Abstammung (non whites) frühzeitige histologische Veränderungen post-tx Immunsuppression Hohe Dosen Immunsupressiva Abstoßungsepisoden Verwendung von OKT3 mehrfach Methylprednisolon Bolus und hohe kumulative Dosen

30 Kumulatives Risiko des Nierenversagens (Stadium 4/5) 18,1% 5 Jahre post-ltx Kumulative Inzidenz des chronischen Nierenversagens Leber Dünndarm Lunge Herz Herz Lunge Monate post-ltx Ojo AO, et al. N Engl J Med. 2003;349:

31 Risikofaktoren assoziiert mit renalen Dysfunktionen bei LTx Calcineurin-Inhibitoren Prätransplant GFR Postoperatives akutes Nierenversagen Diabetes mellitus prätransplant HCV Alter Ojo AO, et al. N Engl J Med. 2003;349:

32 Osteodystrophie post-tx Osteoporose in 37-53% (PBC) 96% der LTx-Warteliste haben Vit. D Def. Insbesondere Diabetiker, Dialyse-Patienten und postmenopausale Frauen Präexistierende Osteoporose, Immobilität, Vit. D Def., postmenopausal, Steroidtherapie, Immunsuppressiva, Hypogonadismus, Malnutrition (C2, Rauchen), Hyperparathyreodismus, Hyperthyroidismus, GI-Erkrankungen Knochendichtebestimmung (Dual x-ray Absorptiometrie) prä- /post-tx Reduktion der Risikofaktoren, Bewegung, Ernährung Therapeutische Effekte nicht ausreichend belegt: Ca/Vit. D, Biphosphonate? Calcitonin?

33 Kardiovaskuläre Risikofaktoren in 116 Patienten > 5 Jahre post Lebertransplantation Prävalenz für Raucher 29,3 % Art. Hypertension 49,1 % (140/90 mmhg) Übergewicht 22,4 % (BMI 30 kg/m 2 ) Hypercholesterinämie 34,5 % (200 mg/dl) Hypertriglyceridämie 11,2 % (200 mg/dl) Diabetes mell. 21,5% (126 mg/dl) Hep C 31,8 % vs. non Hep C 15,3 %, p=0,03 Moreno, Transpl Int 2002

34 Common Causes of Diarrhea after LTx CMV, C. diff, MMF Cyclosporine, tacrolimus, sirolimus IBD Campylobacter, adenovirus, astrovirus, rotavirus, salmonella, lactose intolerance, GVHD, PTLD, colon cancer, villous adenoma, celiac sprue, microsporidia, shigella, amoebiasis, bacterial overgrowth Abbreviations: ++++, most freqent; + least frequent Ginsburg and Thuluvath. Liver Transplantation 2005;11:

35 100 % Morbus Wilson Überlebensrate nach Lebertransplantation (n=601) Jahre ELTR 12/05

36 Hereditäre Hämochromatose Überlebensrate der Patienten nach Lebertransplantation (n=346) 100 % Jahre ELTR 12/05

37 Lebertransplantation take home message Individuelle Evaluation Krankheitsspezifisches Management prä-tx inkl. Impfung (SIRS bei ALV ist keine KI bei LTx) Leberversagen endet im MOV Peri-Tx Besonderheiten beachten Post-Tx transplantationsmedizinisches Management (präemptiv, symptomatisch)

38 Für Organspende Spende Leben